Encaminhamento Idt

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
FACULDADE DE MEDICINA
COMPLEXO HOSPITALAR HUCFF/IDT
PROGRAMA ACADÊMICO DE TUBERCULOSE
AMBULATÓRIO DE TISIOLOGIA NEWTON BETHLEM
FORMULÁRIO DE ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES AO AMBULATÓRIO DE TISIOLOGIA PROF.

NEWTON BETHLEM - IDT-HUCFF/UFRJ
OBSERVAÇÕES
Nunca encaminhar paciente sem agendamento prévio. Para agendar as consultas por favor utilize o email:
[email protected]
1 - Anexar cópias dos resultados dos exames bacteriológicos (TRM, baciloscopia, cultura e testes de sensibilidade), laudos
de radiografias ou TC e ficha do SINAN. Enviar os originais com o paciente, assim como os exames de imagem
para a consulta. Orientar o paciente sobre a necessidade de documento de identidade, comprovante de
residência e CARTÃO DO SUS.
2 - Para elucidação diagnóstica de resistências, seguir as recomendações do Manual de Controle de Tuberculose do MS,
as notas técnicas do PNCT do MS, respeitando os fluxos para estes pacientes, preconizados pelo PCTB de seu
município.
3 - Em caso de monorresistência a rifampicina ou isoniazida solicitar agendamento para avaliação e conduta.
4 - Os casos que apresentarem efeitos adversos maiores como “hepatotoxicidade”, ou intolerância grave deverão ser
encaminhados às unidades de referência secundárias com profissional experiente em TB da sua AP ou município para
adequação de conduta. Se houver indicação de internação solicitar vaga em hospital de referência ou emergência.
5 - NÃO DISPOMOS DE VAGAS PARA INTERNAÇÃO, NEM EMERGÊNCIA. NÃO ENCAMINHAR PACIENTES
COM RISCO DE MORTE OU COM NECESSIDADE DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS.
Dados da Instituição de Saúde Encaminhadora
Nome da Instituição: _______________________________________________________________________________
Rua / Av / Estr: ___________________________________________________________________________________
Nº: ________ Bairro: _______________________CEP: _____________ Município:____________________________
Telefone(s): _________________________ e-mail: ______________________________________________________
Dados do Paciente
Nome: ________________________________________________________ CPF: ____________________________
Nascimento: _____/_____ /_______ Telefones de contato: _______________________________________________
Nome da Mãe: ___________________________________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________________________
_________________________ Bairro: ____________________________________ CEP: ______________________
Município: _________________________________ e-mail: ______________________________________________
1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
FACULDADE DE MEDICINA
COMPLEXO HOSPITALAR HUCFF/IDT
PROGRAMA ACADÊMICO DE TUBERCULOSE
AMBULATÓRIO DE TISIOLOGIA NEWTON BETHLEM
Motivo do Encaminhamento
[ ] Avaliação Falência Terapêutica [ ] Tuberculose Resistente
Informações sobre o Caso
Esquema em Uso _________________________________________________ Data de Início: ______/_____/______

Resultados de Exames Bacteriológicos
Exame Data da amostra
Teste Rápido Mtb [ ] Detectado [ ] Não Detectado

_____ /_____/ _______
Molecular
Resistência a R [ ] Detectado [ ] Não Detectado
Baciloscopia [ ] Negativo [ } Positivo _____ /_____/ _______
Cultura [ ] Negativo [ } Positivo [ ] Andamento _____/_____/ _______
Teste de R H Z E Et S Ofx Am Trz Cfz Outro

Sensibilidade _____ /_____/ ______
assinalar com x nas
resistências
R = rifampicina H = isoniazida Z = pirazinamida E = etambutol Et = etionamida
S =estreptomicina Ofx = ofloxacino Am = amicacina Trz = terizidona Cfz = clofazimina
História Terapêutica Pregressa de Tuberculose
Mês/ano Medicamentos utilizados - assinalar com X Resultado do

início do tratamento *
tratamento R H Z E Et S Ofx Am Trz Cfz Outro
* Cura (C ); Abandono (A); Falência (F); Mudança de Esquema (ME)
Teste rápido ou sorologia anti HIV: [ ] Positivo [ ] Negativo [ ] Indeterminado [ ] Não realizado
Dados do Médico Solicitante:
Nome: ______________________________________________________________ Celular: ____________________
Telefone: ________________________ e-mail: ________________________________________________________
Contato no PCT Municipal
Nome: ______________________________________________________Telefones:___________________________

Encaminhamento Idt

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Encaminhamento Idt

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Encaminhamento Idt

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

FORMULÁRIO DE ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES AO AMBULATÓRIO DE TISIOLOGIA PROF.

3 - Em caso de monorresistência a rifampicina ou isoniazida solicitar agendamento para avaliação e conduta.

Dados da Instituição de Saúde Encaminhadora

Nome da Instituição: _______________________________________________________________________________

Rua / Av / Estr: ___________________________________________________________________________________

Nº: ________ Bairro: _______________________CEP: _____________ Município:____________________________

Telefone(s): _________________________ e-mail: ______________________________________________________

Nome: ________________________________________________________ CPF: ____________________________

Nascimento: _____/_____ /_______ Telefones de contato: _______________________________________________

Nome da Mãe: ___________________________________________________________________________________

_________________________ Bairro: ____________________________________ CEP: ______________________

Município: _________________________________ e-mail: ______________________________________________

[ ] Avaliação Falência Terapêutica [ ] Tuberculose Resistente

Informações sobre o Caso

Esquema em Uso _________________________________________________ Data de Início: ______/_____/______

Exame Data da amostra

Teste Rápido Mtb [ ] Detectado [ ] Não Detectado

Baciloscopia [ ] Negativo [ } Positivo _____ /_____/ _______

Cultura [ ] Negativo [ } Positivo [ ] Andamento _____/_____/ _______

Teste de R H Z E Et S Ofx Am Trz Cfz Outro

História Terapêutica Pregressa de Tuberculose

Mês/ano Medicamentos utilizados - assinalar com X Resultado do

* Cura (C ); Abandono (A); Falência (F); Mudança de Esquema (ME)

Dados do Médico Solicitante:

Nome: ______________________________________________________________ Celular: ____________________

Telefone: ________________________ e-mail: ________________________________________________________

Contato no PCT Municipal

Você também pode gostar

Nº: Bairro: _________CEP: _ Município:______________________

Telefone(s): _ e-mail: ______________________________

Nome: ____________________________ CPF:

Nascimento: ___/_ /_ Telefones de contato: ___________________________________________

___ Bairro: CEP:

Município: _ e-mail: ______________

Esquema em Uso _____________________________________________ Data de Início: /_/____

Baciloscopia [ ] Negativo [ } Positivo ___ /_/ _____

Cultura [ ] Negativo [ } Positivo [ ] Andamento ___/_/ _____

Nome: __________________________________________ Celular:

Telefone: e-mail: ________________________________