OBIECTIVE LE PREPARĂRII BIOMECANICE ALE LUI SCHILDER (5 )

1. Preparare/ forma clinică continuă ce imită forma originală a canalului.

2. Realizarea preparaţiei în planuri multiple: concept de „flow”.

3. Canalul: mai îngust la nivel apical şi mai larg spre coronar.

4. Evitarea transportării foramenului apical.

5. Deschiderea apicală cât mai mică posibil.

Obiectivele biologice ale preparării canalare

Obiectivele clinice ale preparării biomecanice

 OBIECTIVELE BIOLOGICE ALE PREPARARII CANALARE
→ indepărtarea ţesutului pulpar mortificat, bacterii şi a produsilor de
metabolism bacterian din spaţiul endodontic.
ABORDARE MEDICALĂ

 Procedura trebuie sa se desfasoare in interiorul canalului. Instrumentele

endodontice nu trebuie să depăşească foramenul apical, pentru a evita
lezarea parodonțiului periapical, durerea, sângerarea, exudatul periapical.

 Indepărtarea completă μ a detritusurilor tisulare, bacterii si produsi de

metabolism bacterian.

 Evitarea împingerii materialului infectat dincolo de apex. Instrumentarea

insuficientă cu introducerea materialului necrotic și infectat în țesuturile
periapicale poate produce reacții periapicale acute. Instrumente & μ

 Curățirea și prepararea tuturor canalelor într-o singurã ședință.

 Realizarea unui spaţiu suficient pentru soluţiile de irigare şi medicamentele

intracanalare.
OBIECTIVE CLINICE ALE PREPARĂRII BIOMECANICE
 Clinicianul trebuie sa faca o evaluare dintelui ce urmează a fi tratat pentru a
fi sigur de un prognostic favorabil.

 Inainte de prepararea mecanică: acces corect, liniar spre canalele

radiculare, controlând şi îndepărtând interferenţele.

 Modelarea corectă
- facilitează curăţirea, deci pătrunderea instrumentelor şi a iriganţilor pentru
a indepărta toate debriurile sau conţinutul canalului.
- creează o formă conică lină până la extremitatea apicală pentru a obține
obturarea tridimensională, corectă a canalului radicular.

 sigilarea camerei pulpare şi a cavităţii de acces pentru a preveni percolările

dinspre mediul oral spre sistemul canalar.

 restaurare coronară pentru a-i menţine forma, funcţia şi aspectul.

 Pacientul trebuie dispensarizat (min 4 ani) pentru a evalua în timp succesul

tratamentului.
METODA: INSTRUMENTAR + TEHNICA

3 elemente:
- mişările executate de ac

- tipul de ac/ace folosite

- modul de abordare a canalului.

MIŞĂRILE EXECUTATE DE AC

 Alezare
 Razuire (pilire)
 Combinatie alezare-razuire
 Tehnica fortelor echilibrate
 Miscarea buton de ceas
 Miscare buton de ceas si retragere
MIŞĂRILE EXECUTATE DE AC
 Alezare: acul este introdus în canal şi rotit în sensul acelor de ceasornic. Se
recomandă acelor pilă.
 Răzuire corono-apicală: acul este introdus în canal, sprijinit de peretele
lateral şi mişcat pe verticală astfel încât să îndeparteze dentina pe toată
lungimea lui în zona de contact. Se repoziţioneaza acul astfel încât să se
execute mişcări pe toată circumferinţa canalului. Se recomandă atât acelor
pilă cât şi Hedstroem.
 Combinare alezare-răzuire: acul este introdus cu o rotaţie sfert de ceas şi
presiune apicală (răsucirea) şi se retrage activ (răzuire). Acul se
înşurubează la răsucire şi dentina se desprinde la retragerea acului. Este o
mişcare foarte folosită, dar poate conduce la formare de praguri, perforaţii
sau alte defecte de preparare.
MIŞĂRILE EXECUTATE DE AC

 Tehnica fortelor echilibrate, Roane si Sabala 1985:

 bazată pe principiul al IIIlea al dinamicii al lui Newton, principiul acţiunii şi al
reacţiunii.
 mişcările constau în rotaţia acului în sens orar cu 600 si apoi în sens
antiorar 1200.
 mişcarea de întoarcere se face simultan cu presiune uşoară apicală pentru
a preveni retragerea acului în canal, determinând aşchierea dentinei în care
s-a înşurubat acul la prima rotaţie.
 retragerea acului în sens antiorar, liber pentru a permite irigarea.
 acul nu trebuie forţat excesiv pentru a nu conduce la fracturarea lui.
 se pot folosi doar acele pilă (Flex-R-file, inactiv la varf), nu şi acele H-file sau
extractoare de nerv.
 mişcarea simultană de presiune spre apical şi răsucire antiorară menţine
un echilibru între structura dintelui şi memoria elastică a instrumentului,
acest echilibru poziţionează instrumentul axial în canal şi previne
transportarea canalului.
MIŞĂRILE EXECUTATE DE AC

 Mişcarea buton de ceas

 este o mişcare înainte-înapoi, dreapta-stânga cât să pătrundă în
canal.
 unghiul de rotaţie este între 300-600.
 este posibilă cu acele Kerr-file.
 este mai puţin agresivă decât mişcarea de răsucire sfert de ceas şi
împingere concomitentă reducând riscul producerii incidentelor de
preparare nedorite.

 Mişcarea buton de ceas şi retragere
 mişcarea buton de ceas este completată cu retragerea acului atunci
când se simte o rezistenţă în mişcarea de înaintare.
 este indicat acul Kerr-file.
PRINCIPII DE BAZĂ ÎN INSTRUMENTAREA CANALULUI

 Realizarea accesului direct, comod la orificiile de deschidere ale canalelor

radiculare şi spre treimea apicală a rădăcinii fără tensionarea, curbarea
excesivă acului.
 Nu se va forţa niciodată un ac în canal. Forţarea acului apical sau în rotaţie
poate conduce la fracturarea lui şi blocarea în canal.
 Prepararea se va face în mediu umed, cu irigare permanentă Vezi
Casteluccipentru a evita acumularea de debriuri dentinare şi blocarea canalului

sau împingerea dincolo de foramen a acestor debriuri.

 Instrumentarea se va face începând cu ace subţiri şi se va continua cu
mărimi din ce în ce mai mari, fără să se sară nici o mărime pentru a evita
formarea de praguri.
 La fiecare creştere de mărime a instrumentului se controlează canalul şi se
irigă pentru a ne asigura că s-a parcurs toată lungimea de lucru şi nu există
blocaje pe traseu.
 La fiecare retragere a instrumentului acesta se curaţă cu o compresă şi se
examinează atent dacă este integru, cu lamele tăietoare nedeformate.
PRINCIPII DE BAZA IN INSTRUMENTAREA CANALULUI
 Explorarea canalului şi cunoaşterea configuraţiei lui se face cu un ac
subţire #10 (pathfinder), ac cu care se poate stabili şi lungimea de lucru
înainte de începerea modelării şi care trebuie să pătrundă până la nivelul
constricţiei apicale. Lungimea de lucru trebuie parcursă succesiv, cu toate
acele până la stabilirea MAF.

 Trebuie să se obţină o formă efilată (conică) continuă.

 Menținerea formei anatomice originale. Orificiul, traseul canalar și

foramenul apical trebuie să rămânã în amplasamentul spațial original atât
în timpul cât și după preparare.

 Conservarea structurii dentare fără o lărgire excesivă a canalului asigură

rezistența la fractură și diminuează incidența perforațiilor.

 Crearea stopului apical la nivelul constricţiei apicale, zona unde se va

realiza sigilarea apicală a canalului cu conul principal de gutapercă în
timpul obturaţiei radiculare. Stopul apical este imposibil de realizat dacă
foramenul este excesiv largit, consecinţele putând fi: extruzarea apicală a
materialelor de obturaţie, percolări dinspre apical.
LIMITA APICALA A PREPARATIEI CANALARE

CONSTRICTIA APICALA element anatomic

STOP APICAL
 Este un prag creat artificial în treimea apicală a canalului, cât mai aproape
de constricţia apicală.

 Reprezintă punctul terminal al canalului până unde se va compacta

gutaperca în timpul obturării radiculare

 Este util pentru că previne extruzarea materialului de obturare în

parodonţiul apical

 Contribuie la o sigilare reală la nivel apical favorizând vindecarea biologică

(dentinoidă, cementoidă, osoasă sau fibroasă)
 Tehnici de preparare

Apical spre coronar Coronar spre apical

1. conventional 1. step down

2. step back 2. crown down presureless
3. step back modificat 3. hibrida
4. step back pasiv 4. dubla largire (Fava)
5. dubla largire modificata
6. fortelor echilibrate (Roane si
Sabala 1985)
TEHNICA CONVENTIONALA
 ace K-file sau H-file
 plasate pe toata lungimea de lucru
 mişcări combinate alezare , raclare, buton de
ceas

 dentina se razuieste pana se ajunge in tesut

dentinar sanatos.
 indicata in canale drepte
 în canalele curbe poate conduce la diferite defecte
de preparare deoarece odata cu cresterea marimii
instrumentului flexibilitatea scade.
ACCIDENTE DE PREPARARE

 Acumulare de debriuri
 Prag
 Perforatie
 Transpozitie foraminala
 Transportare canal Erori de preparare în cazul canalelor curbe: a) în porţiunea
apicală sunt condensate debriuri pulpare şi dentinare
 Ziping rezultând o lungime de lucru mai mică; b) prag produs
prin forţarea acului fără să fie precurbat; c) defect „zip”
 Stripping determinat de rotirea excesivă a acului; d) perforaţie
determinată de mişcări insistente cu ace prea mari sau
printr-un zipping continuu; e) perforaţie laterală „strip” în
porţiunea internă a curburii radiculare prin
suprainstrumentare şi îndreptarea canalului.
TECHNICA STEP-BACK./TELESCOPATA/SERIALA

 Accentuează păstrarea preparaţiei apicale cât mai mica, in pozitia sa

originala si urmareste o largire graduala conica spre coronar.

 A fost imaginata pentru a depasi problemele aparute in prepararea

canalelor curbe prin metoda conventionala

 a fost descrisa prima oara de Clem, completata apoi de Schilder. Nume

sonore Weine, Martin, Walton, Mullaney au adoptat aceasta tehnica
perfectand-o.
Tehnica stepback/prepararea telescopata/tehnica seriala (1960, Mullaney)
2 faze
Faza I
• prepararea la nivelul constrictiei apicale.
• stabilirea lungimii de lucru.
• introducerea instrumentului cu miscari usoare buton de ceas.
• retragerea instrumentului, irigare.
• repetarea procesului pana cand acul #25 este lejer pe toata lungimea de lucru.
• recapitulari intre ace.

Faza II
• prepararea portiunii restante a canalului.
• plasarea urmatorului ac pe o lungime de lucru mai mica cu 1mm.
• introducerea acului cu miscari buton de ceas, razuire circumferentiala, irigare,
recapitulare.
• se repeta pasul anterior cu ace din ce in ce mai mari, scurtand progresiv
lungimea de lucru cu cate 1mm.
• finisarea peretilor canalari cu MAF.
TECHNICA STEP-BACK./TELESCOPATA/SERIALA

DEZAVANTAJE
 irigare dificila, mai ales in portiunea apicala.

 risc semnificativ de impingere a debriurilor dentinare periapical.

 necesita timp.

 exista tendinta de indreptare a canalului, cu riscul aparitiei erorilor de

preparare. Acestea ar putea fi evitate folosind o tehnica speciala de alezare,
instrumente cu varf inactiv, instrumente mai flexibile.

 dificultate in introducerea acelor in canal.

 Tehnica stepback este la baza altor tehnici ce abordeaza canalul dinspre

apical: tehnica stepback modificata, tehnica pasiva stepback.
TECHNICA CROWN-DOWN

Sugerată prima oara de Schilder in 1974, dar descrisă în detaliu

de Goerig et al. (cervical flaring technique) şi punctul de
plecare pentru alte metode ce folosesc acelasi principiu.

 double flared technique, Fava (tehnica dublei largiri)

 crown-down pressureless technique, Marshall si Pappin (crown
down cu presiune scazuta)
 modification of step down, Ingle (step down modificata)
 step down technique
 reverse flaring , Weine
 coronal two-third pre-enlargement, Cohen.
TECHNICA CROWN-DOWN
PREPARARE INIŢIAL CORONARĂ

Metoda se bazeaza pe principiul lărgirii si curatirii canalelor

radiculare la nivel coronar inaintea instrumentarii portiunii
apicale, folosind ace cu diametru ce descresc progresiv pe
masura ce inainteaza in canal. Este tehnica cea mai utilizata
astazi.
TECHNICA CROWN-DOWN
PREPARARE INIŢIAL CORONARĂ AVANTAJE:

 permite accesul in linie dreapta spre portiunea apicală.

 permite eliminarea interferentelor dentare din cele 2/3 coronare facilitand

accesul instrumentelor.

 zona coronara largita initial constituie un rezervor petru solutiile de irigare

care patrund usor in sistemul canalar, elimina rapid debriurile dentinare
evitand compactarea lor spre apical.

 îndeparteaza țesuturile necrotice din interiorul sistemului canalar radicular

înainte de a iniția prepararea treimii apicale. Aceasta reduce semnificativ
riscul extrudarii continutului infectat al canalului in zona periapicala (efect
de piston in cilindru) si deci diminua riscul de producere a fenomenelor
inflamatorii dureroase, periapicale, posttratament.

 Prin această tehnică foramenul apical este curăţat şi lărgit fără riscul de a
produce transportarea sau obstrucţia sa.
 Această tehnică utilizează instrumentar care nu necesită precurbare.
TECHNICA CROWN-DOWN
PREPARARE INIŢIAL CORONARĂ DEZAVANTAJE:

 exista riscul de a largi excesiv cele 2/3 coronare ale canalului, cu

consecinte nedorite in ceea ce priveste rezistenta peretilor radiculari
si realizarea pivotilor intraradiculari.

 exista riscul fracturarii instrumentelor rotative cu varf activ si blocarii

lor pe canale, mai ales in cazul canalelor calcificate.

 in canalele foarte curbe este dificil de a largi 1/3 coronara a

canalului cu instrumentele rotative, abordarea facandu-se cu
instrumente de mana pana se obtine accesul pentru cele rotative.

 folosirea prematura a acelor de diametru mare, prea rigide poate

conduce la crearea de praguri.
TEHNICA CROWNDOWN PRESSURELESS (MARSHALL SI PAPPIN)

 lărgirea initial coronară cu freze Gates Glidden, pe porţiunea dreaptă a

canalului

 îndepărtarea graduală a dentinei dinspre coronar spre apical

 ace K-file de la dimensiuni mari la dimensiuni mici până la nivelul

constricţiei apicale, cu mişcări de alezare şi fără presiune apicală.
TEHNICA CROWNDOWN PRESSURELESS (MARSHALL SI PAPPIN)
 indepartarea eventualelor interferente de la nivelul cavitatii de acces.
Localizarea orificiilor de deschidere ale canalelor radiculare.

 umplerea cavitatii de acces cu irigant si largirea treimea coronara a

orificiilor de deschidere ale canalelor cu instrumente de mână, freze Gates
Glidden sau instrumente rotative cu conicitate mare (8%-12%)

 permeabilizarea canalului cu un ac 10 sau 15. Largirea se incepe cu o freza

GG mare si apoi cu marimi din ce in ce mai mici (CavityAcces, freza GatesX).

 se fac irigari abundente la schimbarea instrumentelor si recapitulari cu ace

de marimi mici (uzual marimea 10) pentru a evita formarea dopurilor
dentinare.
TEHNICA CROWNDOWN PRESSURELESS (MARSHALL SI PAPPIN)

 dupa largirea treimii coronare si medii se stabileste lungimea de lucru cu un

ac 10 sau 15.

 lărgirea in portiunea apicala

 se aleg succesiv acele cu marime descrescatoare ce vor inainta spre apical

pentru largirea acestei ultime portiuni. Stopul apical trebuie realizat cu un
ac (MAF) cu marimea cel putin 20. Urmeaza apoi o etapa care este de fapt
un step back, crescand succesiv marimea acului concomitent cu retragerea
lui cate 0.5 mm pana se ajunge in portiunea medie a canalului, largita
anterior.

 in portiunea apicala pentru indepartarea smearlayer-ului si a debriurilor

dentinare este bine sa se foloseasca solutie EDTA 17%.
Tipuri de instrumente de mana ce se Tipuri de instrumente rotative ce se
pot folosi in tehnica prepararii crown pot folosi in tehnica prepararii crown
down down
• ace Kerr: Flex R File, K-flex, Triple • Profile system
Flex, Safety Hedstrom • Protaper system
• Profile GT files • GT files
• Quantec • Light speed system
• Protaper files • K3 rotary file system
• Real World Endo sequence file
• Wave one file system
 Step back vs crown down

Tehnica step back Tehnica crown down

• tehnica apicocoronara • tehnica coronoapicala
• folosita uzual • introdusa relativ recent, castiga
• se incepe cu ace subtiri popularitate
• se prepara initial 1/3 apicala • incepe cu ace dimensiuni mai mari
• sunt folosite cel mai des instrumente • se prepara initial 1/3 coronara
de mana • sunt folosite frecvent sisteme rotative
de modelare
PUNCTE CHEIE IN PREPARAREA CANALARA

 Modelarea continuă, conică a canalului.

 Canalul preparat trebuie sa includa in intregime pe cel initial.
 Menţinerea poziţiei foramenului apical.
 Menţinerea diametrului foramenului apical cât mai mic posibil.
 Limita apicala a preparatiei canalare (stop apical) sa fie la nivelul
constrictiei apicale (jonctiunea dentino-cementara).
 Instrumentele si irigantii trebuie sa se mentina in teritoriul canalar.
 Instrumentele trebuie sa se utilizeze succesiv repectand secventele de lucru
recomandate in cadrul fiecarei metode.
 Prepararea trebuie sa fie insotita de irigatii abundente cu NaOCl, singura ce
garantează curăţarea şi decontaminarea sistemului canalar.
 Sigilarea apicala si coronara prin adaptarea etansa a obturatiei
tridimensionale la nivelul stopului apical, cu un con principal de gutaperca
(con master) de marimea MAF (master apical file) si, respectiv, restaurare
coronara.
INSTRUMENTAR: TEHNICA

Manual: 1. Schilder
1. Kerr (2%) 2. Preparare initial apicala
2. GT (Great Taper 4%) 3. Preparare initial coronara
3. Ni-Ti (2%) Dubla largire prin forte echilibrate
Dubla largire
Rotativ:
Crown down cu presiune apicala
1. Giromatic redusa
2. GT (4%) Anticurbura
3. Ni-Ti (2%-12%) 1. Mecanizate
Neconventionale US (ultrasonice) 1950, 20-42kHz
1. sonopile Sonic 20kHz
*Gates Glidden (freze) Laser Nd:YAG pulsatoriu

METODA MODELARE
SUBSTANTE AJUTATOARE PENTRU LARGIREA CANALULUI

EDTA
EDTAC
Rc-Prep
HEBP
NaOCl 0.5%-6%
C2H5-OH 99%
MTAD
Cloroform
EDTA (ACID ETILENDIAMINOTETRAACETIC)

 introdus de Nygaard Østby in EDTAC:

1957  EDTA & sare cuaternara de amoniu

 agent chelator (As)

Rc-Prep:
 inmoaie dentina pana la o
 EDTA & peroxid de uree & carbowax
„adancime” de 20-50μm
 Se foloseste in combinatie cu
*30μm in 5min
NaOCl, dar nu simultan
*50μm in 24 ore  Nu este solubil in apa si poate lasa
 folosit pentru indepartarea reziduuri in canal
smear layer si pentru a facilita HEBP (1-hidroxietiliden-1,1-bifosfonat)
indepartarea debriurilor din nu inhiba NaOCl
canalul radicular.
NAOCL 0.5%-6%

 activ pe materia organica necrotica

 activ daca MAF este min #35
C2H5-OH 99%

 Irigare imediat inainte de obturare

 Nu determina leziuni ireversibile asupra tesuturilor; toxicitatea
este scazuta comparativ cu a majoritatii agentilor
antimicrobieni
 Sol NaOCl 1%este de 4 ori mai citotoxica decat C2H5-OH pur
CLOROFORM (TRICLORMETAN)

Solvent pentru gutaperca

!!! evaporare in mediul ambiant
MTAD

 doxiciclina & acid citric & detergent Tween-80

 pH 2.5

Se presupunea ca are dublu efect: indepartarea

smear layer cu acţiune antibacteriana.
Rezultatele sunt contradictorii.
S-au semnalat cazuri de discoloratii datorate
tetraciclinei.
 CONTROLUL INFECTIEI PRIN IRIGARE
ANTIMICROBIANA

rolul irigantului:
- de a facilita taierea si eliminarea detritusurilor dentinare
- rol antimicrobian
SOLUTII IRIGARE
Indepartarea debriurilor dentinare rezultate prin instrumentare
Apa distilata
Ser fiziologic
 Nu curata, au tensiune superficiala mare, nu dezinfecteaza.
 folosesc doar ca agenti de transport
Apa oxigenata
Detergenti antimicrobieni:
Clorura de benzalkoniu 0.1%-1% (Zephiran): sare cuaternara de amoniu,
tensiune superficiala mica, dizolva resturile necrotice pulpare. Agent
antimicrobian redus, produc leziuni tisulare. Nu se mai recomanda.

Detergenti anionici & solutii saturate apoase de Ca(OH)2

NAOCL 0.5%-6%

 activ pe materia organica necrotica

 activ daca MAF este min #35
NaOCl (I razboi mondial): solutia Dakin 0.5% NaOCl
NaOCl & bicarbonat de sodiu: diluare, scaderea pH de
la 12 la 8.5. nu modifica efectul de dizolvare, dar
modifica efectul caustic al unui ph12. (dezintegrari ale
dentinei la o concentratie de 3% si scaderea modulului
de elasticitate al dentinei)
DIGLUCONAT DE CLORHEXIDINA

 lichid sau gel

 irigant sau pansament
 pH 5.5-7
 activ pe gram+, gram-, facultativ anaerob si pe
bacterii aerobe.
 activ pe E.Faecalis
 inactiv pe proteine se tesuturi necrotice
 mai putin citotoxic decat NaOCl
 isi mentine efectul antimicrobian 12 sapt dupa
tratament.
MTAD

 doxiciclina & acid citric & detergent Tween-80

 pH 2.5

Se presupunea ca are dublu efect: indepartarea

smear layer cu acţiune antibacteriana.
Rezultatele sunt contradictorii.
S-au semnalat cazuri de discoloratii datorate tetraciclinei.
PULPECTOMIE GANGRENA

 Limita: constrictia apicala  Limita: constrictia apicala

 Indepartarea in totalitate a dentinei
 Largire ce permite obturatia alterate
radiculara  1-x sedinte
 Irigatii As
 1 sedinta  Se folosesc susbstante chelatoare
 Irigatii As pentru largirea canalului (indepartarea
smear layer)
 Se folosesc susbstante ajutatoare
pentru largirea canalului  Se aplica pansamente medicamentoase
 Nu se aplica pansamente
 Este necesara izolarea dintelui in toate
medicamentoase (exceptie: etapele de tratament si inchiderea
pulpite purulente, cronice, ocluziva
hemoragii, inundarea cu saliva a
canalului)

MODELAREA CANALARA
IN GENERAL THE NICKEL TITANIUM ROTARY INSTRUMENTS ARE
NOT INDICATED IN (AAE):

 S-shaped canals
 canals that join within a single root (Type II configuration)
 in canals with severe dilacerations
 canals in which ledge formation is present
 very large canals where they fail to contact the canal walls.

Straight line access to the canal is essential and the instruments should be
used passively.
THE “GOLDEN RULES” FOR NITI ROTARY PREPARATION (AAE)

 1. Assess case difficulty

 2. Provide adequate access

 3. Prepare with hand files up to size #20 prior to rotary use

 4. Use light touch and low rpm

 5. Proceed with crown-down sequence

 6. Replace rotary instruments frequently

http://www.aae.org/uploadedfiles/publications_and_research/endodontics_colleagues_f
or_excellence_newsletter/winter08ecfe.pdf