ANAMNESE

ANAMNESE
01 - IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Data de nascimento: Naturalidade:
Escolaridade: Religião:
Reside em: ( )Residência própria ( ) Residência alugada
Com quem a criança reside:
Endereço residencial (rua, nº, bairro, CEP e Cidade):
FILIAÇÃO
Nome do pai: Data de nascimento:
Estado Civil: Escolaridade:
Local de trabalho: Profissão:
Religião: Telefone residencial/celular:
Nome da mãe: Data de nascimento:

Estado civil: Escolaridade:
Local de trabalho: Profissão:
Religião: Telefone residencial/celular:
QUEIXA PRINCIPAL
TRATAMENTOS ANTERIORES / MEDICAMENTOS
ROTINA
1
2 - AMBIENTE FAMILIAR
Nome do(s) irmão(s) Sexo Idad Tipo do relacionamento da criança com os
e irmãos
1. ( )Ótimo ( )Bom ( )Razoável ( )Ruim
Descreva o relacionamento entre os irmãos (há ciúmes, competição, brigas, etc)
No caso de irmãos mais novos, qual a reação em relação ao nascimento dos irmãos:
Descreva o relacionamento entre os pais:

Afetuosos: ( ) Sim ( ) Não Obs.:
Distantes: ( ) Sim ( ) Não Obs.:
Ausentes: ( )Sim ( ) Não Obs.:
Excesso de brigas: ( ) Sim ( ) Não Obs.:
Super protetores: ( ) Sim ( ) Não Obs.:
Autoritários: ( ) Sim ( ) Não Obs.
Fazem comparações entre os filhos: ( )Sim ( ) Não Por quê:
Descreva o relacionamento da criança com a família:
( )Participativo ( )Distante ( )Isola-se
Observação:
Descrever o tipo de personalidade da mãe e como é o seu relacionamento com a criança:
Descrever o tipo de personalidade do pai e como é o seu relacionamento com a criança:
Descreva o tipo de personalidade da criança:

( )Agressiva ( )Passiva ( )Tímida ( )Extrovertida ( )Ansiosa ( ) Depressiva
Observações:
A criança apresenta comportamento de roer unhas: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quando

começou?
Ocorreu após alguma situação específica? Se sim, qual?
Possui comportamento de chupar dedos: ( ) Sim ( ) Não Quando começou?

Tiques: ( ) Sim ( ) Não Quando começou?
2
Ocorreu após alguma situação específica?
Manias: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual?

Quando começou?
Qual a reação dos pais ou da família diante desses hábitos?
Há casos de doenças mentais nos antecedentes familiares? Se sim, quais?
Qual o grau de parentesco:

Algum membro da família faz (ou fez) tratamento com psiquiatra ou psicólogo: Se sim, quem
e qual?
3 - ANTECEDENTES PESSOAIS DA CRIANÇA

A gravidez foi desejada: Qual o sexo que desejavam:
Houve problemas durante a gravidez? Se sim, quais?
Idade da mãe quando estava grávida:

Doenças que a mãe desenvolveu na gravidez: (diabete, pressão alta, rubéola, sífilis,
toxoplasmose, transtornos renais, cardiovasculares e emocionais):
Período em que ocorreu e as consequências:
Sofreu quedas: ( )Sim ( )Não Sofreu hemorragias: ( )Sim ( )Não ( )Outros

Obs.:
Período da gestação:
Ingestão de medicamentos ( tranquilizantes, vitaminas, outros):
O nascimento foi: ( )Normal ( )Cesárea ( )Fórceps: Obs.:

Peso: Comprimento:
A criança nasceu com alguma doenças ou complicações? (icterícia, oxigênio, etc)
Lactância materna (amamentação no seio): ( )Sim ( )Não

Início: Término:
Teve algum problema para amamentar? ( )Sim ( )Não Por quê?
Lactancia artificial ( mamadeira): ( )Sim ( ) Não
Início: Término:
Desde o início a mãe acompanhou a criança ou a criança ficou sob cuidados de outros?
Por quê :
3
Houve depressão pós-parto?
Sabe descrever quais os fatores que contribuíram para o desenvolvimento da doença?
Houve prejuízo na relação mãe-bebê?

A mãe fez tratamento para a depressão?
Se sim, qual?
A criança sofreu rejeição por parte da mãe ou por alguém da família?
Nesse período a criança apresentou algum problema de saúde ou de comportamento?
A criança usa (ou usou) chupeta : Início: Término:

Quando a criança iniciou a introdução de alimentos sólidos?
A criança faz as suas refeições sozinha? Desde que idade?

A criança faz as suas refeições acompanhada? Se sim, de quem?
Situação atual de alimentação: ( )na cama ( )no colo ( )na cadeira ( )em frente à tv
( ) com os familiares ( )outro:
A criança tem controle esfincteriano? No período diurno, desde que idade?
No período noturno, desde que idade?
A criança tem controle urinário? No período diurno, desde que idade?
No período noturno, desde que idade?
Alguma observação sobre a reação da criança ao controle?
A criança possui independência para escovar os dentes, lavar as mãos, tomar banho?
Veste-se sozinho, abotoa, ata cordões de sapatos?
Sono
Dorme em quarto: ( ) sozinho ( )com os pais ( ) com os irmãos
Quem a faz dormir? E acordar?
Tipo de humor que a criança apresenta:
Procura a cama dos pais à noite? Reação dos pais:
Tem horários para dormir? Quantas horas dorme por dia?

Vai dormir que horas à noite:
Dorme durante o dia?
Qualidade do sono
( )Tranquilo ( )Agitado ( )Sono interrompido
Sabe dizer o por quê:
Conversa durante o sono: ( )Sim ( )Não Sonambulismo: ( )Sim ( )Não

Fobias noturnas: ( )Sim ( )Não Gritos: ( )Sim ( )Não
Range os dentes: ( )Sim ( )Não Pesadelos constantes: ( )Sim ( )Não
(Descreva se existe alguma dificuldade ou observação a descrever):
4
A criança tem medo (por ex., de objetos, animais, pessoas, etc.) em excesso :
Em que momentos a criança expressa o medo?
Como ela reage diante do medo?
O que ela faz para enfrentar o medo:
Qual a atitude dos pais diante do comportamento de medo da criança?
Houve algum evento que ocorreu que possa ter alguma relação com o medo apresentado
pela criança?
LINGUAGEM
Esboçou primeiros sorrisos com que idade:
Pronunciou primeira palavra com que idade: Qual foi:
Tipo de linguagem :
( )Fácil entendimento ( )Difícil entendimento ( )Troca letras Quais?
Tem gagueira: Em que momentos:
Quando começou e qual idade que a criança tinha?
Como as pessoas reagem diante desse comportamento da criança?
Tem língua presa:

Compreende as palavras: Atende ao seu nome:
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Sustentou a cabeça com que idade:
Sentou sozinha com que idade:
Engatinhou com que idade: Que jeito:
Andou com que idade:
Houve interrupções: Algum acidente relevante:
Tem tendências a cair :

Qual a mão dominante: Sempre foi esta mão:
4 - SAÚDE
Faz algum tratamento médico:
Já esteve internado (a): Quantas vezes?
Por quê :
Já foi operado (a): Que tipo de procedimento cirúrgico?
Com que idade: Quantas vezes?
Adoece facilmente : Motivo:
Está com todas as vacinações em dia :
Toma algum remédio diariamente: Qual :
Tem alergia a algum medicamento:
Quando febril costuma tomar qual remédio e a partir de que grau: :
5
Possui problemas respiratórios:( )Asmas ( )Bronquites ( ) Outros:______________________
Algum procedimento usual durante as crises:
Tem alergias a algum objeto, pêlos, etc:
Costuma ter desmaios: ( )Sim ( )Não Desânimos: ( )Sim ( )Não
Já houve fraturas : ( )Sim ( )Não Com que idade: Qual membro:
Visão: Enxerga bem: ( )Sim ( )Não Já consultou um oculista:
Audição: Possui problemas: ( )Sim ( )Não Desde quando: Qual ouvido:
A criança apresenta alguma alteração no apetite?
Algum procedimento específico com a criança:
Nome do pediatra da criança:
Telefone da clínica:
A criança já fez ou faz tratamento psiquiátrico ou psicológico?
A criança faz tratamento psicomotricista:
A criança faz tratamento fonoaudiólogo:
Outros tratamentos:
Há alguma observação a fazer?
5 - SOCIABILIDADE :
A criança costuma brincar com amigos?
Qual a idade dos amigos?
Que tipo de brinquedo prefere ( descrição detalhada) :
Que tipos de brincadeiras prefere:
Tipos de comportamentos em roda de amigos:

( )Lidera ( )Submete-se ( )Isola-se ( )Gosta de discutir:
Comportamento de morder ou bater nos outros:
Qual a reação dos pais diante dos comportamentos apresentados:
Gosta de assistir televisão: ( )Sim ( )Não Que programas:
Quantas horas por dia assiste televisão:
Assiste televisão até que hora da noite:
Que programas de televisão os pais preferem:
Assistem televisão até que horário da noite:
Gosta de passear: ( )Sim ( )Não Qual suas preferências:
Demonstra interesse por algum instrumento musical:
Os pais costumam contar que tipos de histórias:
A criança já frequentou escola ou creche?
Entrou na escola com que idade?
Nome da escola e ano escolar:
A criança gosta de ir à escola?
Tem amigos?
Já sofreu bullying na escola?
Como a criança reagiu?
Como os pais reagiram?
6
A criança pratica algum esporte:
Gosta de cantar: Gosta de histórias:
Quais:
O que a criança e os pais costumam fazer nos finais de semana?
Como se divertem?
A criança possui algum hobby?
6 - SEXUALIDADE:
A criança ( de 2 à 6 anos) apresentou curiosidade sexual:
Qual a atitude dos pais:
Acha importante dar informações sexuais a criança:

Por quê:
A quem compete essa informação :
7 - OBSERVAÇÕES:
Em relação à educação e o comportamento da criança em casa, qual a atitude dos pais
diante de:
Uma birra:
Desobediência:
Agressividade:
Teimosia:
Brigas:
8 - Mais alguma informação importante sobre a criança que gostaria de acrescentar?

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Descreva o relacionamento entre os irmãos (há ciúmes, competição, brigas, etc)

Descreva o relacionamento entre os pais:

Descrever o tipo de personalidade da mãe e como é o seu relacionamento com a criança:

Descrever o tipo de personalidade do pai e como é o seu relacionamento com a criança:

Descreva o tipo de personalidade da criança:

A criança apresenta comportamento de roer unhas: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quando

Ocorreu após alguma situação específica? Se sim, qual?

Possui comportamento de chupar dedos: ( ) Sim ( ) Não Quando começou?

Tiques: ( ) Sim ( ) Não Quando começou?

Manias: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual?

Qual a reação dos pais ou da família diante desses hábitos?

Há casos de doenças mentais nos antecedentes familiares? Se sim, quais?

Qual o grau de parentesco:

3 - ANTECEDENTES PESSOAIS DA CRIANÇA

Houve problemas durante a gravidez? Se sim, quais?

Idade da mãe quando estava grávida:

Período em que ocorreu e as consequências:

Sofreu quedas: ( )Sim ( )Não Sofreu hemorragias: ( )Sim ( )Não ( )Outros

O nascimento foi: ( )Normal ( )Cesárea ( )Fórceps: Obs.:

Lactância materna (amamentação no seio): ( )Sim ( )Não

Houve prejuízo na relação mãe-bebê?

Nesse período a criança apresentou algum problema de saúde ou de comportamento?

A criança usa (ou usou) chupeta : Início: Término:

A criança faz as suas refeições sozinha? Desde que idade?

Veste-se sozinho, abotoa, ata cordões de sapatos?

Tem horários para dormir? Quantas horas dorme por dia?

Conversa durante o sono: ( )Sim ( )Não Sonambulismo: ( )Sim ( )Não

Tem língua presa:

Tem tendências a cair :

Que tipos de brincadeiras prefere:

Tipos de comportamentos em roda de amigos:

Acha importante dar informações sexuais a criança:

A quem compete essa informação :

8 - Mais alguma informação importante sobre a criança que gostaria de acrescentar?

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