Entrevista Inicial

Dados

Nome da Criança:

Data de Nascimento: Idade:

Sexo: Masculino FALSE Feminino FALSE

Nome da Mãe: Celular:

Profissão:

Nome do Pai: Celular:

Profissão:

Mais fones para contato:

Emails:

Em caso de
emergência ligar para:

Quem encaminhou?

COMPOSIÇÃO FAMILIAR: Descreva cada membro da família que mora na mesma casa.
Nome Parentesco Estado Civil Profissão Empresa
 SITUAÇÃO SÓCIO-FAMILIAR
Situação conjugal dos pais:
Casados Companheiro FALSE
Separados Viúvo(a) FALSE

Há quanto tempo?
Como é o
relacionamento?
Qual o maior problema que o casal enfrenta atualmente?

TERAPIAS

Há quanto tempo?

Quantas vezes por

Terapia Local semana

INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Está em Escola Regular? 0 Não FALSE

Qual?
Período? 0 Tarde FALSE
 Serie: alar com quem na escola:

Telefones:

Está em Escola Especial? 0 Não FALSE

Qual?
Período? 0 Tarde FALSE
Contato:

QUEIXA PRINCIPAL

O que te fez procurar um psicólogo?

Qual a sua expectativa ao procurar o serviço de Psicologia? Quais são os objetivos que você gost

HÁBITOS DA CRIANÇA

MEDICAÇÃO:
 ALIMENTAÇÃO:

HÁBITOS DE HIGIENE (Escovação de Dentes, Banheiro...):

SONO:

BRINQUEDOS E ATIVIDADES:

MAIORES INFORMAÇÕES

Responsável pela entrevista:

s que você gostaria que alcançássemos, por exemplo.
 Anamnese

Data:
Dados informados por:

1 – IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Nascimento: Idade Atual:
Nome da mãe:
Nome do pai:

2 – MOTIVO DA PROCURA
O que o fez procurar o serviço de Psicologia?

Já teve algum diagnóstico? Se sim, quando foi feito o diagnóstico?

O que foi feito até o presente momento?

Qual a atitude dos pais ao receberem tal diagnóstico?

3 – CONCEPÇÃO

Idade dos pais na época do nascimento da criança:

Mãe: Pai:

Número de gestações anteriores:

Abortos naturais ou provocados?

Perda de algum filho? Antes ou depois da criança avaliada?

4 – GESTAÇÃO

A gravidez foi planejada pelos pais?

Houve acompanhamento pré natal?

A mãe sofreu quedas, acidentes ou alguma doença durante a gestação?

Fez uso de alguma medicação? Por qual motivo? Durante quanto tempo?

Bebeu ou fumou durante a gestação?

Condições psicológicas da mãe durante a gravidez?

Qual a atitude do pai?

E qual a atitude dos familiares próximos?

5 – PARTO

Qual o local do parto?

Tipo do parto:
Normal
Prematuro
Cesário
A Termo

Fez uso de algum medicamento? Sim 0 Não

Como a mãe se sentiu durante o parto?

Qual foi a participação do pai?

Mamou no seio? Se não, justifique:

Até quando mamou no seio?

Como a criança se comportava ao mamar?

Fez uso de mamadeira? Até quando?

Aceitou bem a alimentação pasto Sim 0 Não

Aceitou bem a alimentação sólida? Sim 0 Não
Faz uso de copo? Sim 0 Não

Como é a alimentação da criança atualmente? Faz alguma dieta especial?

7 – PATOLOGIAS
 Sarampo Catapora FALSE
Rubéola Coqueluche FALSE
Otites Adenóides FALSE
Desidratações
Alergias graves FALSE

Convulsões Idade que iniciou:

Febres freqüentes?

Complicação com alguma vacina? Qual? Com que idade?

A criança já sofreu alguma internação? Por que motivo?

Teve alguma intervenção cirúrgica? De que tipo? Qual idade tinha?

Sofreu quedas, traumatismos, acidentes? Como? Com que idade?

8 – SONO

Tranquilo Agitado
FALSE
Range os dentes Terror noturno FALSE
Soniloquismo(fala
durante o sono) Sonambulismo FALSE
 Costuma dormir com alguém? Quem?

Qual atitude tomada para passar para sua própria cama?

Faz uso de algum recurso para dormir (chupeta, brinquedos, embalo, etc)?

Faz uso de medicamentos para dormir?

Qual seu comportamento ao acordar?

9 – DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

Com que idade sustentou a cabeça?

Com que idade sentou-se?

Com que idade engatinhou?

Forma de engatinhar:

Com que idade começou a andar?

A criança caía muito na época?

A criança tem firmeza ao segurar as
coisas?
Esbarra nas pessoas ou objetos
constantemente?
Apresenta alguma dificuldade motora?
Qual?

O que foi feito até o presente momento?

Corre Trepa FALSE Faz contato visual

Pula Escova os dentes FALSE Usa lápis corretamente

Sabe usar a tesoura Bate palmas FALSE

10 – CONTROLE ESFINCTERIANO

Controla a urina?
Controla as fezes?

Como foi o processo de controle dos esfíncteres?

11 – DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM

Os pais se tinham o costume de falar com a criança ainda bebê? Como faziam?

Com que idade começou a balbuciar?

Quando começou a falar?

Se houve demora no início da fala, qual a reação dos pais?

Apresentou ou apresenta algum problema na fala? Qual?

 Tem rouquidão freqüente?

Compreende ordens?

Como a criança costuma se comunicar?

Falam outro idioma com a criança?

Apresenta salivação no canto da boca?

12 – ESCOLARIDADE

Com que idade a criança entrou na escola?

Por que motivo?

Como foi o período de adaptação ?

Já está alfabetizada? Qual método?

Mudou-se de escola? Que série? Com que idade estava?

Qual a escola atual?

Onde fica?

Qual série está cursando? Em que turno?

 Nome da professora:
Coordenadora:
Orientadora:

Faz as tarefas sozinho?

Já foi reprovado? Quando?

Como é o comportamento da criança na escola atualmente?

Quais são as queixas escolares mais freqüentes?

Tem dificuldades para:

Troca letras na leitura Calcular FALSE

Tem firmeza ao segurar lápis Atenção FALSE
Contar Concentração FALSE
Coordenação motora Letra legível FALSE
Troca letras na escrita Ler FALSE
Esquece o que aprende Escrever FALSE

Reconhece:

Cores Meses do ano FALSE

Letras Faz contas FALSE
Dinheiro Faz recortes FALSE
Dias da semana
13 – COMPORTAMENTO

Como é o humor habitual da criança?

Prefere brincar sozinho ou em grupo?

Tem atitude de liderança?

Qual o local onde costuma brincar?

Qual o tempo estimado que se concentra em uma atividade?

Estranha mudanças de ambiente?

Adapta-se facilmente ao meio?

Percebe quando muda alguma coisa em casa ou quando há algum objeto novo

Aceita bem as ordens?

Pratica esportes?

Apresenta agressividade, apatia ou teimosia?

O que o acalma?

Tem algum medo? De que?

Como reage a dor?

Quais brincadeiras e brinquedos preferidos?

Como a criança se comporta:

Sozinha:
Com a família:
Com desconhecidos:
Na rua:

Com quem a criança mais gosta de ficar?

Em que momentos a criança encontra a família?

Manhã Nas refeições FALSE

Tarde Finais de semana FALSE
Noite

Que tipos de perda a criança já enfrentou (separação, falecimento, etc)? Em que ida
Já houve conflitos familiares? A criança presenciou?

14 – SEXUALIDADE
Tem alguma curiosidade sexual?

Que tipos de pergunta faz?

Já apresentou algum ato masturbatório?

Qual a atitude da família quanto ao fato?

Identifica feminino e masculino?

15 – INDEPENDÊNCIA
Veste-se Fecha FALSE
Toma banho Alimenta-se FALSE
Abotoa Dá laços FALSE
Penteia-se Calça-se FALSE

16 – VISÃO

Algum problema de vista? Qual?

Usa óculos?intervenção
Fez alguma Ou precisa usar?
cirúrgica? Por que?

17 – AUDIÇÃO
Escuta
Parece normalmente?
não ouvir quando é
chamado?
Já fez audiometria?

18 – HÁBITOS

Rói as unhas?
Tem tiques?
Algum movimento repetitivo?
Chupa dedo ou chupeta?
Tem algum objeto de identificação?

19 – RELACIONAMENTOS

Como se relaciona com outras crianças?

Tem amigos? Como se relaciona com os mesmos?

Como é a relação da criança com os pais?

E com os demais membros da família?

Como é o ambiente familiar?

Como os pais agem em função da criança?

Como os pais se vêem (permissivos, autoritário, equilibrados)?

Como os limites são colocados para a criança no seu cotidiano?

Os pais trabalham? Qual carga horária?

Qual tempo estimado do convívio familiar?

Costumam passear em família? Onde?

Entrevistador:
a gestação?
anto tempo?

FALSE
 FALSE
FALSE
FALSE

ieta especial?
 Caxumba FALSE
Meningite FALSE
Amigdalites FALSE

freqüência:

tinha?

Dorme de boca
aberta FALSE
por que motivos?
embalo, etc)?
 Faz contato visual FALSE
Usa lápis corretamente FALSE

bê? Como faziam?

algum objeto novo
mento, etc)? Em que idade?
Média de tempo de TV no dia: 2 horas ou mais na TV.
horas ou mais na TV.
 CONTRATO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

Atendimento

Cada atendimento clínico terá a duração de até 45 minutos, sendo realizado em horário
combinado, estando o Psicólogo a disposição do cliente naquele período. Não será possível
estender o horário para além do previsto, mesmo em caso de atraso do cliente.

Sigilo
O Psicólogo respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confiabilidade, a
intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício profissional
(Código de Ética do Psicólogo, artigo 9º).

Dia e Horário
Dia(s) de atendimento(s) na semana:__________________________________

Horário(s): ______________________________________________________

Honorários
O pagamento será efetuado diretamente ao Psicólogo nas datas combinadas no dia da primeira
entrevista. Qualquer alteração no contrato ou reajuste somente poderá acontecer com o conhecimento
e acordo entre as partes.

Valor da sessão é R$

O pagamento será feito sempre

Desmarcações ou mudanças de horário

As desmarcações deverão ser feitas com 24h de antecedência. O Psicólogo deverá ser
avisado no caso de imprevistos que impeçam o comparecimento do cliente. Mudanças de
horário só serão possíveis quando houver disponibilidade do Psicólogo.

Faltas

Sessões em que o cliente não comparece, sem aviso antecipado, serão cobradas
normalmente, salvo, motivos de extrema urgência. A partir de três faltas consecutivas, sem
aviso, durante o tratamento, o atendimento será considerado interrompido e o cliente perderá
sua vaga preferencial de horário. Em caso de falta com aviso antecipado, pode haver
reposição em outro dia e horário da mesma semana da falta, caso o Psicólogo tenha horários
disponíveis.

Cliente:
Assinatura: ____________________________________ Data: ___/___/_____

_______________________ Tel: (041) 999999999

Psicólogo Clínico Email: [email protected]

 Ficha de evolução

Datas da terapias

Nome do
Paciente
Data de
nascimento
Idade:
Nome dos
responsáveis:

Queixa principal:

Data:
Resumo sessão /
Materiais
utilizados:

Data:
Resumo sessão /
Materiais
utilizados:

Data:
Resumo sessão /
Materiais
utilizados:
Data:
Resumo sessão /
Materiais
utilizados:

Data:
Resumo sessão /
Materiais
utilizados:

Data:
Resumo sessão /
Materiais
utilizados:

Data:
Resumo sessão /
Materiais
utilizados:
Data:
Resumo sessão /
Materiais
utilizados:

Data:
Resumo sessão /
Materiais
utilizados:
a de evolução