11º Curso nacional de atualização em

Terapia intensiva

Módulo 3: Ventilação
mecânica e pneumologia
intensiva
Aula 5: trombose venosa
profunda / Embolia pulmonar

Dr. Carlos Viana Poyares Jardim

 Conflitos de interesse
• Remuneração para aulas:
Actelion, Bayer, GSK, Lilly, Pfizer

• Participação em Congressos:
Actelion, GSK, Pfizer

• Protocolos de Pesquisa Clínica:

Actelion, Bayer, GSK, United Therapeutics

• Ações de companhias farmacêuticas:

nenhuma
 Importância
Desfecho de Embolia Pulmonar

Morte Súbita

PCR

Mortalidade

Choque

Estratificação por
disfunção de VD?

Gravidade

Adaptado de CHEST 2002; 121:877- 905

 Mortalidade – Brasil / DataSUS

Dados de 2011 (último ano disponível):

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def

Mortalidade geral: CID I 26 (embolia pulmonar)

• 5.332 casos

• 87 (N), 929 (NE), 3.274 (SE), 801 (S), 241 (CO)

 TEP – Definição

• Interrupção do fluxo sanguíneo a uma região

do pulmão por obstrução de seu vaso
aferente

Fishman’s - Pulmonary Diseases and Disorders,1998

www.edu.com
(Cortesia Prof. Dr. Fábio Jatene)
 TEP – Considerações

• Incidência anual nos EUA de 600.000 casos por ano

• 100.000 - 200.000 mortes por ano

• 25% dos TEP se apresentam com morte súbita

Clin Chest Med, 2003

NEJM, 2010
 TEP – Considerações
• Casos não diagnosticados 30% de óbitos; reduzindo
para 3-10% em casos diagnosticados

• Instabilidade hemodinâmica inicial – 20-30% de

mortalidade

• Preditor independente de mortalidade em

3 meses

Clin Chest Med, 2003

NEJM, 2010
 TVP – Fatores de risco
• Idade
• Cirurgias
• Fraturas pélvicas
• Permanência no leito
• Viagens longas (avião)
• Cardiopatias

Clin Chest Med, 2003

NEJM, 2010
 TVP – Fatores de risco
• Neoplasias

• Doenças neurológicas

• História prévia de tromboembolismo

• Cateteres venosos centrais

• Obesidade

Clin Chest Med, 2003

NEJM, 2010
 TVP – Fatores de risco
• Trombofilia

• Tromboflebite

• Terapia reposição hormonal

• Anticoncepcional

• Gravidez

• Multiparidade

Clin Chest Med, 2003

NEJM, 2010
A tríade clássica - dispneia, dor
torácica e hemoptise - está
presente em apenas
20% dos casos

Clin Chest Med, 2003; NEJM, 2010; Chest, 1991

 TEP – Sintomas
• Dispneia - 82% - 85%

• Dor torácica – 64% - 85%

• Tosse - 53%

• Hemoptise - 23% - 40%

• Síncope – 13%

Chest, 1991
 TEP – Sinais

• Taquipneia – 87-95%
• Hiperfonese P2 – 45-58%
• Taquicardia – 38–48%
• Febre – 43%
• Cianose – 19%

ERJ, 2008 / Chest, 1991

 Probabilidade pré-teste

Sinais/sintomas TVP 3 pontos

Suspeita TEP 3 pontos

FC maior 100 bpm 1,5 pontos

Imobilização/cirurgia 1,5 pontos

TVP/TEP prévios 1,5 pontos

Hemoptise 1 ponto

Malignidade 1 ponto

Baixa probabilidade < 2, moderada 2 - 6 e alta > 6 pontos

Thromb Haemost, 2000; Clin Chest Med, 2003 ;NEJM, 2010

ERS/ESC 2008
 Diagnóstico
Probabilidade
Pré-teste
(clínica) Moderada
Baixa
alta

Dímero D

V/Q ou CT
- +

Excluído embolia Normal ?? + Embolia

(seguir 3m)

Doppler mmii Moderada Dímero D +

Baixa alta
-
Probabilidade
Pré-teste Arteriografia
Wells, 2003
NEJM 2010
 TEP – Diagnóstico diferencial

• Infarto agudo do • Pneumonia

miocárdio • Tamponamento
• IC aguda / EAP cardíaco
• Dissecção aorta • DPOC
• Asma brônquica • Pneumotórax
• Neoplasia pulmonar • Bacteremia
 TEP – Bioquímica do sangue
• DLH elevada 75% dos pacientes

• TGO elevada 30%

• Bilirrubinas 15%

• Leucocitose – pode ocorrer

Fishman’s - Pulmonary Diseases and Disorders,1998.

 TEP – Bioquímica do sangue
• Gasometria: maioria PO2 e PCO2 baixas

• Depende de patologias de base

• Casos mais graves PCO2 eleva-se

• 10-15% normal

Fishman’s - Pulmonary Diseases and Disorders,1998

 D-Dímero

• Produto de degradação da fibrina

• D-Dímero Elisa 97% sensibilidade no diagnóstico de

TEP

• Comorbidades alteram D-Dímero

Clin Chest Med, 2003

Chest, 2004
 Eletrocardiograma

• Desvio do eixo para a direita

• Bloqueio de ramo direito

• QRS – padrão S1-Q3-T3

• S DI - Q DIII e T negativa em DIII

Clin Chest Med, 2003

(Cortesia Dr. Marcelo Park)
 Ecocardiografia

• Aumento de AD e VD

• Hipertensão pulmonar

• Trombos proximais na AP

• Avaliar função VD em pacientes instáveis

 TEP – Prognóstico
• Hipocinesia de VD => mortalidade cresce em 2X em 14
dias e 1.5X em 3 meses

• Mortalidade é proporcional a função do VD

• Troponina cardíaca T

Clin Chest Med, 2003; ERJ, 2008

(Cortesia Dr Marcelo Park)
 TEP – Radiologia
Alterações radiológicas - 117 pacientes (%)
• Atelectasia / alteração parenquimatosa: 68
• Derrame pleural: 48
• Elevação do diafragma: 24
• Redução da vascularização (S. Westermark): 21
• Normais: 16
• Aumento da artéria pulmonar: 15
• Cardiomegalia: 12

Stein, Chest 1991

 Cintilografia pulmonar

• Avaliação de inalação e perfusão Probabilidade de TEP

(normal exclui, alta tem VPP 85-95%)

Limitação: maioria não diagnóstica, com prevalência

TEP de 10-30%

Clin Chest Med, 2003

 Radiofármaco
• Ventilação
• Xenônio-133
• T ½ de 5,27 dias
• Energia: 81 Kev

• Inalação
• 99mTc-DTPA (ácido dietilenotriaminopentacético)
• T ½ de 6 horas
• Energia: 140 KeV
 Radiofármaco

Perfusão

• 99mTC-MAA (macroagregado de albumina)

• T ½ de 6 horas

• Energia: 140 KeV

 Diagnóstico de TEP

• Critérios PIOPED aumenta a especificidade para o

diagnóstico

• Melhor acurácia: exame realizado entre

24-48 horas após a suspeita clínica

Clin Chest Med, 2003

JAMA, 1990
 Inalação Perfusão

CINTILOGRAFIA: Desequilíbrio na relação

inalação/perfusão - De alta probabilidade de TEP
CINTILOGRAFIA: Exclusão pulmonar
esquerda - Alta probabilidade de TEP
 TC helicoidal

• Movimento contínuo do tubo de raios X

• Movimento contínuo da mesa

• Uma apneia inspiratória

• Imagem de melhor resolução

• Angiotomografia (Angio CT)

 Tromboembolismo pulmonar

• Angio CT (indicações)

• Doenças pulmonares difusas

• DPOC

• ICC

• Cintilografia pulmonar indeterminada

 Tromboembolismo pulmonar

Angio CT (limitações)

• Técnicas

• Não identificação de coágulos subsegmentares nos

tomógrafos não multislice (6% no PIOPED)

Clin Chest Med, 2003 JAMA, 1990

 TEP
Angio CT X Cintilografia

• Maior concordância interobservador

• Diagnóstico alternativo em TEP (-)

• CT (S = 87-94% E = 94-98%)

• Cintilo (S = 65-81% E = 74-94%)

Clin Chest Med, 2003

 TC helicoidal MULTISLICE (MULTIDETECTOR)

• 4, 8 ou 16, 32, 64 conjuntos de detectores

• Menor tempo de exame

• Melhor resolução espacial

• Reconstruções mais rápidas

• Cortes de menor espessura

 TC MULTISLICE - TEP
• Avaliação das artérias periféricas

• Subsegmentares – 6ª / 7ª ordem

Radiology, 2002; Radiology, 2001

Radiology, 2001
(Cortesia Dr. Jorge Kavakama)
(Cortesia Dr. Jorge Kavakama)
ANGIO TC: TEP agudo - Trombos cêntricos em
AP direita e descendente esquerda. DP a direita
ANGIO-TC: TEP crônico - Trombo excêntrico na
artéria pulmonar direita
TC: TEP crônico - Áreas de perfusão em mosaico
 TEP – Arteriografia pulmonar

• “Gold standard”

• Pouco disponível e dispendioso

• Morbidade 6%

• Mortalidade 0-0,5%

J Thorac Imaging, 1994.

 ARTERIOGRAFIA PULMONAR DIGITAL:
TEP agudo - Ausência de vascularização em LSD
ARTERIOGRAFIA PULMONAR DIGITAL:
Exclusão vascular do pulmão esquerdo
 ARTERIOGRAFIA PULMONAR DIGITAL:
TEP crônico - sem vascularização LSD e LID.
Tortuosidade dos vasos
 CT helicoidal de MMIIs

• Potencial para pelve e vasos superior da coxa

• Sem contraste adicional ou maior tempo de

exame

• Sensibilidade 100% e especificidade 100% em

relação ao doppler MMIIs

Clin Chest Med, 2003 NEJM 2008

TVP pré-tratamento - ANGIOCT DE MMIIS:
Ausência de contraste
TVP pós-tratamento - ANGIO CT DE MMIIS:
Vasos preenchidos por contraste
ERS/ESC 2008
ERS/ESC 2008
 Classificação da gravidade do TEP
Risco de mortalidade precoce
Escores e parâmetros de risco

Sinais de
PESI classe Biomarcadores
Choque ou disfunção de VD
III–V ou laboratoriais
hipotensão em exame de
PESIs >1* cardíacos
imagem

Alto + (+)# + (+)#

Intermediário Intermediário-alto - + Ambos positivos

Intermediário-baixo - + Um ou outro (ou nenhum) positivo‡

Baixo - - Avaliação opcional; se avaliado, ambos

negativos‡

*PESI classe III–V: risco de mortalidade em 30 dias moderado a muito alto; PESIs ≥1 point(s): risco de
mortalidade em 30 dias alto; #nem cálculo do PESI (ou PESI s) nem exames laboratoriais são considerados
necessários em pacientes com choque ou hipotensão; ‡pacientes com PESI classe I–II/PESIs de 0, e
biomarcadores cardíacos elevados ou sinais de disfunção de VD, devem ser considerados como
intermediário baixo risco

Konstantinides et al, 2014

 Fisiopatologia
Pós-carga ventrículo direito 1
Volume diastólico final do
ventrículo direito 2
Consumo de oxigênio do
ventrículo direito
Volume sistólico
Débito cardíaco 3
Volume diastólico final do
ventrículo esquerdo

Pressão arterial
sistêmica 4
Isquemia Perfusão coronariana
VD VD

Naeije, 2001
ERS/ESC 2008
 TEP – Prognóstico
Preditor de mortalidade em 30 dias

Preditor Score
Idade 1 ponto/ano
Masculino 10
Câncer 30
ICC 10
Doença pulmonar crônica 10
FC > 110 bpm 20
Pas < 100 mmHg 30
FR ≥ 30 ipm 20
Temp. < 36 ⁰C 20
Desorientação, coma 60
SpO2 < 90% 20

Eur Heart J, 2006

Am J Respir Crit Care Med, 2005
 TEP – Prognóstico

Preditor de mortalidade em 30 dias

Risco Score
Muito Baixo (0) ≤ 65
Baixo (1%) 66-85
Intermediário (3,1%) 86-105
Alto (10,4%) 106-125
Muito alto (24,4%) > 125

Eur Heart J, 2006

Am J Respir Crit Care Med, 2005
 Tratamento
Heparina

• Alcançar dose adequada nas primeiras 24 h

• Manter TTPA entre 1,5 e 2,5 vezes o normal

• Complicações:

• Sangramento
• Trombocitopenia
 Tratamento
Heparina de baixo peso molecular

• Mesma eficácia

• Maior duração do efeito anticoagulante

• Dose fixa por peso

• Sem necessidade de monitorização

• Induz menos trombocitopenia

 Tratamento
Anticoagulação por via oral

• Varfarina

• Rivaroxabana
 Tratamento
Trombolíticos

• Faltam critérios objetivos

• Embolia maciça com repercussão hemodinâmica

• SK ou rTPA
 Tratamento
Cirúrgico

• Casos selecionados e em centros de referência

NEJM 2010
ERS/ESC 2008
ERS/ESC 2008
Wiener RS, BMJ 2013; 347:f3368
 A pensar...

• Importância da suspeita / probabilidade clínica (Wells +

d-dímero por exemplo)

• Considerar VQ: jovens, estáveis, função renal pior

• Se TVP presente, discutir necessidade de imagem

pulmonar

• Pesar risco/benefício da anticoagulação em pacientes

com embolia subsegmentar
 Mensagem final

• TEP – Quadro clínico inespecífico

• Diagnóstico diferencial envolve extremos

gravidade

• Critérios para alocação de recursos

diagnósticos
Obrigado

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