Infecçao Urinaria

INFECÇÃO URINÁRIA
Denise Marques Mota

FAMED 2009
Conceito
• Multiplicação
bacteriana em
qualquer segmento
do aparelho urinário
Importância
• Segunda infecção bacteriana mais comum

em crianças ( otite média aguda é a
primeira)
• 50% dos encaminhamentos à nefrologia
infantil
Mak RH Current Opinion in Pediatrics, 2006,18:148-52

Importância
• Se envolve o rim, pode causar cicatriz

renal levando à hipertensão arterial
secundária, insuficiência renal crônica e
pré-eclâmpsia
• Diagnóstico correto é importante
• Lactentes maior risco
Mak RH Current Opinion in Pediatrics, 2006,18:148-52

Importância
• Diagnóstico de infecção urinária permite:

identificação, tratamento e avaliação das
crianças em risco para dano renal
• Envolve repetidas consultas, uso de
antimicrobianos, exposição à radiação e
custos
Epidemiologia
• Prevalência ao redor de 5%
• Raça branca
• Pico de incidência ao redor dos 3-4 anos
• Reinfecções 30% nas meninas no
primeiro ano após a ITU e 50% no período
de 5 anos
Epidemiologia
• Mais comum no sexo feminino
– 3-4 até 20:1
– Maior proximidade da uretra com o ânus
• Menor comprimento da uretra
• Uso de roupas apertadas
• Ato de limpar-se de trás para a frente
Epidemiologia
• Meninos
– Não circuncisados: 10-20:1
– Mais comum nos primeiros 6 meses de vida
• O primeiro surto geralmente ocorre antes
dos 7 anos de idade
• Treinamento esfincteriano inadequado
Epidemiologia
• 30-50% das crianças com ITU apresentam
associação com refluxo vésico-ureteral
• Destas, 50% evoluirão com nefropatia do
refluxo
• Avanços no diagnóstico por imagens das
anomalias urinárias detectam crianças em
risco de dano renal
Etiologia
• Geralmente causadas por enterobactérias
• Sexo feminino
– E. coli (80 a 90%)
– Klebsiella (importantes em neonatos)
– Proteus
• No sexo masculino:
– Os mesmos agentes
– E. coli e Proteus são os mais comuns
OBS: Infecções virais, particularmente adenovírus,
também podem ocorrer, causando cistite.
Etiopatogenia
• As infecções acontecem por via
ascendente
– Bexiga é estéril
– 1/3 distal da uretra: colonizados por bactérias
colônicas
– Meninos: prepúcio colonizado
– As fímbrias (pili), presentes na superfície das
bactérias, se encarregam de fixá-las às
células-alvo das vias urinárias.
Etiopatogenia
• As bactérias podem alcançar os rins e
causar pielonefrite.
• A infecção renal também pode acontecer
por disseminação hematogênica (menos
comum).
Etiopatogenia
• Fatores de risco
– Virulência bacteriana
• Presença de P fímbria
• Produção de hemolisinas
• Produção de aerobactinas
• Presença de porinas
• Presença de ilhas de patogenicidade
Zorc JJ cols Pediatrics 2005; 116:644-8

Etiopatogenia
• Fatores de risco:
– Do hospedeiro
• ITU materna ao nascimento
• Aleitamento artificial
• Sexo feminino
• Meninos não circuncisados
• Refluxo vésico-ureteral (pielonefrite)
• Disfunção miccional
• Uropatia obstrutiva
• Higiene inadequada
• Constipação
• Uso prévio de antibioticoterapia com repercussão na flora
intestinal normal
Diagnóstico
– História clínica
• Idade
• Antecedentes familiares
• Hábitos urinários
• Hábitos intestinais
• Controle esfincteriano
• Uso prévio de antibióticos
Sintomatologia
• Quais são os sinais que induzem-nos a
suspeitarmos de uma ITU?
– Lactentes
• Sintomas inespecíficos
• Diagnóstico mais difícil
– Febre
– Ganho ponderal insuficiente
– Irritabilidade
– Vômitos
– Septicemia
» mais em recém-nascidos
Sintomatologia
• Crianças maiores
– Sintomas miccionais
• Disúria
• Polaciúria
• Urgência miccional
– Dor lombar
– Febre
Diagnóstico
– Adequado diagnóstico
• Detecta crianças com maior risco de
desenvolver um comprometimento renal
progressivo.
• Evita realização de investigações
desnecessárias, onerosas e de risco,
criando na criança e familiares ansiedades
indevidas.
Diagnóstico
• Qual a melhor abordagem para confirmar
o diagnóstico?
– Coleta de urina
• Crianças sem controle esfincteriano
– Punção supra púbica
– Cateterismo vesical
• Crianças com controle esfincteriano
– Jato médio
• Saco coletor não deve ser utilizado
– Válido apenas para exclusão de ITU
Diagnóstico
• Qualitativo de urina
– Sedimento urinário (urina tipo 1)
• Leucocitúria (80%)
– Nitrito positivo
– Estearase leucocitária positiva
• Juntos:
– sensibilidade 78-92% e especificidade 60-98%
Can Fam Physician 2001:47:1603-8

Diagnóstico
• Quantitativo
– Urocultura com contagem de colônias
• Único exame para confirmação de ITU
• Falso positivo de 85-99% com saco coletor
• PSP: qualquer contagem
• CV: >1000UFC/ml
• JM: > 100.000UFC/ml
Can Fam Physician 2001:47:1603-8

Diagnóstico
• Laminocultivo
– Método rápido e seguro
– Leitura do número de UGC/ml
102 103 105 106

Tratamento
• Objetivos do tratamento
– Eliminar a infecção aguda
– Prevenir a urosepsis
– Reduzir chance de dano renal
Pediatrics 1999:103(4)-843-52
Tratamento
• Via de administração
– Oral
– Inicialmente parenteral e após oral (terapia da
troca)
– Parenteral
24
Tratamento
• Terapia de troca: lactentes maiores de 1

mês que estão toxêmicos, com vômitos ou
sem condições de via oral.
• Somente parenteral – lactentes com

menos de 1 mês e pacientes sem
condições de via oral.
25
Tratamento
• Duração do tratamento – 7 a 14 dias.
• Evitar antibióticos com excreção intestinal

alta – alteração de flora.
• Resistência elevada – ampicilina,
sulfametoxazol-trimetroprim e cefalexina.
• Não há consenso (Cochrane).
26
Tratamento
• Drogas VO
• Nitrofurantoína
– Baixo custo
– Sem repercussão flora intestinal
• Ácido nalidíxico
– Baixo custo
– Risco de hipertensão intracraniana em lactentes
• Sulfametoxazol-trimetroprim
– Alta resistência
• Cefalexina
– Menores de 3 meses
Tratamento
• Drogas EV
– Ceftriaxona
– Aminoglicosídeo
• Amicacina, gentamicina
• Dose única diária
Quimioprofilaxia
• Pacientes com RVU
• Lactentes e crianças jovens sem RVU
após pielonefrite
• Meninas mais velhas com cistite de
repetição
• Indicações de quimioprofilaxia estão
sendo questionadas por efeito colateral
e resistência das bactérias.
29
Quimioprofilaxia
• Nitrofurantoína – 1mg/kg/dose 1 a 2x dia
• Ácido nalidíxico – 20mg/kg/dia 1 a 2x dia
• Sulfametoxazol-trimetroprim – 0.5ml/kg/dia
• Cefalexina – 25mg/kg/dia em 2x dia.

Dados recentes de literatura recomendam retirada
mais rápida de tratamento profilático sem
aparente piora ou dano renal.
Garin Pediatrics 2006:117(3):626-32
30
Investigação por imagens
• Identificar anormalidades estruturais

(obstrução, litíase e RVU).
• Repercussão da ITU sobre o rim (agudas e
crônicas).
• Avaliar a fisiologia da micção.
• Excluir constipação.
31
Exames de Imagem
• Ultrassonografia
– Descarta hidronefrose e abscessoa renais
– Pode evidenciar pielonefrite eguda
– Detecta 30% das cicatrizes renais (diferença
dos rins > 1 cm)
– Detecta apenas 40% dos casos de refluxo
Exames de Imagem
• Uretrocistografia Miccional (UCGM)
– Crianças < 2 anos com ITU
– Qualquer ITU febril
– Meninas escolares com + de 2 ITUs
– Qualquer menino com ITU
– Maior sensibilidade em
diagnosticar refluxo vesicoureteral.
Exames de Imagem
• Uretrocistografia Miccional (UCGM)

– 1/3 enchimento: observar ureterocele(com
enchimento completo pode ser obscurecida)
– Oblíqua D e E (quase cheia): ver ureter distal
– Cheia, urinando: ver uretra
– Miccional: ver refluxo
– Pós-miccional: resíduo
Exames de Imagem
• Cintilografia Renal com DMSA
– Padrão-ouro para o diagnóstico de
pielonefrite
– Mais sensível e precisa para detectar
cicatrizes.
Perspectivas futuras
• Cramberry.
• Lactobacillus.
• Vacinas.
• Emprego de oligossacarídios.
36
Prevenção
• Cramberry
– Presença de proantocianidina A com ação
em diminuir a adesividade bacteriana.
– Bom efeito na prevenção de ITU em
mulheres adultas mas com pouca ação em
crianças.
– Necessita maior número de pacientes,
tempo mais prolongado e uniformidade na
administração do produto.
37
Prevenção de ITU
• Lactobacillus acidófilus
– Probióticos
• impedem colonização da E.coli no trato urinário
• aumentam acidez vaginal
• lise de bactérias por produção de H2O2
• competem com as bactérias pela aderência.
• Vacinas
– experimental, pouco sucesso.
• Oligossacarídeos
– experimental.
38
“O segredo da vida é ter uma tarefa.
Algo a que você devota toda sua vida,
algo ao qual você dá tudo,
todos os minutos de sua vida,
durante toda a vida”
Henry Moore

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• Segunda infecção bacteriana mais comum

Mak RH Current Opinion in Pediatrics, 2006,18:148-52

• Se envolve o rim, pode causar cicatriz

Mak RH Current Opinion in Pediatrics, 2006,18:148-52

• Diagnóstico de infecção urinária permite:

Zorc JJ cols Pediatrics 2005; 116:644-8

Can Fam Physician 2001:47:1603-8

Can Fam Physician 2001:47:1603-8

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• Terapia de troca: lactentes maiores de 1

• Somente parenteral – lactentes com

• Evitar antibióticos com excreção intestinal

• Ácido nalidíxico – 20mg/kg/dia 1 a 2x dia

• Cefalexina – 25mg/kg/dia em 2x dia.

• Identificar anormalidades estruturais

• Uretrocistografia Miccional (UCGM)

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