Caso Clínico 14

Identificação: RTE, 17 anos, solteiro, estudante ensino médio, natural e procedente de Ribeirão
Preto.
- Falta sexo, raça, religião
- Algumas patologias são comuns em certas raças.
- Hipertensão maior em negro: questão fisiológica ou social?
- Nome do responsável
- Plano de saúde
- Nome social
- Confiabilidade

QD: falta de ar há 06 horas

HPMA: Paciente relata que há 6 horas, iniciou falta de ar (dispneia) e chiado no peito. Relata que
iniciou o quadro após mudança no tempo, depois que esfriou. Diz que tem apresentado piora nesse
período, de forma progressiva. refere que já apresentou episódios semelhantes anteriormente,
contudo nunca procurou médico, pois melhorava.
- Descrever a dispneia (período do dia, intensidade, fatores de melhora) – isso faz com que separamos
uma origem pulmonar ou cardíaca.
- Perguntar de edema – te ajuda e confirma no exame físico
- Tosse seca (maioria) – cardíaco – mas, pode não ser seca – uma espumosa rósea (extravasamento pelos
capilares)
- Asma – diagnóstico
- Dor torácica + dispneia: pericardite, pneumotórax espontâneo
- Nega febre, tosse, sem edema de membro inferior

ISDA: refere chiado no peito – SIC e dispneia. AP: rinite alérgica/nega outras comorbidades.
- Respiratório, cardíaco, urinário (débito urinário – para saber algum problema cardíaco)
- Insuficiência Cardíaca a ver com a urina
- Nictúria (paciente com insuficiência cardíaca)
- DRGE
- Asma: precipita agente (clima, ácaro, cigarro, fumaça, perfume, alergia, sinusite, rinite)
- Refluxo precipita a asma : microaspirações para via aérea o que precipita a asma
- Tratamento: borncodilatadores (com refluxo só trata o sintoma)

EF: BEG, corado, hidratado, FC: 120 bpm, satO2: 89%, PA: 140x90 mmHg; MV+ e diminuído
globalmente, sibilos difusos 2BRNFss.
- Saturação baixa
- Broncoespasmo é um achado.
- Descobrir a causa de chiado
- Tudo que chia pode não ser asma – DPOC, insuficiência cardíaca, asma.
- Bronquite: inflamação dos brônquios. Classificada no DPOC. – leigos: tudo que chia. Não existe esse
diagnostico fisiopatológico.
- Criança: há a bronquiolite.
- Mecanismo de sibilo: estreitamento da via aérea – dificuldade na expiração. Em situações graves pode
ter as duas situações. O sibilo aparece por edema, muco, inflamação, espasmo. “Air trapping”
(aprisionamento do ar).
- Congestão pode causar o chiado.
- ICC: diminui o RV – hipertensão pulmonar – fluxo retrógado- edema do espaço interalveolar
- Encostado na parede do alveolo – capilar- barreira alveolo- capilar.
- Aumento da Phid – reflete no capilar – aumento de líquido fica entre o capilar e o alveolo (espaço
intersticial) – calibre aumenta.
 PRINCÍPIOS NUTRICIONAIS DO PACIENTE INTERNADO/AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL DO PACIENTE HOSPITALIZADO
DR RODRIGO
 Processo sistemático, primeiro passo da assistência nutricional
 Objetivo: obter informações adequadas a fim de identificar problemas relacionados a nutrição
 Coleta, verificação e interpretação de dados
 Tomada de decisões

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
 Grande variedade de medidas
 Processo dinâmico
- Paciente pode estar bem e, depois de 2-3 dias não estar mais.
 Comparação entre dados obtidos e padrões de referência (ex. peso, altura, circunferência
abdominal, entre outros)
 Coleta inicial e reavaliação periódica
 Não há medida padrão ouro

TRIAGEM NUTRICIONAL
 Processo de identificação de características associadas a problemas nutricionais: identificar
indivíduos desnutridos ou em risco; ou sobrepeso ou obesidade.
 Na presença de risco: avaliação detalhada. – auxilio da equipe de nutrição
 Plano de cuidado, conduta dietética.

- Ex. paciente em sepse – presença maior de proteína ele precisa; diarreia – reposição hidroeletrolítica;
grande queimado – muita hidratação.
- Paciente que tem risco de desenvolver desnutrição.
- Pancreatite: tem que ficar em jejum – tendo risco de desenvolver desnutrição.
- A partir do momento que identifica risco nutricional irá refazer a avaliação.
- Paciente com alteração da capacidade de ingerir alimento – ex. de um paciente que sofreu um AVC não
consegue ingerir alimento. Em pacientes que tem capacidade de absorver nutrientes adequadamente – ex.
paciente com Doença de Crohn.
- A partir das coisas apontadas acima se determina se o paciente tem risco nutricional; se tiver parte para
uma avaliação nutricional mais completa e, se não tiver, em alguns dias você reavalia.

 AVC:
 Rebaixamento do nível de consciência
 Disfagia
 Utilização de SNG (sonda nasogástrica): mantem o esfíncter superior do esôfago e o
inferior também – risco nutricional e de infecções, refluxo do conteúdo gástrico e
aspirações do conteúdo alimentar.
- Pode causar uma pneumonia aspirativa.
- Uso de antiácidos facilita a colonização do trato digestivo e surgimento de infecções.
 Trauma:
 Alteração do nível de consciência
 Fraturas de face
 Dor
 Jejum para repetidas cirurgias
 Imobilização
- Quem tem dor não tem fome.
 Infecções: febre, hipercatabolismo, vômitos
- Febre: tira o apetite, rebaixa o estado geral, aumenta a necessidade calórica do paciente.
- Hipercatabolismo: paciente começa a quebrar mais células.
- Ex. uma pielonefrite pode levar a vômitos – o que ocasiona a perda de nutrientes.
 Antibióticos: disgeusia (alteração do paladar), gastrite (inflamação da mucosa), hiporexia, diarreia
- Há vários efeitos colaterais.
- Perda do apetite = hiporexia
 Doenças do TGI:
 Necessidade de jejum (pancreatites, HDA, HDB)
- HDA: hemorragia digestiva alta
- HDB: hemorragia digestiva baixa
- Se o jejum for prolongado tem que fazer um acesso parenteral para passar a nutrição.
 Dor (abdome agudo- seja inflamatório ou obstrutivo) – terá dor para se alimentar.
 Doenças disabsortivas (Crohn, retocolite ulcerativa): são doenças que atrapalham a
absorção de nutrientes, em que se tem que fazer uma nutrição especial.
- Dieta hidrolisada, alimento por via sanguínea (nutrição parenteral)
 Disfagia, odinofagia (esofagite: cândida esofágica, CMV- úlceras que acometem o esôfago
e intestino).
 Hiporexia, dor (hepatites)
 Obstrução (AAO – abdome agudo oclusivo/obstrutivos, tumores): não pode ficar muito em
jejum precisa também de um acesso parenteral.
 Megaesofago (dificulta a deglutição), megacólon (dificulta a evacuação) (Chagas)
 Alterações clínicas/metabólicas: aumenta a demanda e aumentar as necessidades especiais
 Hipertireoidismo: aumenta o ritmo metabólico e aumenta a demanda nutricional
 Insuficiência renal: tomar cuidado com o excesso de sal e ingesta proteica pode piorar a
insuficiência renal.
 Cirrose hepática: restringir proteína e ingesta de sódio
 Doença pulmonar: consumo calórico maior.
- DPOC- caquexia
 Condições prévias:
 Visão
 Mal estado de conservação de dentes
 Estenose ex. estenose de esôfago
- HIV: infecções recorrente no esôfago  estenose de esôfago
 Subnutrição calórico/protéico
  Obesidade
 Necessidades especiais
 Diabetes: diminuição dos carboidratos simples e aumentar a ingestão de integrais
 Hipertensão: diminuição da ingestão de sódio.
 Doença celíaca: restrição ao glúten.
 Intolerância lactose
 Alergias
 Doença renal, doença hepática: restrição a ingestão de sódio e de proteínas.
 Alterações psiquiátricas
 Bulimia
 Anorexia
 Distorção da percepção da imagem corporal
 Ansiedade
 Depressão

AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL

 Método clínico de avaliação do estado nutricional
 Diferencial: alteração de composição e alterações funcionais.
 Método simples, de baixo custo, beira do leito, rápida execução e repetibilidade.
 Capaz de identificar pacientes com maior risco de complicações operatórias.
 Situações clínicas: identifica com facilidade casos de desnutrição ou risco de desnutrição.

AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL PRODUZIDA PELO PACIENTE

 Questionário autoaplicável:
 1ª parte: perda de peso, alterações na ingestão, alterações na capacidade funcional
 2ª parte: profissional – fatores associados ao diagnóstico e exame físico
 O que fazer com essas situações?
CÁLCULO DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS
EQUAÇÃO DE HARRIS BENEDICT: fórmula utilizada para pacientes adultos e não obesos.
Mulheres: GEB= 655,1 + (9,5 x peso (kg) + (1,7 x altura (cm) – (4,7 x idade (anos)
Homens: GEB= 66,4 + (13,7 x peso (kg) + (5 x altura (cm) – (6,8 x idade (anos)
EQUAÇÃO DE MIFFLIN – ST: fórmula utilizada para adultos, obesos e não obesos.
GEB: Gasto energético basal
Mulheres: GEB= 10 x peso (kg) + 6,25 x altura (cm) – 5x idade (anos) – 161
Homens: GEB= 10 x peso (kg) + 6,25 x altura (cm) – 5x idade (anos) +5
PLANO NUTRICIONAL
 Manter ou recuperar o estado nutricional
 Reverter estado de nutrição ou corrigir peso magro ou estado de excesso de peso e obesidade
 Oferecer energia, fluidos e nutrientes em quantidades adequadas para mantes as funções vitais e a
homeostase
 Recuperar a atividade do sistema imune
 Reduzir os riscos de hiperalimentação
 Garantir ofertas proteicas e calórica adequadas para minimizar o catabolismo protéico e a perda
nitrogenada

SITUAÇÕES ESPECIAIS
 Cuidados paliativos
 AIDS
 Neoplasias
 Queimaduras
 Pancreatite
 Diabetes, dislipidemia, hipertensão
 DPOC
 Obesidade, cirurgia bariátrica
 Trauma
 Doença renal crônica: restringir sódio e proteína
 Insuficiência Cardíaca: restringir sódio e líquidos
 Doenças hematológicas
 Insuficiência hepática: restringir sódio e proteínas
 Doenças TGI: depende, mas, as vezes tem que entrar com via alternativa
 Úlcera por pressão: reposição de proteína
 Síndrome de realimentação: ficou muito tempo de jejum, tem que voltar aos poucos para não
provocar alterações metabólicas importantes.
Caso Clínico 16
Identificação: SAP, masculino, 70 anos, bancário aposentado, católico, natural e procedente de
Bauru- SP. Bom informante, informações confiáveis
- Estado civil e raça – identificação

QP: Dispnéia há 1 ano.

- QD: palavra do paciente, só uma queixa.

HPMA: Paciente refere dispneia aos esforços no último, com piora progressiva. Ele relata que, há 1
semana, acorda com falta de ar e tosse, que aliviam ao se sentar na cama. Desde então, o paciente
dorme com 5 travesseiros. Queixa-se também de edema de membros inferiores e sensação de pés
frios nos últimos 6 meses.
- HPMA: maneira cronológica.
- Uma piora da dispneia quando tem uma progressão (tipo a pequenos esforços), ou seja, uma evolução.
- Dispneia: definir se é em grandes esforços, pequenos esforços ou em repouso.
- Dispneia: IC, asma, pneumonia, embolia pulmonar, entre outros. – por isso descrever dispneia.
- Dispneia de origem progressiva: problema de volemia.
- Como era a um ano atrás? Evolução da dispneia? – descrever o que era essa piora progressiva
- Dispneia paroxística noturna e tosse.
- Ortopneia
- Expectoração? Tosse seca, tosse produtiva (coloração, pouco ou muita, volumoso, fedida).
Aparentemente é tosse seca.

ISDA: HAS há 20 anos (tto há 4 anos, quando apresentou IAM)

- ISDA: oligúria, nictúria
- Polaciúria: aumento da frequencia
- Poliúria: aumento do volume
- Hematúria: sangue
- Piuria: pus na urina
- Disúria: dificuldade de urinar, desconforto para urinar
- Algúria: dor na urinar
- Aparelho cardíaco
- Palpitação, dor aos esforços ou não.
- Aparelho gastrointestinal, aparelho pulmonar
- AP: fisiológicos e patológicos (vacinação- influenza em adulto e idoso/medicamentos – nome e
posologia/se já teve alguma internação- por que?/alergia- perguntar ativamente)
- Doenças comuns mais comuns pergunta ativamente.
- Hábitos e vícios: fuma, álcool, alimentação, exercício físico.
- 1 maço/dia x tempo  20 maço ano (fuma 1 maço por 20 anos)
- Hábitos de higiene
- Antecedentes familiares: PAI FALECEU A 51 ANOS DE IDADE de IAM. Mãe era diabética e faleceu
com 91 anos por doenças pulmonares. Irmão teve IAM aos 53 anos de idade. Filhos saudáveis.
- ICC: falta de tratamento da hipertensão, infarto (cardiopatia isquêmica)

EF: Dispneico, mucosas hipocoradas, taquicardia, PA: 160/90mmHg. ACV: ictus palpável no
6EICE, na linha axilar anterior, ritmo irregular, presença de B3, turgência jugular a 45º. AR:
crepitações bibasais. Extremidades frias com edema MMII 2+/4
- Ectoscopia ou exame físico geral: irregular estado geral (1ª impressão do estado físico que tem do
paciente), consciente, orientado.
- Mucosas: falada em + (para ter uma noção do grau de anemia)
- Biotípo, fácies, estado de nutrição, se esta cianótico ou não (unha, polpa digital, PÉS), procura icterícia
(anictérico), perfusão periférica e descrição do edema (elástico ou inelástico? Simetria? Duro ou mole?
Depressível? Temperatura? Doloroso?), posição no leito.
- Alteração de temperatura (osteomuscular, MMII): palpação dos pulsos para ver se não tem uma doença
vascular periférica.
- Dados vitais: saturação, temperatura, FC, FR
- Peso, altura, IMC, circuferencia abdominal – dados antropométricos
- Aparelho respiratório: inspeção, palpação, ausculta (MV fisiológica com a presença de estertores finos
nas bases bilateralmente, exemplo – normal), percussão (submaciço base do Hemitórax direito, por
exemplo). Sindrome congestiva pulmonar – Expansibilidade diminuída e FTV aumenta, percussão com
submacicez, ausculta com estertores finos.
- EF igual a congestiva: consolidação – igual exame físico pulmonar. Como faz a diferenciação – história
e o restante do exame físico que não é pulmonar.
- Hipervolemia – congestão.
- Exame físico do abdome: ascite, hepatomegalia – poderia ter.
- Presença de B3: IC.
- Exame complementar: rx tórax, eletro, ecocardiograma – para confirmar a hipótese diagnóstico.