Permissão de Trabalho FC Rev01

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P.T.

Data:

Nº PT:
1. Responsável da área: 2. Supervisor/contratado: Horário:

3. Empresa executante: 6. Descrição do Trabalho:

ATIVIDADE A SER REALIZADA


( ) Frio ( ) Escavação ( ) Altura ( ) Manuseio prod. Químicos ( ) Instalações elétricas
( ) Quente ( ) Içamento de cargas ( ) Epaço confinado ( ) Outros:_______________________________________________________
CARACTERÍSTICAS DO AMBIENTE DE TRABALHO
( ) Ambiente Contaminado ( ) Ruído Excessivo ( ) Transito de Veículos ( ) Piso Escorregadio ( ) Exposição à Chuva
( ) Piso encharcado ( ) Fiação elétrica ( ) Transito de Pessoas ( ) Exposição a Ventos Fortes ( )Exposição ao Sol
( ) Outros - Especificar:_________________________________________________________________________________________________________________________
RISCOS OBSERVADOS
( ) Incendio ( ) Explosão ( ) Choque Termico ( ) Projeção de Partículas líquidas ( ) Frio
( ) Queda de Pessoas ( ) Vazamento Químico ( ) Deslizamento ( ) Projeção de Partículas sólidas ( ) Calor
( ) Queda de Materiais ( ) Ruído Excessivo ( ) Ergonomico ( ) Poeira Mineral/Vegetal ( ) Descargas Elétricas
( ) Radiação ionizante ( ) Radiação não ionizante ( ) Soterramento ( ) Outros:_______________________________________________________
EPI's MINIMOS OBRIGATÓRIOS
( ) Bota de Segurança ( ) Macacão Tyvek ( ) Máscara com ar mandado ( ) Roupa trabalhos elétricos ( ) Protetor Facial
( ) Óculos de Segurança ( ) Óculos Vedação Total ( ) Cartucho Químico ( ) Roupa alta temperatura ( ) Corda guia
( ) Protetor Auditivo ( ) Bota de PVC ( ) Cartucho Mecânico ( ) Avental de raspa ( ) Cinto Paraquedista
( ) Capacete ( ) Máscara Semifacial ( ) Cartucho Combinado ( ) Conjunto de Raspa
( ) Luvas ________________ ( ) Máscara facial Inteira ( ) Outros:____________________________________________________________________
PROVIDENCIAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS PARA INÍCIO DO TRABALHO
( ) Ferramentas adequadas ( ) Fazer ventilação ( ) Paralisar Trabalho sob chuva ( ) Acompanhamento de Brigadista ( ) Escoramento
( ) Remover mat. Combustíveis ( ) Fazer Exaustão ( ) Paralisar Trabalho sob vento forte ( ) Acompanhamento SESMT ( ) Isolar a área
( ) Organizar local ( ) Utilizar Biombo ( ) Proteger ralos/Bueiros ( ) Realizar Trabalho em dupla ( ) Verificar Aterramento
( ) Resfriar equipamento ( ) Bloquear energia ( ) Posicionar extintor no local ( ) Drenar tubulação/tanques ( ) Operador Habilitado
( ) Checar a pressão arterial ( ) Sinalizar ( ) Outros:___________________________________________________________________________________
FERRAMENTAS/EQUIPAMENTOS UTILIZADOS
( ) Furadeira ( ) Cilindro de gases ( ) Plataforma elevatória ( ) Ferramentas manuais ( ) Matelete
( ) Maquina de solda ( ) Andaime ( ) Pistola de pintura ( ) maçarico ( ) Hidrante / Mangueira
( ) Esmerilhadeira ( ) Escada ( ) Serra circular ( ) Compressor ( ) Outros:______________________________
AS FERRAMENTAS / EQUIPAMENTOS DEVERÃO SER ADEQUADOS AO SERVIÇO E POSSUIR
( ) Proteção contra quebra do disco ( ) Disco adequado (corte, desbaste) ( ) Isenção de óleo e graxa ( ) Corta chama
( ) Proteção contra explosão ( ) Fiação elétrica isolada ( ) Mangueira com presilhas ( ) Isenção de vazamentos
( ) Aterramento elétrico ( ) Outros - Especificar:_______________________________________________________________________________
PROVIDÊNCIAS A SEREM TOMADAS AO TERMINO DO SERVIÇO
( ) Comunicar a Segurança do Trabalho ( ) Comunicar ao setor ( ) Retirar instalação elétrica ( ) Posicionar extintor no local de origem
( ) Limpar o local ( ) Outros - Especificar:_______________________________________________________________________________
RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS

Todos os riscos desta permissão devem ser de conhecimento dos funcionários que vão realizar as atividades e devem assinar antes
de realizar o trabalho. Somente as atividades descritas neste formulário poderão ser realizadas. O Seviço poderá ser paralisado em
SEGURO PARA O TRABALHO - Sim ( ) Não ( ) caso de não cumprimento das recomendações de segurança, sendo considerado falta grave, estando passível de punição conforme
estabelece a lei.

NOME (EXECUTANTES) FUNÇÃO EMPRESA ASSINATURA

As pessoas EXECUTANTES que assinam esta seção estão de acordo com as disposições previstas nesta permissão de trabalho, compreendem as suas responsabilidades e garantem que vão executar as atividades em conformidade com
os requisitos mencionados nesta autorização de trabalho.
RESPONSÁVEL DA ÁREA MATRÍCULA ASSINATURA

SEG. DO TRABALHO MATRÍCULA ASSINATURA

SUPERVISOR /CONTRATADO MATRÍCULA / EMPRESA ASSINATURA

FINAL DO TRABALHO:
Área limpa e organizada Equipamentos e instalações testadas Etiquetas e cadeados de bloqueio retirados
Energias religadas Isolamento e sinalização removidas Equipamentos e instalações testadas
REVALIDAÇÃO
Data: Data: Data: Data: Data:

Hora: Hora: Hora: Hora: Hora:

RESP. DA ÁREA: RESP. DA ÁREA: RESP. DA ÁREA: RESP. DA ÁREA: RESP. DA ÁREA:

SEG: SEG: SEG: SEG: SEG:


SUP./CONTRATADO: SUP./CONTRATADO: SUP./CONTRATADO: SUP./CONTRATADO: SUP./CONTRATADO:

ENCERRAMENTO DA PERMISSÃO DE TRABALHO


SUPERVISOR / CONTRATADO: SEG. DO TRAB: RESP. DA ÁREA:

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