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Cirurgias periodontais ressectivas

trização gengival e restauração de um contorno
INTRODUÇÃO gengival fisiológico.
✤ Conceito: São técnicas cirúrgicas que visam e- OBS: Gengivectomia e gengivoplastia são pro-
liminar ou reduzir por excisão ou amputação, os cedimentos diferentes. Gengivectomia remove o
tecidos que constituem a parede ou paredes da tecido em altura, podendo ser necessária a re-
bolsa periodontal. Esta excisão pode incluir a re- moção em espessura. Geralmente a gengivec-
moção dos tecidos gengivais, ósseos e/ou es- tomia engloba a gengivoplastia. A gengivoplas-
truturas dentárias. Portanto, são cirurgias que re- tia, por sua vez, remove tecido gengival apenas
alizam a remoção de tecido mole e, algumas em espessura. É possível realizar gengivoplastia
vezes, de parte da estrutura dentária. sem gengivectomia, por exemplo as cirurgias de
melanoplastia. No entanto, quase todas as gen-
✤ Princípios cirúrgicos – sucesso: givectomias envolvem gengivoplastia.
● RAR prévios à cirurgia;
✤ A gengivectomia evoluiu ao longo dos anos.
● Planejar a cirurgia; Quando a técnica surgiu, ela era associada à re-
● Incisão em tecidos saudáveis. moção de tecido ósseo com brocas, e com o
passar do tempo, a técnica passou a ser restrita
✤ Toda técnica cirúrgica deve pensar no prepa- ao tecido gengival, sem o envolvimento ósseo.
ro inicial, em limpeza e raspagem, para que a Atualmente a incisão é direcionada para o fun-
incisão possa ser realizada em um tecido me- do da bolsa, removendo apenas tecido mole e
nos flácido, menos inflamado, que se dilacera não expondo tecido ósseo.
menos e sangra menos.
✤ Segundo Carranza et al. a gengivectomia sa-
crifica o tecido queratinizado e não permite o re-
CIRURGIAS PERIODONTAIS RESSECTIVAS modelamento ósseo, se necessário. A indicação
✤ Cirurgias periodontais ressectivas: da gengivectomia deve considerar a extensão
da área a ser operada, a presença de periodon-
● Gengivectomia; tite e defeitos ósseos e a localização da base
● Ressecção e hemissecção radicular; das bolsas em relação à junção mucogengival.
Pelo menos 3 mm de gengiva ceratinizada de-
● Retalho posicionado apical.
vem permanecer na direção apicocoronal de-
pois que a cirurgia tenha sido completada.
Gengivectomia
✤ Procedimento pelo qual há excisão da pare- ✤ Indicações:
de de tecido mole de uma bolsa periodontal. Po- ● Bolsas-supra-ósseas;
de estar associada à restauração do contorno
gengival para restabelecer sua forma fisiológica. ● Crescimentos gengivais (hiperplasia gengi-
val);
✤ Excisão da gengiva normalmente realizada ● Aumento ou exposição da coroa clínica
para reduzir a parede de tecido mole de uma sem comprometimento do espaço biológico;
bolsa periodontal, remoção do tecido gengival
● Correção de defeitos gengivais;
em altura, podendo também ser necessária a
remoção em espessura. Pela remoção da pare- ● Gengiva inserida suficiente (mínimo de 1 a
de da bolsa, a gengivectomia fornece visibilida- 2mm de gengiva inserida remanescente) e
de e acessibilidade para uma completa remo- tecido gengival fibrótico;
ção do cálculo e o completo alisamento das raí-
zes. Isso cria um ambiente favorável para a cica-

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● Bolsas com profundidades semelhantes na incisão inicial, atravessando de vestibular pa-

área envolvida; ra palatino por baixo da papila para seccio-
nar a gengiva interproximal. Pode ser substi-
● Razões estéticas e/ou restauradoras;
tuído por uma boa lâmina de bisturi;
● Acesso para raspagem -principal.
● Incisões secundárias ou interdentais: Sepa-
ração do tecido mole e periodonto interden-
✤ Contra-indicação:
tal. Incisão intra-sulcular. Aprofundamento da
● Quando a base da bolsa atinge ou ultra- incisão intra-sulcular até encontrar com a pri-
passa a junção muco-gengival; meira incisão;
● Bolsas infra-ósseas (quando o fundo da ● Remoção do tecido incisado: Remoção do
bolsa está apical à crista óssea); colar de gengiva com uma cureta McCall com
um movimento semelhante à raspagem. Esse
● Pequena faixa de gengiva inserida;
colar contém bolsas gengivais e o tecido gen-
● Tecido gengival fibrótico; gival por dentro está todo alterado e inflama-
● Fatores relacionados à estética; do. A remoção visa o acesso à coroa para re-
moção do cálculo e placa bacteriana acumu-
● Profundidades diferentes de bolsa. lados;
● Remoção do tecido de granulação e cálcu-
✤ Instrumentais:
los remanescentes e preparo da superfície ra-
● Pinças especiais para marcação das bol- dicular: Debridamento. Curetagem cuidado-
sas; sa do tecido de granulação e remoção de
● Gengivótomos de Kirkland e Orban; qualquer cálculo ou cemento necrótico rema-
nescente para deixar uma superfície lisa e
● Bisturis e lâminas removíveis (15c norban); limpa;
● Sonda periodontal; ● Hemostasia com gaze;
● Curetas; ● Avaliação do contorno e bolsas: Avaliar o
● Tesoura cirúrgica com ponta fina – goldman contorno gengival e corrigir, se necessário.
fox; Sondar em busca de bolsas remanescentes;
● Pontas diamantadas granulação grossa. ● Proteção da ferida: Aplicação do cimento ci-
rúrgico, adaptando-o bem à todas as superfí-
✤ Técnica cirúrgica: cies. Manutenção do cimento por 10 a 14 di-
as. Sugere-se posterior polimento após a re-
● Anestesia do paciente: Infiltrativa terminal moção do cimento.
ou troncular, complementada com anestesia
papilar; OBS: Considerar a localização da base da bolsa
● Sondagem, medida e marcação da profun- em relação a linha muco gengival. Pelo menos
didade das bolsas periodontais: Realizado 3mm de gengiva ceratinizada devem permane-
com marcadores de bolsa ou sonda perio- cer na direção apico coronal depois que a cirur-
dontal em três pontos (interproximais e cen- gia tenha sido completada.
tral) a nível do fundo da bolsa. Pontos san-
grantes servirão como guia para a incisão; ✤ Cicatrização – A epitelização ocorre por volta
de uma semana. Porém, o tecido conjuntivo de-
● Incisão principal, inicial ou primária – bisel
mora 45 dias para cicatrizar.
externo: É uma incisão de bisel externo, inicia-
da 0,5 mm apicalmente aos pontos sangran- ● Formação de nova unidade dento-gengival
tes marcados. Biselada no sentido da base (proliferação de fibroblastos);
da bolsa, mantendo o contorno (45°) tocando ● Cicatrização por segunda intenção porque
o dente e com cuidado para não expor estru- a cirurgia é de bisel externo;
tura óssea. A incisão sem bisel demora mais
tempo para restabelecer um contorno fisioló- ● Cicatrização completa por volta de 20 a 45
gico. Seguir o contorno da gengiva marginal dias;
livre. Usar o bisturi de Orban para penetrar na

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● Pode ocorrer remodelagem óssea da crista ● Impossibilidade de tratamento endodôntico

alveolar, mesmo não expondo o osso, ape- ou confecção adequada de restaurações.
nas por deixar pouco tecido cobrindo o osso.
1) Ressecção, rizectomia ou amputação radicu-
✤ Planejamento digital: Nos permite avaliar com lar:
precisão o quanto precisamos e podemos tirar ✤ Eliminação da parede dentária da bolsa. Ou
de tecido mole. Guia cirúrgico para tecido mole seja, é uma parte da estrutura dental que é eli-
e ósseo. minada. Remoção de uma ou mais raízes sem
a remoção de parte da coroa.
OBS: Avaliar necessidade da cirurgia vestibular e
palatina separadamente.
✤ Permite o acesso para a raspagem e alisa-
mento radicular da superfície dentária remanes-
Ressecção e hemissecção radicular cente, permite acesso ao tecido ósseo e permite
✤ Quando realizar: o controle de placa pelo paciente.
● Perda óssea grave afetando uma ou mais
✤ Indicações:
raízes;
● Lesões de furca classe II e III;
● Envolvimento de furca grau 2 avançada (+
vertical); ● Fraturas radiculares verticais;
● Envolvimento de furca grau 3; ● Perfurações radiculares no tratamento en-
● Recessão avançada em uma raíz. dodôntico;
● Problemas endodônticos;

✤ Considerações: ● Dentes multirradiculados, molares.

●Quantidade de tecido de sustentação re- OBS: Carranza et al. indica para dentes que são
manescente ao redor das raízes; de grande importância para o plano de trata-
mento global do paciente, como os dentes que
● Estabilidade e grau de divergência de cada
são pilares para próteses, por exemplo. Estes
raíz;
dentes devem apresentar inserção remanes-
● Anatomia da raíz e do canal radicular em cente suficiente para a função mastigatória.
relação ao tratamento restaurador-protético a
ser realizado; ✤ Aspectos a serem observados:
● Na maioria dos casos de ressecção ou he- ● Raízes divergentes tem melhor prognóstico,
missecção, o tratamento endodôntico é reali- pois dão melhor acesso para a remoção da
zado primeiro; raiz comprometida. Se as raízes são conver-
● Nos casos em que o profissional não prevê gentes, a técnica é dificultada;
anteriormente à intervenção a remoção ou ● Comprimento do tronco radicular: Quando o
separação radicular, pode-se realizar poste- tronco é longo, a técnica fica dificultada.
rior o tratamento endodôntico (15-21 dias). Quanto mais longo o tronco, pior a previsibili-
dade;
✤ Prognóstico favorável: O envolvimento de fur- ● Concavidades radiculares;
ca pode ser tratado com terapia ressectiva (am-
putação radicular ou hemissecção) e a área po- ● Comprimento da curvatura radicular;
de ser mantida com o tratamento periodontal de ● Remanescente ósseo das demais raízes:
suporte. Quando temos bolsa de mais de 10mm difi-
cilmente ocorre a regeneração óssea. Posi-
✤ Prognóstico desfavorável: ção e inclinação do dente no arco;
● Classe II ou III de furca combinada com per- ● Condições para endodontia e prótese. O
da óssea vertical avançada; dente deve estar tratado endodonticamente.
● Raízes fusionadas;
✤ Qual raiz remover:

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● A raiz que promover a eliminação da furca, ●Áreas estéticas e com alta hipersensibilida-
deixando uma arquitetura de fácil manuten- de;
ção das remanescentes; ● Mobilidade acentuada;
● Aquela que apresente maior perda de in-
● Relação coroa clínica/raíz desfavorável.
serção;
OBS: Essa técnica não pode ser realizada na fa-
●Aquela que melhor contribuir para a elimi-
ce palatina dos superiores – dificuldade de sutu-
nação de problemas periodontais em dentes ra apical do retalho.
adjacentes;
● Aquela que apresenta o maior número de 1) Retalho de espessura total – mucoperiósteo:
irregularidades anatômicas;
✤ Indicações:
● Aquela que menos complicará a manuten-
● Eliminar bolsas periodontais que se aproxi-
ção periodontal futura.
mam ou ultrapassam a junção mucogengival
(em conjunto com cirurgia óssea corretiva);
✤ Técnica cirúrgica:
●Aumento clínico de coroa/restabelecer es-
● Anestesia do paciente; paço biológico periodontal;
● Incisão a retalho e debridamento do tecido; ● Estabelecer e preservar gengiva inserida
● Exposição da furca na área a ser removida. funcional.
Pode ser necessária a remoção de uma
quantidade pequena de osso; ✤ Técnica cirúrgica:
● Cortar a raiz com broca carbide cirúrgica, di-
● Anestesia;
recionada de apical ao ponto de contato até
a furca; ● Incisão em bisel interno – contorno parabó-
lico;
● Elevação da raiz do alvéolo;
● Incisão sucular;
● Raspagem e alisamento da superfície radi-
cular; ● Incisões relaxantes, ultrapassando a junção
mucogengival;
● Pode ser executada uma odontoplastia pa-
ra regularizar a furca. Alisamento e contorno ● Afastamento dor etalho por meio de um
do coto remanescente; descolador de periósteo;
● Reposicionamento do retalho; ● Remoção do colar de tecido marginal e do
tecido de granulação;
● Sutura e recobrimento (ou não) com cimento
cirúrgico. ● Raspagem e alisamento das superfícies ra-
diculares expostas;
2) Hemissecção radicular: ● Recontorno ósseo, quando necessário;
✤ É a separação de um dente multirradicular na ●Retalho posicionado apicalmente e sutura-
área de furca. do;
● Aplicação de um cimento cirúrgico.
✤ A raíz/raízes podem ser removidas ou não.
2) Retalho de espessura parcial ou dividido –
Retalho posicionado apical mucoso:
✤ O retalho ganha mobilidade quando é desco-
✤ Técnica cirúrgica – Semelhante ao de espes-
lado até a linha muco gengival, pois a gengiva
sura total, mas com as seguintes modificações:
inserida foi toda descolada. O retalho precisa ser
posicionado apical quando precisamos de a- ● Retalho deslocado com bisturi, deixando
cesso, no caso do aumento de coroa. uma faixa de conjuntivo e de periósteo;
● Não remodela osso;
✤ Contra-indicações:
● Sutura no periósteo.
● Bolsas com defeitos infra-ósseos profundos;

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