UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

MARIA CECÍLIA FREIRE DE MELO

EFICÁCIA DA FOTOBIOMODULAÇÃO NO TRATAMENTO DA MUCOSITE

ORAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA:
Um estudo piloto

Recife
2020
 MARIA CECÍLIA FREIRE DE MELO

EFICÁCIA DA FOTOBIOMODULAÇÃO NO TRATAMENTO DA MUCOSITE

ORAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA:
Um estudo piloto

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

graduação em odontologia do Centro de Ciências
da Saúde da Universidade Federal de
Pernambuco como parte dos requisitos parciais
para obtenção do título de mestre em
Odontologia.

Área de concentração: Clínica Integrada

Orientador: Profº. Dr. Gustavo Pina Godoy

Co-orientador: Profº. Dr. Arnaldo de França Caldas Júnior

Recife
2020
 Catalogação na Fonte
Bibliotecária: Elaine Freitas, CRB4-1790

M528e Melo, Maria Cecília Freire de

Eficácia da fotobiomodulação no tratamento da mucosite oral em
crianças e adolescentes submetidos à quimioterapia: um estudo piloto/
Maria Cecília Freire de Melo. – 2020
54 f.: il.

Orientador: Gustavo Pina Godoy

Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco,
Centro de Ciências da Saúde - CCS. Pós-graduação em Odontologia.
Recife, 2020.

Inclui referências e apêndice.

1. Mucosite Oral. 2. Lasers. 3. Quimioterapia. 4. Neoplasias. 5.

Câncer I. Godoy, Gustavo Pina (Orientador). II. Titulo.

617.6 CDD (22.ed.) UFPE (CCS2017-058)

 MARIA CECÍLIA FREIRE DE MELO

EFICÁCIA DA FOTOBIOMODULAÇÃO NO TRATAMENTO DA MUCOSITE

ORAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA:
Um estudo piloto

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

graduação em odontologia do Centro de Ciências
da Saúde da Universidade Federal de
Pernambuco como parte dos requisitos parciais
para obtenção do título de mestre em
Odontologia.

Aprovada em: 18/02/2020.

BANCA EXAMINADORA

Profª. Drª. Jurema Freire Lisboa de Castro (Examinador Interno)

Universidade Federal de Pernambuco

Profª. Drª. Fabiana Moura Motta Silveira (Examinador Externo)

Faculdade de Odontologia do Recife

Profª. Drª. Aurora Karla de Lacerda Vidal (Examinador Externo)

Universidade de Pernambuco
 Dedico este trabalho à minha família e aos meus pacientes do Hospital Universitário
Oswaldo Cruz (HUOC).

À minha Família que sempre incentivou, apoiou e valorizou minhas decisões.

Aos meus pacientes do HUOC que me ensinaram a ser mais forte e sempre agradecer
pelas oportunidades que nós temos em nossas vidas!
 AGRADECIMENTOS

A minha Família, muito obrigada pela presença e carinho de vocês em todas as fases
de enriquecimento profissional da minha vida. Desde a graduação, a minha luta sempre foi a
nossa luta, as coisas nem sempre foram fáceis e o apoio de vocês me fizeram quem realmente
sou. Não seria nada sem vocês!

Ao meu orientador, Gustavo Pina Godoy, que me acolheu, ensinou, cobrou e guiou nos
caminhos da docência. Agradeço muito professor pela sua paciência em relação a tudo, sei que
tenho muito a aprender e sei também, que estou em boas mãos. Um verdadeiro orientador é um
mestre que norteia, abre portas e cresce juntamente com seu orientando. Um verdadeiro
orientador é aquele que comemora as conquistas com seu orientando. É aquele incentivador,
generoso mas também, que cobra excelência naquilo proposto. Através dessas palavras posso
representar bem, seu importante papel de mestre no meu mestrado, na vida! Professor, espero
que possamos seguir juntos e com excelência no doutorado!

Ao meu co-orientador, Arnaldo de França Caldas Júnior, que me acolheu, ensinou,

cobrou e guiou nos caminhos da docência. Repeti esse trecho exatamente do que eu disse para
o meu orientador pois, você foi e é um grande presente para mim. Grande mestre, a
oportunidade de estar sob sua orientação durante o mestrado, seja em aulas, reuniões com o
grupo de pesquisa, estágio docência é algo que marcou minha vida! Minha gratidão é imensa
que não consigo nem sequer achar palavras suficientes para demonstrar o quanto eu aprendi,
aprendo e admiro você! E falo tudo isso com o coração cheio de amor e felicidade! Tenho
orgulho por ter o privilégio de conhece-lo e oportunidade de ter trabalhado com você! Espero
que possamos continuar juntos e com excelência no doutorado!

A minha amiga, Thuanny Macêdo, nossa amizade vem de uma relação linda construída
previamente na residência. Suas conquistas são minhas conquistas. Sua felicidade é minha
felicidade. Convivemos e trabalhamos através de uma relação de respeito, aprendizado e
amizade! Sei que você torce por mim, tanto quanto admiro você. Sua organização e dedicação
em tudo que faz é inspirador! Que venha o doutorado e mais uma vez, juntas!

Aos meus amigos da pós-graduação, especialmente ao grupo de pesquisa, representado

por Andressa Alves, Millena Mirela, Elizabeth Soares, Jaciel Freitas e Paulo Cardoso, cada
um de vocês marcou minha trajetória na UFPE. Nós enfrentamos muitas coisas juntos! Espero
que nossa união se perpetue nos caminhos da vida!

A minha professora, Maria Cecília Neves, que presente ter conhecido você! Sua
alegria, energia, disposição e ensinamentos marcaram minha vida durante o estágio docência.
Obrigada por cada conversa e por sempre acreditar em mim e no meu trabalho. Minha
admiração por você é de coração, e digo, você é maravilhosa!

A minha professora, Márcia Vasconcelos, representada pelo coração mais imenso,

fraterno e acolhedor que conheci na UFPE. Já comentei que a senhora não existe! É
maravilhosa, dedicada, carinhosa e sempre lembra de todos do grupo de pesquisa. Não poderia
deixar de agradece-la e falar o quanto admiro sua dedicação na docência!

Aos alunos da graduação UFPE, em especial a Karina, Ivam, Amanda e Lohana, um

professor aprende e cresce junto com os seus alunos. Cada palavra e carinho de vocês
despertaram em mim o valor e o sentimento de que estou seguindo o caminho certo!

Aos Pacientes, que confiaram no meu trabalho, compartilhando aprendizados da vida

com uma relação de extremo respeito. Agradeço não só pela confiança, mas por me fazer ouvir
mais, conversar mais, pela força transmitida de suas grandes histórias de alegria, dor,
superação...Muito Obrigada!

Ao HUOC, agradeço a confiança e oportunidade de colaborar com essa dissertação.

Agradeço especialmente, a Coordenadora da oncopediatria do HUOC, pelo acolhimento e
anuência com nossa pesquisa. Gostaria de agradecer também, a colaboração de profissionais
que são grande exemplo no cuidado ao paciente hospitalizado para mim como Aurora Vidal e
Mônica Moreira.

A todos que de certa forma torceram e acreditaram nesse sonho comigo...Muito

Obrigada!
 RESUMO

A quimioterapia é uma das modalidades de tratamento oncológico mais empregada em crianças

e adolescentes com diagnóstico de neoplasias malignas sólidas e hematológicas. No entanto,
possui como efeito indesejável, a mucosite oral (MO). A fotobiomodulação com laser é uma
terapia disponível para a MO. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da
fotobiomodulação no tratamento da MO em crianças e adolescentes submetidos à
quimioterapia. Metodologicamente, realizou-se um estudo piloto, através de ensaio clínico
randomizado de superioridade, aberto, controlado e duplo-cego na faixa etária de 1 a 18 anos
cujas crianças/adolescentes estavam internadas no Hospital Universitário Oswaldo Cruz
(HUOC), no período de agosto a dezembro de 2019. A amostra foi constituída por 31 casos de
MO, sendo randomizados e alocados em três grupos. Os participantes do grupo controle (n=11)
receberam a fotobiomodulação com laser vermelho (ʎ = 660nm; 100 mW, modo contínuo,
0,028cm², 2J, 70 J/cm²), o grupo experimental A (n=10) com laser infravermelho (ʎ = 808nm;
100 mW, modo contínuo, 0,028cm², 2J, 70 J/cm²) e por fim, grupo experimental B (n=10) com
o laser vermelho e infravermelho simultâneos (ʎ = 660nm + 808 nm; 100 mW de cada emissor,
modo contínuo, 0,028cm², 1J de cada emissor, 35 J/cm² de cada emissor). A avaliação da MO
foi realizada através da escala de toxicidade aguda da MO da Organização Mundial de Saúde
(OMS). Os participantes do estudo foram acompanhados diariamente até a recuperação tecidual
clínica das lesões. Os dados foram avaliados estatisticamente através de análise descritiva e
testes Qui-quadrado, Exato de Fisher e Mann-whitney foram utilizados, com erro máximo de
5%. Calculou-se o Número Necessário a Tratar (NNT) das intervenções, sendo NNT do grupo
experimental A= 6,13 e NNT do grupo experimental B= 15,87. Os resultados da amostra no
período estudado descrevem que a maioria dos participantes eram do sexo masculino (67,7%)
na faixa etária de 1 a 12 anos (58,1%), diagnosticados com leucemia (61,3%) e que receberam
Metotrexato (MTX) em altas doses (58,1%). Não houve diferença estatisticamente significativa
entre o grau de severidade de MO e as variáveis estudadas. Com base nos resultados, pode-se
sugerir a eficácia da fotobiomodulação dos espectros de ação estudados no tratamento da MO,
com boa aceitação das terapias por crianças e adolescentes destacando-se no período de
realização deste estudo o laser infravermelho com soberania frente às outras terapias.

Palavras-chave: Mucosite oral. Lasers. Câncer. Quimioterapia.

 ABSTRACT

Chemotherapy is one of the most used cancer treatment therapies in children and adolescents
diagnosed with solid and hematological malignancies. However, it has a coleateral effect, an
oral mucositis (OM). A photobiomodulation with laser is one of the tools available in the
treatment of OM. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of photobiomodulation
in the treatment of OM in children and adolescents undergoing chemotherapy.
Methodologically, carried out in a pilot study, through a randomized clinical trial of superiority,
open, controlled and double blind in the age group from 1 to 18 years old, children / adolescents
are admitted to the hospital university Oswaldo Cruz (HUOC), a period of August - December
of 2019. One sample was 31 cases of OM, being randomized and divided into three groups.
Control group participants (n = 11) received photobiomodulation with red laser (ʎ = 660nm;
100 mW, continuous mode, 0.028cm², 2J, 70 J / cm²), experimental group A (n = 10) with
infrared laser (ʎ = 808nm; 100 mW, continuous mode, 0.028cm², 2J, 70 J / cm²) and finally,
experimental group B (n = 10) with simultaneous red and infrared laser (ʎ = 660nm + 808 nm;
100 mW of each emitter, 0.028 cm², 1J of each emitter, 35 J / cm² of each emitter). An OM
evaluation was performed using the acute MO toxicity scale (WHO). Study participants were
followed daily until a clinical clinical recovery from injuries. The data were statistically
approved through descriptive analysis and the Chi-square, Fisher's Exact and Mann-Whitney
tests were used, with a maximum error of 5%. Calculate the NNT of the variations, with NNT
from experimental group A = 6.13 and NNT from experimental group B = 15.87. The sample
results in the studied period describe the majority of participants who were male (67.7%) in the
age group from 1 to 12 years old (58.1%), diagnosed with leukemia (61.3%) and who received
High doses of MTX (58.1%). There was no statistically significant difference between the
degree of severity of OM and the variables studied. Based on the results, it can be suggested
the use of photodynamomodulation of action spectra studied in the treatment of OM with good
evaluations of therapies for children and adolescents, and during the period of this study or in
the infrared laser, it is observed under sovereignty before other people therapies.

Keywords: Oral Mucositis. Lasers. Cancer. Chemotherapy.

 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Escala de Toxicidade da MO pela OMS – Adaptado de Hunter 20

(1980).

Tabela 2 - Caracterização da Amostra (N=31). 32

Tabela 3 - Distribuição dos pacientes quanto as características clínicas

relacionando com o Grau de MO (Segundo a Organização Mundial

34
de Saúde – OMS)

Tabela 4 - Distribuição dos pacientes (N=31) relacionando o tipo de intervenção

com o grau de MO (OMS) na amostra estudada em momentos
37
distintos (D0, D1, D3 e D5).
 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ATP Adenosina trifosfato

CCS Centro de Ciências da Saúde

CEO-D Índice de dentes cariados, extraídos e obturados para dentição

decídua;
CEP Comitê de Ética e Pesquisa;

CICI Classificação Internacional do Câncer na Infância;

CPO-D Índice de dentes cariados, perdidos e obturados para dentição

permanente;

DNA Ácido desoxirribonucleico

HUOC Hospital Universitário Oswaldo Cruz
INCA Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva;
IPV Índice de Placa Visível
LASER Amplificação da luz por emissão estimulada de radiação
MO Mucosite Oral
MTX Metotrexato
NNT do inglês “number needed to treat”; Número necessário a tratar
OMS Organização Mundial de Saúde
PE Pernambuco
PVC Policloreto de Vinila
QT Quimioterapia
TALE Termo de Assentimento Livre e Esclarecido
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
UFPE Universidade Federal de Pernambuco
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.................................................................................................... 13

1.1 OBJETIVOS.......................................................................................................... 15

1.1.1 Objetivo Geral..................................................................................................... 15

1.1.2 Objetivos específicos............................................................................................ 15

2 REFERENCIAL TEÓRICO............................................................................... 16

2.1 CÂNCER INFANTO-JUVENIL........................................................................... 16

2.2 TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO QUIMIOTERÁPICO EM CRIANÇAS E 17

ADOLESCENTES............................................................................................

2.3 MUCOSITE ORAL (MO): CARACTERÍSTICAS DA LESÃO E SEU 18

DESENVOLVIMENTO........................................................................................

2.4 CLASSIFICAÇÃO DA TOXICIDADE DA MUCOSITE ORAL (OMS)........... 20

2.5 A FOTOBIOMODULAÇÃO COMO MODALIDADE TERAPÊUTICA PARA 21

MO..........................................................................................................................

3 METODOLOGIA................................................................................................. 24

3.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS................................................................................ 24

3.2 LOCAL E DELINEAMENTO DO ESTUDO....................................................... 25

3.3 PARTICIPANTES DO ESTUDO.......................................................................... 25

3.4 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE...................................................................... 25

3.4.1 Critérios de inclusão............................................................................................. 25

3.4.2 Critérios de exclusão............................................................................................. 26

3.5 PROCEDIMENTOS E COLETAS DOS DADOS................................................. 26

3.6 AVALIAÇÃO DE DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS E CONDIÇÕES

REFERENTES AO TRATAMENTO....................................................................
27
3.7 INTERVENÇÃO.................................................................................................... 28

3.7.1 Grupo controle...................................................................................................... 28

3.7.2 Grupo experimental A.......................................................................................... 29

3.7.3 Grupo experimental B.......................................................................................... 30

3.8 AVALIAÇÃO DA MUCOSITE ORAL................................................................. 31

3.9 ANÁLISE E PROCESSAMENTO DOS DADOS................................................. 31

4 RESULTADOS...................................................................................................... 32

5 DISCUSSÃO.......................................................................................................... 38

6 CONCLUSÃO....................................................................................................... 42

REFERÊNCIAS.................................................................................................... 43

APÊNDICE A – FORMULÁRIO SEMI-ESTRUTURADO DA

PESQUISA“EFICÁCIA DA FOTOBIOMODULAÇÃO NO
TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA: UM ESTUDO
47
PILOTO”................................................................................................................
 13

1 INTRODUÇÃO

O câncer infantil corresponde a um grupo de várias doenças, caracterizada pela

proliferação desordenada de células anormais e que podem ocorrer em qualquer local do

organismo. Os cânceres mais frequentes para essa população são as leucemias, os de

acometimento do sistema nervoso central e linfomas. No Brasil, o câncer já representa a

primeira causa de morte (8% do total) por doença entre crianças e adolescentes de 1 a 18

anos. Espera-se para o triênio 2020-2022, cerca de 8.460 casos novos de câncer para essa faixa

etária (BRASIL, 2020).

A quimioterapia (QT) é uma das modalidades de tratamento com maior probabilidade

de cura de muitos tumores, além de ser o tratamento que mais aumenta a sobrevida dos

pacientes. No entanto, tem o efeito indesejável de afetar tecidos normais com altas taxas

mitóticas, incluindo a mucosa oral. Como uma das complicações mais frequentes após a QT, a

mucosite oral (MO) ocorre em aproximadamente 52 a 80% das crianças e adolescentes que

recebem tratamento para o câncer. Crianças e adolescentes com MO podem referir dor

significativa e desconforto ao mastigar e/ou deglutir, o que interfere negativamente em sua

nutrição. Interferências nutricionais poderão influenciar no seguimento do tratamento e,

consequentemente, no prognóstico da doença (RIBEIRO et al., 2017; HE et al., 2018; SILVA

et al., 2018).

A MO é caracterizada por uma condição inflamatória com surgimento de lesões

eritematosas, erosivas, ulcerativas, dolorosas e incapacitantes. Seu surgimento pode-se dar por

volta de 3 a 10 dias após o início da quimioterapia, podendo persistir por 3 semanas. Lesões

ulceradas em crianças e adolescentes imunocomprometidos poderão ser porta de entrada para

microorganismos, os quais podem causar danos locais e infecções sistêmicas (DUCAM e

GRANT, 2003; HE et al., 2018; SILVA et al., 2018).

 14

Métodos farmacológicos podem ser utilizados no tratamento das complicações orais

advindas da terapia antineoplásicas. Porém, busca-se a incorporação de métodos com menos

efeitos colaterais, sendo um deles o emprego do laser de baixa potência.

Vários tipos de lasers são descritos na literatura, tendo sua principal diferença

relacionada ao espectro do comprimento de onda (ZADIK et al., 2019). Nos estudos referentes

à MO, os espectros de ação mais empregados são o vermelho e infravermelho. A utilização

desses lasers de baixo poder de penetração, variando na faixa espectral 600-940nm é devido às

suas propriedades antiinflamatórias, analgésicas e de bioestimulação tecidual (FIGUEIREDO

et al., 2013; DE PAULA, 2016).

Conforme mencionado anteriormente, estudos avaliando fotobiomodulação com laser

para tratamento da MO relatam benefícios dos espectros de ação vermelho e infravermelhos.

Porém, a maioria dessas pesquisas estudam os dois espectros de ação separadamente. O

desenvolvimento de um dispositivo com os dois comprimentos de onda juntos, ou seja,

simultaneamente, desperta o interesse científico para essa dissertação. Três estudos

relacionaram lasers com os dois comprimentos de onda, combinados (não necessariamente

simultâneos) ao tratamento da MO. Benefícios relacionados à analgesia foram relatados

inclusive, reduzindo o uso de medicamentos analgésicos opióides (GOBBO et al., 2018;

SOARES et al., 2018; NOIRRIT-ESCLASSAN et al., 2019). Em contrapartida, parâmetros

dosimétricos, populações e tratamentos oncológicos diversos, dificultam a interpretação dos

seus resultados.

Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi realizar um estudo piloto através de ensaio

clínico randomizado, a fim de avaliar a eficácia da fotobiomodulação no tratamento da MO

em crianças e adolescentes submetidos à QT. O período de realização desse estudo foi de

agosto a dezembro de 2019.

 15

1.1 OBJETIVOS

1.1.1 Objetivo Geral

Avaliar a eficácia da fotobiomodulação (laser vermelho, laser infravermelho e laser

vermelho e infravermelhos simultâneos) no tratamento da mucosite oral (MO) em crianças e

adolescentes submetidos à quimioterapia.

1.1.2 Objetivos específicos

 Determinar as características da amostra estudada em relação aos dados

sociodemográficos, informações sobre a doença, protocolo de tratamento, capacidade

funcional e condição hematológica;

 Verificar a condição de saúde bucal de crianças e adolescentes com câncer, submetidas

à quimioterapia e com quadro de MO, através dos índices CPO-D, “ceo-d” e IPV

(modificado);

 Avaliar e comparar a redução do grau de severidade e cura clínica da MO, nos grupos

estudados (Laser vermelho, laser infravermelho, laser vermelho e infravermelho

simultâneos), através da utilização da Escala de toxicidade aguda de MO, da OMS.

 16

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 CÂNCER INFANTO-JUVENIL

O câncer infanto-juvenil é caracterizado como um conjunto de neoplasias que acometem

crianças e adolescentes. Esse grupo de doenças se diferenciam dos tumores típicos de adultos

em relação a sua localização, tipos e comportamentos. Caracteriza-se como conjunto de várias

doenças que possuem como semelhança a multiplicação desordenada de células anormais,

representando cerca de 3% de todas as neoplasias malignas (HADAS et al., 2014; BRASIL,

2020).

Dos tipos de câncer que mais acometem este grupo de pacientes, a leucemia é o mais

frequente, sendo o subtipo leucemia linfoide aguda o de maior ocorrência. Já nos adolescentes,

destacam-se os tumores ósseos, os mais frequentes são o tumor de ewing e osteossarcoma. Ao

contrário do câncer em adultos, não há associação clara entre as neoplasias malignas pediátricas

e fatores de risco ou determinados comportamentos de vulnerabilidade. Sabe-se, contudo, que

os cânceres infanto-juvenis apresentam menores períodos de latência, geralmente crescem de

forma rápida e são mais invasivos, porém, respondem melhor ao tratamento e, em sua maioria,

são considerados de bom prognóstico (HE et al., 2018; BRASIL, 2020).

Diante de suas particularidades e diferenças diagnósticas, os cânceres infanto-juvenis

podem ser classificados de acordo com a Classificação Internacional do Câncer na Infância

(CICI), esta classificação é aceita mundialmente pela comunidade médico-científica. A CICI,

em sua terceira edição, caracteriza os tumores malignos em 12 grupos principais, baseadas na

morfologia, topografia e no comportamento tumoral. Estas categorias diagnósticas são

subdivididas ainda em 47 subgrupos (HADAS et al., 2014).

 17

Vários fatores influenciam o diagnóstico do câncer infantil, bem como a redução da

mortalidade e comorbidades dependem da detecção precoce e do início rápido do tratamento

antineoplásico. Desta forma, pode-se dizer que é frequente aos primeiros sinais do câncer nesta

faixa etária, que não demonstre sintomas severos que caracterizem a doença, o que pode atrasar

seu diagnóstico. A dificuldade em diagnosticar o câncer infantil é descrita também pelo fato do

câncer mimetizar outras doenças comuns na infância, até mesmo processos fisiológicos de

desenvolvimento normais (RIBEIRO et al., 2017).

Crianças e adolescentes com câncer necessitam de tratamento antineoplásico a partir das

individualidades do seu diagnóstico. Sabe-se dos inúmeros avanços da medicina e tecnologias

na área oncológica, onde as formas terapêuticas como a ressecção cirúrgica, imunoterapia,

radioterapia e quimioterapia (QT) são exemplos contra a doença. Dentre estas modalidades, a

QT é o tratamento mais amplamente empregado, seu uso sozinho ou em conjunto com outras

modalidades, podem resultar em efeitos colaterais orais, como redução do fluxo salivar,

alteração do paladar, dificuldade em engolir e mucosite oral (MO) (MEDEIROS FILHO et al.,

2017).

2.2 TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO QUIMIOTERÁPICO EM CRIANÇAS E

ADOLESCENTES

A quimioterapia é o tratamento mais empregado na destruição das células neoplásicas

em crianças e adolescentes com câncer. Os fármacos quimioterápicos atuam em diversas fases

do ciclo celular diretamente relacionado com a replicação do DNA tumoral, causando assim

morte celular. Estes fármacos atuam em células de alta proliferação, não distinguindo células
 18

normais das anormais (malignas), levando assim a efeitos colaterais que necessitam de

acompanhamento (HE et al.,2017).

Diversas drogas quimioterápicas podem ser utilizadas na terapia antineoplásica para

crianças e adolescentes. A literatura descreve alguns possíveis efeitos colaterais decorrentes do

tratamento como a toxicidade hematológica, mucosite oral (MO), mucosite gastrintestinal, a

cardiotoxicidade, hepatotoxicidade, reações alérgicas, dentre outros (ZADIK et al.,2019).

Dentre as drogas quimioterápicas, o metotrexato (MTX) administrado em doses de 1

g/m² ou mais, e alguns outros exemplos, tais como: citarabina; doxorrubicina; etoposide e 5-

fluorouracil tendem a desenvolver quadros de MO. O MTX é um quimioterápico específico

antimetabólico, com potencial citotóxico significativo para mucosas orais e gástricas (SILVA

et al., 2018; HE et al.,2017; ZADIK et al., 2019).

Os regimes de tratamento quimioterápico são específicos para cada tipo de neoplasia,

adaptados de acordo com o prognóstico clínico-patológico e o risco que comportam para o

paciente. Em grande parte dos casos, conjuga-se a quimioterapia com outras terapias (SHAH e

WAYNE, 2015).

2.3 MUCOSITE ORAL (MO): CARACTERÍSTICAS DA LESÃO E SEU

DESENVOLVIMENTO

A MO consiste em uma inflamação da mucosa oral que pode evoluir para dor e

ulcerações, causando dificuldades na mastigação e deglutição, além de predispor o paciente a

uma maior suscetibilidade para o desenvolvimento de infecções e bacteremias. Esta condição

possui um impacto significativo no estado nutricional dos pacientes, além de ser um fator
 19

importante que determina aumento das prescrições de opióides, maior número de dias de

internamento e, como consequência, maiores custos hospitalares (EDUARDO et al., 2015).

Historicamente, a mucosite era discutida como um evento mediado unicamente pelo

epitélio oral, como resultado dos efeitos tóxicos não específicos da quimioterapia na divisão de

células-tronco epiteliais. Acreditava-se que os danos diretos pela quimioterapia na camada de

células epiteliais basais ocasionavam a perda da capacidade de renovação do epitélio,

resultando em morte celular, atrofia e como consequência, ulceração. Este processo direto

falhou para levar em conta várias descobertas mais recentes, os quais se referem ao papel de

outras células e da matriz extracelular na região submucosa (SONIS et al., 2004).

É possível a identificação de cinco fases da lesão em mucosa na MO: iniciação, resposta

primária ao dano, sinalização e amplificação, ulceração com inflamação e cicatrização. A

manifestação de todos os estágios não ocorre obrigatoriamente em todos os casos. Portanto, em

uma mucosite branda com poucos danos à mucosa, a rápida recuperação e proliferação epitelial

evita a ocorrência da fase ulcerativa, que é a mais sintomática (SONIS et al., 2004; RIBEIRO

et al., 2017). As fases de desenvolvimento da MO podem ser ilustradas na figura 1, a seguir.

Figura 1 - Fases de desenvolvimento da mucosite. Adaptado de Sonis (2004).

 20

Vários fatores relacionados à terapia e características do paciente podem influenciar

no desenvolvimento da MO. Variáveis de tratamento podem afetar a prevalência e sua

gravidade como o tipo, a dose e o esquema de ação citotóxica sistêmica. Dentre os fatores

associados ao paciente, idade, índice de massa corporal, alterações na produção salivar, saúde

bucal deficiente e trauma da mucosa foram relatados na literatura contribuindo no

desenvolvimento da MO (MENDONÇA et al.,2015).

2.4 CLASSIFICAÇÃO DA TOXICIDADE DA MUCOSITE ORAL (OMS)

A avaliação do grau de MO é realizada através de escalas como recurso, das quais

destaca-se a escala de toxicidade aguda da MO pela Organização Mundial de Saúde (OMS).

Esta escala descreve toxicidades em pacientes submetidos à quimioterapia, integrando sinais

objetivos, subjetivos e funcionais da MO, ou seja, estão preconizados critérios como presença

de eritema e ulceração, dor local e capacidade de deglutição (HUNTER, 1980; FIGUEIREDO

et al.,2013).

Tabela 1 – Escala de Toxicidade da MO pela OMS – Adaptado de Hunter (1980).

Gradação da MO Características

Grau 0 Sem alteração na mucosa oral

Grau 1 Eritema, sensibilidade da mucosa oral,

dor
Grau 2 Eritema, lesão ulcerada, pode deglutir
sólidos

Grau 3 Lesões ulceradas só requer dieta líquida

 21

Grau 4 Úlceras, impossível alimentação por via

oral

Esta escala da OMS foi utilizada para avaliar a condição da MO em crianças e

adolescentes no presente estudo. Seu uso é justificado por ser mundialmente aceita e também,
já empregada no serviço hospitalar de referência em que foi realizado a coleta dos dados (local
do estudo), facilitando assim sua empregabilidade e execução.

2.5 A FOTOBIOMODULAÇÃO COMO MODALIDADE TERAPÊUTICA PARA MO

O uso do laser de baixa potência através da chamada fotobiomodulação é considerado

um tratamento promissor por estudos recentes baseados em evidências, sendo por conseguinte

recomendado nos “guidelines” de tratamento para MO (ZADIK et al.,2019). Esta terapia

melhora a capacidade de reparação do tecido lesado, principalmente como resultado do

aumento em níveis de fator de crescimento, a ativação de fibroblastos, células endoteliais e a

proliferação de queratinócitos. O laser também tem um efeito analgésico que promove

importante alívio da dor oral (EDUARDO et al.,2015).

A fotobiomodulação tem habilidade de fomentar efeitos biológicos, a exemplo da

abolição da dor e da ação moduladora da inflamação. A capacidade de modular uma gama de

eventos metabólicos por meio de processos fotofísicos e bioquímicos explica os efeitos dessa

modalidade terapêutica. A energia do laser é absorvida apenas por uma fina camada de tecido

adjacente além do ponto atingido pela radiação. Por esta razão, hoje recomenda-se que sejam

utilizados lasers de baixo poder de penetração, com comprimentos de onda entre 640-940 nm

(espectros de ação vermelho e infravermelho), e que essa aplicação seja realizada de modo

pontual à lesão (FIGUEIREDO et al., 2013).

 22

O laser atua sobre enzimas celulares que aumentam o mecanismo da cadeia oxidativa

em mitocôndrias (potência celular), o que resulta em um aumento na produção de adenosina

trifosfato (ATP), produzindo espécies reativas de oxigênio intracelular. Diferentes

comprimentos de onda atuam em diferentes níveis teciduais. Em particular, a luz de 632 a 660

nm (espectro de ação vermelho) funciona nas camadas superficiais, e de 780 a 901 nm,

(espectro de ação infravermelho) a luz penetra mais profundamente (KARU et al., 2005;

ARANY, 2016; SILVA et al.,2018).

Na literatura, encontram-se estudos com a utilização do espectro de ação vermelho no

tratamento da MO, outros estudos com ação do espectro de ação infravermelho, ou ainda, os

dois comprimentos de onda, porém, aplicados separadamente. Vitale et al. (2017) realizaram

um estudo preliminar para definição de protocolos em pacientes com MO submetidos ao

transplante de medula óssea, onde 16 pacientes foram divididos em dois grupos: 1 placebo e

outro laser por 4 dias consecutivos, cuja aplicação do laser era uma vez ao dia. Neste estudo,

foi considerado o laser como parte do protocolo em pacientes submetidos a quimioterapia,

promovendo diminuição da dor e da duração da MO.

O estudo de Amadori et al (2016) teve como objetivo avaliação do laser no tratamento

da MO em crianças e adolescentes submetidos a quimioterapia, no qual um grupo recebeu o

laser (espectro de ação infravermelho) por 3 dias consecutivos e outro grupo recebeu placebo

pelo mesmo tempo. Este estudo demonstrou eficácia da fotobiomodulação na redução da dor

decorrente da MO, enquanto nenhum benefício significativo foi observado na redução do grau

MO.

Castro et al (2013) avaliaram a utilização do laser na prevenção e tratamento da MO

submetidos ao tratamento com metotrexato. A amostra consistia de 40 pacientes, os quais foram

divididos em dois grupos; o grupo preventivo e o grupo terapêutico, e então, subdividido em

 23

dois subgrupos do laser vermelho e do laser infravermelho. Os pesquisadores evidenciaram que

o laser preventivo produz melhores resultados dos que não receberam a terapia, sendo o laser

vermelho superior em comparação ao infravermelho tanto no tratamento quanto na prevenção

da MO.

Kuhn et al (2009) avaliaram se a fotobiomodulação pode reduzir a duração da MO em

pacientes submetidos a quimioterapia, os quais foram randomizados em dois grupos, grupo

laser (espectro infravermelho) e o grupo placebo. Os autores evidenciaram que a

fotobiomodulação associada ao cuidado oral reduziu a duração da MO, sugerindo assim, o laser

como primeira escolha no tratamento da MO em crianças e adolescentes.

Gobbo et al (2018) realizaram um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego e

controlado, o qual avaliou a eficácia da fotobiomodulação no tratamento da MO em crianças e

adolescentes submetidos a quimioterapia. Os pacientes foram submetidos a dois grupos, o

grupo laser e o grupo placebo, no qual o primeiro grupo utilizou o laser vermelho e

infravermelho, sendo que neste grupo os resultados demonstraram redução significativa da

variável dor, inclusive, reduzindo o uso de analgésicos opióides para esta finalidade. Com isso,

os autores consideraram o laser seguro e efetivo no tratamento de crianças e adolescentes para

controle da dor e como acelerador da recuperação da mucosa oral.

 24

3 METODOLOGIA

3.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

O estudo obedeceu a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde que normatiza a

pesquisa envolvendo seres humanos, o qual foi submetido através da Plataforma Brasil ao

Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC), sendo

aprovado com numeração 3.493.735.

As informações foram obtidas após o consentimento livre e esclarecido pelos pais e

responsáveis, através do Termo de consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), o qual após sua

leitura e análise, foi realizado quaisquer esclarecimentos de possíveis dúvidas referentes ao teor

da pesquisa e/ou riscos e benefícios associados a ela. Após a concordância e assinatura do

TCLE, foi entregue o termo de assentimento livre e esclarecido (TALE) para crianças e

adolescentes acima de 12 anos de idade, além do termo de autorização de uso de imagens e

fotos. As pessoas convidadas à participarem da pesquisa foram informadas que poderiam

recusar sua participação no estudo ou retirar o consentimento a qualquer momento, sem precisar

justificar e sem qualquer prejuízo.

Os dados coletados (formulários próprios da pesquisa e instrumentos) ficarão

armazenados em pastas de arquivo e computador pessoal, sob a responsabilidade do

pesquisador principal, na Pós-Graduação em Odontologia/UFPE – Av. Prof. Moraes Rego s/n

– Prédio das Pós-Graduações do CCS (1º andar) – Cidade Universitária, CEP: 50.670-420 –

Recife/PE, pelo período de 5 (cinco) anos.

 25

3.2 LOCAL E DELINEAMENTO DO ESTUDO

Esta pesquisa caracterizou-se como estudo piloto através de ensaio clínico randomizado

de superioridade, aberto, controlado e duplo-cego realizado na unidade do centro de

oncologia e hematologia pediátrica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC), centro

hospitalar localizado em Recife, Pernambuco, Brasil. O HUOC é considerado referência

hospitalar no tratamento do câncer infantil em Pernambuco.

3.3 PARTICIPANTES DO ESTUDO

Participaram do estudo crianças e adolescentes (faixa etária correspondente de 1 a 18

anos) submetidos ao tratamento quimioterápico no setor de oncologia pediátrica do HUOC,

no período de Agosto de 2019 a dezembro de 2019, que desenvolveram lesões de MO grau≥2

(Classificação proposta pela Organização Mundial de Saúde – OMS) (Tabela 1) e que se

enquadraram nos critérios de elegibilidade.

3.4 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE

3.4.1 Critérios de inclusão

Foram incluídos no estudo crianças e adolescentes (faixa etária compreendida de 1 a 18

anos) com diagnóstico de neoplasia maligna, submetidos ao tratamento quimioterápico que

apresentaram quadro clínico de MO, grau ≥2 (Classificação proposta pela Organização Mundial

de Saúde – OMS) (Tabela 1) e que concordaram em participar da pesquisa através da assinatura

 26

dos Termos de assentimento e de consentimento livre e esclarecido (consentimentos dos pais

e/ou responsáveis).

3.4.2 Critérios de Exclusão

Foram excluídos da amostra os casos que possuíam neoplasia maligna em boca e/ou

infecção grave clinicamente evidenciável em cavidade bucal. Também foram excluídos, os

casos que não estivessem ou permanecessem internados no HUOC para tratamento da MO e

ainda, aqueles que apresentaram qualquer situação grave que impediu a participação no estudo.

3.5 PROCEDIMENTOS E COLETA DE DADOS

Os participantes em potencial foram identificados por cirurgiões-dentistas que assistem

o serviço de oncologia pediátrica do HUOC. Estes cirurgiões-dentistas utilizaram para

diagnóstico da MO, os critérios da escala de toxicidade aguda da MO proposto pela OMS.

Inclusive, este critério é utilizado como diagnóstico de MO no serviço do HUOC em sua rotina

diariamente (Tabela 1). Índices de condição bucal (CPO-D, Ceo-d e IPV - modificado), foram

utilizados nesta pesquisa. Após a identificação de casos de MO ≥ 2 (OMS) a pesquisadora

principal foi contatada e, após aplicação dos critérios de elegibilidade, os detalhes da pesquisa

foram explicados e, em adição, foram solicitados a assinatura do termo de

consentimento/assentimento aos responsáveis e jovens maiores de 12 anos. Informações

relacionadas aos dados sociodemográficos, dados referentes a doença e ao tratamento foram

buscados através dos prontuários do serviço, preenchendo assim, formulários próprios desta
 27

pesquisa.

Na sequência, por um processo de randomização simples, realizado através da escolha

de um envelope pardo/opaco lacrado que continha a identificação da terapia a ser instituída, o

paciente foi alocado em um dos três grupos do estudo. O grupo controle consiste de casos de

MO submetidos à fotobiomodulação no espectro de ação vermelho (ʎ= 660nm); o grupo

experimental A formado por casos de MO submetidos à fotobiomodulação no espectro de ação

infravermelho (ʎ= 808nm) e o grupo experimental B formado por casos de MO submetidos à

fotobiomodulação nos espectros de ação vermelho e infravermelho simultâneos (ʎ= 660nm +

808nm). A terapia instituída foi realizada diariamente até a recuperação tecidual clínica

completa das lesões.

3.6 AVALIAÇÃO DE DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS E CONDIÇÕES REFERENTES

AO TRATAMENTO

Para coleta desses dados foi elaborada uma ficha específica (Apêndice A), nas quais foram

registradas informações pessoais, dados sociodemográficos, informações relativas à doença e

ao tratamento, como diagnóstico oncológico, tipo de tratamento, protocolo de tratamento

empregado, medicações utilizadas, índices hematológicos (Neutrófilos, leucócitos e plaquetas)

e condição de saúde bucal. Grande parte das informações foram coletadas no primeiro dia de

atendimento, entretanto informações como índices hematológicos e medicações foram

coletadas diariamente.
 28

3.7 INTERVENÇÃO

Em momento anterior à primeira sessão da fotobiomodulação dos participantes do

estudo, os pacientes foram orientados sobre a importância de manterem adequada higiene bucal

durante todo o tratamento oncológico, a realizarem ao menos 2 escovações diárias, com escova

dental macia e dentifrício fluoretado infantil.

Todos os pacientes tiveram sua condição de saúde bucal inspecionada por uma única

examinadora, através do Índice de Placa Visível (IPV) modificado e o Índice de dentes

cariados, perdidos e obturados (CPO-D) para dentição permanente/Índice de dentes cariados,

extraídos e obturados (CEO-D) para dentição decídua, com o uso de espelho clínico plano e

sonda exploradora nº 5. O IPV modificado possibilita a avaliação da presença e do nível de

placa bacteriana (biofilme dentário) na superfície dentária vestibular dos dois incisivos

centrais superiores (nenhuma placa visível, placa presente apenas na margem gengival ou

abundante placa cobrindo mais que a margem gengival), sendo excluídos os dentes em

processo de erupção e com coroas parcialmente destruídas. Esse achado foi categorizado no

final como “bom” (ausência de placa visível) e “ruim” (presença de placa visível) (MOHEBBI

et al., 2008). Todo o atendimento foi realizado no leito dos pacientes internos ou em cadeiras

convencionais do ambulatório, nos turnos da manhã ou da tarde, de modo a não alterar a rotina

da instituição. Para o exame foi utilizado a iluminação do ambiente e juntamente, uma lanterna

clínica.

3.7.1 Grupo Controle

O grupo controle foi composto por pacientes que receberam a fotobiomodulação no

 29

espectro de ação vermelho, diariamente. O tratamento teve início assim que a MO foi

diagnosticada, e continuou até a total recuperação tecidual clínica da lesão. A luz foi aplicada

em contato com o tecido, de forma pontual e perpendicularmente. Foi utilizado o

equipamento (Therapy EC - DMC®) com comprimento de onda de 660 nm, modo contínuo

e com os seguintes parâmetros: spot size de 0,028 cm2, potência média (output) de 100 mW,

energia por ponto de 2 J, densidade de energia de 70 J/cm2 e tempo de irradiação de 20

segundos por ponto. O número de pontos foi calculado sobre o tamanho total da lesão, numa

proporção de 1 aplicação por cm2 de área lesionada. Antes de cada utilização, a ponteira do

laser foi desinfetada com álcool a 70% e revestida por uma barreira mecânica de proteção

(filme plástico PVC – transparente). Paciente e operador utilizaram óculos específicos para

proteção dos olhos e todas as medidas de biossegurança foram adotadas durante a terapia. O

uso do laser no espectro de ação vermelho para o grupo controle foi considerado porque já

foi utilizado em diversos ensaios clínicos para tratamento e prevenção da MO em pacientes

sob terapia antineoplásica.

3.7.2 Grupo experimental A

O grupo experimental A foi composto por pacientes que receberam a

fotobiomodulação no espectro de ação infravermelho, diariamente. O tratamento teve início

assim que a MO foi diagnosticada, e continuou até a total recuperação tecidual clínica da

lesão. A luz foi aplicada em contato com o tecido, de forma pontual e perpendicularmente.

Foi utilizado o equipamento (Therapy EC - DMC®) com comprimento de onda de 808 nm,

modo contínuo e com os seguintes parâmetros: spot size de 0,028 cm2, potência média

(output) de 100 mW, energia por ponto de 2 J, densidade de energia de 70 J/cm2 e tempo de
 30

irradiação de 20 segundos por ponto. O número de pontos foi calculado sobre o tamanho total

da lesão, numa proporção de 1 aplicação por cm2 de área lesionada.

Antes de cada utilização, a ponteira do laser foi desinfetada com álcool a 70% e

revestida por uma barreira mecânica de proteção (filme plástico PVC – transparente).

Paciente e operador utilizaram óculos específicos para proteção dos olhos e todas as medidas

de biossegurança serão adotadas durante a terapia. O uso do laser no espectro de ação

infravermelho (o grupo experimental A) foi considerado porque, já foi utilizado em ensaios

clínicos para tratamento e prevenção da MO em pacientes sob terapia antineoplásica.

3.7.3 Grupo experimental B

Os pacientes randomizados no grupo experimental B receberam a fotobiomodulação

no espectro de ação vermelho e infravermelho combinados diariamente para tratamento da

MO. O tratamento teve início assim que a MO foi diagnosticada e continuou até a total

recuperação clínica da lesão. A luz foi aplicada em contato com o tecido, de forma pontual

e perpendicularmente. Foi utilizado o equipamento (Therapy EC - DMC®) com comprimento

de onda de 660 nm e 808nm na mesma emissão, modo contínuo e com os seguintes

parâmetros: spot size de 0,028 cm2, potência média (output) de 100 mW, energia por ponto

de 1 J (correspondente a 1J de cada emissor), densidade de energia de 70 J/cm2 e tempo de

irradiação de 10 segundos por ponto. O número de pontos foi calculado sobre o tamanho total

da lesão, numa proporção de 1 aplicação por cm2 de área lesionada. Antes de cada utilização,

a ponteira do laser foi desinfetada com álcool a 70% e revestida por uma barreira mecânica

de proteção (filme plástico PVC – transparente). Paciente e operador utilizaram óculos

específicos para proteção dos olhos e todas as medidas de biossegurança foram adotadas

durante a terapia.
 31

3.8 AVALIAÇÃO DA MO

Todos os pacientes foram avaliados pelo mesmo examinador (externo), diariamente, a

partir do dia em que foram diagnosticados pela equipe odontológica do HUOC com quadro

clínico oral de MO ≥2 (Tabela 1). O critério utilizado na avaliação foi o de toxicidade aguda

preconizado pela Organização Mundial de Saúde (HUNTER,1980). Para evitar diagnósticos

falso-positivos foram incluídos na pesquisa apenas os pacientes que apresentarem quadro

clínico de MO grau ≥2. (YE et al., 2013).

3.9 ANÁLISE E PROCESSAMENTO DOS DADOS

Os resultados foram expressos em forma de tabelas com suas respectivas frequências

absolutas e relativas. O valor de NNT (number needed to treat) foi calculado para cada um

dos grupos de intervenção. O NNT é calculado a partir da seguinte fórmula: NNT = 1/ RAR

(Redução Absoluta do Risco). Na análise das variáveis categóricas, os testes Qui-quadrado e

Exato de Fisher foram utilizados e para as variáveis numéricas, o t Student (distribuição

normal) e Mann- Whitney (não normal). Todos os testes foram aplicados com 95% de

confiança, sendo as análises realizadas com o auxílio dos softwares SPSS versão 20.0 (SPSS

Inc. Chicago, IL, USA).

 32

4 RESULTADOS

Dados sociodemográficos foram coletados, assim como informações relacionadas a

doença e ao tratamento. Neste estudo, houve uma predominância de pacientes do sexo

masculino (67,7%), compreendidos na faixa etária de 1 a 12 anos (58,1%), diagnosticados com

Leucemia (61,3%) e que receberam como quimioterapia MTX em altas doses (58,1%) (Tabela

2).

Tabela 2 – Caracterização da Amostra (N=31).

VARIÁVEL N %

SEXO
Masculino 21 67,7
Feminino 10 32,3
IDADE
1-12 anos 18 58,1
12 – 18 anos 13 41,9
COR DA PELE
Brancos 18 58,1
Não Brancos 13 41,9
ESCOLARIDADE
Não estudou 2 6,5
Fundamental incompleto 25 80,6
Fundamental completo 1 3,2
Médio incompleto 3 9,7
REGIÃO DE MORADIA
Recife e Região Metropolitana 4 12,9
Zona da Mata 2 6,5
Agreste 5 16,1
Sertão 1 3,2
Outros (Paraíba) 19 61,3
RENDA FAMILIAR
Até 1 salário mínimo 20 64,5
Acima de 1 salário mínimo 11 35,5
TIPO DE NEOPLASIA
Leucemia 19 61,3
Outros 12 38,7

PROTOCOLO DE QT
MTX em altas doses 18 58,1
MTX em baixas doses 9 29
Outros 4 12,9
LASER PREVENTIVO
Sim 15 48,4
Não 16 51,6
 33

HIGIENE ORAL
Boa 3 9,7
Ruim 28 90,3
CONDIÇÃO BUCAL CPO-D
Baixo índice de cárie 21 67,7
Alto índice de cárie 7 22,6
Não se aplica 3 9,7
CONDIÇÃO BUCAL CEO-D
Baixo índice de cárie 9 29
Alto índice de cárie 5 16,1
Não se aplica 17 54,8
PERFORMANCE STATUS ECOG
Escala 2 17 54,8
Escala 3 14 45,2
Nº DE NEUTRÓFILOS
Normal 10 32,3
Alterado 21 67,7
LEUCOMETRIA
Normal 6 19,4
Alterado 25 80,6
PLAQUETOMETRIA
Normal 6 19,4
Alterado 25 80,6
GRAU DE MO INICIAL
Grau II 29 93,5
Grau III 2 6,5
N- Número de casos de mucosite oral; QT – Quimioterapia; MO – Mucosite oral; MTX – Metotrexato; CPO-D –
índice de cariados perdidos e obturados dentição permanente; “ceo-d” – índice de cariados extraídos e obturados
dentição decídua; ECOG - escala Performance Status do Eastern Cooperative Oncology Group; Grau II e Grau III
– equivale a escala de toxicidade aguda de mucosite oral, segundo a OMS.

Em relação a cor da pele predominou-se a cor branca com cerca de 58,1% dos

participantes do estudo. Esta variável foi coletada através de auto declaração pelo paciente ou

por declaração dos responsáveis. Quanto à região de moradia tem-se que apesar desta pesquisa

ter sido realizada em um centro de referência do estado de Pernambuco, cerca de 61,3% da

amostra era constituída por indivíduos residentes de outro estado, mais especificamente da

Paraíba. Quanto à renda familiar, a opção de até um salário mínimo (isto é, até R$ 998,00, ano

de 2019) foi a mais prevalente na presente amostra (64,5%).

Sobre a condição de saúde bucal, dados foram coletados através do índice de placa

modificado (IPV) categorizando em higiene oral boa ou ruim, na amostra em questão 90,3%
 34

possuía higiene ruim. Em relação aos índices CPO-D e “ceo-d” predominou-se baixo índice de

cárie com 67,7% e 29%, respectivamente. Não foi evidenciado associação significativa entre a

condição de saúde bucal e o grau de mucosite tanto para o CPO-D quanto para “ceo-d”

(p=0,755; p=0,670, respectivamente) (Tabela 3).

Apenas 48,4% da amostra havia sido submetida à laserterapia preventiva, não havendo

diferença significativa entre o grau de mucosite apresentado pelo paciente e o laser preventivo

(p=1,000) (Tabela 3).

Dentre as escalas que avaliam a capacidade funcional do indivíduo, foi utilizada a PS-

ECOG, onde 54,8% representou a escala 2. Quanto a condição hematológica, dados

relacionados a plaquetas, neutrófilos e leucócitos foram avaliados, observou-se predominância

das taxas alteradas em relação aos valores de referências normais. Para amostra estudada, não

houve diferença estatisticamente significativa relacionando condição hematológica (plaquetas,

neutrófilos e leucócitos) com o grau de MO (p=0,159; p=0,577; p=1,000, respectivamente)

(Tabela 3).

Tabela 3 – Distribuição dos pacientes quanto as características clínicas relacionando com o

Grau de MO (Segundo a Organização Mundial de Saúde – OMS)

VARIÁVEL GRAU DE MO VALOR DE p

II III
N % N %
SEXO
Masculino 18 66,7 3 75 1,000*
Feminino 9 33,3 1 25
IDADE
0-12 anos 15 55,6 3 75 0,621*
12-18 anos 12 44,4 1 25
COR DA PELE
Brancos 15 55,6 3 75 0,621*
 35

Não Brancos 12 44,4 1 25

TIPO DE NEOPLASIA
Leucemia 17 63 2 50
Outros 3 11,1 1 25 0,630*

PROTOCOLO DE QT
MTX em altas doses 16 59,3 2 50
MTX em baixas doses 7 25,9 2 50 0,592**
Outros 4 14,8 0 0
LASER PREVENTIVO
Sim 13 48,1 2 50
Não 14 58,1 2 50 1,000*
HIGIENE ORAL
Boa 3 11,1 0 0
Ruim 24 88,9 4 100 1,000*
CONDIÇÃO BUCAL CPO-D
Baixo índice de cárie 18 66,7 3 75
Alto índice de cárie 6 22,2 1 25 0,755***
Não se aplica 3 11,1 0 0
CONDIÇÃO BUCAL ceo-d
Baixo índice de cárie 7 25,9 2 50
Alto índice de cárie 5 18,5 0 0 0,670***
Não se aplica 15 55,6 2 50
PERFORMANCE STATUS ECOG
Escala 2 15 55,6 2 50
Escala 3 12 44,4 2 50 1,000*
USO DE ANALGÉSICOS MO
Sim 18 66,7 4 100
Não 9 33,3 0 0 0,295*
Nº DE NEUTRÓFILOS
Normal 8 29,6 2 50 0,577*
Alterado 19 70,4 2 50
LEUCOMETRIA
Normal 5 18,5 1 25 1,000*
Alterado 22 81,5 3 75
PLAQUETOMETRIA
Normal 4 14,8 1 50 0,159*
Alterado 23 85,2 3 50

*Teste Exato de Fisher; **Razão de Verossimilhança; ***Teste de Mann-Whitney; N- Número de casos de

mucosite oral; QT – Quimioterapia; MO – Mucosite oral; MTX – Metotrexato; CPO-D – índice de cariados
perdidos e obturados dentição permanente; “ceo-d” – índice de cariados extraídos e obturados dentição decídua;
ECOG - escala Performance Status do Eastern Cooperative Oncology Group;
 36

Vinte e nove pacientes apresentaram inicialmente mucosite grau II (93,5%), e dois

tinham mucosite grau III (6,5%) (Critérios da OMS). Os locais de maior acometimento foram

o lábio inferior e mucosa jugal (N=17 / 54,8%), língua (N=14 / 45,2%), assoalho bucal e

orofaringe (N=6 / 19,4%) (Figura 3).

Figura 3 – Imagens dos casos de MO representando os sítios de maior acometimento.

Os casos de MO submetidos à fotobiomodulação com laser vermelho receberam em

média 5,72 ± 2,60 aplicações para a recuperação tecidual clínica. O Grupo experimental A

(laser infravermelho) recebeu 4,2 ± 2,45 aplicações, enquanto que o grupo experimental B (laser

vermelho e infravermelho simultâneos) recebeu 4,1 ± 3,08 dias de aplicações. Houve uma

importante redução da severidade da MO no D3 e D5 para os lasers infravermelho e laser

vermelho e infravermelho simultâneos (Tabela 4)

 37

Tabela 4 – Distribuição dos pacientes (N=31) relacionando o tipo de intervenção com o grau
de MO (OMS) na amostra estudada em momentos distintos (D0, D1, D3 e D5).

GRAU DE MO
INTERVENÇÃO
D1 D3 D5
N(D0) N(D1) N(D3) N(D5)
0 II III 0 II III 0 II III 0 II III

LASER VERMELHO 11 0 11 0 11 0 10 1 10 1 9 0 5 1 4 0

LASER 10 0 8 2 8 0 7 1 4 1 2 1 2 0 1 1
INFRAVERMELHO

LASER DUPLO 10 0 10 0 8 0 8 0 6 2 4 0 3 0 3 0

N- Número de casos de mucosite oral; MO- Mucosite oral; D0 – Primeiro dia da intervenção da pesquisa; D1 –
Um dia após a primeira fotobiomodulação; D3- três dias após a primeira sessão de fotobiomodulação; D5- cinco
dias após a primeira fotobiomodulação; 0,II,III – Equivale aos graus de severidade da mucosite oral, segundo a
OMS.
 38

4 DISCUSSÃO

Na oncologia, a mucosite oral (MO) é um fator limitante na qualidade de vida de

crianças e adolescentes submetidos à quimioterapia. Inclusive, quadros graves de MO podem

interferir em aspectos nutricionais e ocasionar a interrupção do tratamento antineoplásico.

Poucos estudos do tipo ensaio clínico randomizado sobre fotobiomodulação com laser no

tratamento da MO foram publicados nesta população (CASTRO et al., 2013; AHMED et al.,

2015; HE et al., 2017; RIBEIRO et al.,2017; SILVA et al.,2018).

Inicialmente, quanto à caracterização da amostra, os dados encontrados nesse estudo

corroboram com DAMASCENA et al. (2018) compreendidos por predominância do sexo

masculino e faixa etária de maior ocorrência de MO em crianças de até 12 anos. Tal

concordância também se deu com os dados encontrados por CAVALCANTI et al. (2018)

relacionados a idade, sexo e diagnóstico mais frequente. Acredita-se que indivíduos mais jovens

apresentam MO com mais frequência, provavelmente devido à alta taxa de renovação celular

(CAVALCANTI et al.,2018).

Em relação à quimioterapia (QT), sabe-se que esses agentes quimioterápicos não são

igualmente estomatotóxicos, e dentre os medicamentos de QT mais utilizados em crianças e

adolescentes destaca-se o metotrexato (MTX) (SUN et al.,2017). O MTX em altas doses é

encontrado na literatura associado a maior ocorrência de MO, assim como foi constatado na

amostra aqui representada.

Em relação à assistência dessa população em Pernambuco (PE), destaca-se o HUOC

como um dos centros de referência no tratamento do câncer infanto-juvenil. Porém, apesar da

sua localização em PE, 61,3% da amostra era constituída por indivíduos residentes de outro

estado, mais especificamente da Paraíba (PB). Atribui-se essa alta demanda da PB em PE

 39

devido ao déficit de medicamentos quimioterápicos para assistência oncológica no SUS em

2019. Isso implica diretamente no deslocamento dos responsáveis com as crianças e

adolescentes para receber o tratamento necessário. Além disso, 64,5% da amostra relatou

renda familiar de até um salário mínimo (isto é, até R$998,00, ano de 2019) sugerindo assim,

a necessidade do tratamento oncológico fornecido pelo SUS bem como, a importância na sua

assistência.

Crianças e adolescentes submetidas à quimioterapia com MO referem dor significativa

na cavidade bucal. Segundo Ritwik e Chrisentery-Singleton (2020), pacientes que possuem

MO podem não tolerar o uso da escova dentária. Crianças imunocomprometidas em tratamento

oncológico apresentando péssima higiene oral e má condição dentária são mais suscetíveis a

infecções oportunistas e outras complicações bucais. No presente estudo, 90,3% da amostra

apresentou higiene oral ruim, possivelmente relacionada ao desconforto da MO e resistência da

importância dos cuidados orais.

Em relação a condição hematológica, dados relacionados a plaquetas, neutrófilos e

leucócitos foram avaliados, apresentando predominância das taxas alteradas em relação a seus

valores de referências normais. Espera-se essas taxas alteradas de pacientes submetidos à QT

pois, o tratamento quimioterápico tem o potencial de inibir as células que se renovam

rapidamente, especialmente aquelas pertencentes ao sistema hematopoiético (MENDONÇA et

al., 2015). Para amostra estudada não foi observada associação estatisticamente significativa

para essas variáveis no período estudado.

Conforme dito anteriormente, vários espectros de ação podem ser utilizados para

fotobiomodulação no tratamento da MO. A maioria dos estudos encontrados avaliaram os lasers

separadamente. Recentemente, confeccionou-se um dispositivo laser que possibilita a emissão

dos dois comprimentos de onda mais utilizados para MO (vermelho e infravermelho)

 40

simultaneamente. Três estudos foram divulgados na literatura sobre o uso do laser com dois

comprimentos de onda juntos, não necessariamente emitidos ao mesmo tempo, com

dispositivos diferentes e parâmetros dosimétricos distintos (GOBBO et al., 2018; SOARES et

al., 2018; NOIRRIT-ESCLASSAN et al., 2019). A possibilidade dos benefícios dos espectros

de ação juntos despertou interesse para esse estudo.

Críticas associadas aos estudos com laser são relacionadas principalmente devido a

diversidade dos parâmetros utilizados. No estudo de GOBBO et al. (2018), os pesquisadores

utilizaram laser de diodo por 4 dias consecutivos, seguiram parâmetros de comprimento de onda

representados por 660 e 970 nm combinados, potência de 3,2 W, irradiância de 320 mW/cm²,

fluência de 36,8 J/cm², sendo sua aplicação sem contato nas lesões de MO. No estudo de

SOARES et al. (2018), os pesquisadores obtiveram como parâmetros 660 e 808 nm de

comprimentos de onda, 9 J de energia total, 100 mW, Spot= 0,03cm², com a dose total de 300

J/cm² por duas vezes na semana. Já no estudo de NOIRRIT-ESCLASSAN et al. (2019)

utilizaram fluência de 4 J/cm², combinando o infravermelho com comprimento de onda de 815

nm, e potência 3850 mW com o laser vermelho apresentando 635 nm de comprimento de onda

e potência 150 mW. A heterogeneidade dos dados e falta de parâmetros dificulta a avaliação

dos resultados das pesquisas.

O presente estudo caracteriza-se como piloto através de ensaio clínico randomizado,

o número necessário a tratar, oriundo da expressão inglesa ”number need to treat” (NNT) foi

devidamente calculado. O NNT da intervenção do laser infravermelho foi de 6,13 enquanto que

o NNT da intervenção do laser vermelho e infravermelho simultâneos foi de 15,87. A

interpretação do NNT sugere que para que um paciente se beneficie do laser infravermelho será

necessário tratar 6 pacientes. Já para o laser vermelho e infravermelho simultâneo, sugere-se

que para que um paciente se beneficie do laser duplo será necessário tratar 16 pacientes.

Acredita-se que pelo tamanho amostral esses resultados foram discrepantes, necessitando de
 41

outros estudos com amostras maiores para melhor avaliação. Houve diferença de resultados

comparados aos artigos encontrados com laser vermelho e infravermelho combinados na

literatura.

Faz-se necessário estudos clínicos randomizados com amostra maiores a fim de avaliar

aspectos do paciente, da doença e do tratamento com mais especificidade. É importante

também, novos estudos para avaliação dos espectros de ação e parâmetros dosimétricos.
 42

5 CONCLUSÃO

 A fotobiomodulação nos espectros de ação do laser vermelho, laser infravermelho e

laser vermelho + infravermelho simultâneos são eficazes no tratamento da MO de

crianças e adolescentes submetidos à quimioterapia na amostra e período estudado;

 O uso da fotobiomodulação com laser para tratamento da MO mostra-se de modo bem

aceito e tolerado por crianças e adolescentes submetidas à quimioterapia;

 O laser infravermelho apresentou soberania em relação a redução do grau de severidade

de MO em comparação as outras intervenções estudadas no período do estudo.

 43

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 47

APÊNDICE A - FORMULÁRIO SEMI-ESTRUTURADO DA PESQUISA

INTITULADA: “EFICÁCIA DA FOTOBIOMODULAÇÃO NO TRATAMENTO DA
MUCOSITE ORAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES SUBMETIDOS À
QUIMIOTERAPIA: UM ESTUDO PILOTO”
Pesquisador responsável: Maria Cecília Freire de Melo
Orientador: Gustavo Pina Godoy
Co-orientador: Arnaldo de França Caldas Júnior

I. IDENTIFICAÇÃO Caso nº _____

Número do prontuário: ___________________________

Local da coleta: (1) HUOC

Data: ___/___/___

Nome completo do responsável: _____________________________________

Endereço: _______________________________________________________

Região: (1) Recife e Região Metropolitana (2) Zona da Mata (3) Agreste

(4) Sertão (5) Outros (especificar) _______________________________

Contato telefônico: ___________________________________________

Nome completo do (a) criança/adolescente: ________________________________

II. PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO: CRIANÇA/ADOLESCENTE, RESPONSÁVEL E

FAMÍLIA
Criança/adolescente:

Sexo (1) Masculino (2) Feminino

Data do nascimento: ____/____/____ Idade: _____ anos
Cor da pele: (1) Branca (2) Preta (3) Amarela (4) Parda (5) Indígena
Até que série você estudou (adolescente) ou está estudando? Até que série ele/ela estudou
ou está estudando?
(1) Não estudou (2) Fund. Incompleto (3) Fund. Completo
(4) Médio Incompleto (5) Médio Completo
Quantas pessoas vivem com você na sua casa? (incluindo você)
(1) 2 pessoas (2) 3 pessoas (3) 4 pessoas (4) 5 pessoas (5) 6 pessoas
 48

Quantos cômodos tem na sua casa?

(1) 2 cômodos (2) 3 cômodos (3) 4 cômodos (4) 5 cômodos (5) 6 cômodos
Qual a renda mensal da sua família (reais)? ____________________________
Qual a profissão dos seus pais? Mãe: Pai:
Sua moradia é: (1) Própria (2) Alugada
Você mora em: (1) Casa (2) Apartamento (3) Outra. Se outra, qual? _____________

Mãe/responsável/dados da família:

Idade do cuidador: ____ anos

Até que série você cursou na escola?
(1) Não estudou (2) Fund. Incompleto (3) Fund. Completo
(4) Médio Incompleto (5) Médio Completo (6) Superior Incompleto
(7) Superior completo

III. CONDIÇÕES DE SAÚDE BUCAL DA CRIANÇA/ADOLESCENTE

Quando você escova, sua gengiva sangra? (1) Sim (2)Não.

Sente odor ruim na boca? (1) Sim (2)Não.

Sente gosto ruim na boca? (1) Sim (2)Não.

Tem bordas cortantes na sua boca? (1) Sim (2)Não.

Quantas vezes escova os dentes? ____________

Quantas vezes usa o fio dental? _______________

 49

FORMULÁRIO SEMI-ESTRUTURADO DA PESQUISA INTITULADA: “EFICÁCIA

DA FOTOBIOMODULAÇÃO NO TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL EM
CRIANÇAS E ADOLESCENTES SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA: UM
ESTUDO PILOTO”
Pesquisador responsável: Maria Cecília Freire de Melo
Orientador: Gustavo Pina Godoy
Co-orientador: Arnaldo de França Caldas Júnior

CASO ________________

Avaliação da condição hematológica:

Dias – Leucócitos Plaquetas Neutrófilos

MO≥2
1º dia
2º dia
3º dia
4º dia
5º dia
6º dia
7º dia
8º dia
9º dia
10ºdia
11ºdia
12ºdia
13ºdia
14ºdia
15ºdia
16ºdia
17ºdia
18ºdia
19ºdia
20ºdia
21ºdia

Anotações:
 50

FORMULÁRIO SEMI-ESTRUTURADO DA PESQUISA INTITULADA: “EFICÁCIA

DA FOTOBIOMODULAÇÃO NO TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL EM
CRIANÇAS E ADOLESCENTES SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA: UM
ESTUDO PILOTO”
Pesquisador responsável: Maria Cecília Freire de Melo
Orientador: Gustavo Pina Godoy
Co-orientador: Arnaldo de França Caldas Júnior

CASO ________________

DADOS SOBRE A DOENÇA DE BASE

1. Histórico de Câncer na família?

(1)Sim (2) Não
2. Qual(is) câncer (res) e Grau de
parentesco?_______________________________________________________.
3. Qual diagnóstico (Histopatológico) da criança/adolescente?
____________________________________________________.
4. É a primeira intervenção de tratamento oncológico? (1)Sim (2) Não
(Se não, ir para 6º)
5. Em relação ao tratamento oncológico, você já fez? (1)QT (2)RTX (3)QT + RTX
(4)Cirurgia (5)TMO ( ) Outras_____________.
6. No momento, qual QT está fazendo (Nome da droga) ? Dosagem ? Qual Ciclo ?
(ver prontuário)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________.
7. Qual fase do tratamento quimioterápico? (1) Indução (2) Consolidação (3)
Manutenção
8. Caso já tenha feito QT antes, você já teve mucosite? (1)Sim (2)Não.
(Se não, ir para a 13º)
9. Caso já tenha tido mucosite, utilizou que forma de
tratamento?______________________________________________________.
10. Está realizando algum bochecho no momento? (1)Sim (2)Não.
(Se não, ir para a 12º)

11. Se sim, qual?

___________________________________________________________________
______________.
12. Fez Laserterapia preventiva? ( )Sim ( )Não.
 51

(Se não, responder a 14º)

13. Quantos dias de laser preventivo antes do aparecimento das

lesões?_________________________.
14. Qual a via predominante de alimentação? (1) Via oral (2) Sonda/gastrostomia.
15. Qual a consistência da alimentação? ( )Sólida + Líquidos ( )Somente Líquidos
16. Classificação de Mucosite, segundo a OMS: (1) Grau 2 (2) Grau 3 (3) Grau 4
17. Medicação para dor? (1) Sim (2) Não
18. Medicamentos prescritos:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___
19. Dias Totais da fotobiomodulação (Intervenção da pesquisa) para este caso:
__________________.
 52

FORMULÁRIO SEMI-ESTRUTURADO DA PESQUISA INTITULADA: “EFICÁCIA

DA FOTOBIOMODULAÇÃO NO TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL EM
CRIANÇAS E ADOLESCENTES SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA: UM
ESTUDO PILOTO”
Pesquisador responsável: Maria Cecília Freire de Melo
Orientador: Gustavo Pina Godoy
Co-orientador: Arnaldo de França Caldas Júnior
CASO ________________

FICHA CLÍNICA – AVALIAÇÃO CLÍNICA ODONTOLÓGICA – CPO-D – CEO-D – IPV

C P O CPO-D C E O CEO-D

Klein e Palmer, 1973 (adaptado).

 53

FORMULÁRIO SEMI-ESTRUTURADO DA PESQUISA INTITULADA: “EFICÁCIA

DA FOTOBIOMODULAÇÃO NO TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL EM
CRIANÇAS E ADOLESCENTES SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA: UM
ESTUDO PILOTO”
Pesquisador responsável: Maria Cecília Freire de Melo
Orientador: Gustavo Pina Godoy
Co-orientador: Arnaldo de França Caldas Júnior
CASO ________________

IPV – MODIFICADO (ÍNDICE DE PLACA VISÍVEL)

( ) Dente 51 / ( ) Dente 11:

( ) Ausência de placa visível

( ) Placa visível apenas na margem gengival
( ) Abundante Placa visível além da margem gengival

( ) Dente 61 / ( ) Dente 21:

( ) Ausência de placa visível

( ) Placa visível apenas na margem gengival
( ) Abundante Placa visível além da margem gengival

Higiene oral:

( )Boa
( ) Ruim

Mohebii et al, 2007 (adaptado).

 54

FORMULÁRIO SEMI-ESTRUTURADO DA PESQUISA INTITULADA: “EFICÁCIA

DA FOTOBIOMODULAÇÃO NO TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL EM
CRIANÇAS E ADOLESCENTES SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA: UM
ESTUDO PILOTO”
Pesquisador responsável: Maria Cecília Freire de Melo
Orientador: Gustavo Pina Godoy
Co-orientador: Arnaldo de França Caldas Júnior
CASO ________________

AVALIAÇÃO DIÁRIA DA MUCOSITE ORAL

D___ ( )Grau 0 ( )Grau 1 ( )Grau 2 ( )Grau 3 ( )Grau 4

Localização? ( ) Lábio ( ) Mucosa jugal ( ) Palato duro

( ) Palato mole ( ) Língua ( ) Assoalho bucal
( ) Orofaringe ( ) Rebordo alveolar ( ) Gengiva
( ) Outro, Qual (is)?__________________________________________

D___ ( )Grau 0 ( )Grau 1 ( )Grau 2 ( )Grau 3 ( )Grau 4

Localização? ( ) Lábio ( ) Mucosa jugal ( ) Palato duro

( ) Palato mole ( ) Língua ( ) Assoalho bucal
( ) Orofaringe ( ) Rebordo alveolar ( ) Gengiva
( ) Outro, Qual (is)?__________________________________________

D___ ( )Grau 0 ( )Grau 1 ( )Grau 2 ( )Grau 3 ( )Grau 4

Localização? ( ) Lábio ( ) Mucosa jugal ( ) Palato duro

( ) Palato mole ( ) Língua ( ) Assoalho bucal
( ) Orofaringe ( ) Rebordo alveolar ( ) Gengiva
( ) Outro, Qual (is)?__________________________________________

D___ ( )Grau 0 ( )Grau 1 ( )Grau 2 ( )Grau 3 ( )Grau 4

Localização? ( ) Lábio ( ) Mucosa jugal ( ) Palato duro

( ) Palato mole ( ) Língua ( ) Assoalho bucal
( ) Orofaringe ( ) Rebordo alveolar ( ) Gengiva
( ) Outro, Qual (is)?__________________________________________

D___ ( )Grau 0 ( )Grau 1 ( )Grau 2 ( )Grau 3 ( )Grau 4

Localização? ( ) Lábio ( ) Mucosa jugal ( ) Palato duro

( ) Palato mole ( ) Língua ( ) Assoalho bucal
( ) Orofaringe ( ) Rebordo alveolar ( ) Gengiva
( ) Outro, Qual (is)?__________________________________________