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Código do Prestador : 403546720001
Municipio: RIO DE JANEIRO UF: RJ

Vigência: 01/09/2017 COLETIVO

QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
10014 CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO 0 0 0,000000 0 R$ 66,00
10101012 CONSULTA EM CONSULTORIO NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO 0 0 0,000000 0 R$ 90,00
10102019 VISITA HOSPITALAR A PACIENTE INTERNADO 0 0 0,000000 0 R$ 48,45
20101015 ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS TRANSPLANTE RENAL POR 0 0 0,000000 0 R$ 45,93
AVALIACAO
20101171 REJEICAO DE ENXERTO RENAL TRATAMENTO AMBULATORIAL AVALIACAO 0 0 0,000000 0 R$ 65,31
CLINICA DIARIA
20104049 CATETERISMO VESICAL EM RETENCAO URINARIA 0 0 0,000000 0 R$ 31,04
20104057 CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL 0 0 0,000000 0 R$ 72,57
20104111 DILATACAO URETRAL SESSAO 1 0 0,000000 0 R$ 45,93
20104154 INSTILACAO VESICAL OU URETRAL 0 0 0,000000 0 R$ 54,43
20104340 CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES 1 0 0,000000 0 R$ 72,57
20104359 MASSAGEM PROSTATICA 0 0 0,000000 0 R$ 24,84
20204027 CARDIOVERSAO ELETRICA DE EMERGENCIA 0 0 0,000000 0 R$ 68,69
20204043 PRIAPISMO TRATAMENTO NAO CIRURGICO 0 0 0,000000 0 R$ 399,13
30101107 CAUTERIZACAO QUIMICA POR GRUPO DE ATE 5 LESOES 1 0 0,000000 0 R$ 72,57
30101280 DESBRIDAMENTO CIRURGICO POR UNIDADE TOPOGRAFICA UT 1 0 0,000000 0 R$ 124,15
30101298 ELETROCOAGULACAO DE LESOES DE PELE E MUCOSAS COM OU SEM 0 0 0,000000 0 R$ 87,09
CURETAGEM POR GRUPO DE ATE 5 LESOES
30101492 EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES GRUPO DE ATE 5 LESOES 1 0 0,000000 0 R$ 95,58
30101620 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO HEMATOMA OU PANARICIO 0 0 0,000000 0 R$ 62,44
30101638 INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO 0 0 0,000000 0 R$ 90,72
30101735 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO 1 1 0,000000 0 R$ 65,31
30101786 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 2 1 0,000000 0 R$ 186,21
30101794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 0 0 0,000000 0 R$ 62,44
30730031 DESBRIDAMENTO CIRURGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES 1 1 0,000000 0 R$ 155,18
30801095 TRAQUEOSTOMIA 2 1 0,000000 0 R$ 248,28
30913012 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNCAO PARA NPP QT 1 0 0,000000 0 R$ 93,62
HEMODEPURACAO OU PARA INFUSAO DE SOROS DROGAS

06/04/2018 1
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QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
30913098 DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER VENOSO 1 1 0,000000 0 R$ 93,62
30913101 IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP QT OU 1 1 0,000000 0 R$ 310,37
PARA HEMODEPURACAO
30913128 RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP QT OU 0 0 0,000000 0 R$ 310,37
PARA HEMODEPURACAO
30913144 CONFECCAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE 3 1 0,000000 0 R$ 496,56
30913152 RETIRADA DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE 2 0 0,000000 0 R$ 496,56
30914043 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA 4 1 0,000000 0 R$ 514,57
30914060 LINFADENECTOMIA PELVICA 4 2 0,000000 0 R$ 806,92
30914078 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 6 2 0,000000 0 R$ 900,04
30914108 LINFEDEMA GENITAL RESSECCAO 4 2 0,000000 0 R$ 496,56
30914116 MARSUPIALIZACAO DE LINFOCELE 4 1 0,000000 0 R$ 548,84
30914124 PUNCAO BIOPSIA GANGLIONAR 1 0 0,000000 0 R$ 31,04
30914140 LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA 5 1 0,000000 0 R$ 1679,95
30914159 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPICA 7 1 0,000000 0 R$ 2237,28
30914167 MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE LINFOCELE 5 1 0,000000 0 R$ 931,06
31008062 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL 0 0 0,000000 0 R$ 270,32
31008070 INSTALACAO DE CATETER TENCKHOFF 2 0 0,000000 0 R$ 173,44
31008097 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF 0 0 0,000000 0 R$ 270,32
31009174 LAPAROTOMIA EXPLORADORA OU PARA BIOPSIA OU PARA DRENAGEM DE 4 1 0,000000 0 R$ 367,45
ABSCESSO OU PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE OCLUSAO
31009247 PARACENTESE ABDOMINAL 0 0 0,000000 0 R$ 120,20
31009271 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO 2 1 0,000000 0 R$ 270,32
31009298 RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL POR DEISCENCIA TOTAL OU EVISCERACAO 3 1 0,000000 0 R$ 341,39
31009352 LAPAROTOMIA EXPLORADORA OU PARA BIOPSIA OU PARA DRENAGEM DE 3 1 0,000000 0 R$ 435,41
ABSCESSO OU PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE OCLUSAO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
31101011 ABSCESSO RENAL OU PERI RENAL DRENAGEM CIRURGICA 2 1 0,000000 0 R$ 270,32
31101038 ADRENALECTOMIA UNILATERAL 6 3 0,000000 0 R$ 730,57
31101046 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CEU ABERTO 5 2 0,000000 0 R$ 869,00

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QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31101054 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL 4 1 0,000000 0 R$ 869,00
31101062 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL 7 2 0,000000 0 R$ 2237,28
31101070 BIOPSIA RENAL CIRURGICA UNILATERAL 2 1 0,000000 0 R$ 417,27
31101089 CISTO RENAL ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA POR CISTO 0 0 0,000000 0 R$ 173,44
31101097 ENDOPIELOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 806,92
31101100 ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL TRATAMENTO CIRURGICO 5 2 0,000000 0 R$ 595,88
31101119 FISTULA PIELO CUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO 3 2 0,000000 0 R$ 435,41
31101127 LOMBOTOMIA EXPLORADORA 3 1 0,000000 0 R$ 341,39
31101135 MARSUPIALIZACAO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 496,56
31101160 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 931,06
31101186 NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 1117,27
31101194 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 806,92
31101208 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 869,00
31101216 NEFROLITOTOMIA ANATROFICA UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 931,06
31101224 NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL 5 1 0,000000 0 R$ 1241,42
31101232 NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 4 1 0,000000 0 R$ 620,75
31101240 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA 1 SESSAO 4 0 0,000000 0 R$ 883,50
31101259 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA REAPLICACOES ATE 3 MESES 4 0 0,000000 0 R$ 248,28
31101275 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL MEC EH OU US 6 1 0,000000 0 R$ 1374,26
31101283 NEFROPEXIA UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 496,56
31101291 NEFRORRAFIA TRAUMA UNILATERAL 4 1 0,000000 0 R$ 548,84
31101305 NEFROSTOMIA A CEU ABERTO UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 548,84
31101313 NEFROSTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL 1 0 0,000000 0 R$ 496,56
31101321 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 869,00
31101330 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATROFICA UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 682,78

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Vigência: 01/09/2017 COLETIVO

QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31101348 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 595,88
31101356 PIELOLITOTOMIA UNILATERAL 3 2 0,000000 0 R$ 471,12
31101364 PIELOPLASTIA 4 2 0,000000 0 R$ 682,78
31101372 PIELOSTOMIA UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 341,39
31101380 PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL 3 2 0,000000 0 R$ 496,56
31101399 PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNOSTICO DE REJEICAO ATO MEDICO 0 0 0,000000 0 R$ 124,15
31101402 PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA 1 0 0,000000 0 R$ 155,18
31101410 REVASCULARIZACAO RENAL QUALQUER TECNICA 5 2 0,000000 0 R$ 1117,27
31101429 SINFISIOTOMIA RIM EM FERRADURA 4 2 0,000000 0 R$ 496,56
31101437 TRANSURETERO ANASTOMOSE 4 2 0,000000 0 R$ 730,57
31101445 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELO INTESTINAL 4 2 0,000000 0 R$ 620,75
31101453 TUMOR RENAL ENUCLEACAO UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 605,19
31101470 TUMORES RETRO PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS EXERESE 5 2 0,000000 0 R$ 1241,42
31101488 ADRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 7 2 0,000000 0 R$ 1117,27
31101496 MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE CISTO RENAL UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 730,57
31101500 BIOPSIA RENAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 2 1 0,000000 0 R$ 730,57
31101518 NEFROPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 730,57
31101526 PIELOPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 3 2 0,000000 0 R$ 1117,27
31101534 PIELOLITOTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 3 2 0,000000 0 R$ 730,57
31101542 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL LAPAROSCOPICA 5 2 0,000000 0 R$ 1117,27
UNILATERAL
31101550 NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 6 2 0,000000 0 R$ 1534,39
31101569 NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 806,92
31101577 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL A LASER 6 1 0,000000 0 R$ 1374,26
31101585 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 4 2 0,000000 0 R$ 1117,27
31102018 BIOPSIA CIRURGICA DE URETER UNILATERAL 1 1 0,000000 0 R$ 270,32

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Municipio: RIO DE JANEIRO UF: RJ

Vigência: 01/09/2017 COLETIVO

QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31102026 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETER UNILATERAL 1 0 0,000000 0 R$ 229,68
31102034 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL 0 0 0,000000 0 R$ 93,62
31102042 COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 353,77
31102050 COLOCACAO CISTOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 471,12
31102069 COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL 4 1 0,000000 0 R$ 657,33
31102077 COLOCACAO URETEROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL 4 1 0,000000 0 R$ 595,88
31102085 DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL 1 0 0,000000 0 R$ 195,05
31102093 DUPLICACAO PIELOURETERAL TRATAMENTO CIRURGICO - UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 744,85
31102107 FISTULA URETERO CUTANEA UNILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO 3 1 0,000000 0 R$ 496,56
31102115 FISTULA URETERO INTESTINAL UNILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO 3 2 0,000000 0 R$ 514,57
31102123 FISTULA URETERO VAGINAL UNILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO 3 2 0,000000 0 R$ 682,78
31102131 MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL 1 0 0,000000 0 R$ 195,05
31102174 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL UNI OU BILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 682,78
31102182 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL UNILATERAL 5 1 0,000000 0 R$ 566,71
31102204 REIMPLANTE URETERO VESICAL UNILATERAL VIA COMBINADA 5 2 0,000000 0 R$ 682,78
31102220 RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 435,41
31102239 TRANSURETEROSTOMIA 4 1 0,000000 0 R$ 806,92
31102247 URETERECTOMIA UNILATERAL 2 1 0,000000 0 R$ 471,12
31102255 URETEROCELE UNILATERAL RESSECCAO A CEU ABERTO 3 1 0,000000 0 R$ 471,12
31102263 URETEROCELES TRATAMENTO ENDOSCOPICO - UNILATERAL 2 0 0,000000 0 R$ 435,41
31102271 URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 595,88
31102280 URETEROILEOSTOMIA CUTANEA UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 806,92
31102298 URETEROLISE UNILATERAL 4 1 0,000000 0 R$ 386,75
31102301 URETEROLITOTOMIA UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 435,41
31102310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA 1 SESSAO 5 0 0,000000 0 R$ 682,78

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Vigência: 01/09/2017 COLETIVO

QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31102328 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA REAPLICACOES ATE 3 MESES 4 0 0,000000 0 R$ 248,28
31102344 URETEROPLASTIA UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 682,78
31102352 URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL 5 1 0,000000 0 R$ 1117,27
31102360 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 1374,26
31102379 URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA UNILATERAL 6 1 0,000000 0 R$ 1241,42
31102409 URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 730,57
31102417 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 730,57
31102425 URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 471,12
31102433 URETEROTOMIA INTERNA PERCUTANEA UNILATERAL 4 1 0,000000 0 R$ 806,92
31102441 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA FLEXIVEL UNILATERAL 4 1 0,000000 0 R$ 744,85
31102450 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA RIGIDA UNILATERAL 4 1 0,000000 0 R$ 270,32
31102468 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 5 2 0,000000 0 R$ 730,57
31102476 URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 620,75
31102492 URETEROLITOTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 5 1 0,000000 0 R$ 435,41
31102506 URETEROLISE LAPAROSCOPICA UNILATERAL 5 1 0,000000 0 R$ 931,06
31102514 URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 931,06
31102522 URETEROPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 869,00
31102530 CORRECAO LAPAROSCOPICA DE REFLUXO VESICO URETERAL UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 1117,27
31102549 REIMPLANTE URETERO VESICAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 1117,27
31102557 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 1117,27
31102565 URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA UNILATERAL A LASER 6 1 0,000000 0 R$ 1271,20
31102581 URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCOPICA 5 1 0,000000 0 R$ 1374,26
31103022 BEXIGA PSOICA 3 2 0,000000 0 R$ 548,84
31103030 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA INCLUI CISTOSCOPIA 2 0 0,000000 0 R$ 186,21
31103049 BIOPSIA VESICAL A CEU ABERTO 2 0 0,000000 0 R$ 229,68

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Código do Prestador : 403546720001
Municipio: RIO DE JANEIRO UF: RJ

Vigência: 01/09/2017 COLETIVO

QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31103057 CALCULO VESICAL EXTRACAO ENDOSCOPICA 3 0 0,000000 0 R$ 237,75
31103065 CISTECTOMIA PARCIAL 5 2 0,000000 0 R$ 682,78
31103073 CISTECTOMIA RADICAL INCLUI PROSTATA OU UTERO 6 2 0,000000 0 R$ 1117,27
31103081 CISTECTOMIA TOTAL 5 2 0,000000 0 R$ 806,92
31103090 CISTOLITOTOMIA 2 1 0,000000 0 R$ 270,32
31103103 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA 1 SESSAO 4 0 0,000000 0 R$ 548,84
31103111 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA REAPLICACOES ATE 3 MESES 2 1 0,000000 0 R$ 435,41
31103138 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA US EH EC 4 1 0,000000 0 R$ 566,71
31103146 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL US EH EC 4 1 0,000000 0 R$ 698,30
31103154 CISTOPLASTIA REDUTORA 3 2 0,000000 0 R$ 514,57
31103162 CISTORRAFIA TRAUMA 2 1 0,000000 0 R$ 471,12
31103170 CISTOSTOMIA CIRURGICA 5 2 0,000000 0 R$ 229,68
31103197 CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER 0 0 0,000000 0 R$ 186,21
31103200 COLO DE DIVERTICULO RESSECCAO ENDOSCOPICA 2 1 0,000000 0 R$ 435,41
31103219 COLO VESICAL RESSECCAO ENDOSCOPICA 3 1 0,000000 0 R$ 435,41
31103227 CORPO ESTRANHO EXTRACAO CIRURGICA 1 1 0,000000 0 R$ 186,21
31103235 CORPO ESTRANHO EXTRACAO ENDOSCOPICA 2 0 0,000000 0 R$ 186,21
31103243 DIVERTICULECTOMIA VESICAL 3 1 0,000000 0 R$ 496,56
31103251 ENTEROCISTOPLASTIA AMPLIACAO VESICAL 5 2 0,000000 0 R$ 931,06
31103260 EXTROFIA EM CLOACA TRATAMENTO CIRURGICO 6 2 0,000000 0 R$ 2237,28
31103278 EXTROFIA VESICAL TRATAMENTO CIRURGICO 5 2 0,000000 0 R$ 1534,39
31103286 FISTULA VESICO CUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO 2 1 0,000000 0 R$ 442,66
31103294 FISTULA VESICO ENTERICA TRATAMENTO CIRURGICO 4 2 0,000000 0 R$ 682,78
31103308 FISTULA VESICO RETAL TRATAMENTO CIRURGICO 4 2 0,000000 0 R$ 682,78
31103316 FISTULA VESICO UTERINA TRATAMENTO CIRURGICO 4 1 0,000000 0 R$ 682,78

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Vigência: 01/09/2017 COLETIVO

QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31103324 FISTULA VESICO VAGINAL TRATAMENTO CIRURGICO 4 2 0,000000 0 R$ 682,78
31103332 INCONTINENCIA URINARIA SLING VAGINAL OU ABDOMINAL 5 1 0,000000 0 R$ 595,88
31103340 INCONTINENCIA URINARIA SUSPENSAO ENDOSCOPICA DE COLO 4 1 0,000000 0 R$ 471,12
31103359 INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURGICO SUPRA PUBICO 4 2 0,000000 0 R$ 595,88
31103367 INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO ENDOSCOPICO INJECAO 4 1 0,000000 0 R$ 386,75
31103375 INCONTINENCIA URINARIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR TRATAMENTO 4 2 0,000000 0 R$ 367,45
CIRURGICO COM OU SEM USO DE PROTESE
31103383 POLIPOS VESICAIS RESSECCAO CIRURGICA 3 1 0,000000 0 R$ 471,12
31103391 POLIPOS VESICAIS RESSECCAO ENDOSCOPICA 2 1 0,000000 0 R$ 341,39
31103405 PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL 0 0 0,000000 0 R$ 65,31
31103413 REIMPLANTE URETERO VESICAL A BOARI 5 2 0,000000 0 R$ 698,30
31103430 RETENCAO POR COAGULO ASPIRACAO VESICAL 1 0 0,000000 0 R$ 54,43
31103448 TUMOR VESICAL FOTOCOAGULACAO A LASER 4 1 0,000000 0 R$ 595,88
31103456 TUMOR VESICAL RESSECCAO ENDOSCOPICA 4 1 0,000000 0 R$ 595,88
31103464 VESICOSTOMIA CUTANEA 4 1 0,000000 0 R$ 496,56
31103472 RETIRADA ENDOSCOPICA DE DUPLO J 2 0 0,000000 0 R$ 367,45
31103499 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE 7 2 0,000000 0 R$ 1241,42
31103502 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE 7 3 0,000000 0 R$ 1374,26
31103510 CORRECAO LAPAROSCOPICA DE INCONTINENCIA URINARIA 4 1 0,000000 0 R$ 682,78
31103529 CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA 5 1 0,000000 0 R$ 1117,27
31103537 CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA INCLUI PROSTATA OU UTERO 7 2 0,000000 0 R$ 1891,30
31103545 NEOBEXIGA LAPAROSCOPICA 5 2 0,000000 0 R$ 1534,39
31103553 DIVERTICULECTOMIA VESICAL LAPAROSCOPICA 3 1 0,000000 0 R$ 730,57
31103561 CISTOLITOTRIPSIA A LASER 3 1 0,000000 0 R$ 1241,42
31103570 COLO VESICAL RESSECCAO CIRURGICA 3 1 0,000000 0 R$ 435,41
31103588 TUMOR VESICAL RESSECCAO A CEU ABERTO 3 1 0,000000 0 R$ 435,41

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QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31104010 ABSCESSO PERIURETRAL TRATAMENTO CIRURGICO 1 0 0,000000 0 R$ 90,72
31104029 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETRA 1 0 0,000000 0 R$ 186,21
31104037 CORPO ESTRANHO OU CALCULO EXTRACAO CIRURGICA 2 1 0,000000 0 R$ 229,68
31104045 CORPO ESTRANHO OU CALCULO EXTRACAO ENDOSCOPICA 1 0 0,000000 0 R$ 195,05
31104053 DIVERTICULO URETRAL TRATAMENTO CIRURGICO 2 1 0,000000 0 R$ 471,12
31104061 ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA 2 1 0,000000 0 R$ 186,21
31104070 ESFINCTEROTOMIA 2 1 0,000000 0 R$ 248,28
31104088 FISTULA URETRO CUTANEA CORRECAO CIRURGICA 2 1 0,000000 0 R$ 471,12
31104096 FISTULA URETRO RETAL CORRECAO CIRURGICA 4 1 0,000000 0 R$ 682,78
31104100 FISTULA URETRO VAGINAL CORRECAO CIRURGICA 4 1 0,000000 0 R$ 682,78
31104118 INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA TRATAMENTO CIRURGICO EXCLUI 4 1 0,000000 0 R$ 682,78
IMPLANTE DE ESFINCTER ARTIFICIAL
31104126 INJECOES PERIURETRAIS INCLUINDO URETROCISTOCOPIA POR TRATAMENTO 3 1 0,000000 0 R$ 131,06
31104134 MEATOPLASTIA RETALHO CUTANEO 2 1 0,000000 0 R$ 270,32
31104142 MEATOTOMIA URETRAL 1 0 0,000000 0 R$ 113,79
31104150 NEOURETRA PROXIMAL CISTOURETROPLASTIA 4 2 0,000000 0 R$ 682,78
31104169 RESSECCAO DE CARUNCULA 1 0 0,000000 0 R$ 113,79
31104177 RESSECCAO DE VALVULA URETRAL POSTERIOR 3 1 0,000000 0 R$ 620,75
31104185 TUMOR URETRAL EXCISAO 3 1 0,000000 0 R$ 435,41
31104193 URETROPLASTIA ANTERIOR 2 1 0,000000 0 R$ 471,12
31104207 URETROPLASTIA POSTERIOR 3 2 0,000000 0 R$ 682,78
31104215 URETROSTOMIA 1 1 0,000000 0 R$ 229,68
31104223 URETROTOMIA INTERNA 1 1 0,000000 0 R$ 248,28
31104231 URETROTOMIA INTERNA COM PROTESE ENDOURETRAL 3 1 0,000000 0 R$ 471,12
31104240 URETRECTOMIA TOTAL 3 1 0,000000 0 R$ 471,12
31104258 RESSECCAO DE CORDA DA URETRA 1 1 0,000000 0 R$ 186,21

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QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31104266 URETROTOMIA EXTERNA PARA RETIRADA DE CALCULO OU CORPO ESTRANHO 1 1 0,000000 0 R$ 186,21
31201024 ABSCESSO DE PROSTATA DRENAGEM 2 1 0,000000 0 R$ 341,39
31201032 BIOPSIA PROSTATICA ATE 8 FRAGMENTOS 1 0 0,000000 0 R$ 186,21
31201040 BIOPSIA PROSTATICA MAIS DE 8 FRAGMENTOS 2 0 0,000000 0 R$ 131,06
31201059 ELETROVAPORIZACAO DE PROSTATA 5 1 0,000000 0 R$ 698,30
31201067 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA EVACUACAO E IRRIGACAO 2 1 0,000000 0 R$ 306,24
31201075 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA REVISAO ENDOSCOPICA 4 1 0,000000 0 R$ 442,66
31201091 HIPERTROFIA PROSTATICA IMPLANTE DE PROTESE 3 1 0,000000 0 R$ 229,68
31201105 HIPERTROFIA PROSTATICA TRATAMENTO POR DILATACAO 3 1 0,000000 0 R$ 131,06
31201113 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL 6 2 0,000000 0 R$ 900,04
31201121 PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO 5 2 0,000000 0 R$ 730,57
31201130 RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA 5 1 0,000000 0 R$ 806,92
31201148 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA 6 2 0,000000 0 R$ 1241,42
31202012 BIOPSIA ESCROTAL 0 0 0,000000 0 R$ 95,58
31202020 DRENAGEM DE ABSCESSO 0 0 0,000000 0 R$ 93,62
31202039 ELEFANTIASE PENO ESCROTAL TRATAMENTO CIRURGICO 4 2 0,000000 0 R$ 566,71
31202047 EXERESE DE CISTO ESCROTAL 1 0 0,000000 0 R$ 124,15
31202055 PLASTICA ESCROTAL 3 1 0,000000 0 R$ 566,71
31202071 RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL 2 1 0,000000 0 R$ 270,32
31203019 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTICULO 6 3 0,000000 0 R$ 1679,95
31203027 BIOPSIA UNILATERAL DE TESTICULO 1 1 0,000000 0 R$ 113,79
31203043 HIDROCELE UNILATERAL CORRECAO CIRURGICA 2 1 0,000000 0 R$ 155,18
31203051 IMPLANTE DE PROTESE TESTICULAR UNILATERAL 2 1 0,000000 0 R$ 229,68
31203060 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 496,56
31203078 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 2 1 0,000000 0 R$ 270,32

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QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31203086 PUNCAO DA VAGINAL 0 0 0,000000 0 R$ 62,44
31203094 REPARACAO PLASTICA TRAUMA 3 1 0,000000 0 R$ 435,41
31203108 TORCAO DE TESTICULO CURA CIRURGICA 3 1 0,000000 0 R$ 471,12
31203116 TUMOR DE TESTICULO RESSECCAO 5 2 0,000000 0 R$ 620,75
31203124 VARICOCELE UNILATERAL CORRECAO CIRURGICA 2 1 0,000000 0 R$ 270,32
31203132 ORQUIDOPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 730,57
31203140 ORQUIECTOMIA INTRA ABDOMINAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 4 1 0,000000 0 R$ 341,39
31204015 BIOPSIA DE EPIDIDIMO 1 0 0,000000 0 R$ 113,79
31204023 DRENAGEM DE ABSCESSO 0 0 0,000000 0 R$ 113,79
31204031 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL 2 1 0,000000 0 R$ 248,28
31204040 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 435,41
31204058 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRURGICA 5 1 0,000000 0 R$ 698,30
31204066 EXERESE DE CISTO UNILATERAL 1 1 0,000000 0 R$ 155,18
31205011 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL 1 1 0,000000 0 R$ 186,21
31205020 EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL 1 1 0,000000 0 R$ 186,21
31205054 VASO VASOSTOMIA MICROCIRURGICA UNILATERAL RECANALIZACAO DOS 5 1 0,000000 0 R$ 435,41
DUCTOS DEFERENTES
31205070 CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA 0 0 0,000000 0 R$ 435,41
31205089 VASOSTOMIA 1 1 0,000000 0 R$ 93,62
31206018 AMPUTACAO PARCIAL 2 1 0,000000 0 R$ 496,56
31206026 AMPUTACAO TOTAL 4 1 0,000000 0 R$ 471,12
31206034 BIOPSIA PENIANA 0 0 0,000000 0 R$ 95,58
31206042 DOENCA DE PEYRONIE TRATAMENTO CIRURGICO 3 1 0,000000 0 R$ 496,56
31206050 ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS 0 0 0,000000 0 R$ 74,49
31206069 EMASCULACAO 3 2 0,000000 0 R$ 730,57
31206077 EPISPADIA RECONSTRUCAO POR ETAPA 4 1 0,000000 0 R$ 806,92

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Vigência: 01/09/2017 COLETIVO

QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31206085 EPISPADIA COM INCONTINENCIA TRATAMENTO CIRURGICO 4 2 0,000000 0 R$ 869,00
31206093 FRATURA DE PENIS TRATAMENTO CIRURGICO 3 1 0,000000 0 R$ 341,39
31206107 HIPOSPADIA POR ESTAGIO 3 1 0,000000 0 R$ 566,71
31206115 HIPOSPADIA DISTAL TRATAMENTO EM 1 TEMPO 4 1 0,000000 0 R$ 620,75
31206123 HIPOSPADIA PROXIMAL TRATAMENTO EM 1 TEMPO 4 1 0,000000 0 R$ 806,92
31206131 IMPLANTE DE PROTESE INFLAVEL 4 2 0,000000 0 R$ 471,12
31206140 IMPLANTE DE PROTESE SEMI RIGIDA EXCLUI PROTESES INFLAVEIS 4 1 0,000000 0 R$ 435,41
31206158 NEOFALOPLASTIA POR ESTAGIO 4 2 0,000000 0 R$ 620,75
31206174 PARAFIMOSE REDUCAO MANUAL OU CIRURGICA 2 0 0,000000 0 R$ 113,79
31206182 PENIS CURVO CONGENITO 4 1 0,000000 0 R$ 620,75
31206190 PLASTICA RETALHO CUTANEO A DISTANCIA 4 1 0,000000 0 R$ 496,56
31206204 PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO 2 1 0,000000 0 R$ 471,12
31206212 PLASTICA DO FREIO BALANO PREPUCIAL 1 1 0,000000 0 R$ 113,79
31206220 POSTECTOMIA 2 1 0,000000 0 R$ 208,14
31206239 PRIAPISMO TRATAMENTO CIRURGICO 3 1 0,000000 0 R$ 471,12
31206247 RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO PLASTICA TOTAL 4 2 0,000000 0 R$ 931,06
31206255 REIMPLANTE DO PENIS 6 3 0,000000 0 R$ 2237,28
31206263 REVASCULARIZACAO PENIANA 6 2 0,000000 0 R$ 869,00
31506011 TRANSPLANTE RENAL RECEPTOR 7 3 0,000000 0 R$ 1891,30
31506038 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO 5 2 0,000000 0 R$ 931,06
31506046 NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA EM DOADOR VIVO 5 2 0,000000 0 R$ 1534,39
40202070 CISTOENTEROSTOMIA COM COLOCACAO DE PROTESE OU DRENO 0 2 0,000000 0 R$ 744,85
40809161 PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA DE ORGAO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR 0 0 0,000000 0 R$ 136,35
ULTRASSOM NAO INCLUI O EXAME DE BASE
40813231 COLOCACAO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH 2 1 0,000000 0 R$ 155,18
40813339 COLOCACAO DE STENT RENAL 5 1 0,000000 0 R$ 806,92

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Vigência: 01/09/2017 COLETIVO

QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
40813347 COLOCACAO PERCUTANEA DE CATETER PIELOVESICAL 2 0 0,000000 0 R$ 496,56
40813380 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINARIO 5 1 0,000000 0 R$ 341,39
40813452 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO INFECTADA ABDOMINAL 1 0 0,000000 0 R$ 243,83
40813495 DRENAGEM PERCUTANEA DE CISTO RENAL 1 0 0,000000 0 R$ 173,44
40813509 DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO RENAL 2 1 0,000000 0 R$ 310,37
40813517 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO INFECTADA PROFUNDA 3 1 0,000000 0 R$ 281,18
40813525 DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO RETROPERITONEAL OU PELVICO 3 1 0,000000 0 R$ 237,75
40813665 EMBOLIZACAO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO 5 1 0,000000 0 R$ 730,57
40813673 EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE IMPOTENCIA 0 0 0,000000 0 R$ 471,12
40813690 EMBOLIZACAO SELETIVA DE FISTULA OU ANEURISMA RENAL PARA 3 1 0,000000 0 R$ 730,57
TRATAMENTO DE HEMATURIA
40813703 EMBOLIZACAO DE ARTERIA RENAL PARA NEFRECTOMIA 0 0 0,000000 0 R$ 471,12
40813754 EMBOLIZACAO DE VEIA ESPERMATICA PARA TRATAMENTO DE VARICOCELE 1 0 0,000000 0 R$ 471,12
40813878 NEFROSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RAIO X ULTRASSOM 2 0 0,000000 0 R$ 310,37
TOMOGRAFIA OU RESSONANCIA
40813886 PIELOGRAFIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RAIO X ULTRASSOM TOMOGRAFIA 1 0 0,000000 0 R$ 136,35
OU RESSONANCIA
40814076 RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS RENAIS ORIENTADA POR RAIO X 2 0 0,000000 0 R$ 435,41
ULTRASSOM OU TOMOGRAFIA
40814149 PARACENTESE ORIENTADA POR RAIO X OU ULTRASSOM 0 0 0,000000 0 R$ 131,06

06/04/2018 13
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OBSERVAÇÕES GERAIS:
1-) Esta tabela constitui referência para os casos de internação em ACOMODAÇÕES COLETIVAS (enfermarias ou quartos de dois ou mais leitos).
2-) Quando o paciente estiver internado em ACOMODAÇÕES INDIVIDUAIS (quarto individual ou apartamento), os honorários profissionais dos procedimentos cirúrgicos serão acrescidos de
100% (cem por cento).
2.1-) Os atos médicos AMBULATORIAIS, DIAGNOSE e UTI não estão sujeitos às condições deste item, exceto quando previsto em outros itens.
3-) Quando o paciente voluntariamente internar-se em ACOMODAÇÕES HOSPITALARES SUPERIORES, diferentes daquelas normalmente programadas e autorizadas pela Operadora, os
honorários médicos serão liberados para uma complementação negociada previamente entre segurado e prestador servindo como referência a observação do item 2.
4-) Os honorários médicos terão um acréscimo de 30% para atendimento realizado em regime de urgência ou emergência nas seguintes situações:
4.1-) De segunda a sábado, no horário compreendido entre 19hs e 7hs do dia seguinte.
4.2-) Sábados, domingos e feriados em qualquer horário.
5-) Não será devido o pagamento de nova consulta, quando:
5.1-) o paciente retornar ao médico para entrega e avaliação dos exames complementares.
5.2-) o paciente retornar ao médico antes de vencidos 15 dias em razão de apresentar os mesmos sintomas que originaram a consulta inicial.
5.3-) O paciente retornar ao médico no prazo de até 15 dias após a cirurgia para cuidados pós operatórios.
6-) Os valores atribuídos a cada procedimento incluem os cuidados pré e pós operatórios durante todo o tempo de permanência do paciente no hospital e/ou até quinze dias após o ATO
CIRÚRGICO. Esgotado este prazo, os honorários médicos das áreas de clinica geral e especializada , quandoo paciente estiver internado, serão cobrados por dia de internação e equivalentes a
1(uma) Visita Hospitalar.
7-) Quando se verificar, durante o ato cirúrgico, na cavidade torácica ou abdominal, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da mesma via de acesso, o preço da cirurgia será o da
que corresponder, por aquela via, ao maior valor acrescido de 50% do valor dos outros atos praticados.
8-) Nos casos onde forem realizadas várias intervenções, previamente programadas pela mesma via de acesso, serão adicionados ao preço da maior 50% dos honorários das demais.
9-) Quando ocorrer mais de uma intervenção, por diferentes vias de acesso, serão adicionados ao preços da intervenção principal 70% do valor referente às demais. Em casos de cirurgias bilaterais
no mesmo ato cirúrgico e não previstas nesta tabela, o valor da segunda será equivalentea 70% da primeira.
10-) Os honorários dos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos serão fixados nas seguintes proporções: 30% dos honorários do cirurgião para o 1ºauxiliar; 20% para o 2º e 3º auxiliares (quando o
caso exigir).
11-) Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, o pagamento será feito a cada uma delas, de acordo como previsto nesta Tabela.
12-) Nos casos cirúrgicos quando se fizer necessário acompanhamento ou assistência de outro especialista, seus honorários serão pagos de acordo com o atendimento prestado e previsto nesta
Tabela.

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Vigência: 01/09/2017 INDIVIDUAL

QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
10014 CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO 0 0 0,000000 0 R$ 66,00
10101012 CONSULTA EM CONSULTORIO NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO 0 0 0,000000 0 R$ 90,00
10102019 VISITA HOSPITALAR A PACIENTE INTERNADO 0 0 0,000000 0 R$ 48,45
20101015 ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS TRANSPLANTE RENAL POR 0 0 0,000000 0 R$ 45,93
AVALIACAO
20101171 REJEICAO DE ENXERTO RENAL TRATAMENTO AMBULATORIAL AVALIACAO 0 0 0,000000 0 R$ 65,31
CLINICA DIARIA
20104049 CATETERISMO VESICAL EM RETENCAO URINARIA 0 0 0,000000 0 R$ 31,04
20104057 CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL 0 0 0,000000 0 R$ 72,57
20104111 DILATACAO URETRAL SESSAO 1 0 0,000000 0 R$ 45,93
20104154 INSTILACAO VESICAL OU URETRAL 0 0 0,000000 0 R$ 54,43
20104340 CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES 1 0 0,000000 0 R$ 72,57
20104359 MASSAGEM PROSTATICA 0 0 0,000000 0 R$ 24,84
20204027 CARDIOVERSAO ELETRICA DE EMERGENCIA 0 0 0,000000 0 R$ 68,69
20204043 PRIAPISMO TRATAMENTO NAO CIRURGICO 0 0 0,000000 0 R$ 399,13
30101107 CAUTERIZACAO QUIMICA POR GRUPO DE ATE 5 LESOES 1 0 0,000000 0 R$ 72,57
30101280 DESBRIDAMENTO CIRURGICO POR UNIDADE TOPOGRAFICA UT 1 0 0,000000 0 R$ 124,15
30101298 ELETROCOAGULACAO DE LESOES DE PELE E MUCOSAS COM OU SEM 0 0 0,000000 0 R$ 87,09
CURETAGEM POR GRUPO DE ATE 5 LESOES
30101492 EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES GRUPO DE ATE 5 LESOES 1 0 0,000000 0 R$ 95,58
30101620 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO HEMATOMA OU PANARICIO 0 0 0,000000 0 R$ 62,44
30101638 INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO 0 0 0,000000 0 R$ 90,72
30101735 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO 1 1 0,000000 0 R$ 65,31
30101786 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 2 1 0,000000 0 R$ 186,21
30101794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 0 0 0,000000 0 R$ 62,44
30730031 DESBRIDAMENTO CIRURGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES 1 1 0,000000 0 R$ 155,18
30801095 TRAQUEOSTOMIA 2 1 0,000000 0 R$ 248,28
30913012 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNCAO PARA NPP QT 1 0 0,000000 0 R$ 93,62
HEMODEPURACAO OU PARA INFUSAO DE SOROS DROGAS

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Vigência: 01/09/2017 INDIVIDUAL

QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
30913098 DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER VENOSO 1 1 0,000000 0 R$ 93,62
30913101 IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP QT OU 1 1 0,000000 0 R$ 310,37
PARA HEMODEPURACAO
30913128 RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP QT OU 0 0 0,000000 0 R$ 310,37
PARA HEMODEPURACAO
30913144 CONFECCAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE 3 1 0,000000 0 R$ 496,56
30913152 RETIRADA DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE 2 0 0,000000 0 R$ 496,56
30914043 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA 4 1 0,000000 0 R$ 514,57
30914060 LINFADENECTOMIA PELVICA 4 2 0,000000 0 R$ 806,92
30914078 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 6 2 0,000000 0 R$ 900,04
30914108 LINFEDEMA GENITAL RESSECCAO 4 2 0,000000 0 R$ 496,56
30914116 MARSUPIALIZACAO DE LINFOCELE 4 1 0,000000 0 R$ 548,84
30914124 PUNCAO BIOPSIA GANGLIONAR 1 0 0,000000 0 R$ 31,04
30914140 LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA 5 1 0,000000 0 R$ 1679,95
30914159 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPICA 7 1 0,000000 0 R$ 2237,28
30914167 MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE LINFOCELE 5 1 0,000000 0 R$ 931,06
31008062 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL 0 0 0,000000 0 R$ 270,32
31008070 INSTALACAO DE CATETER TENCKHOFF 2 0 0,000000 0 R$ 173,44
31008097 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF 0 0 0,000000 0 R$ 270,32
31009174 LAPAROTOMIA EXPLORADORA OU PARA BIOPSIA OU PARA DRENAGEM DE 4 1 0,000000 0 R$ 367,45
ABSCESSO OU PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE OCLUSAO
31009247 PARACENTESE ABDOMINAL 0 0 0,000000 0 R$ 120,20
31009271 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO 2 1 0,000000 0 R$ 270,32
31009298 RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL POR DEISCENCIA TOTAL OU EVISCERACAO 3 1 0,000000 0 R$ 341,39
31009352 LAPAROTOMIA EXPLORADORA OU PARA BIOPSIA OU PARA DRENAGEM DE 3 1 0,000000 0 R$ 435,41
ABSCESSO OU PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE OCLUSAO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
31101011 ABSCESSO RENAL OU PERI RENAL DRENAGEM CIRURGICA 2 1 0,000000 0 R$ 270,32
31101038 ADRENALECTOMIA UNILATERAL 6 3 0,000000 0 R$ 730,57
31101046 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CEU ABERTO 5 2 0,000000 0 R$ 869,00

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Vigência: 01/09/2017 INDIVIDUAL

QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31101054 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL 4 1 0,000000 0 R$ 869,00
31101062 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL 7 2 0,000000 0 R$ 2237,28
31101070 BIOPSIA RENAL CIRURGICA UNILATERAL 2 1 0,000000 0 R$ 417,27
31101089 CISTO RENAL ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA POR CISTO 0 0 0,000000 0 R$ 173,44
31101097 ENDOPIELOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 806,92
31101100 ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL TRATAMENTO CIRURGICO 5 2 0,000000 0 R$ 595,88
31101119 FISTULA PIELO CUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO 3 2 0,000000 0 R$ 435,41
31101127 LOMBOTOMIA EXPLORADORA 3 1 0,000000 0 R$ 341,39
31101135 MARSUPIALIZACAO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 496,56
31101160 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 931,06
31101186 NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 1117,27
31101194 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 806,92
31101208 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 869,00
31101216 NEFROLITOTOMIA ANATROFICA UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 931,06
31101224 NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL 5 1 0,000000 0 R$ 1241,42
31101232 NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 4 1 0,000000 0 R$ 620,75
31101240 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA 1 SESSAO 4 0 0,000000 0 R$ 883,50
31101259 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA REAPLICACOES ATE 3 MESES 4 0 0,000000 0 R$ 248,28
31101275 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL MEC EH OU US 6 1 0,000000 0 R$ 1374,26
31101283 NEFROPEXIA UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 496,56
31101291 NEFRORRAFIA TRAUMA UNILATERAL 4 1 0,000000 0 R$ 548,84
31101305 NEFROSTOMIA A CEU ABERTO UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 548,84
31101313 NEFROSTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL 1 0 0,000000 0 R$ 496,56
31101321 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 869,00
31101330 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATROFICA UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 682,78

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Vigência: 01/09/2017 INDIVIDUAL

QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31101348 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 595,88
31101356 PIELOLITOTOMIA UNILATERAL 3 2 0,000000 0 R$ 471,12
31101364 PIELOPLASTIA 4 2 0,000000 0 R$ 682,78
31101372 PIELOSTOMIA UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 341,39
31101380 PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL 3 2 0,000000 0 R$ 496,56
31101399 PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNOSTICO DE REJEICAO ATO MEDICO 0 0 0,000000 0 R$ 124,15
31101402 PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA 1 0 0,000000 0 R$ 155,18
31101410 REVASCULARIZACAO RENAL QUALQUER TECNICA 5 2 0,000000 0 R$ 1117,27
31101429 SINFISIOTOMIA RIM EM FERRADURA 4 2 0,000000 0 R$ 496,56
31101437 TRANSURETERO ANASTOMOSE 4 2 0,000000 0 R$ 730,57
31101445 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELO INTESTINAL 4 2 0,000000 0 R$ 620,75
31101453 TUMOR RENAL ENUCLEACAO UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 605,19
31101470 TUMORES RETRO PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS EXERESE 5 2 0,000000 0 R$ 1241,42
31101488 ADRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 7 2 0,000000 0 R$ 1117,27
31101496 MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE CISTO RENAL UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 730,57
31101500 BIOPSIA RENAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 2 1 0,000000 0 R$ 730,57
31101518 NEFROPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 730,57
31101526 PIELOPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 3 2 0,000000 0 R$ 1117,27
31101534 PIELOLITOTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 3 2 0,000000 0 R$ 730,57
31101542 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL LAPAROSCOPICA 5 2 0,000000 0 R$ 1117,27
UNILATERAL
31101550 NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 6 2 0,000000 0 R$ 1534,39
31101569 NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 806,92
31101577 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL A LASER 6 1 0,000000 0 R$ 1374,26
31101585 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 4 2 0,000000 0 R$ 1117,27
31102018 BIOPSIA CIRURGICA DE URETER UNILATERAL 1 1 0,000000 0 R$ 270,32

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QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31102026 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETER UNILATERAL 1 0 0,000000 0 R$ 229,68
31102034 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL 0 0 0,000000 0 R$ 93,62
31102042 COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 353,77
31102050 COLOCACAO CISTOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 471,12
31102069 COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL 4 1 0,000000 0 R$ 657,33
31102077 COLOCACAO URETEROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL 4 1 0,000000 0 R$ 595,88
31102085 DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL 1 0 0,000000 0 R$ 195,05
31102093 DUPLICACAO PIELOURETERAL TRATAMENTO CIRURGICO - UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 744,85
31102107 FISTULA URETERO CUTANEA UNILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO 3 1 0,000000 0 R$ 496,56
31102115 FISTULA URETERO INTESTINAL UNILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO 3 2 0,000000 0 R$ 514,57
31102123 FISTULA URETERO VAGINAL UNILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO 3 2 0,000000 0 R$ 682,78
31102131 MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL 1 0 0,000000 0 R$ 195,05
31102174 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL UNI OU BILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 682,78
31102182 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL UNILATERAL 5 1 0,000000 0 R$ 566,71
31102204 REIMPLANTE URETERO VESICAL UNILATERAL VIA COMBINADA 5 2 0,000000 0 R$ 682,78
31102220 RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 435,41
31102239 TRANSURETEROSTOMIA 4 1 0,000000 0 R$ 806,92
31102247 URETERECTOMIA UNILATERAL 2 1 0,000000 0 R$ 471,12
31102255 URETEROCELE UNILATERAL RESSECCAO A CEU ABERTO 3 1 0,000000 0 R$ 471,12
31102263 URETEROCELES TRATAMENTO ENDOSCOPICO - UNILATERAL 2 0 0,000000 0 R$ 435,41
31102271 URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 595,88
31102280 URETEROILEOSTOMIA CUTANEA UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 806,92
31102298 URETEROLISE UNILATERAL 4 1 0,000000 0 R$ 386,75
31102301 URETEROLITOTOMIA UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 435,41
31102310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA 1 SESSAO 5 0 0,000000 0 R$ 682,78

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Municipio: RIO DE JANEIRO UF: RJ

Vigência: 01/09/2017 INDIVIDUAL

QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31102328 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA REAPLICACOES ATE 3 MESES 4 0 0,000000 0 R$ 248,28
31102344 URETEROPLASTIA UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 682,78
31102352 URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL 5 1 0,000000 0 R$ 1117,27
31102360 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 1374,26
31102379 URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA UNILATERAL 6 1 0,000000 0 R$ 1241,42
31102409 URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 730,57
31102417 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 730,57
31102425 URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 471,12
31102433 URETEROTOMIA INTERNA PERCUTANEA UNILATERAL 4 1 0,000000 0 R$ 806,92
31102441 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA FLEXIVEL UNILATERAL 4 1 0,000000 0 R$ 744,85
31102450 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA RIGIDA UNILATERAL 4 1 0,000000 0 R$ 270,32
31102468 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 5 2 0,000000 0 R$ 730,57
31102476 URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 620,75
31102492 URETEROLITOTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 5 1 0,000000 0 R$ 435,41
31102506 URETEROLISE LAPAROSCOPICA UNILATERAL 5 1 0,000000 0 R$ 931,06
31102514 URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 931,06
31102522 URETEROPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 869,00
31102530 CORRECAO LAPAROSCOPICA DE REFLUXO VESICO URETERAL UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 1117,27
31102549 REIMPLANTE URETERO VESICAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL 4 2 0,000000 0 R$ 1117,27
31102557 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL 5 2 0,000000 0 R$ 1117,27
31102565 URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA UNILATERAL A LASER 6 1 0,000000 0 R$ 1271,20
31102581 URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCOPICA 5 1 0,000000 0 R$ 1374,26
31103022 BEXIGA PSOICA 3 2 0,000000 0 R$ 548,84
31103030 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA INCLUI CISTOSCOPIA 2 0 0,000000 0 R$ 186,21
31103049 BIOPSIA VESICAL A CEU ABERTO 2 0 0,000000 0 R$ 229,68

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Vigência: 01/09/2017 INDIVIDUAL

QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31103057 CALCULO VESICAL EXTRACAO ENDOSCOPICA 3 0 0,000000 0 R$ 237,75
31103065 CISTECTOMIA PARCIAL 5 2 0,000000 0 R$ 682,78
31103073 CISTECTOMIA RADICAL INCLUI PROSTATA OU UTERO 6 2 0,000000 0 R$ 1117,27
31103081 CISTECTOMIA TOTAL 5 2 0,000000 0 R$ 806,92
31103090 CISTOLITOTOMIA 2 1 0,000000 0 R$ 270,32
31103103 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA 1 SESSAO 4 0 0,000000 0 R$ 548,84
31103111 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA REAPLICACOES ATE 3 MESES 2 1 0,000000 0 R$ 435,41
31103138 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA US EH EC 4 1 0,000000 0 R$ 566,71
31103146 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL US EH EC 4 1 0,000000 0 R$ 698,30
31103154 CISTOPLASTIA REDUTORA 3 2 0,000000 0 R$ 514,57
31103162 CISTORRAFIA TRAUMA 2 1 0,000000 0 R$ 471,12
31103170 CISTOSTOMIA CIRURGICA 5 2 0,000000 0 R$ 229,68
31103197 CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER 0 0 0,000000 0 R$ 186,21
31103200 COLO DE DIVERTICULO RESSECCAO ENDOSCOPICA 2 1 0,000000 0 R$ 435,41
31103219 COLO VESICAL RESSECCAO ENDOSCOPICA 3 1 0,000000 0 R$ 435,41
31103227 CORPO ESTRANHO EXTRACAO CIRURGICA 1 1 0,000000 0 R$ 186,21
31103235 CORPO ESTRANHO EXTRACAO ENDOSCOPICA 2 0 0,000000 0 R$ 186,21
31103243 DIVERTICULECTOMIA VESICAL 3 1 0,000000 0 R$ 496,56
31103251 ENTEROCISTOPLASTIA AMPLIACAO VESICAL 5 2 0,000000 0 R$ 931,06
31103260 EXTROFIA EM CLOACA TRATAMENTO CIRURGICO 6 2 0,000000 0 R$ 2237,28
31103278 EXTROFIA VESICAL TRATAMENTO CIRURGICO 5 2 0,000000 0 R$ 1534,39
31103286 FISTULA VESICO CUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO 2 1 0,000000 0 R$ 442,66
31103294 FISTULA VESICO ENTERICA TRATAMENTO CIRURGICO 4 2 0,000000 0 R$ 682,78
31103308 FISTULA VESICO RETAL TRATAMENTO CIRURGICO 4 2 0,000000 0 R$ 682,78
31103316 FISTULA VESICO UTERINA TRATAMENTO CIRURGICO 4 1 0,000000 0 R$ 682,78

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Vigência: 01/09/2017 INDIVIDUAL

QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31103324 FISTULA VESICO VAGINAL TRATAMENTO CIRURGICO 4 2 0,000000 0 R$ 682,78
31103332 INCONTINENCIA URINARIA SLING VAGINAL OU ABDOMINAL 5 1 0,000000 0 R$ 595,88
31103340 INCONTINENCIA URINARIA SUSPENSAO ENDOSCOPICA DE COLO 4 1 0,000000 0 R$ 471,12
31103359 INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURGICO SUPRA PUBICO 4 2 0,000000 0 R$ 595,88
31103367 INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO ENDOSCOPICO INJECAO 4 1 0,000000 0 R$ 386,75
31103375 INCONTINENCIA URINARIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR TRATAMENTO 4 2 0,000000 0 R$ 367,45
CIRURGICO COM OU SEM USO DE PROTESE
31103383 POLIPOS VESICAIS RESSECCAO CIRURGICA 3 1 0,000000 0 R$ 471,12
31103391 POLIPOS VESICAIS RESSECCAO ENDOSCOPICA 2 1 0,000000 0 R$ 341,39
31103405 PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL 0 0 0,000000 0 R$ 65,31
31103413 REIMPLANTE URETERO VESICAL A BOARI 5 2 0,000000 0 R$ 698,30
31103430 RETENCAO POR COAGULO ASPIRACAO VESICAL 1 0 0,000000 0 R$ 54,43
31103448 TUMOR VESICAL FOTOCOAGULACAO A LASER 4 1 0,000000 0 R$ 595,88
31103456 TUMOR VESICAL RESSECCAO ENDOSCOPICA 4 1 0,000000 0 R$ 595,88
31103464 VESICOSTOMIA CUTANEA 4 1 0,000000 0 R$ 496,56
31103472 RETIRADA ENDOSCOPICA DE DUPLO J 2 0 0,000000 0 R$ 367,45
31103499 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE 7 2 0,000000 0 R$ 1241,42
31103502 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE 7 3 0,000000 0 R$ 1374,26
31103510 CORRECAO LAPAROSCOPICA DE INCONTINENCIA URINARIA 4 1 0,000000 0 R$ 682,78
31103529 CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA 5 1 0,000000 0 R$ 1117,27
31103537 CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA INCLUI PROSTATA OU UTERO 7 2 0,000000 0 R$ 1891,30
31103545 NEOBEXIGA LAPAROSCOPICA 5 2 0,000000 0 R$ 1534,39
31103553 DIVERTICULECTOMIA VESICAL LAPAROSCOPICA 3 1 0,000000 0 R$ 730,57
31103561 CISTOLITOTRIPSIA A LASER 3 1 0,000000 0 R$ 1241,42
31103570 COLO VESICAL RESSECCAO CIRURGICA 3 1 0,000000 0 R$ 435,41
31103588 TUMOR VESICAL RESSECCAO A CEU ABERTO 3 1 0,000000 0 R$ 435,41

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Vigência: 01/09/2017 INDIVIDUAL

QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31104010 ABSCESSO PERIURETRAL TRATAMENTO CIRURGICO 1 0 0,000000 0 R$ 90,72
31104029 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETRA 1 0 0,000000 0 R$ 186,21
31104037 CORPO ESTRANHO OU CALCULO EXTRACAO CIRURGICA 2 1 0,000000 0 R$ 229,68
31104045 CORPO ESTRANHO OU CALCULO EXTRACAO ENDOSCOPICA 1 0 0,000000 0 R$ 195,05
31104053 DIVERTICULO URETRAL TRATAMENTO CIRURGICO 2 1 0,000000 0 R$ 471,12
31104061 ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA 2 1 0,000000 0 R$ 186,21
31104070 ESFINCTEROTOMIA 2 1 0,000000 0 R$ 248,28
31104088 FISTULA URETRO CUTANEA CORRECAO CIRURGICA 2 1 0,000000 0 R$ 471,12
31104096 FISTULA URETRO RETAL CORRECAO CIRURGICA 4 1 0,000000 0 R$ 682,78
31104100 FISTULA URETRO VAGINAL CORRECAO CIRURGICA 4 1 0,000000 0 R$ 682,78
31104118 INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA TRATAMENTO CIRURGICO EXCLUI 4 1 0,000000 0 R$ 682,78
IMPLANTE DE ESFINCTER ARTIFICIAL
31104126 INJECOES PERIURETRAIS INCLUINDO URETROCISTOCOPIA POR TRATAMENTO 3 1 0,000000 0 R$ 131,06
31104134 MEATOPLASTIA RETALHO CUTANEO 2 1 0,000000 0 R$ 270,32
31104142 MEATOTOMIA URETRAL 1 0 0,000000 0 R$ 113,79
31104150 NEOURETRA PROXIMAL CISTOURETROPLASTIA 4 2 0,000000 0 R$ 682,78
31104169 RESSECCAO DE CARUNCULA 1 0 0,000000 0 R$ 113,79
31104177 RESSECCAO DE VALVULA URETRAL POSTERIOR 3 1 0,000000 0 R$ 620,75
31104185 TUMOR URETRAL EXCISAO 3 1 0,000000 0 R$ 435,41
31104193 URETROPLASTIA ANTERIOR 2 1 0,000000 0 R$ 471,12
31104207 URETROPLASTIA POSTERIOR 3 2 0,000000 0 R$ 682,78
31104215 URETROSTOMIA 1 1 0,000000 0 R$ 229,68
31104223 URETROTOMIA INTERNA 1 1 0,000000 0 R$ 248,28
31104231 URETROTOMIA INTERNA COM PROTESE ENDOURETRAL 3 1 0,000000 0 R$ 471,12
31104240 URETRECTOMIA TOTAL 3 1 0,000000 0 R$ 471,12
31104258 RESSECCAO DE CORDA DA URETRA 1 1 0,000000 0 R$ 186,21

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Vigência: 01/09/2017 INDIVIDUAL

QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31104266 URETROTOMIA EXTERNA PARA RETIRADA DE CALCULO OU CORPO ESTRANHO 1 1 0,000000 0 R$ 186,21
31201024 ABSCESSO DE PROSTATA DRENAGEM 2 1 0,000000 0 R$ 341,39
31201032 BIOPSIA PROSTATICA ATE 8 FRAGMENTOS 1 0 0,000000 0 R$ 186,21
31201040 BIOPSIA PROSTATICA MAIS DE 8 FRAGMENTOS 2 0 0,000000 0 R$ 131,06
31201059 ELETROVAPORIZACAO DE PROSTATA 5 1 0,000000 0 R$ 698,30
31201067 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA EVACUACAO E IRRIGACAO 2 1 0,000000 0 R$ 306,24
31201075 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA REVISAO ENDOSCOPICA 4 1 0,000000 0 R$ 442,66
31201091 HIPERTROFIA PROSTATICA IMPLANTE DE PROTESE 3 1 0,000000 0 R$ 229,68
31201105 HIPERTROFIA PROSTATICA TRATAMENTO POR DILATACAO 3 1 0,000000 0 R$ 131,06
31201113 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL 6 2 0,000000 0 R$ 900,04
31201121 PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO 5 2 0,000000 0 R$ 730,57
31201130 RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA 5 1 0,000000 0 R$ 806,92
31201148 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA 6 2 0,000000 0 R$ 1241,42
31202012 BIOPSIA ESCROTAL 0 0 0,000000 0 R$ 95,58
31202020 DRENAGEM DE ABSCESSO 0 0 0,000000 0 R$ 93,62
31202039 ELEFANTIASE PENO ESCROTAL TRATAMENTO CIRURGICO 4 2 0,000000 0 R$ 566,71
31202047 EXERESE DE CISTO ESCROTAL 1 0 0,000000 0 R$ 124,15
31202055 PLASTICA ESCROTAL 3 1 0,000000 0 R$ 566,71
31202071 RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL 2 1 0,000000 0 R$ 270,32
31203019 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTICULO 6 3 0,000000 0 R$ 1679,95
31203027 BIOPSIA UNILATERAL DE TESTICULO 1 1 0,000000 0 R$ 113,79
31203043 HIDROCELE UNILATERAL CORRECAO CIRURGICA 2 1 0,000000 0 R$ 155,18
31203051 IMPLANTE DE PROTESE TESTICULAR UNILATERAL 2 1 0,000000 0 R$ 229,68
31203060 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 496,56
31203078 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 2 1 0,000000 0 R$ 270,32

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Municipio: RIO DE JANEIRO UF: RJ

Vigência: 01/09/2017 INDIVIDUAL

QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31203086 PUNCAO DA VAGINAL 0 0 0,000000 0 R$ 62,44
31203094 REPARACAO PLASTICA TRAUMA 3 1 0,000000 0 R$ 435,41
31203108 TORCAO DE TESTICULO CURA CIRURGICA 3 1 0,000000 0 R$ 471,12
31203116 TUMOR DE TESTICULO RESSECCAO 5 2 0,000000 0 R$ 620,75
31203124 VARICOCELE UNILATERAL CORRECAO CIRURGICA 2 1 0,000000 0 R$ 270,32
31203132 ORQUIDOPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 730,57
31203140 ORQUIECTOMIA INTRA ABDOMINAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 4 1 0,000000 0 R$ 341,39
31204015 BIOPSIA DE EPIDIDIMO 1 0 0,000000 0 R$ 113,79
31204023 DRENAGEM DE ABSCESSO 0 0 0,000000 0 R$ 113,79
31204031 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL 2 1 0,000000 0 R$ 248,28
31204040 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL 3 1 0,000000 0 R$ 435,41
31204058 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRURGICA 5 1 0,000000 0 R$ 698,30
31204066 EXERESE DE CISTO UNILATERAL 1 1 0,000000 0 R$ 155,18
31205011 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL 1 1 0,000000 0 R$ 186,21
31205020 EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL 1 1 0,000000 0 R$ 186,21
31205054 VASO VASOSTOMIA MICROCIRURGICA UNILATERAL RECANALIZACAO DOS 5 1 0,000000 0 R$ 435,41
DUCTOS DEFERENTES
31205070 CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA 0 0 0,000000 0 R$ 435,41
31205089 VASOSTOMIA 1 1 0,000000 0 R$ 93,62
31206018 AMPUTACAO PARCIAL 2 1 0,000000 0 R$ 496,56
31206026 AMPUTACAO TOTAL 4 1 0,000000 0 R$ 471,12
31206034 BIOPSIA PENIANA 0 0 0,000000 0 R$ 95,58
31206042 DOENCA DE PEYRONIE TRATAMENTO CIRURGICO 3 1 0,000000 0 R$ 496,56
31206050 ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS 0 0 0,000000 0 R$ 74,49
31206069 EMASCULACAO 3 2 0,000000 0 R$ 730,57
31206077 EPISPADIA RECONSTRUCAO POR ETAPA 4 1 0,000000 0 R$ 806,92

06/04/2018 25
PRESTADOR: UROTECH
CNPJ: 40.354.672/0001-10
Código do Prestador : 403546720001
Municipio: RIO DE JANEIRO UF: RJ

Vigência: 01/09/2017 INDIVIDUAL

QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31206085 EPISPADIA COM INCONTINENCIA TRATAMENTO CIRURGICO 4 2 0,000000 0 R$ 869,00
31206093 FRATURA DE PENIS TRATAMENTO CIRURGICO 3 1 0,000000 0 R$ 341,39
31206107 HIPOSPADIA POR ESTAGIO 3 1 0,000000 0 R$ 566,71
31206115 HIPOSPADIA DISTAL TRATAMENTO EM 1 TEMPO 4 1 0,000000 0 R$ 620,75
31206123 HIPOSPADIA PROXIMAL TRATAMENTO EM 1 TEMPO 4 1 0,000000 0 R$ 806,92
31206131 IMPLANTE DE PROTESE INFLAVEL 4 2 0,000000 0 R$ 471,12
31206140 IMPLANTE DE PROTESE SEMI RIGIDA EXCLUI PROTESES INFLAVEIS 4 1 0,000000 0 R$ 435,41
31206158 NEOFALOPLASTIA POR ESTAGIO 4 2 0,000000 0 R$ 620,75
31206174 PARAFIMOSE REDUCAO MANUAL OU CIRURGICA 2 0 0,000000 0 R$ 113,79
31206182 PENIS CURVO CONGENITO 4 1 0,000000 0 R$ 620,75
31206190 PLASTICA RETALHO CUTANEO A DISTANCIA 4 1 0,000000 0 R$ 496,56
31206204 PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO 2 1 0,000000 0 R$ 471,12
31206212 PLASTICA DO FREIO BALANO PREPUCIAL 1 1 0,000000 0 R$ 113,79
31206220 POSTECTOMIA 2 1 0,000000 0 R$ 208,14
31206239 PRIAPISMO TRATAMENTO CIRURGICO 3 1 0,000000 0 R$ 471,12
31206247 RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO PLASTICA TOTAL 4 2 0,000000 0 R$ 931,06
31206255 REIMPLANTE DO PENIS 6 3 0,000000 0 R$ 2237,28
31206263 REVASCULARIZACAO PENIANA 6 2 0,000000 0 R$ 869,00
31506011 TRANSPLANTE RENAL RECEPTOR 7 3 0,000000 0 R$ 1891,30
31506038 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO 5 2 0,000000 0 R$ 931,06
31506046 NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA EM DOADOR VIVO 5 2 0,000000 0 R$ 1534,39
40202070 CISTOENTEROSTOMIA COM COLOCACAO DE PROTESE OU DRENO 0 2 0,000000 0 R$ 744,85
40809161 PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA DE ORGAO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR 0 0 0,000000 0 R$ 136,35
ULTRASSOM NAO INCLUI O EXAME DE BASE
40813231 COLOCACAO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH 2 1 0,000000 0 R$ 155,18
40813339 COLOCACAO DE STENT RENAL 5 1 0,000000 0 R$ 806,92

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QTDE. VALOR
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDÊNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
40813347 COLOCACAO PERCUTANEA DE CATETER PIELOVESICAL 2 0 0,000000 0 R$ 496,56
40813380 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINARIO 5 1 0,000000 0 R$ 341,39
40813452 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO INFECTADA ABDOMINAL 1 0 0,000000 0 R$ 243,83
40813495 DRENAGEM PERCUTANEA DE CISTO RENAL 1 0 0,000000 0 R$ 173,44
40813509 DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO RENAL 2 1 0,000000 0 R$ 310,37
40813517 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO INFECTADA PROFUNDA 3 1 0,000000 0 R$ 281,18
40813525 DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO RETROPERITONEAL OU PELVICO 3 1 0,000000 0 R$ 237,75
40813665 EMBOLIZACAO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO 5 1 0,000000 0 R$ 730,57
40813673 EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE IMPOTENCIA 0 0 0,000000 0 R$ 471,12
40813690 EMBOLIZACAO SELETIVA DE FISTULA OU ANEURISMA RENAL PARA 3 1 0,000000 0 R$ 730,57
TRATAMENTO DE HEMATURIA
40813703 EMBOLIZACAO DE ARTERIA RENAL PARA NEFRECTOMIA 0 0 0,000000 0 R$ 471,12
40813754 EMBOLIZACAO DE VEIA ESPERMATICA PARA TRATAMENTO DE VARICOCELE 1 0 0,000000 0 R$ 471,12
40813878 NEFROSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RAIO X ULTRASSOM 2 0 0,000000 0 R$ 310,37
TOMOGRAFIA OU RESSONANCIA
40813886 PIELOGRAFIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RAIO X ULTRASSOM TOMOGRAFIA 1 0 0,000000 0 R$ 136,35
OU RESSONANCIA
40814076 RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS RENAIS ORIENTADA POR RAIO X 2 0 0,000000 0 R$ 435,41
ULTRASSOM OU TOMOGRAFIA
40814149 PARACENTESE ORIENTADA POR RAIO X OU ULTRASSOM 0 0 0,000000 0 R$ 131,06

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OBSERVAÇÕES GERAIS:
1-) Esta tabela constitui referência para os casos de internação em ACOMODAÇÕES COLETIVAS (enfermarias ou quartos de dois ou mais leitos).
2-) Quando o paciente estiver internado em ACOMODAÇÕES INDIVIDUAIS (quarto individual ou apartamento), os honorários profissionais dos procedimentos cirúrgicos serão acrescidos de
100% (cem por cento).
2.1-) Os atos médicos AMBULATORIAIS, DIAGNOSE e UTI não estão sujeitos às condições deste item, exceto quando previsto em outros itens.
3-) Quando o paciente voluntariamente internar-se em ACOMODAÇÕES HOSPITALARES SUPERIORES, diferentes daquelas normalmente programadas e autorizadas pela Operadora, os
honorários médicos serão liberados para uma complementação negociada previamente entre segurado e prestador servindo como referência a observação do item 2.
4-) Os honorários médicos terão um acréscimo de 30% para atendimento realizado em regime de urgência ou emergência nas seguintes situações:
4.1-) De segunda a sábado, no horário compreendido entre 19hs e 7hs do dia seguinte.
4.2-) Sábados, domingos e feriados em qualquer horário.
5-) Não será devido o pagamento de nova consulta, quando:
5.1-) o paciente retornar ao médico para entrega e avaliação dos exames complementares.
5.2-) o paciente retornar ao médico antes de vencidos 15 dias em razão de apresentar os mesmos sintomas que originaram a consulta inicial.
5.3-) O paciente retornar ao médico no prazo de até 15 dias após a cirurgia para cuidados pós operatórios.
6-) Os valores atribuídos a cada procedimento incluem os cuidados pré e pós operatórios durante todo o tempo de permanência do paciente no hospital e/ou até quinze dias após o ATO
CIRÚRGICO. Esgotado este prazo, os honorários médicos das áreas de clinica geral e especializada , quandoo paciente estiver internado, serão cobrados por dia de internação e equivalentes a
1(uma) Visita Hospitalar.
7-) Quando se verificar, durante o ato cirúrgico, na cavidade torácica ou abdominal, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da mesma via de acesso, o preço da cirurgia será o da
que corresponder, por aquela via, ao maior valor acrescido de 50% do valor dos outros atos praticados.
8-) Nos casos onde forem realizadas várias intervenções, previamente programadas pela mesma via de acesso, serão adicionados ao preço da maior 50% dos honorários das demais.
9-) Quando ocorrer mais de uma intervenção, por diferentes vias de acesso, serão adicionados ao preços da intervenção principal 70% do valor referente às demais. Em casos de cirurgias bilaterais
no mesmo ato cirúrgico e não previstas nesta tabela, o valor da segunda será equivalentea 70% da primeira.
10-) Os honorários dos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos serão fixados nas seguintes proporções: 30% dos honorários do cirurgião para o 1ºauxiliar; 20% para o 2º e 3º auxiliares (quando o
caso exigir).
11-) Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, o pagamento será feito a cada uma delas, de acordo como previsto nesta Tabela.
12-) Nos casos cirúrgicos quando se fizer necessário acompanhamento ou assistência de outro especialista, seus honorários serão pagos de acordo com o atendimento prestado e previsto nesta
Tabela.

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