Form DSTR Analise Preliminar Riscos

APR - ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS / NR 35 - TRABALHO EM ALTURA
EMERGÊNCIAS: VIDAS 3521-6000 / BOMBEIROS 193

SOLICITANTE: OS Nº: ___________________________
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ÁREA/LOCAL: RAMAL:
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DESCRIÇÃO DO TRABALHO/ATIVIDADE:
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EQUIPE (NOMES E MATRÍCULAS):
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COLETA DE DADOS - Informar (S) para SIM, (N) para NÃO ou (N/A) para NÃO SE APLICA
TIPO DE TRABALHO EQUIPAMENTOS UTILIZADOS EPI OBRIGATÓRIO (EQUIPE)

( ) TELHADO/LAGE ( ) ANDAIMES APOIADOS ( ) CAPACETE DE SEGURANÇA
( ) ALVENARIA/FACHADAS ( ) ANDAIMES FACHADEIROS ( ) CINTO DE SEGURANÇA
( ) PINTURA ( ) CADEIRAS SUSPENSAS ( ) DUPLO TALABARTE EM Y
( ) ELÉTRICA ( ) CESTO AÉREO ( ) ÓCULOS DE SEGURANÇA
( ) HIDRÁULICA ( ) PLATAFORMA DE TRABALHO ( ) PROTETOR AUDITIVO
( ) CAIXA D'ÀGUA ( ) BALANCIM ( ) LUVAS DE VAQUETA
( ) AR CONDICIONADO ( ) PASSARELAS ( ) TRAVA QUEDAS
( ) CHAMINÉS/MOTORES ( ) ESCADA FIXA ( ) MOSQUETÃO
( ) CORTES E PODAS ( ) ESCADAS PORTÁTEIS ( ) CORDAS
( ) CONTROLE DE ZOONOSE ( ) PLATAFORMA ELEVATÓRIA ( ) BOTINA DE SEGURANÇA
OUTRO: ______________________ OUTRO: ______________________ OUTRO: ______________________
LEVANTAMENTO DOS RISCOS/ADICIONAIS/SIMULTÂNEOS MEDIDAS DE CONTROLE

( ) RUÍDO ( ) METEOROLOGIA FAVORÁVEL ( ) SINALIZAÇÃO COLETIVA/VIÁRIA
( ) PRODUTOS QUÍMICOS ( ) TRANSEUNTES LOCAIS ( ) REDES ELÉTRICAS AFASTADAS
( ) GASES/VAPORES ( ) TRÁFEGO DE VEÍCULOS ( ) REDES ELÉTRICAS BLOQUEADAS
( ) POEIRAS/FUMOS ( ) EXTENSÕES ELÉTRICAS ADEQUADAS ( ) MOTORES BLOQUEADOS
( ) FERRAMENTAS ELÉTRICAS ( ) FERRAMENTAS ADEQUADAS ( ) CLIMA FAVORÁVEL
( ) PISO IRREGULAR ( ) EQUIPAMENTOS EM BOM ESTADO ( ) ANDAIME COMPLETO
( ) SOLDA ELÉTRICA ( ) PONTOS DE ANCORAGEM ADEQUADOS ( ) P. DE ANCORAGEM ADEQUADOS
( ) REDES ELÉTRICAS PRÓXIMAS ( ) EQUIPE SAUDÁVEL FÍSICA E MENTAL ( ) ÁREA DE TRABALHO ISOLADA
( ) RADIAÇÃO SOLAR ( ) EQUIPE CAPACITADA NR 35 ( ) PESSOAL/EQUIPE IDENTIFICADO
( ) INFLAMÁVEIS PRÓXIMOS ( ) ANIMAIS PEÇONHENTOS ( ) EPI OBRIGATÓRIO ADEQUADO
OUTRO: ____________________________________________________________ OUTRO:
_________________________
DATA: ____/____/________ HORA INÍCIO: _________________ HORA TÉRMINO: _________________
SUPERVISÃO RESPONSÁVEL PELA APR

NOME: ____________________________________________________________
_________________________________
FUNÇÃO: _______________________________ MATRÍCULA: _______________ [assinatura]
CERTIFICO QUE TODAS AS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTE DOCUMENTO SÃO VERDADEIRAS, ASSUMINDO O COMPROMISSO COM ESTA
INSTITUIÇÃO PERANTE AS NORMAS E REGULAMENTOS CONCERNENTES AOS CONHECIMENTOS ADQUIRIDOS NO TREINAMENTO DA NR
35 - TRABALHO EM ALTURA. O EXECUTANTE DEVE INFORMAR ESTA APR PARA SUA EQUIPE, FIXÁ-LA NO LOCAL DE TRABALHO E, APÓS O
TÉRMINO DAS ATIVIDADES, ARQUIVÁ-LA NO RESPECTIVO DEPARTAMENTO, ENVIANDO CÓPIA PARA A DGRH / DIVISÃO DE SEGURANÇA
DO TRABALHO (DSTr). OBSERVAÇÕES: _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

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EMERGÊNCIAS: VIDAS 3521-6000 / BOMBEIROS 193

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