Abordagem Do Paciente Com Febre

Via humoral 1 e a febre
A via humoral 1 consiste na ativação dos receptores TLR-4 na

barreira hematoencefálica por fatores exógenos (principalmente
microorganismos).
Esses pirogênicos exógenos estimulam os leucócitos a liberar

pirogênicos endógenos como a IL-1 e TNF que aumentam as
enzimas (ciclo-oxigenases) responsáveis pela conversão de
ácido araquidônico em prostaglandina.
No hipotálamo, a prostaglandina, principalmente

a prostaglandina E2, promove a ativação de receptores do
núcleo pré-óptico, levando ao aumento do ponto de ajuste
hipotalâmico.
Via humoral 2 e a febre

Quanto à via humoral 2, pode ocorrer de forma direta ou indireta.
No caso da via indireta, as citocinas irão ativar os

receptores TLR-4 na barreira hematoencefálica, desencadeando
toda a sequência descrita na via humoral 1.
Já na via direta, as citocinas funcionam diretamente nos

receptores do núcleo pré-óptico, aumentando o ponto de ajuste
hipotalâmico.
Quando a temperatura ultrapassa o novo limiar, são

desencadeados interruptor de dissipação de
calor (vasodilatação periférica, sudorese e transpiração)
que tendem a reduziri-lá novamente. Desta forma, na resposta

febril a termorregulação é preservada, ainda que em nível mais
elevado, mantendo-se inclusive o ciclo circadiano fisiológico
(temperatura máxima entre 16 e 20hrs, mínima entre 4 e 6hrs).
Os principais pirogênicos endógenos são os IL-1 e IL-6, o TNF e

o IFN e, mais recentemente ouvido, a IL-8 e o MIP-1. Já os
pirogênicos exógenos principais são os microorganismos
intactos, produtos microbianos, complexos imunes, antígen os
não-microbianos, drogas e outros agentes farmacológicos.
Sinais e sintomas relacionados à febre

Os sinais e sintomas da febre estão envolvidos com as respostas
metabólicas à ação dos pirogênios. Podem ser
observados calafrios, piloereção, extremidades frias (em
decorrência da vasoconstrição periférica), posição fetal ,
taquicardia, taquipnéia, taquisfigmia, oligúria, náusea e vômito,
convulsões (principalmente em crianças), delírios e confusão
mental, astenia , inapetência e cefaleia, sudorese (após a
cessação da febre).
Devem ser persistentes as seguintes características semiológicas

da febre: início, intensidade, duração, modo de
evolução e termo . O início pode ser súbito ou gradual, já a
intensidade é classificada como leve (até 37,5°C),
moderadamente (37,6 a 38,5°C) ou alta (acima de 38,6°C). Em
relação à duração, a febre pode ser recente (menos de 7 dias) ou
prolongada (mais de 7 dias).
Evolução da febre: como pode ocorrer?

O modo de evolução pode ser avaliado através de um quadro
térmico, com verificação da temperatura uma ou duas vezes por
dia ou até de 4 em 4 horas, a depender do caso.
Classicamente, são sentidos os seguintes padrões evolutivos:
 Contínua: permanece sempre acima do normal com

variações de até 1 grau, sem grandes oscilações.
 Irregular ou Séptica: picos muito altos intercalados baixas
temperaturas ou apirexia, sem nenhum caráter cíclico
nessas variações.
 Remitente: há hipertermia diária com variações de mais de
1 grau, sem períodos de apirexia.
 Intermitente: a hipertermia é ciclicamente interrompida por
um período de temperatura normal. Pode ser cotidiana,
terçã (um dia com febre e outro sem) ou quartã (um dia com
febre e dois sem).
 Recorrente ou Ondulante: semanas ou dias com
temperatura corporal normal até que períodos de
temperatura elevada ocorram. Durante a fase de febre não
há grandes oscilações.
Por fim, o término da febre pode ser súbito ou gradual. O

término súbito é chamado de crise e apresenta sudorese profusa e
prostrações.
O término gradual é denominado de lise e apresenta uma diminuição

da temperatura dia após dia, até alcançar os níveis normais.
Diagnosticando a febre
O diagnóstico de febre é basicamente clínico, ou seja, a aferição da
temperatura, juntamente com os principais sinais e sintomas são
suficientes.
Pensando na possibilidade de um quadro infeccioso, a anamnese e o

exame físico somados ditarão a conduta, incluindo a necessidade
de exames complementares e tratamento específico.
A investigação de outras queixas é de extrema importância para o

diagnóstico da etiologia da febre. Alguns sintomas podem ser
simplesmente associados ao quadro febril, como mialgia, cefaléia e
fraqueza. Porém alguns outros já são mais indicativos da etiologia, por
exemplo, tosse produtiva e dispneia podem apontar uma pneumonia.
O padrão cronológico também é muito importante para o diagnóstico

da causa da febre. Febres com intervalos de 1-2 dias estão relacionadas
com malária (Plasmodium vivax e P. falciparum, respectivamente).
Por outro lado, febre recorrente pode ser observada em pacientes
com HIV, linfoma de Hodgkin ou outros linfomas.
Outro diferencial no diagnóstico da etiologia da febre é saber se o

paciente está vindo da comunidade ou estava previamente
internado. No caso do paciente internado, pode-se pensar
em infecções hospitalares e aumento de temperatura secundário a
agentes e procedimentos. Já em pacientes vindos da comunidade, além
das causas infecciosas, deve-se pensar em causas neoplásicas,
colagenoses e processos inflamatórios.
Em boa parte dos casos de febre, os exames complementares não são de

extrema importância, porém, nos casos em que são necessários, os
exames devem ser dirigidos e condizentes com a suspeita diagnóstica.
As situações em que mais se obtém benefício de exames
complementares são as febres de origem indeterminada
(FOI), apesar da alta prevalência de casos sem diagnóstico (40% dos
casos, segundo a literatura).
Febres de origem indeterminada (FOI)
A FOI clássica é caracterizada por temperaturas axilares maiores
que 38,3°C em várias ocasiões. Outra característica é a febre com
duração de mais de três semanas e impossibilidade de estabelecer
um diagnóstico após três consultas ambulatoriais ou três dias de
internamento hospitalar.
Já considerando a FOI nosocomial deve-se encontrar

temperaturas acima de 38,3 °C em pacientes internados com
ausência de infecção ou doença incubada à admissão. O pré-requisito
mínimo é pelo menos três dias de internação com pelo menos dois
dias de incubação de culturas.
Por outro lado, a FOI neutropênica é febre também é superior à

38,3°C naqueles pacientes que possuem neutrófilos com valor absoluto
menor que 500, ou nos quais exista expectativa de queda para tais
valores em 1 a 2 dias.
A FOI associada ao HIV é quando se encontra febre superior à

38,3°C em várias ocasiões em pacientes infectados pelo vírus HIV.
As principais etiologias da FOI são:
 Infecções
 Neoplasias
 Doenças inflamatórias não-infeccioas
 Miscelânea.
Tratando a febre: como abordar?

O foco do tratamento deve ser tratar a causa da febre e não apenas a
febre isoladamente. Alguns autores trazem o fato de que em algumas
doenças o padrão da febre pode ser muito útil para o diagnóstico e,
por isso, não deveria tratá-la de imediato.
Ainda, pensando devido a sintomas possivelmente associados, como

cefaleia, mialgia, artralgia e mal-estar durante a febre, medicações
sintomáticas podem ser associadas à antipirética. Não é necessário
manter medicação de forma a evitar a elevação da temperatura no
paciente (medicação de horário), bastando deixar a medicação em uso de
acordo com a temperatura. Os principais antipiréticos são:
 Dipirona: medicação bastante utilizada em nosso meio,

apesar de ser preterida e até mesmo não disponível em
outros países. Possui uma potente ação antitérmica e
analgésica, porém não possui ação anti-inflamatória.
o IM/IV: 2 a 5mL; dose máxima diária: 10mL.
o VO: 500mg a 1g/dose até 4x/dia.
 Paracetamol: droga mais utilizada no mundo para combate
à febre. Tem ação antitérmica, antiinflamatória e analgésica.
o Apresenta risco de hepatotoxicidade (em geral se
paciente fizer uso de >4g/dia).
o VO: 500mg a 1g/dose até 4x/dia.
 Ácido Acetilsalicílico (AAS): mais antigo dos antitérmicos.
Possui ação antitérmica, antiinflamatória e analgésica.
Atualmente, tem sido pouco utilizado no combate à febre.
o Contra-indicado em casos de dengue e história de
hipersensibilidade; cautela com pacientes com história
de sangramento por úlcera péptica, outros
sangramentos e trombocitopenia.
o VO: 300 a 900mg/dose de 4/4hrs ou 6/6hrs.

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Esses pirogênicos exógenos estimulam os leucócitos a liberar

No hipotálamo, a prostaglandina, principalmente

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No caso da via indireta, as citocinas irão ativar os

Já na via direta, as citocinas funcionam diretamente nos

Quando a temperatura ultrapassa o novo limiar, são

calor (vasodilatação periférica, sudorese e transpiração)

que tendem a reduziri-lá novamente. Desta forma, na resposta

Os principais pirogênicos endógenos são os IL-1 e IL-6, o TNF e

Sinais e sintomas relacionados à febre

Devem ser persistentes as seguintes características semiológicas

Evolução da febre: como pode ocorrer?

Classicamente, são sentidos os seguintes padrões evolutivos:

 Contínua: permanece sempre acima do normal com

Por fim, o término da febre pode ser súbito ou gradual. O

O término gradual é denominado de lise e apresenta uma diminuição

Pensando na possibilidade de um quadro infeccioso, a anamnese e o

A investigação de outras queixas é de extrema importância para o

O padrão cronológico também é muito importante para o diagnóstico

Outro diferencial no diagnóstico da etiologia da febre é saber se o

Em boa parte dos casos de febre, os exames complementares não são de

Já considerando a FOI nosocomial deve-se encontrar

Por outro lado, a FOI neutropênica é febre também é superior à

A FOI associada ao HIV é quando se encontra febre superior à

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