CheckList Cirurgia Segura

Checklist Cirurgia Segura
Data:
ETIQUETA PACIENTE
______/_______/______
RECEPÇÃO / INTERNAÇÃO
Identificação
Termo de consentimento cirúrgico ( ) SIM ( ) NÃO
Questionário avaliação pré-anestésica
Exames complementares - Imagem e laboratorial ( ) SIM ( ) NÃO Justifique : _______________________________________
Colaborador:
UNIDADE DE INTERNAÇÃO
Verificação de identificação do paciente (nome completo e data de nascimento)
Identificação de risco de queda (Pulseira Amarela - Médio e Alto Risco)
Alergias Não Sim Descrever
Avaliação pré-anestésica
Termo de consentimento anestésico
Termo de consentimento cirúrgico
Trouxe Exames Não Sim
Demarcação de lateralidade Sim Descrever: Não N/A
Isolamento/Precaução Não Sim Descrever
Retirada de próteses, órteses e adornos
Protocolo de TEV, Risco:_________________________
Tricotomia Não se aplica Sim Realizada por
Reserva de UTI Não Sim
Reserva de Hemoderivados Não Sim Descrever
Jejum à partir de: hora:_______:_______ do dia _______/________/________
Enfermagem ___________________________________________________________________________________________Hora: ________:________
RECEPÇÃO DO CENTRO CIRÚRGICO

Verificação de identificação do paciente (Nome completo e data de nascimento)
Confirmação do procedimento proposto Termo de consentimento anestésico Termo de consentimento cirúrgico
Confirmação do cirurgião responsável Protocolo de TEV, Risco:___________ Abreviação de Jejum: Horário: __:__ Sim Não
Demarcação de lateralidade: sim, lado: ___________________ Não N/A
Alergias Não Sim Descrever
Enfermagem ___________________________________________________________________________________________Hora: ________:________
CHECK IN - ANTES DA INDUÇÃO ANESTÉSICA
Verificação de identificação do paciente com Anestesiologista (Nome completo e data de nascimento)
Confirmação do procedimento proposto
Confirmação de lateralidade N/A
Alergias Não Sim Descrever:
Equipamentos e Materiais de OPME em sala operatória de acordo com pedido médico N/A
Equipamento Anestésico disponível e checado ( Ap. Anestesia, Cal Sodada, Laringoscópio, Oximetro de Pulso, Termômetro)
Profilaxia antibiótica Iniciada (em até 60 min antes da incisão) ? N/A
Via aérea difícil: Não Sim: (Checar se o equipamento de VAD está disponível em sala.)
Risco de perda de sangue Adulto >500ml / Criança >7ml/kg? Não Sim: (Checar se a reserva de hemoderivados foi realizada.)
Necessidade de Profilaxia TEV: N/A Sim: Mecânica Medicamentosa
Reserva de UTI Sim N/A
Exames Pertinentes disponíveis Sim N/A
Enfermagem _______________________________Hora: _____:_____ │Anestesiologista_________________________________Hora: _____:_____

ANEXO 1 GM 001 - Check-list de Cirurgia Segura (ANF.CC.GM.01)
APÓS A INDUÇÃO ANESTÉSICA
Posicionamento adequado para cirurgia
Placa do Bisturi elétrico colocada
Checagem de Indicadores de Esterilização (Integradores) dos materiais cirúrgicos
Enfermagem ___________________________________________________________________________________________Hora: ________:________

TIME OUT - ANTES DA INCISÃO CIRÚRGICA
Verificação de identificação do paciente com Equipe cirúrgica (Nome completo e data de nascimento)
Confirmação do procedimento cirúrgico
Confirmação de lateralidade N/A
Enfermagem _______________________________Hora: _____:_____ │Cirurgião_____________________________________Hora: _____:_____
ANTES DA SUTURA CIRÚRGICA

Contagem de compressas Sim, Lançamento em Controle de Cavidade N/A
Contagem de gazes (laparoscopias) N/A
Biópsias estão identificadas e com o nome do paciente N/A
Procedimento realizado:
Enfermagem ___________________________________________________________________________________________Hora: ________:________

CHECK OUT - ANTES DA SAÍDA DA SALA OPERATÓRIA
Contagem de Instrumentais cirúrgicos (Caixas cirúrgicas): Quantidade Inicial: Quantidade Final:
(Avulsos): Quantidade Inicial: Quantidade Final:
Contagem de perfuro-cortante Sim, devidamente separados em local adequado N/A
Intercorrências no transoperatório com o paciente

Não Sim Descrever:
Intercorrências no transoperatório com materiais
Não Sim Descrever:
Intercorrências no transoperatório com equipamentos
Não Sim Descrever:
Imagens no transoperatório (RX/DVD, scopia)
Não Sim Entrega de DVD para:
Pulseira de identificação do paciente

Encaminhado para Apartamento RA UTI Hora: ______:______
Enfermagem ___________________________________________________________________________________________Hora: ________:________
OBSERVAÇÕES
ANEXO 1 GM 001 - Check-list de Cirurgia Segura (ANF.CC.GM.01)

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Enfermagem ___________________________________________________________________________________Hora: :

RECEPÇÃO DO CENTRO CIRÚRGICO

Enfermagem _____________________________Hora: _:_ │Anestesiologista_____________________________Hora: _:___

Enfermagem ___________________________________________________________________________________Hora: :

Enfermagem _____________________________Hora: _:_ │Cirurgião_________________________________Hora: _:___

ANTES DA SUTURA CIRÚRGICA

Enfermagem ___________________________________________________________________________________Hora: :

Intercorrências no transoperatório com o paciente

Pulseira de identificação do paciente

Enfermagem ___________________________________________________________________________________Hora: :

ANEXO 1 GM 001 - Check-list de Cirurgia Segura (ANF.CC.GM.01)

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