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    Formulário de Autorização de Transfusão de CHD em Crianças

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    TERMO DE SOLICITAÇÃO DE TRANSFUSÃO PEDIÁTRICA SEM

    FRACIONAMENTO

    Este termo deverá ser preenchido pelo médico assistente em caso deste considerar que não é possível
    aguardar a realização do fracionamento da bolsa de concentrado de hemácias e a realização dos
    testes pré transfusionais (cerca de 04h30min) pelo risco do paciente evoluir ao óbito. Uma vez que o
    fracionamento é feito no Hemocentro de Jatai.
    Os testes pré transfusionais serão realizados até o final mesmo que a transfusão ja tenha ocorrido. O
    médico assistente será notificado. Em caso de anormalidades a decisão de continuidade será do
    médico assistente.

    Data da Solicitação: ____/____/______ Hora: _____:_____


    Nome do Paciente: _______________________________________________________
    Data de Nasc: _______/_____/________ Idade: _______________ Sexo: M ( ) F ( ) Peso:
    __________________ Raça: _________________ Unidade/Leito: ______________

    Eu, ____________________________________ (nome do médico), inscrito no conselho Regional


    de Medicina sob o número ___________ (CREMERS), solicito o envio de ____________ (no
    máximo 2 unidades) unidades de concentrado de hemácias SEM a realização completa dos testes pré
    transfusionais. Esta medida é de minha inteira responsabilidade e sei que este ato médico pode
    ocasionar reações transfusionais imediatas (Hemólise, Febre, Hematúria, CIVD, Choque anafilatico,
    Urticária, TRALI, Edema agudo, Hipotensão, Óbito), bem como reações transfusionais tardias.
    Também estou ciente de que deverei comunicar aos familiares que tomei esta medida, bem como
    suas possíveis consequências, e que manterei registro em prontuario do paciente. Considero-me
    habilitado para diagnosticar e tratar qualquer complicação advinda desta atitude.
    _______________________________________ (Assinatura e Carimbo do Médico Solicitante)
    Assinatura do Médico Assistente
    CRM/ Carimbo

    Agência Transfusional de Mineiros-Go

    Rua dos Caparrozas Quadra 84, Lote 01- Saúde Fundo Mun.de saúde Hospital Municipal, Setor Boa Vista.

    CEP 75830-000 Telefone: (64) 3661- 6727

    [email protected]
    Agência Transfusional de Mineiros-Go

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    CEP 75830-000 Telefone: (64) 3661- 6727

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