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P R O F .
C A R L O S E D U A R D O M A R T I N S
D O E N CA I N F L A M ATÓ R I A P É LV I CA ( D I P)
GINECOLOGIA Prof. Carlos Eduardo | Doenca Inflamatória Pélvica 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. CARLOS
EDUARDO MARTINS
Caro colega,
Meu nome é Carlos Eduardo e, atualmente, sou um dos
professores de ginecologia do time Estratégia. Apesar de hoje
estar do outro lado, não se engane, também já estive em seu
lugar, nesse momento de tanta ansiedade e indefinição.
Fui aluno da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo e prestei prova de Residência para Ginecologia e
Obstetrícia ao final do meu sexto ano de graduação. Lembro-me
de como era difícil organizar os estudos sem um cronograma e
sem um material focado nas provas. Era obrigado a recorrer a
resumos de colegas e aos livros médicos, que muitas vezes não
eram muito práticos. Apesar da dificuldade, fui aprovado na
Residência Médica que tanto almejava no Hospital das Clínicas
da FMUSP. Fui médico preceptor da Clínica Obstétrica do
HCFMUSP, sendo responsável por cuidar da organização didática
dos estágios de internato do quinto e do sexto anos médicos e
também das atividades acadêmicas dos residentes do programa
de Obstetrícia e Ginecologia da mesma instituição. Atualmente,
mantenho meu contato com a vida acadêmica na função de
Médico do Departamento de Obstetrícia do Hospital Universitário
da USP.
Através de minha experiência pessoal e profissional,
associada ao contato diário com candidatos e recém-aprovados
na prova de Residência, posso dizer que estudar com um material
focado nas provas é a melhor maneira de alcançar uma boa
preparação. Uma boa base teórica mesclada com exercícios que
sedimentem o conteúdo facilita muito o aprendizado. Aproveite
este material desenvolvido com muito cuidado pela nossa equipe
de professores. Seu empenho associado às ferramentas que
estamos disponibilizando será o caminho mais seguro rumo à tão
sonhada vaga de Residência.
Um grande abraço e bons estudos!
/estrategiamed Estratégia MED
@estrategiamed t.me/estrategiamed
@dr.carlosmartins Estratégia
MED
GINECOLOGIA Doenca Inflamatória Pélvica Estratégia
MED
SUMÁRIO
CONSIDERAÇÕES INICIAIS 4
METODOLOGIA DO CURSO 4
1.0 INTRODUÇÃO 6
2.0 DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA 7
3.0 FATORES DE RISCO 9
3 .1 . IDADE 9
3 .2 . COMPORTAMENTO SEXUAL DE RISCO 9
3 .3 . HISTÓRIA DE IST/DIP PRÉVIA OU ATUAL 9
3 .4 . ESTADO SOCIOECONÔMICO 9
3 .5 . USO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) 9
3 .6 . VAGINOSE BACTERIANA 10
3 .7 . MÉTODOS CONTRACEPTIVOS 10
4.0 FISIOPATOLOGIA 11
5.0 QUADRO CLÍNICO 12
6.0 DIAGNÓSTICO 13
6 .1 . EXAMES COMPLEMENTARES 14
7.0 TRATAMENTO 16
8.0 SEGUIMENTO 23
9.0 COMPLICAÇÕES 23
10.0 RASTREAMENTO E PREVENÇÃO 25
11.0 RESUMO 26
12.0 LISTA DE QUESTÕES 27
13.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 28
14.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 28
Prof. Carlos Eduardo | Curso Extensivo | Dezembro 2021 3

MED
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A equipe do Estratégia MED tem a missão de ajudá-lo e A finalidade deste curso é oferecer conteúdo teórico e
acompanhá-lo em sua jornada rumo à sonhada vaga de Residência sobretudo assertivo para seus estudos, contribuindo para que você
Médica. Este material faz parte do Curso de Ginecologia e conta atinja seu objetivo de ser aprovado em um programa de Residência
com teoria e exercícios resolvidos e comentados. Médica.
Existem atualmente no Brasil 337 Faculdades de Medicina, O conhecimento médico cresce de maneira exponencial,
estando nosso país em segundo lugar no ranking mundial em existindo inúmeros tratados para cada especialidade, atualizados
número de Escolas Médicas. Temos um grande déficit de vagas de através de artigos científicos publicados em periódicos. O recém-
Residência Médica ofertadas para os egressos dessas Universidades. formado tem a necessidade de tornar seus estudos mais objetivos,
Ou seja, é notório que o desafio de ser aprovado em um concurso concentrando-se e focando-se nas informações realmente
de Residência Médica será cada vez maior. importantes e frequentes nas provas de Residência Médica. Este
material segue essa lógica.
METODOLOGIA DO CURSO
Para cumprirmos nossa missão de prepará-lo para os concursos de Residência Médica e entregar um material completo, esse curso de
Ginecologia seguirá a seguinte metodologia, em que:
Estudaremos a TEORIA de Ginecologia por completo;
Resolveremos QUESTÕES de provas recentes e inéditas,

comentadas alternativa por alternativa;
Demonstraremos o posicionamento da BANCA;
E realizaremos SIMULADOS;

MED
Assim sendo, você terá um curso que contemplará o que o candidato realmente precisa para obter sua aprovação: teoria (com as mais
recentes atualizações científicas), muitas questões resolvidas e alguns simulados para testar seu progresso. Tudo isso da maneira mais prática
possível, através de textos escritos e videoaulas.
Através de uma análise ampla das questões de concursos de Residência Médica de todo o país dos últimos cinco anos, fizemos um
levantamento dos temas cobrados em Ginecologia. O gráfico abaixo mostra a frequência com que estes temas aparecem nas provas:
PERCENTUAL DOS TEMAS NAS PROVAS DE GINECOLOGIA
PLANEJAMENTO FAMILIAR E ANTICONCEPÇÃO
RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO UTERINO/ LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS
AMENORREIA PRIMARIA E SECUNDÁRIA
VULVOVAGINITES
CLIMATERIO E TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL
RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA
CERVICITES E DOENÇAS INFLAMATÓRIA PÉLVICA
ENDOMETRIOSE
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)
CÂNCER DE OVÁRIO/ AVALIAÇÃO DE TUMORES ANEXIAIS
CÂNCER DE MAMA
MIOMATOSE UTERINA
HIPLERPLASIA ENDOMETRIAL E CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS
INCONTINÊNCIA URINÁRIA/ SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA
CÂNCER DE COLO UTERINO
INFERTILIDADE CONJUGAL E ÉTICA EM REPRODUÇÃO ASSISTIDA
CICLO MENSTRUAL
ÚLCERAS GENITAIS
DISTOPIAS GENITAIS
DOENÇAS DA VAGINA E DA VULVA
ANATOMIA, FISIOLOGIA E EMBRIOLOGIA DO TRATO GENITAL FEMININO
ASSISTÊNCIA A VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL
ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA
ADENOMIOSE
PÓLIPOS ENDOMETRIAS
DOR PÉLVICA
DISMENORREIA
SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAIS
SEXUALIDADE
0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0% 8,0% 9,0%

MED
CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO
A doença inflamatória pélvica (DIP) é a complicação mais comum das infecções sexualmente transmissíveis (ISTs). O
aumento da incidência das ISTs na sociedade atual, associado às complicações tardias da DIP tornam-na um tema frequente
nas provas de Residência. Esse tema aparece de forma isolada em algumas questões, porém, muitas vezes, associado a
conhecimentos sobre outras ISTs. Por meio de uma análise ampla das questões de provas de Residência Médica de todo o
país, encontramos que esse tema corresponde a quase 5% de todas as questões avaliadas e está entre os 10 temas mais
cobrados pelas provas. É de fundamental importância que você tenha conhecimento sobre a relevância de cada tema nas
provas, a fim de focar e otimizar seus estudos.
TOP 10 TEMAS EM GINECOLOGIA
PLANEJAMENTO FAMILIAR E ANTICONCEPÇÃO
RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO UTERINO/

LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS
AMENORREIA PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA
VULVOVAGINITES
CLIMATÉRIO E TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL
RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA
CERVICITES E DOENÇAS INFLAMATÓRIA PÉLVICA
ENDOMETRIOSE
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)
0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0% 8,0% 9,0%
A prevalência exata da doença inflamatória pélvica é algo difícil de definir, pois grande parte dos quadros é assintomático ou
oligossintomático, com diagnóstico bastante difícil. Os agentes mais envolvidos na infecção são a Chlamydia trachomatis (CT) e a Neisseria
gonorrhoeae (NG). A flora envolvida na patogênese dessa doença é polimicrobiana, podendo ser identificados outros agentes. A doença
inflamatória pélvica tem grande impacto na saúde feminina, pois está associada a uma série de complicações tardias, como infertilidade, dor
pélvica crônica e gestação ectópica. Fique atento, pois, ao longo do livro, traremos tudo que você precisa saber sobre esse tema.

MED
CAPÍTULO
2.0 DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA

A doença inflamatória pélvica é definida como um conjunto de processos inflamatórios/infecciosos do trato genital superior (TGS),
secundário à ascensão de microrganismos a partir do colo uterino e da vagina para o endométrio, tubas, peritônio, ovários e estruturas
adjacentes, como o fígado.
É importante lembrar que o limite entre o trato genital para o quadro. Cerca de 9% a 23% dos casos de endometrite e
superior e o inferior é definido pelo orifício interno do colo, salpingite não são causados por Clamídia ou Gonococo.
conforme é visto na imagem acima. Alguns estudos têm demonstrado que a vaginose bacteriana
O conhecimento sobre a etiologia da doença inflamatória aumenta o risco de DIP em até duas vezes. Mesmo que as bactérias
pélvica é um dos assuntos com os quais você mais se deparará nas anaeróbias não sejam o agente etiológico da DIP, a proliferação
provas de Residência. Os principais agentes etiológicos envolvidos desses microrganismos durante o processo infeccioso está
na DIP são os mesmos das cervicites (cheque o livro digital sobre associada a doença mais grave.
cervicites): Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. Uma observação que pode aparecer nas provas de
A Clamídia é o patógeno mais isolado nas mulheres com casos Residência, apesar de ser incomum, é a infecção por Actinomyces
confirmados de salpingite ou de endometrite (até 60% dos israelii. A infecção por esse patógeno está associada a usuárias de
casos). Apesar do predomínio desses agentes, a flora da DIP é dispositivo intrauterino, apesar da maior parte dos casos de DIP
polimicrobiana e, segundo o CDC (Center of Disease Control and nessas mulheres ser ocasionada por microrganismos sexualmente
Prevention), tem sido observado um declínio na proporção de casos transmitidos. Um outro agente associado a casos raros de DIP é
ocasionados por esses dois agentes. o Mycobacterium tuberculosis; diferente dos outros agentes, a
O Mycoplasma genitalium tem demonstrado grande via pela qual essa bactéria infecta o trato genital superior é por
importância nos casos de DIP e apresenta maior resistência aos disseminação hematogênica, não sendo sexualmente transmissível.
antibióticos usuais. Além desses patógenos, algumas bactérias As infecções por ambos os agentes citados acima devem ser
presentes na flora vaginal, como a Gardnerella vaginalis, suspeitadas quando o tratamento habitual não promove melhora
Bacterioides spp. e outros agentes anaeróbios, podem contribuir dos sintomas.

MED
A questão abaixo aborda de maneira ampla a etiologia da doença inflamatória pélvica:
CAI NA PROVA
(PR - Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina - 2017) Na vigência da doença inflamatória pélvica, podem-se encontrar
diversos achados. Relacione os agentes etiopatogênicos, na coluna da esquerda, com os respectivos achados, na coluna da direita. (I)
Blenorragia; (II) Endometrite (por dispositivo intrauterino); (III) Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis; (IV) Vaginite não bacteriana; (V) Vaginose
bacterina. (A) Actinomices israell;. (B) Clamydia trachomatis; (C) Diplococos Gram- negativos; (D) Peptoestreptococos; (E) Torulopsis cruzei.
Assinale a alternativa que contém a associação correta.
A) I-A, II-C, III-D, IV-B, V-E.

B) I-A, II-D, III-C, IV-E, V-B.
C) I-B, II-C, III-E, IV-A, V-D.
D) I-C, II-A, III-B, IV-E, V-D.
E) I-C, II-D, III-E, IV-B, V-A.
COMENTÁRIOS:
Trata-se de uma questão que tenta confundir o aluno com o uso de termos não usuais para denominar doenças bastante comuns.
Porém, com o conhecimento de apenas um ou dois nomes, é possível resolver a questão por exclusão.
Blenorragia Vaginite não bacteriana

Blenorragia é um outro nome dado à gonorreia. Essa infecção Torulopsis cruzei é um nome não usual da Candida, uma das
sexualmente transmissível é causada pela Neisseria gonorrhoeae, principais causas de vulvovaginite não bacteriana.
um diplococo gram-negativo.
Vaginose bacterina
Endometrite (por dispositivo intrauterino) A principal bactéria envolvida na vaginose bacteriana é a
A infecção por Actinomyces, apesar de rara, é uma Gardnerella vaginalis, porém outros agentes podem estar presentes.
complicação possível nas usuárias de dispositivos intrauterinos. Os Peptostreptococcus são bactérias anaeróbias presentes na flora
Inclusive, a presença dessa bactéria em secreção vaginal não vaginal normal e que, em situações de desbalanço, podem se
contraindica a colocação do DIU. proliferar com outras bactérias, ocasionando a vaginose bacteriana.
Diante do exposto, a alternativa correta é a letra D.
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
É uma manifestação tardia da doença inflamatória pélvica, GABARITO: D.
que pode ocorrer por ação do Gonococo ou da Clamídia, levando
a uma peri-hepatite, com o achado mais comum de aderências em
corda de violino.

MED
CAPÍTULO
3.0 FATORES DE RISCO

Os principais fatores de risco para DIP estão associados a comportamentos sexuais de risco, sendo mais comuns em pacientes jovens.
3.1 . IDADE
Estudos demonstram que as pacientes jovens apresentam risco aumentado para o desenvolvimento de DIP e de complicações
decorrentes dela; um em cada cinco casos de DIP ocorre em pacientes menores de 19 anos. O risco aumentado em adolescentes tem relação
com a prevalência de comportamento sexual de risco nessa população, mas também devido a fatores biológicos, como maior exposição do
epitélio endocervical, menor imunidade à infecção por Clamídia e muco cervical menos espesso.
As pacientes jovens também apresentam um risco aumentado de recorrência da doença, em tempo menor do que as mulheres adultas
e com maior chance de desenvolver dor pélvica crônica.
3.2 . COMPORTAMENTO SEXUAL DE RISCO

São considerados comportamentos sexuais de risco que aumentam a chance de DIP: múltiplos parceiros, parceiro único que possua
outras parceiras, início precoce de atividade sexual, uso irregular de preservativo e troca de parceiro recente. Também é um fator de risco
ter parceiro sexual com uretrite.
3.3 . HISTÓRIA DE IST/DIP PRÉVIA OU ATUAL

Pacientes com infecção por Clamídia, Gonococo ou Micoplasmas têm risco aumentado para DIP. A cervicite por Chlamydia trachomatis
promove a ocorrência de infecção de trato genital superior em 30% dos casos. Pacientes com salpingite prévia têm chance aumentada em
23% de desenvolver um novo episódio (Ministério da Saúde - 2015).
3.4 . ESTADO SOCIOECONÔMICO

Pacientes de classes sociais mais baixas apresentam maior risco de DIP por apresentarem, estatisticamente, mais comportamentos
sexuais de risco em relação às outras mulheres. Além disso, o acesso mais difícil ao serviço de saúde diminui a chance de diagnóstico de
outras ISTs e de casos assintomáticos ou oligossintomáticos de cervicites, o que aumenta o risco de DIP.
3.5 . USO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)
A associação entre uso de DIU e DIP é objeto de estudo há dias da inserção. A exposição a IST é responsável pela ocorrência
vários anos. Existem muitas controvérsias, porém estudos mais de DIP no primeiro mês de uso, e não o uso do DIU”.
recentes demonstraram uma baixa associação entre eles. Segundo Segundo o CDC (Center for Disease Control and Prevention),
o Protocolo Clínico e as Diretrizes Terapêuticas sobre ISTs (Ministério o risco de doença inflamatória pélvica restringe-se às primeiras
da Saúde, 2020) “as usuárias de dispositivo intrauterino (DIU) três semanas após a inserção do dispositivo, estando associado a
apresentam risco ligeiramente aumentado de DIP em comparação infecções preexistentes que não foram diagnosticadas ou ocorreram
com mulheres que não usam contraceptivos ou que utilizam por falha nas técnicas de assepsias na inserção. Fique atento, pois
outros métodos. Esse risco parece guardar relação inversa com o não há consenso sobre esse assunto e as provas também podem
tempo desde a inserção do DIU, sendo mais alto nos primeiros 20 divergir.

MED
3.6 . VAGINOSE BACTERIANA

Não existe um consenso sobre o aumento de risco de DIP associado à vaginose bacteriana. Alguns estudos demonstram que a alteração
de flora vaginal causada pela vaginose pode auxiliar na ascensão de microrganismos para o trato genital superior. A Gardnerella vaginalis
também pode ser um agente etiológico da DIP.
3.7 . MÉTODOS CONTRACEPTIVOS

Os únicos métodos contraceptivos que funcionam como Existe uma ideia de que o uso de outros contraceptivos
proteção contra ISTs são os de barreira. Em relação aos outros diminui a taxa de uso de métodos de barreira, aumentando o risco
métodos, não existe consenso sobre aumento ou diminuição do de ISTs, no entanto essa suposição não tem comprovação científica.
risco de DIP com seu uso. Vale destacar que os métodos hormonais promovem espessamento
A utilização de pílulas combinadas (pela possibilidade do muco cervical, o que poderia ser um fator de proteção, porém
de causar ectopia) facilita a infecção por N. gonorrhoeae e C. também sem comprovação científica.
trachomatis, mas não existem trabalhos conclusivos sobre se há A tabela abaixo resume os principais fatores de risco para
aumento de DIP com esse uso. DIP:
FATORES DE RISCO
Exposição sexual, muco cervical menos espesso, exposição do epitélio

Idade
endocervical.
Múltiplos parceiros, uso irregular de preservativo, início precoce de atividade

Comportamento sexual de risco
sexual.
História de IST prévia ou atual Cervicite por Clamídia leva à DIP em 30% dos casos.
Baixo nível socioeconômico Falta de acesso aos serviços de saúde.
Uso de DIU Aumento de risco nas primeiras três semanas após inserção.
Uso de contraceptivos hormonais Não há comprovação científica.
Vaginose bacteriana Aumenta o risco de ascensão de microrganismos.

MED
CAI NA PROVA
(RN- Universidade Federal do Rio Grande do Norte - 2021) A avaliação do risco para Doença Inflamatória Pélvica (DIP) tem grande importância
no manejo e na prevenção dessa doença. Essa avaliação depende dos fatores ou marcadores de riscos suspeitos ou conhecidos. Analise
alguns fatores apresentados abaixo.
Os fatores de riscos para a DIP são os que estão nos itens:
A) I, II e III.
B) I, II e IV.
C) II, III e V.
D) III, IV e V.
COMENTÁRIOS:
Como você pôde ver na tabela acima, os itens I,II e III contêm fatores de risco para DIP. O item IV está incorreto, pois o uso de DIU e
de anticoncepcionais hormonais combinados não aumentam o risco para a doença. Já o item V está incorreto, pois o tratamento precoce de
ISTs é um fator de proteção para DIP.
Portanto, a alternativa correta é a letra “a”.
GABARITO: A.
CAPÍTULO
4.0 FISIOPATOLOGIA
O conhecimento sobre a fisiopatologia da DIP não é um evoluindo para o trato genital superior. No período pré-
tema frequente nas provas, porém facilita muito a compreensão do menstrual ou menstrual, ocorre uma alteração do muco cervical
quadro clínico, um tema com grande incidência. e dilatação do orifício interno do colo, favorecendo a ascensão
O processo inicia-se com a infecção do trato genital inferior dos microrganismos para o TGS. A primeira região acometida é o
(TGI) pelos microrganismos envolvidos na cervicite, sobretudo a endométrio, ocasionando uma endometrite que pode gerar um
Chlamydia trachomatis. Cerca de 30% dessas infecções acabam sangramento aumentado em relação à menstruação habitual ou,
ainda, seu prolongamento.
MED
A próxima estrutura acometida é a tuba uterina. Nela, ocorre O aumento da viscosidade do conteúdo pode promover
uma reação tecidual que promove um processo inflamatório com a a fusão das fímbrias tubárias, levando ao acúmulo de pus. O
produção de pus. Nesse momento, a paciente pode apresentar dor conteúdo pode difundir-se para os ovários, formando o abscesso
abdominal e dor à palpação anexial, devido à inflamação local. Esse tubo-ovariano. Uma complicação grave desse processo é a
conteúdo purulento pode passar através das fímbrias e derramar o ruptura do abscesso, podendo levar ao derramamento do pus na
conteúdo na pelve e no peritônio, levando a uma pelviperitonite. cavidade abdominal, com evolução para choque séptico e óbito. O
A presença de pus na cavidade abdominal pode levar a sinais de fluxograma abaixo resume essa fisiopatologia:
irritação peritoneal ao exame físico.
Salpingite/
Cervicite Endometrite Ooforite/ Abscesso Peritonite
Tubo-Ovariano
CAPÍTULO
5.0 QUADRO CLÍNICO

Como já foi descrito, uma parte dos casos de DIP é avançados, também pode haver descompressão brusca no exame
assintomática ou oligossintomática. As principais manifestações abdominal, indicando peritonite difusa ou localizada, pela presença
clínicas estão descritas na tabela abaixo: de pus na cavidade abdominal.
PRINCIPAIS SINTOMAS
Dor abdominal (pélvica)
Secreção vaginal amarelada (vide imagem abaixo)
Menorragia
Febre
Calafrios
Anorexia
Náuseas
Vômitos
Diarreia
Dismenorreia
Dispareunia FIQUE ATENTO!!! QUESTÕES
QUE APRESENTAM PACIENTE COM
Ao exame pélvico, as mulheres apresentam bastante DOR PÉLVICA AGUDA OU SUBAGUDA,
ASSOCIADA A COMPORTAMENTOS
sensibilidade. A dor à mobilização do colo uterino indica uma SEXUAIS DE RISCO QUEREM QUE VOCÊ
pelviperitonite, sendo considerado o sinal de descompressão FAÇA A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA DE DIP.
brusca vaginal. Pode haver dor à palpação anexial por presença de
infecção local ou por abscessos tubo-ovarianos e, em quadros mais

MED
CAPÍTULO
6.0 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de DIP pode ser difícil devido à ampla variedade preditivo positivo entre 65% e 90%. Porém, a videolaparoscopia
de sinais e sintomas. Esse fato faz com que o diagnóstico seja feito não tem papel no diagnóstico quando a infecção ainda está
de forma tardia, podendo aumentar as chances de complicações restrita ao endométrio. O diagnóstico da DIP é considerado clínico,
agudas e tardias. Nem mesmo a história clínica, o exame físico e os apresentando sensibilidade de 87%, e especificidade de 50%.
testes laboratoriais são sensíveis ou específicos o suficiente para Devido à heterogeneidade de sintomas e a fim de evitar
chegarmos ao diagnóstico. que haja perda de diagnósticos foram desenvolvidos critérios
A laparoscopia pode ser empregada como ferramenta diagnósticos bem definidos para a doença inflamatória pélvica que
diagnóstica, tendo um papel importante nos casos em que o se encontram no quadro abaixo:
acometimento já alcançou as tubas uterinas, apresentando um valor
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DIP
MAIORES MENORES ELABORADOS
• Dor • Temperatura axilar maior que 38,3º C. • Evidência histopatológica de

abdominal ou • Conteúdo cervical ou vaginal anormal. endometrite.
infraumbilical. • Presença de abscesso tubo-
• Massa pélvica.
• Dor à palpação ovariano ou de fundo de saco de
anexial. • Leucocitose em sangue periférico. Douglas em estudo de imagem (USG
• Dor à • Proteína C reativa ou velocidade de pélvica ou ressonância magnética).
mobilização do hemossedimentação aumentadas. • Videolaparoscopia com evidências
colo uterino. • Mais de cinco leucócitos por campo de de DIP.
imersão em secreção de endocérvice.
• Comprovação laboratorial de infecção por
Clamídia, Gonococo ou Micoplasma.
DIAGNÓSTICO: TRÊS CRITÉRIOS MAIORES + UM CRITÉRIO MENOR OU UM CRITÉRIO ELABORADO ISOLADAMENTE
A questão abaixo mostra esse conhecimento sobre os critérios diagnósticos cobrado de forma direta:
CAI NA PROVA
(RJ - UERJ- 2020) Paciente é internada com dor em baixo ventre, febre de 39ºC e corrimento vaginal purulento. Ao exame físico, apresenta
dor à mobilização cervical e palpação dos anexos. O exame laboratorial indica leucocitose, VHS e PCR aumentados. O diagnóstico de doença
inflamatória pélvica (DIP) com critérios obrigatórios e adicionais foi concluído. O critério específico que por si só define a presença de DIP é:
A) isolamento de gonococo endocervical
B) endometrite na biópsia endometrial
C) clamídia na biópsia cervical
D) drenagem cervical de pus

MED
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: pois o isolamento do gonococo é um Incorreta a alternativa C: pois a biópsia cervical não é um
critério menor. procedimento empregado no diagnóstico da DIP, e sim a coleta de
conteúdo cervical.
Correta a alternativa B: pois a presença de endometrite
Incorreta a alternativa D: pois a presença de conteúdo cervical ou
em biópsia endometrial é um critério elaborado para DIP e leva
vagina anormal é um critério menor.
ao diagnóstico sem a necessidade de outros critérios.
Segundo dados do CDC de 2015, 60% dos casos apresentam-se na forma silenciosa ou subclínica. Dos casos sintomáticos, 36% são
leves a moderados, enquanto 4% são mais graves. É fundamental ter conhecimento sobre os possíveis diagnósticos diferenciais da DIP. O
quadro abaixo resume os principais:
Ginecológicas Obstétricas Gastrointestinais Renais Musculoesquelética
• Tumor ovariano. • Gestação • Apendicite. • Nefrolitíase. • Dor miofascial.

• Torção ovariana. Ectópica. • Colecistite. • Cistite. • Hérnia discal.
• Endometriose. • Abortamento. • Diverticulite. • Pielonefrite.
• Mioma. • Gastroenterocolite aguda.
• Dismenorreia. • Doença inflamatória
intestinal.
• Síndrome do intestino
irritável.
6.1 . EXAMES COMPLEMENTARES
Apesar de o diagnóstico ser baseado primariamente em anamnese e exame clínico, na suspeita de DIP alguns exames devem ser
solicitados:
Exame Finalidade
Hemograma completo Avaliar presença de processo infeccioso/inflamatório.
Exames de urina (Urina tipo I/urocultura) Descartar infecção urinária.
Provas inflamatórias (PCR e VHS) Apesar de inespecíficas, são importantes no controle do tratamento.
Exame bacterioscópico Avaliar presença de vaginose bacteriana.
Identificação de agentes etiológicos (cultura

para Gonococo em meio Thayer-Martin e exame Definição do tratamento e avaliação de resistência aos antibióticos.
molecular para Clamídia)
Ultrassonografia pélvica Avaliar presença de líquido livre na cavidade ou de abscessos pélvicos.

MED
Exame Finalidade
Sorologias para outras ISTs Avaliar coinfecção com hepatite B e C, HIV e sífilis.
Ressonância magnética Apresenta maior acurácia do que o USG TV no diagnóstico de DIP.
Tem valor nos casos em que a infecção já atingiu as tubas uterinas; tem
Videolaparoscopia
papel terapêutico em alguns casos.
Biópsia de endométrio Confirmar presença de endometrite.
A ultrassonografia pélvica é o método de escolha para espessamento de parede tubária (100% de sensibilidade), septos
avaliação de pacientes com suspeita de DIP complicada com incompletos intratubários, sinal da roda denteada (imagem
abscessos ou peritonite. Apesar de não ser fundamental para o abaixo) em corte transversal (95% a 99% de especificidade),
diagnóstico, alguns achados são bem sugestivos para o quadro: espessamento e líquido tubário, abscesso tubo-ovariano.
CAI NA PROVA
(PR - Universidade Federal do Paraná - 2017) Mulher de 19 anos, solteira, sexualmente ativa, G1 P0 A1, não utiliza método contraceptivo
frequente. Chega ao pronto-atendimento ginecológico com queixa de dor abdominal pélvica, secreção vaginal amarelada e febre. Ao exame
físico: FC 108 bpm, FR 22 mrpm, T 38,5 ºC, sudorese e palidez cutâneo-mucosa. Exame especular revela secreção purulenta via orifício cervical
externo do colo uterino. Toque vaginal: dor à mobilização de colo uterino e região anexial à direita. Sobre a doença inflamatória pélvica,
espera-se encontrar no ultrassom transvaginal o seguinte aspecto das tubas uterinas:
A) parede espessada e distendida de formato ovoide.
B) distendidas com pequena quantidade de líquido ecogênico.
C) sem alterações, mas com pouca quantidade de líquido ecogênico.
D) parede espessada e com pouca quantidade de líquido ecogênico.
E) em roda dentada em corte longitudinal.

MED
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa A: pois, diante do quadro séptico da paciente, ela provavelmente apresenta um abscesso tubo-ovariano,
que se manifestaria através da dilatação da tuba devido à presença da coleção purulenta, distendendo-a. Além disso, as paredes estariam
espessadas devido ao processo infeccioso/inflamatório.
Incorreta a alternativa B: pois, de fato, a tuba deve estar distendida, porém com grande quantidade de líquido e material purulento devido
ao quadro da paciente.
Incorreta a alternativa C: pois a tuba deve estar alterada diante de um quadro séptico. Deve haver ao menos sinais de salpingite e, muito
provavelmente, um abscesso tubo-ovariano.
Incorreta a alternativa D: pois de fato o espessamento tubário maior que 5 mm apresenta sensibilidade de 100% no diagnóstico de DIP,
porém, nesse caso, deve haver presença de grande quantidade de material no interior da tuba, com provável abscesso.
Incorreta a alternativa E: pois, apesar do sinal da roda denteada apresentar 95% a 99% de especificidade no diagnóstico de DIP, o corte
para sua aquisição é o transversal, conforme mostramos na imagem acima.
CAPÍTULO
7.0 TRATAMENTO
O tratamento da DIP deve ser o mais precoce possível com a finalidade de resolver o quadro infeccioso e
minimizar complicações associadas. Deve ser instalado o tratamento mesmo que o quadro seja apenas presumido.
Antes de entrarmos nos esquemas de tratamento, há um MNEMÔNICO para guardarmos o tratamento para cada
um dos agentes etiológicos da DIP:
G C
O L
N A ZITROMICINA
O M
C E F T R I A XO N E Í
O D OX I C I C L I N A
C I P R O F L OX A C I N O I
O A
É importante deixar claro que, nos casos de DIP, a Azitromicina não entra como opção nos protocolos, porém é empregada no
tratamento de cervicites por Clamídia. Em relação ao Ciprofloxacino, era uma opção para cervicite por Gonococo, porém tem sido retirado
dos protocolos devido à elevada resistência encontrada a esse antibiótico.
O tratamento das parcerias sexuais dos últimos 2 meses deve SEMPRE ser realizado com o seguinte esquema:
CEFTRIAXONE 500mg IM + AZITROMICINA 1G VO (AMBOS EM DOSE ÚNICA)

MED
Uma dúvida importante que se impõe na prática clínica e realizado ambulatorialmente. É importante que você tenha em
nas questões da prova de Residência é a decisão de como realizar mente que esses critérios não são consenso para todas as bancas e
o tratamento da paciente com DIP e se em regime ambulatorial servirão para ajudar na resolução das questões. Na tabela abaixo,
ou hospitalar. Nos casos leves, em que não há comprometimento estão resumidas as condições que sugerem internação hospitalar
sistêmico importante, sem sinais de peritonite e que não haja para tratamento:
indicações absolutas de internação, o tratamento pode ser
Critérios de Internação para a doença inflamatória pélvica

Presença de abscesso tubo-ovariano ou peritonite
Estado tóxico e grave de início/queda do estado geral
Adolescentes
Drogadição
Leucocitose > 15.000/mm2 ou febre > 38,3 oC
Antibioticoterapia oral não tolerada ou não efetiva
HIV + ou imunossuprimidas (não é consenso)
Gravidez
Peritonite generalizada
Emergências cirúrgicas (por exemplo, apendicite) não podem ser excluídas/ diagnóstico duvidoso
Em relação às pacientes imunocomprometidas, o Protocolo Clínico e as Diretrizes Terapêuticas sobre ISTs do Ministério da Saúde
(2020) diz o seguinte:
“Têm comportamento similar às pacientes com imunidade normal, apenas com a ressalva de que desenvolvem mais
facilmente abscesso tubo-ovariano, merecendo portanto maior cuidado, sem necessidade de internação.”
Algumas provas de Residência utilizam a classificação de Monif para definir o tratamento da doença inflamatória pélvica. As tabelas
abaixo resumem essas indicações:
CRITÉRIOS DE MONIF
ESTÁGIO 1 endometrite e salpingite aguda SEM peritonite.
ESTÁGIO 2 salpingite aguda com peritonite.
ESTÁGIO 3 salpingite aguda com abscesso tubo-ovariano íntegro.
ESTÁGIO 4 abscesso tubo-ovariano roto.
TRATAMENTO DIP
MONIF 1 Ambulatorial
MONIF 2/3 OU GESTANTES, IMUNOSSUPRIMIDOS OU
Internado
SEM MELHORA APÓS 72H DE ATB
MONIF 4 Cirurgia

MED
A decisão de tratar a paciente ou de referenciá-la para unidade de maior complexidade baseia-se na gravidade do quadro clínico e
nas condições locais de trabalho para assistência e cuidados, considerando que o retardo no tratamento pode acarretar danos irreversíveis
no sistema reprodutor feminino”. O fluxograma abaixo do protocolo do Ministério da Saúde de 2020 resume as condutas diante dos casos
suspeitos para DIP:
CRITÉRIOS MAIORES Queixa de desconforto

• Dor no hipográstrio
abdominal ou dor pélvica
• Dor à palpação dos anexos
• Dor à mobilização de colo uterino
Anamnese e exame ginecológico
CRITÉRIOS MENORES
(toque vaginal e exame espetacular)
• Temperatura axilar >37,50c >38,30c
• Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal
• Massa Pélvica
• Mais de cinco leucócitos por campo Sangramento vaginal ou atraso menstrual
de imersão em material de endocérvice NÃO ou parto / aborto recentes? SIM
CRITÉRIOS ELABORADOS
• Evidência histopatológica de endometrite
• Presença de abscesso tubo-ovariano ou de
fundo de saco de Douglas em estudo em imagem Quadro abdominal
• Laraposcopia com evidência de DIP grave: defesa muscular
ou dor à palpação SIM Referenciar
ou T axilar >37,50c
ou T oral >38,30c
NÃO Diagnóstico clínico SIM Indicação de internação

SIM
de DIP hospitalar
NÃO
NÃO
Coleta de material para Gonococo, Clamídia,

Investigar Tricomonas e Vaginose Bacteriana, se disponível. Houve melhora
outras causas Iniciar tratamento ambulatorial. em três dias?
Agendar retorno em três dias.
SIM
Manter conduta.
Enfatizar adesão ao
tratamento
Outra dúvida frequente é quanto à necessidade de abordagem cirúrgica nos casos de DIP. A indicação cirúrgica está associada a
quadros mais graves, em que a demora do tratamento pode levar a paciente à morte ou à falha de tratamento clínico.
Critérios para abordagem cirúrgica

Falha de tratamento clínico
Manutenção de abcesso pélvico, mesmo após o tratamento clínico
Suspeita de abscesso tubo-ovariano roto
Peritonite difusa ou hemoperitônio
Instabilidade hemodinâmica refratária
Abscesso em fundo de saco de Douglas (indicação de culdocentese)

MED
Lembre-se que a doença inflamatória pélvica é uma das poucas patologias em que um abscesso pode
ser tratado sem intervenção cirúrgica.
Dentre as possíveis abordagens a punção do fundo de saco de Douglas por via vaginal, podendo
cirúrgicas, temos a videolaparoscopia, ser empregada em abscessos nessa localização. Já a drenagem por
a laparotomia, a culdocentese e a radiologia intervencionista vem ganhando espaço nos últimos anos,
drenagem por radiologia intervencionista. por ser um procedimento menos invasivo e com bons resultados
A videolaparoscopia tem a vantagem de avaliar, de maneira terapêuticos.
completa, a cavidade abdominal, permitindo a coleta de material Independente da necessidade de internação ou de conduta
para a análise, a limpeza completa da cavidade e a remoção de cirúrgica, a antibioticoterapia é fundamental em todos os casos de
aderências. A laparotomia deve ser reservada para casos mais DIP. As tabelas abaixo trazem os principais regimes terapêuticos
graves, associados à instabilidade hemodinâmica. Culdocentese é abordados pelas provas de Residência:
TRATAMENTO DA DIP
(Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis -
Ministério da Saúde, 2020)
Tratamento Primeira opção Segunda opção Terceira opção
• Ceftriaxona 500 mg, • Cefotaxima 500 mg, IM, dose única

IM, dose única MAIS
MAIS • Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h,
• Doxiciclina 100 mg, por 14 dias
Ambulatorial VO, 12/12h, por 14 MAIS
dias
• Metronidazol 500 mg, 12/12 h, por
MAIS 14 dias
• Metronidazol 500 mg
12/12 h, por 14 dias
• Ceftriaxona 1g IV 1x/ • Clindamicina 900 mg, IV, 8/8h, por • Ampicilina/

dia, por 14 dias 14 14 dias sulbactam 3g, IV,
dias MAIS 6/6h, por 14 dias
MAIS • Gentamicina (IV ou IM): dose MAIS
• Doxiciclina 100 mg, de ataque 2 mg/kg; dose de • Doxiciclina 100 mg,
Hospitalar
VO, 12/12 h, por 14 manutenção: 3-5 mg/kg/dia, por VO, 12/12h, por 14
dias 14 dias dias
MAIS
• Metronidazol 400
mg IV 12/12h

MED
FIQUEM ATENTOS, pois a primeira opção de tratamento para pacientes internadas,

segundo o Ministério da Saúde mudou em 2020. Antes, ao invés de utilizar Ceftriaxona, o
regime era realizado com Cefoxitina 2g IV a cada 6 horas por 14 dias.
Tratamento da DIP
(CDC 2021)
Tratamento Opções
• Ceftriaxona 250 mg, • Cefoxitina 2 g, IM, dose • Cefalosporina de 3ª

IM, dose única única; geração (ex.: cefotaxima,
MAIS MAIS ceftizoxima);
• Doxiciclina 100 mg, • Probenecida 1 g, VO, dose MAIS

VO, 12/12h, por 14 única • Doxiciclina 100 mg, VO,
Ambulatorial
dias MAIS 12/12h, por 14 dias; COM
MAIS ou SEM Metronidazol 500
• Doxiciclina 100 mg, VO mg, VO, 12/12h, por 14
• Metronidazol 12/12h, por 14 dias; COM dias.
500 mg, 12/12 h, ou SEM Metronidazol 500
por 14 dias mg, IV, 12/12h, por 14 dias;
• Cefotetan 2 g, IV, • Clindamicina 900 mg, IV, • Ampicilina/sulbactam 3 g,

12/12h; 8/8h; IV, 6/6h, por 14 dias
OU MAIS MAIS
Hospitalar • Cefoxitina 2 g, IV, • Gentamicina, IV ou • Doxiciclina 100 mg, VO,
6/6 h MAIS IM, (2 mg/kg de peso), 12/12h, por 14 dias
• Doxiciclina 100 mg, seguido por uma dose de
VO, 12/12 h, por 14 manutenção de
dias 1,5 mg/kg, de 8/8 horas.

MED
CAI NA PROVA
(PR- Universidade Federal do Paraná - 2020) Paciente de 35 anos, G1P1, teve seu último parto há 2 anos. Não tem
parceiro fixo. Está internada na enfermaria de ginecologia devido a um quadro de dor pélvica aguda iniciado há
10 dias, febre 38,6 ºC (referida pela paciente). Refere corrimento fétido. Exame físico: PA 100x70 mmHg, pulso 104
bpm, temperatura axilar 38,5 ºC. Mamas sem alterações. Exame de abdome: dor à palpação na fossa ilíaca esquerda.
Especular: conteúdo muco purulento, colo friável, junção escamo colunar -2. Toque: dor à mobilização do colo
uterino, sensibilidade aumentada no anexo esquerdo. Exames laboratoriais: VHS 25 mm/H; Hb 10,5; hematócrito
30; leucócitos 11000/mm3 . Ecografia pélvica endovaginal: útero em anteversoflexão (AVF) medindo 7x5x7 cm.
Volume uterino: 122,5 cm³ . Endométrio 9 mm. Massa anexial à esquerda medindo 8x6x5 cm cística com debris no
seu interior, conteúdo amorfo. A conduta adequada para esse caso é:
A) doxiciclina 100 mg via oral de 12 em 12 horas + metronidazol 500 mg de 8 em 8 horas por 14 dias.
B) doxiciclina 100 mg via oral de 12 em 12 horas + ceftriaxona 500 mg intramuscular por 14 dias.
C) videolaparoscopia para drenagem da massa anexial, doxiciclina 100 mg via oral de 12 em 12 horas + metronidazol 500 mg de 12 em 12
horas + ceftriaxona 500 mg intramuscular, dose única.
D) clindamicina 900 mg por via intravenosa de 8 em 8 horas + gentamicina 3 a 5 mg/kg endovenoso a cada 24 horas, manutenção do
tratamento por 48 horas e reavaliação do caso para escalonamento para via oral por 14 dias.
E) ceftriaxona 500 mg Intramuscular a cada 24 horas + metronidazol 500 mg endovenoso a cada 8 horas, manutenção do tratamento por
48 a 72 horas e reavaliação do caso para escalonamento para via oral por 14 dias.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: pois a paciente tem critério de internação para antibioticoterapia endovenosa devido à presença de abscesso e,
além disso, o esquema ambulatorial de tratamento está errado.
Incorreta a alternativa B: pois, apesar de o esquema do tratamento estar correto para casos ambulatoriais, a paciente apresenta critério
de internação.
Incorreta a alternativa C: pois a paciente somente teria indicação cirúrgica nos casos de peritonite difusa por abscesso roto, instabilidade
hemodinâmica ou falha de tratamento clínico. Além disso, após a cirurgia, deve ser mantida antibioticoterapia endovenosa por 48 horas.
Correta a alternativa D: pois o esquema terapêutico está correto, tendo em vista que a paciente apresenta abscesso tubo-ovariano,
devendo receber antibiótico por via parenteral. Após 48 horas, se não houver melhora clínica, deve ser realizada cirurgia.
Incorreta a alternativa E: pois esse não é o esquema terapêutico parenteral indicado nesse caso.

MED
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)
Nos casos de diagnóstico de DIP, deve ser realizado o tratamento com os antibióticos adequados, mas não
há a necessidade de retirada do dispositivo.
• Caso a mulher opte pela retirada do DIU, a remoção só deve ser realizada após a introdução do
tratamentto.
• Se não houver melhora da infecção, a retirada do DIU deve ser considerada.
• A presença de Actinomyces na colpocitologia não indica necessidade de remoção do DIU.
• Não é recomendado o uso rotineiro de antibióticos profiláticos na inserção de DIU, a fim de
prevenir DIP.
• Os estudos não demonstram diferenças nos desfechos dos tratamentos de DIP em pacientes
que removeram, ou não, os dispositivos.
O Ministério da Saúde atualizou seu manual de atendimento à ISTs em 2020 e nele consta o seguinte:
“Se a paciente for usuária de DIU, não há necessidade de remoção do dispositivo (MCGOWIN; ANDERSON-SMITS, 2011);
porém, caso exista indicação, a remoção não deve ser anterior à instituição da antibioticoterapia, devendo ser realizada somente
após duas doses do esquema terapêutico (PHAC, 2008)”
CAI NA PROVA
(RS - Hospital das Clínicas de Porto Alegre – 2019) Paciente de 18 anos veio à Emergência queixando-se de dor e sangramento nas relações
sexuais. Informou ser usuária de dispositivo intrauterino (DIU) de cobre há 3 anos. Ao exame, a temperatura axilar era de 37,3°C, a frequência
cardíaca de 90 bpm e a pressão arterial de 100/70 mmHg. À palpação do abdomen, referiu dor difusa no baixo ventre, sem sinais de irritação
peritoneal; ao toque vaginal, dor à mobilização do colo uterino e à palpação de anexos. Diante desse quadro, assinale a assertiva correta.
A) O DIU está contraindicado para adolescentes e é a causa do quadro de doença inflamatória pélvica.
B) O DIU deve ser imediatamente removido, não havendo necessidade de antibioticoterapia.
C) A paciente deverá ser internada, a antibioticoterapia iniciada e o DIU retirado.
D) A paciente deverá iniciar antibioticoterapia, não sendo necessário retirar o DIU, e ser reavaliada em 48 horas.
E) Videolaparoscopia diagnóstica está indicada para excluir o abscesso tubo-ovariano, estando indicado o início de antibioticoterapia, sem
a retirada do DIU.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: pois o DIU não está contraindicado em Incorreta a alternativa B: pois o tratamento da DIP é baseado
adolescentes, sendo fortemente recomendado pelos guidelines no uso de antibioticoterapia para cobrir os principais agentes
internacionais, inclusive em nulíparas. A causa do quadro da envolvidos.
paciente não é o uso de DIU, e sim uma doença inflamatória
pélvica.

MED
Incorreta a alternativa C: pois, apesar de a paciente dever ser internada, com início de antibioticoterapia endovenosa, a retirada do DIU
não é obrigatória. Os estudos demonstram que a incidência de DIP associada ao uso de DIU é baixa. O principal risco de DIP dá-se logo
após a introdução do dispositivo pelo risco de levar infecções ao trato genital superior. Outro fator de confusão é que a população em que
o DIU é mais utilizado é nas pacientes jovens, que apresentam comportamento sexual de risco e estão mais suscetíveis a infecções genitais.
Correta a alternativa D: pois a conduta nesse caso é iniciar a antibioticoterapia. O DIU só deve ser retirado se não houver melhora
clínica da paciente. Segundo a OMS, não há benefício com a retirada do DIU se a antibioticoterapia adequada já está sendo administrada.
Incorreta a alternativa E: pois a paciente não apresenta suspeita de abscesso ao exame físico e pode ser realizada uma ultrassonografia
para descarta-lo. A cirurgia somente está indicada nos casos de instabilidade hemodinâmica, abscesso roto com peritonite e ausência de
melhora clínica com antibioticoterapia nos casos de abscessos íntegros.
CAPÍTULO
8.0 SEGUIMENTO
As pacientes em regime ambulatorial de tratamento têm de crescimento de abscesso tubo-ovariano, se presente. Nos casos
que ser acompanhadas e orientadas, devendo ser reavaliadas em em que não houver melhora, deve ser avaliada a necessidade de
72 horas após início do tratamento. Não havendo melhora clínica intervenção cirúrgica, resistência à antibioticoterapia ou, mais
ou intolerância ao tratamento via oral, devem ser internadas para raramente, a ocorrência de tromboflebite pélvica (esse tema é
tratamento parenteral. abordado no livro digital sobre infecção puerperal).
Pacientes hospitalizadas devem ser reavaliadas em 24 a Após a melhora clínica, pode ser realizada transição dos
48 horas após a introdução de antibioticoterapia. A avaliação da antibióticos para via oral até completar ao menos 14 dias de
resposta terapêutica deve levar em conta os seguintes fatores: tratamento. O CDC recomenda utilizar Doxiciclina 100mg 12/12
estado geral, febre, dor, provas inflamatórias, ecografia com ausência hora + Metronidazol 500mg 12/12 horas.
• Ambulatorial: reavaliar em 72 horas e, se não houver melhora = internação hospitalar.

• Internada: reavaliar em 48 horas = avaliar necessidade de cirurgia.
CAPÍTULO
9.0 COMPLICAÇÕES
A doença inflamatória pélvica está associada a uma série de complicações precoces e tardias; por esse motivo, é fundamental a
realização de diagnóstico precoce e tratamento adequado. As tabelas abaixo resumem essas complicações:

MED
Precoces
Abscesso tubo-ovariano
Choque séptico e morte
Tardias
É a causa mais comum de infertilidade por fator tubo-peritoneal; o risco de infertilidade

Infertilidade após DIP aumenta com o número de episódios prévios, chegando a até 75% após três
episódios.
Dor pélvica crônica Sequela presente em 20 % dos casos.
Mulheres com antecedente de um episódio de DIP têm chance de 12% a 15 % de gestação

Gestação Ectópica
ectópica.
Recorrência de doença Pacientes com salpingite prévia têm chance aumentada em 23% de um novo episódio.
A questão a seguir cobra o conhecimento sobre as complicações tardias da DIP:
CAI NA PROVA
(AL - PSU AL - 2020) Mulher, 40 anos de idade, foi atendida na Emergência por apresentardor pélvica há um dia.
Primípara com parto normal há 4 anos. Refere ciclos menstruais regulares, última menstruação há oito dias. Método
contraceptivo: coito interrompido. Também refere aparecimento de secreção amarelada por via vaginal, há três dias.
O quadro clínico apresentado pela paciente pode evoluir com as seguintes sequelas:
A) Câncer de endométrio, hidrossalpinge, infertilidade.
B) Dor pélvica crônica, infertilidade, obstrução tubária.
C) Hidrossalpinge, hiperplasia endometrial, cisto ovariano.
D) Obstrução tubária, dismenorreia, insuficiência ovariana precoce.
COMENTÁRIO:
A paciente acima apresenta um quadro de leucorreia amarelada associada à dor pélvica, podendo representar uma cervicite ou
uma doença inflamatória pélvica. Para termos o diagnóstico de certeza, precisaríamos de mais detalhes, porém, independentemente do
diagnóstico, as complicações de ambas as doenças são as mesmas, conforme foi descrito acima
Incorreta a alternativa A: a DIP não aumenta o risco para câncer de endométrio.
Correta a alternativa B: a DIP está associada a todas as complicações descritas pela alternativa, como está explicitado na tabela
acima.
Incorreta a alternativa C: a hiperplasia endometrial e a formação de cistos ovarianos não estão relacionadas ao antecedente de DIP.
Incorreta a alternativa D: a dismenorreia e a insuficiência ovariana prematura não estão associadas à DIP.

MED
É uma complicação que pode ser ocasionada por infecções por Gonococo ou Clamídia. Na fase aguda,
caracteriza-se por uma peri-hepatite, com distensão da cápsula hepática de Glisson e formação de exsudato
purulento. Na evolução do quadro, podem formar-se aderências entre a parede abdominal e a superfície hepática
chamadas “em cordas de violino” (vide imagem abaixo). Esse acometimento pode levar ao aparecimento de dor
em hipocôndrio direito e de dor pleurítica.
Em geral, não há acometimento do parênquima hepático e por isso não ocorre elevação de enzimas
hepáticas ou alteração da função do fígado.
CAPÍTULO
10.0 RASTREAMENTO E PREVENÇÃO

O rastreamento para clamídia e gonococo não é com diagnóstico de outra IST).
recomendado pelo Ministério da Saúde, porém o CDC recomenda O objetivo do rastreamento nessas populações é reduzir
o screening em mulheres com menos de 25 anos e com vida o risco de complicações associadas às cervicites, além de testar
sexual ativa e em mulheres com mais de 25 anos e com fatores e tratar parceiros. Os programas de rastreamento demonstram
de risco para infecção (parceiro novo, múltiplos parceiros, reduzir a incidência de doença inflamatória pélvica.
parceiro que tem relações sexuais com outras pessoas, parceiro

MED
CAPÍTULO
11.0 RESUMO
“Take home message”

1. A doença inflamatória pélvica é um tema muito frequente nas provas de Residência.
2. Corresponde aos processos inflamatórios/infecciosos do trato genital superior por ascensão de

microrganismos do trato genital inferior.
3. Os principais agentes envolvidos são: Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae.
4. Apesar da predominância dessas duas bactérias, a flora da infecção é polimicrobiana.
5. Os principais fatores de risco estão associados ao comportamento sexual de risco e ao antecedente

de ISTs.
6. A fisiopatologia tem como base a ascensão de microrganismos do trato genital inferior para o superior, podendo acometer
endométrio, miométrio, tubas, ovários e peritônio.
7. Muitos casos são assintomáticos ou oligossintomáticos.
8. Os principais sintomas são: dor abdominal, secreção vaginal alterada, menorragia, febre, dispareunia e dismenorreia.
9. No exame físico, podem ser encontrados: dor à palpação anexial e à mobilização do colo, massas palpáveis, peritonite e
corrimento amarelado com odor fétido.
10. O diagnóstico é CLÍNICO e baseia-se em critérios bem estabelecidos.
11. O tratamento deve ser precoce e empírico a fim de evitar complicações graves. Devem ser cobertos os principais agentes
(Clamídia e Gonococo), porém sempre pensando em uma flora polimicrobiana.
12. A decisão entre tratamento ambulatorial ou hospitalar deve ser individualizada, baseando-se no quadro clínico e nos
antecedentes da paciente.
13. O tratamento inicialmente baseia-se na antibioticoterapia, mesmo em casos com abscessos tubo-ovarianos. O tratamento
cirúrgico é reservado para condições específicas.
14. A retirada, ou não, do DIU durante um quadro de DIP é um tema polêmico, sendo importante avaliar a bibliografia utilizada
pela prova que você prestará.
15. No seguimento, as pacientes devem ser reavaliadas periodicamente e, em caso de falha terapêutica, a conduta pode mudar
e tornar-se mais agressiva.
16. A DIP está associada a diversas complicações agudas e tardias. Dentre as tardias, as principais são: dor pélvica crônica,
infertilidade e gestação ectópica.
17. Uma das complicações agudas da DIP é a síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, uma peri-hepatite causada pela infecção por
Clamídia ou Gonococo e que leva à formação das típicas aderências em corda de violino.

MED
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MED
CAPÍTULO
13.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Tratado de ginecologia Febrasgo / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho
[et al.]. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
2. HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de Williams. Artmed Editora, 2014.
3. Centers for Disease Control and Prevention. "2021 Sexually transmitted diseases treatment guidelines (2021).
4. Brasil, et al. "Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis."
(2020).
5. Berek, Jonathan S. Berek & Novak's gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, 2019.
CAPÍTULO
14.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Já está sabendo tudo sobre a doença inflamatória pélvica? Espero que sim, mas se ainda está inseguro quanto ao tema, fique tranquilo,
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Mantenha seu foco nos estudos, pois o objetivo está próximo. Vejo você nas videoaulas ou no próximo livro digital.
Um abraço!!!

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P R O F .

/estrategiamed Estratégia MED

3 .2 . COMPORTAMENTO SEXUAL DE RISCO 9

3 .3 . HISTÓRIA DE IST/DIP PRÉVIA OU ATUAL 9

3 .5 . USO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) 9

Prof. Carlos Eduardo | Curso Extensivo | Dezembro 2021 3

Estudaremos a TEORIA de Ginecologia por completo;

Resolveremos QUESTÕES de provas recentes e inéditas,

Demonstraremos o posicionamento da BANCA;

Prof. Carlos Eduardo | Curso Extensivo | Dezembro 2021 4

PERCENTUAL DOS TEMAS NAS PROVAS DE GINECOLOGIA

PLANEJAMENTO FAMILIAR E ANTICONCEPÇÃO

RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO UTERINO/ LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS

AMENORREIA PRIMARIA E SECUNDÁRIA

CLIMATERIO E TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL

RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA

CERVICITES E DOENÇAS INFLAMATÓRIA PÉLVICA

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)

CÂNCER DE OVÁRIO/ AVALIAÇÃO DE TUMORES ANEXIAIS

HIPLERPLASIA ENDOMETRIAL E CÂNCER DE ENDOMÉTRIO

DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS

INCONTINÊNCIA URINÁRIA/ SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA

CÂNCER DE COLO UTERINO

INFERTILIDADE CONJUGAL E ÉTICA EM REPRODUÇÃO ASSISTIDA

DOENÇAS DA VAGINA E DA VULVA

ANATOMIA, FISIOLOGIA E EMBRIOLOGIA DO TRATO GENITAL FEMININO

ASSISTÊNCIA A VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL

ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA

0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0% 8,0% 9,0%

Prof. Carlos Eduardo | Curso Extensivo | Dezembro 2021 5

TOP 10 TEMAS EM GINECOLOGIA

PLANEJAMENTO FAMILIAR E ANTICONCEPÇÃO

RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO UTERINO/

AMENORREIA PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA

CLIMATÉRIO E TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL

RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA

CERVICITES E DOENÇAS INFLAMATÓRIA PÉLVICA

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)

0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0% 8,0% 9,0%

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2.0 DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA

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A questão abaixo aborda de maneira ampla a etiologia da doença inflamatória pélvica:

A) I-A, II-C, III-D, IV-B, V-E.

Blenorragia Vaginite não bacteriana

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3.0 FATORES DE RISCO

3.2 . COMPORTAMENTO SEXUAL DE RISCO

3.3 . HISTÓRIA DE IST/DIP PRÉVIA OU ATUAL

3.4 . ESTADO SOCIOECONÔMICO

3.5 . USO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

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3.6 . VAGINOSE BACTERIANA

3.7 . MÉTODOS CONTRACEPTIVOS

Exposição sexual, muco cervical menos espesso, exposição do epitélio

Múltiplos parceiros, uso irregular de preservativo, início precoce de atividade

Baixo nível socioeconômico Falta de acesso aos serviços de saúde.