Transfusão

REQUISIÇÃO DE TRANSFUSÃO – frente
“O serviço de hemoterapia não deve aceitar requisições incompletas, rasuradas ou ilegíveis. ” (Portaria
Ministerial n° 158/2016) A partir de fevereiro de 2018, as requisições de transfusão só serão aceitas em
conjunto com o Termo de Esclarecimento Transfusional/TCLE Cirurgias Seguras do HUB-UnB devidamente
preenchido.
Características da Transfusão
( ) Programada para: ____/____/____ Hora: _______ ( ) Reserva para procedimento. Dia: ____/____/____
( ) Rotina (até 24h) ( ) EMERGÊNCIA – ASSINAR TERMO NO VERSO
( ) Urgência (em até 3 h)
Identificação / Diagnóstico / Indicação
Cartão Nacional do SUS:
Nome: _________________________________________________________________________ Sexo: ( ) M ( ) F
DN: ____/____/_____ Idade: ______ Peso: ______ Kg Registro:__________ Enf. /Leito: ________ Ramal: __________
Diagnóstico(s): ______________________________________________________________________________________
Indicação clínica/Procedimento: ______________________________________________________ CID: _____________
Em casos de recém-nascidos
Idade gestacional: _____________________ Peso: _____________ gramas
Em casos de gestação
Número de gestações: _________ abortamentos: ________ Idade gestacional: _____________ semanas
Antecedentes transfusionais / Exames Hemocomponentes solicitados
Transfusão prévia? ( ) Sim ( ) Não ( ) Ignorado Concentrado de hemácias: ________________

Reação transfusional prévia? ( ) Sim ( ) Não ( ) Ignorado Plasma Fresco Congelado: ________________
Tipo de reação: _______________ Hemocomponente: ______________ Crioprecipitado: _________________________
Ht(%): ________ Hb(g/dL): ______ Plaquetas(mm3): _______________ Concentrado de plaquetas: ________________
Fibrinogênio: __________ mg/dL TTPa: _________ INR: ___________ Concentrado de plaquetas aférese: _________
Sangramento ativo? ( ) Não ( ) Sim tipo: _______________________ ( ) Sangria terapêutica: ______________ mL
( ) Aférese terapêutica
Na indisponibilidade de plaquetas não isogrupo ABO/RhD autorizo a transfusão
□ Fenotipado □Filtrado
não isogrupo compatível:( ) sim ( ) não
□ Lavado □ Irradiado
Data: ___/___/___ Hora: ___h___min Nome completo/carimbo com CRM:_____________________________________
Tipagem do paciente Pesq. Antic. Irregulares Prova Compatibilidade Téc. Responsável
Data da Validade Volume

Horário N° bolsa ABO/Rh Produto Transfusionista
Transfusão bolsa (mL)
1
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4
5
6
7
8
9
10
11
12
Hospital Universitário de Brasília (61) 2028.5508 SGAN 605, Av. L2 Norte Brasília / DF. CEP: 72.840-901
REQUISIÇÃO DE TRANSFUSÃO – verso
TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA TRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIA
De acordo com o Art. 171 da Portaria Ministerial n° 158 de 04 de fevereiro de 2016 e RDC/Anvisa n° 34,
de 11 de junho de 2014, as transfusões de urgência e emergência de sangue total ou concentrados de
hemácias antes do término dos testes pré-transfusionais, nas quais qualquer retardo na administração
da transfusão pode acarretar risco para a vida do paciente, podem ser liberadas obedecendo as
seguintes condições:
a) O quadro clínico do paciente que justifique a emergência, isto é, quando o retardo do início
da transfusão coloque em risco a vida do paciente;
b) Existência do procedimento escrito no serviço que justifique, estipulando o modo que essa
liberação será realizada;
c) Termo de responsabilidade assinado pelo médico responsável pelo paciente no qual afirme
expressamente o conhecimento do risco e concorde com o procedimento;
d) Os testes pré-transfusionais devem ser finalizados, mesmo que a transfusão tenha sido
completada.
TERMO DE RESPONSABILIDADE MÉDICA
Eu, Dr(a) __________________________________________________ CRM _________________

venho me responsabilizar pelo ato transfusional sem o término dos testes pré-transfusionais e por
quaisquer consequências que este ato possa causar se a emergência houver sido criada por
esquecimento, omissão ou pela indicação da transfusão sem aprovação prévia nos protocolos definidos.
Justificativa Clínica:
( ) Hemorragia maciça
( ) Choque séptico/hipovolêmico/cardiogênico
( ) Hipóxia
( ) Anemia grave
( ) _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Assinatura com carimbo: _________________________________________________________

Data: ____/____/_____
Hospital Universitário de Brasília (61) 2028.5508 SGAN 605, Av. L2 Norte Brasília / DF. CEP: 72.840-901

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Antecedentes transfusionais / Exames Hemocomponentes solicitados

Transfusão prévia? ( ) Sim ( ) Não ( ) Ignorado Concentrado de hemácias: ________________

Tipagem do paciente Pesq. Antic. Irregulares Prova Compatibilidade Téc. Responsável

Data da Validade Volume

TERMO DE RESPONSABILIDADE MÉDICA

Eu, Dr(a) __________________________________ CRM _

Assinatura com carimbo: _________________________________________________________

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