AN A M N E S

E
Prontuário nº Data da Entrevista / /
Informante:
Encaminhado por:
Diagnóstico ou Hipótese Diagnóstica (HD):

I – IDENTIFICAÇÃO
Nome do cliente:
Idade: anos Data de nascimento: / / Sexo:
Cor:
Nacionalidade: Religião:
Escola onde estuda: Turma:
Endereço: Fone:
Nome do pai:
Idade: anos Profissão: Nível de Instrução:
Nome da mãe: Idade:
anos Profissão: Nível de Instrução:
A mãe trabalha fora? Qual o horário? Com quem e onde fica o cliente?
Quantas e quem são as pessoas que vivem na casa?
Quantos irmãos possui (nomes e idades)?
Outras crianças na família, incluindo filhos de outro(s) casamento(s)?
Qual a posição do cliente na família:
Tem babá? Desde que idade? anos Gosta dela?

II – QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA

Qual a atitude dos pais frente à queixa:

Qual a atitude do cliente frente à queixa:
III – ANTECEDENTES PESSOAIS
 Concepção
Foi concebido quanto tempo após o casamento?
Qual a idade da mãe na época da concepção? anos.
Houve planejamento familiar?
Qual a posição na ordem das gestações?
Qual a posição na ordem dos nascimentos?
Qual diferença de tempo em relação à gravidez anterior?
A mãe teve alguma ameaça de aborto? Em qual gravidez? Teve abortos naturais?
Quando?
Teve abortos provocados? Quando?
Teve natimortos? Quando? Quais as causas mortais?
Genograma:

 Gestação
A mãe fez tratamento pré-natal? Com quem?
Fez exames de sangue ou transfusão? Quando?
Tirou radiografias? Quando?
Teve algum traumatismo físico ou psíquico? Quando? Contraiu doenças infecciosas durante a
gravidez (rubéola, sífilis, tuberculose, toxoplasmose, gripe etc.)? Quando?
Qual o tipo sangüíneo da mãe?
Qual o tipo sangüíneo do pai? Usou tranqüilizantes?
Quais? Quando?
Teve crises nervosas (nervosismo)?
Teve enjôos e vômitos? Até quando?
Quando sentiu os primeiros movimentos do bebê?

 Parto
O parto foi: ( ) a termo ( ) prematuro Qual o
local: ( ) hospital ( ) casa
Quem atendeu?
Quanto tempo durou o parto (desde os primeiros sinais até o nascimento)?
O parto foi: ( ) úmido ( ) seco
Como foi o desenvolvimento do parto? ( ) normal ( ) induzido ( ) cesariana ( ) fórceps A mãe
foi anestesiada? Qual o tipo de anestesia?

2
Qual a posição do bebê no nascimento?
Quais foram as primeiras reações do bebê?
Chorou logo? ( ) choro forte ( ) choro fraco
Ficou muito vermelho? Ficou roxo?
Quais foram as reações do bebê após o primeiro dia de vida?
Apresentou icterícia? Quanto tempo durou?
Qual o APGAR do bebê?
Quais as reações da mãe nos primeiros dias pós-parto?

Qual a qualidade da relação mãe/bebê no primeiro ano de vida?

Qual a reação da família quanto ao nascimento do bebê?

 Desenvolvimento
A) ALIMENTAÇÃO
Quando foi a primeira mamada do bebê? Houve aleitamento
materno? Até quando?
A criança pegou bem o seio? Mamou direito? Engoliu logo?
Usou mamadeira? Desde quando? Até quando?
Qual foi o comportamento da mãe no desmame:
do seio?
da mamadeira?
Desde quando a criança passou a ter alimentação artificial?
Quando foi oferecida comida de sal? Consistência:
A criança aceitou bem a passagem para alimentos sólidos?
O horário da alimentação era rígido? Qual?
A criança vomitava? Com que freqüência?
Quanto ao apetite a criança era:
( ) gulosa ( ) normal ( ) inapetente
Alguma vez a criança rejeitou alimentação? Por quê?
Qual a atitude tomada?
Atualmente o cliente é:
( ) guloso ( ) normal ( ) inapetente ( ) super alimentado É
forçado a comer? Como?

3
Vomita após comer? Com que freqüência?
Alimenta-se sozinho? Com que talher?
Desde que idade come sozinho?
Derruba a comida?
Quais são seus alimentos preferidos?
Come junto com a família? O horário é rígido? Qual?
A família tem hábito de estar reunida às refeições?
Como o cliente se comporta à mesa?

B) SONO
Teve ou tem algum distúrbio do sono? Qual?
Onde o cliente dorme?
Com que idade foi separado do quarto dos pais? anos
Qual foi a atitude dos pais para separá-lo?
O cliente dorme: ( ) sozinho ( ) com alguém Quem?
Sua cama é: ( ) individual ( ) divide-a com alguém. Quem?
Na hora de dormir: ( ) vai sozinho para cama ( ) precisa de presença de alguém
Quem?
A que horas costuma deitar? E acordar? Qual o nº de horas de seu sono?
Apresenta algum dos seguintes comportamentos?
( ) chora à noite (
) fala dormindo
( ) grita durante o sono
( ) tem insônia ou sono interrompido ( )
tem pesadelos
( ) range os dentes
( ) movimenta-se muito durante o sono ( )
abre os olhos sem acorda
( ) dorme na cabeceira e acorda nos pés da cama ( )
baba durante o sono
( ) tem sudorese à noite ( )
é sonâmbulo
( ) acorda e vai para a cama dos pais
OBS: Anotar a atitude dos pais frente aos comportamentos assinalados acima

4
C) LINGUAGEM
Quando começou a balbuciar?
Quando começou a emitir as primeiras palavras?
Quando começou a formar as primeiras frases?
Apresentou algum problema no desenvolvimento da fala?
Começou a falar e depois parou?
Fala-se mais de uma língua em casa? Quais?
Fala sozinho? Quando?
Linguagem incompreensível? Até quando?
Linguagem particular?
Apresenta gagueira?
Troca fonemas?
Até quando falou errado?
Articula bem as palavras?
Sabe o nome de objetos familiares?
Dê exemplo de uma sentença típica que ele usa agora:
Como explica o que deseja?

D) AUDIÇÃO
Alguma vez houve dúvidas quanto à capacidade auditiva do cliente?
( ) sim ( ) não Por quê?
O cliente esteve alguma vez exposto a ruído alto ou a explosão? ( ) sim ( ) não
Já apresentou reação a medicamentos? Quais?
Sua audição é a mesma todos os dias? Sob quais condições varia?
A qualidade da voz é normal?
O cliente se confunde com a direção do som? ( ) sim ( ) não
Parece ouvir pior em ambiente ruidoso? ( ) sim ( ) não
Incomoda-se com lugares barulhentos ou sons fortes? ( ) sim ( ) não
Teve ou tem otites com freqüência?
Tem dificuldade em entender o que lhe é dito?
Há necessidade de lhe repetir as instruções?

5
O cliente diz “o quê?” freqüentemente?
Olha no rosto do interlocutor enquanto conversa?
Usa aparelho de amplificação? Tipo:
O cliente já fez ou faz tratamento com otorrinolaringologista ou fonoaudiólogo(a)?
Com quem?
Já fez audiometria(s) ou outro(s) exame(s) auditivo(s)?
OBS: Requerer cópias dos laudos de todos os exames e tratamentos.

E) VISÃO
Há dúvidas quanto à capacidade visual do cliente?
Ele aproxima muito o rosto do papel para grafar?
Reclamou ou reclama de dor de cabeça freqüente?
Esfrega muito os olhos?
Ele já passou alguma vez por avaliação oftalmológica? Quando?
Quem fez o encaminhamento?
Usa óculos?
Qual o oftalmologista consultado?
Que tipo de problemas foram detectados?
Qual o grau dos óculos?
Já consultou ortoptista? Quem?
Qual o motivo?
OBS: Requerer cópia da receita médica dos óculos e/ou laudo da ortoptista.

F) DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Com que idade ou época o cliente:
sorriu?
fixou a cabeça?
rolou?
sentou sozinho?
engatinhou?
ficou em pé com apoio?
andou sozinho?
1ª dentição?
2ª dentição?
bateu palmas?

6
 jogou beijo?
deu tchau?
Caía muito e se machucava quando começou a andar sozinho?
Sobe e desce escada com um pé em cada degrau?
Quanto às atividades de vida diária (AVDs) é capaz de:
Fazer nós
Amarrar laços
Vestir-se e despir-se
Abotoar roupas
Limpar-se após evacuar
Tomar banho
Calçar meias e sapatos
Lavar a cabeça
Pentear-se
Escovar os dentes corretamente
OBS: Anotar idade de conquista e grau de independência nos itens acima.
Desembrulha balas?
Vira páginas de revistas sem rasgar?
Pega coisas pequenas sem deixar cair?
Sabe cortar com tesoura?
Sabe cortar alimentos com faca?
Mastiga bem?
Usa lápis e papel para rabiscar?
Sabe andar de bicicletas? ( ) com rodinhas ( ) sem rodinhas Desde
É destro ou canhoto? Foi forçado pela família a usar outra mão?
Já fez algum tratamento psicomotor? Com quem?
Já fez algum tratamento fisioterápico ou com T.O.(terapeuta ocupacional)?
Com quem?
G) CONTROLE ESFINCTERIANO E HIGIENE
Desde quando o cliente controla:
Fezes – diurna noturna
Urina – diurna noturna
Pede para ir ao banheiro ou vai só?
Como se realizou o aprendizado?
Comia ou brincava com fezes? Quando?

7
Limpa-se ou lava-se sozinho após evacuar ou urinar?
Lava as mãos após usar o banheiro?
Permite a manutenção das unhas sempre limpas?
É capaz de cuidar de sua própria higiene?

H) MANIPULAÇÕES E TIQUES
Usou chupetas? Até quando?
Chupou o dedo? Até quando?
Roeu ou rói unhas?
Tem algum comportamento bizarro (arrancar os cabelos, puxar as orelhas, bater a cabeça no chão ou
na parede, morde-se)? Morde os lábios?
Morde lápis/borracha? Mexe no cabelo?
Põe o dedo no nariz? Mexe com freqüência nos órgãos genitais?
Faz birras (bate os pés, esperneia)?
Tem medos? De quê?
Mente ou mentiu? Tira coisas dos outros?
Fugiu de casa? Quantas vezes? Quando?
Sabe voltar sozinho?
Teve ou tem ausências? Freqüência?
Tem algum tique? Qual?
OBS: Anotar a atitude da família frente a qualquer um dos itens acima.

I) SAÚDE
Como era sua saúde quando bebê? Ficava doente com freqüência?

Como é a sua saúde atualmente?

Doenças infantis que teve e respectivas idades:
( ) sarampo – idade
( ) catapora – idade
( ) caxumba – idade
( ) t.comprida – idade
( ) difteria – idade
( ) rubéola – idade
Outras:
Quando doente, teve febre alta? Quantos graus?
Teve assistência médica nas doenças? Em quais?

8
Sofreu tombos graves? Que partes do corpo machucou?
Sofreu operações? Quais e em qual idade?
Recebeu anestesias nestas operações, ou em qualquer outra circunstância?
Teve desmaios? Quantas vezes? Com que idade? Alguma vez ficou
cianótico? Por quê?
Teve convulsões com febre? Quantas vezes? Com que idade?
Teve convulsões sem febre? Quantas vezes? Com que idade?
Como eram essas crises?
Recebeu assistência médica nos desmaios e convulsões? Onde?
Quais as vacinas que tomou e em que idade?
Teve febre em algumas delas?
Sofre de bronquite ou asma?
Recebe tratamento médico por alguma doença atual? Qual?
Toma algum remédio? Qual?
Como o cliente se comporta quando doente?
Já consultou um neurologista? Quem?
Onde: Quando:
Já fez algum exame neurológico? Qual(is)? A
criança faz algum tratamento médico com especialista(s)? De qual área?

J) SEXUALIDADE
Manifesta curiosidade sexual (nascimento, diferença entre sexos, etc)?
Quando iniciou-se? Como o cliente aborda esses temas?
Qual a atitude dos pais?
Masturba-se? Escondido ou abertamente?
Foi feita educação sexual? Como?
Adolescente:
menarca
ejaculação
Atitude do cliente em relação ao próprio corpo:

Interesses heterossexuais:
Algum comportamento do cliente, nesta área, perturba os pais? Qual?

9
Qual a atitude dos pais frente a essas questões?

L) SOCIABILIDADE E BRINQUEDOS
Tem amigos? Prefere amigos de que idade? E de que sexo?
Faz amigos facilmente? Dá-se bem com eles? Prefere brincar sozinho ou
acompanhado? Brinca cooperativamente?
Gosta de mandar e dirigir ou se submete aos colegas? Briga com seus amigos ou os
deixa quando seus desejos não foram satisfeitos? Brinca fora de casa?
Quais os brinquedos que prefere?
Quais os brinquedos que não gosta?
Cria brinquedos próprios?
Quais? Empresta seus brinquedos?
Troca-os? Prefere os novos aos velhos? Cuida deles ou quebra-os logo?
Cria seres imaginários?

Gosta de histórias? De que tipo?

Gosta de animais?
Gosta de cinema, TV ou vídeos?
Pratica esportes? Quais?
Gosta de ler? O quê?

M) ESCOLARIDADE
Escolas que o cliente já freqüentou:

Escola atual:
Em que série está? Qual o período?
Quem são seus professores?

Nos primeiros dias, ofereceu resistência a ficar na escola sem a mãe?

Gosta da escola? Fala nela?
Gosta do(a/s) professor(a/s)? Fala nele(a/s)?

10
Gosta de estudar? Qual o seu rendimento na escola?
Qual a opinião da professora?
Os pais estudam com o cliente? É castigado quando não tira boas notas?
Quer ser o primeiro aluno? Por quê?
Tem dificuldade:
Em matemática?
Em leitura?
Em escrita?
Alguma outra dificuldade escolar?

Seus cadernos são limpos? Usa muito a borracha?

Usa a linha ordenadamente?
Foi reprovado alguma vez? Como reagiu ao fato?
Qual a atitude dos pais?
Mudou de escola? Por quê?
Como é a sua concentração?
Como é sua memória?
Qual a atitude do cliente frente às tarefas escolares?
Já fez algum tratamento psicopedagógico? Com quem?
Qual(is) a(s) expectativa(s) dos pais em relação aos estudos do filho?

Como é a relação dos pais com a escola e com a(os) professora(es)?

N) REAÇÕES EMOCIONAIS
Como reage a ordens?
Como reage a proibições?
Como reage a frustrações?
Atende melhor quando repreendido com doçura ou com severidade?
É agressivo? Com quem? Quando?
Defende-se de agressão alheia? Como?
Como reage a castigos?
Quais os castigos adotados pelos pais?
É teimoso? Com quem? Quando?

11
É dependente? De quem? Em quê? Quando?
É carinhoso? Com quem? Quando?
É autoritário? Com quem? Quando?
É malcriado? Com quem? Quando?
Qual é a reação da família?

É calado ou falante?
É exibicionista?
É desleixado consigo mesmo e com seus pertences?
Tem comportamento apático podendo sugerir estar deprimido?
Reconhece quando erra? Pede desculpas?
Agradece quando alguém lhe faz um favor? Como se comporta no relacionamento com estranhos?

Quando fala de si mesmo usa expressões de valorização ou de menosvalia?

O) OUTRAS INFORMAÇÕES
O cliente sabe o seu nome?
O nome dos pais?
O endereço e o telefone da casa?
É capaz de sair de perto, e voltar sozinho?
Reconhece perigos simples?
Sai de casa sozinho?
Sabe usar o telefone?
Conhece cores?
Consegue resolver problemas simples?
Já fez algum tratamento antes?
Onde e com quem?
IV – ANTECEDENTES FAMILIARES
Alguém é nervoso na família? Quem?
Como é esse nervoso?
Alguém deficiente mental na família? Quem?
Qual é o diagnóstico?
Alguém internado em casa de saúde? Quem?
Por quê?

12
Alguém com problemas de aprendizagem?Quem?
O que apresenta(m)?
Alguém bebe? Quem?
Alguém joga? Quem?
Alguém usa drogas? Quem?
Alguém tem alergias? Quem?
De que tipo?
Alguém tem crises epilépticas? Quem? Como são?

V – AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL

Moradia: ( ) própria ( ) alugada ( ) cedida gratuitamente
Tipo de material da construção:
( ) alvenaria ( ) madeira ( ) outro material – Qual? Número
de cômodos? Número de quartos? Número de camas? O banheiro fica
dentro de casa? Esgoto?Fossa negra?
Outros? Qual? Tem água corrente?
Poço? Encanada? Tem luz elétrica? Possui geladeira?
Fogão a gás? Rádio?TV? Máquina de lavar? Máquina de costura?
Ferro elétrico? Liquidificador? Carro(s) próprio(s)? Ano
Marca Telefone(s)? Fax?
Computador(es)? A casa tem boa ventilação?
A casa tem iluminação natural? Onde o cliente costuma estudar?
O local é apropriado? Onde o cliente costuma
brincar? Qual seria a classificação social da família? Qual
a renda média da família? R$

VI – RELACIONAMENTO FAMILIAR

A) RELAÇÃO ENTRE OS PAIS

Os pais vivem bem? Há discussões entre eles?
Que tipo de discussão? Sobre o quê?
Discutem e brigam na frente do cliente?
Qual a reação do cliente?

13
Qual dos pais é obedecido mais rapidamente? Por quê?
A criança é tratada diferentemente das outras? Em quê?
Qual dos pais interfere na educação?
Quais as formas de castigo e punições usuais?
A criança beija e abraça os pais?
É por eles abraçada e beijada? Quando?

B) RELACIONAMENTO CRIANÇA-IRMÃO(S)
Brinca com os irmãos? De quê?
É convidada para brincar com eles? Briga com os irmãos?
Por quê?
Qual a atitude da família?

C) RELIGIÃO
Há educação religiosa?
Os deveres e preceitos religiosos são cumpridos? Quais?

D) AMBIENTE SOCIAL
A família faz visitas? Leva o cliente?
Como ela se comporta?
A família recebe visitas? O cliente participa?
Como se comporta nestas ocasiões?
Como o cliente se relaciona com os empregados?
Quem são os companheiros do cliente?
Quem os escolhe?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________

14