Modelo Tcle 466 11092023

[INCLUIR CABEÇALHO DA INSTITUIÇÃO]
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
IMPORTANTE! Substituir os itens destacados em vermelho pelos dados referentes ao seu projeto. Após o
preenchimento, estas instruções devem ser devidamente apagadas do documento finalizado.
Nº do projeto CAAE
Título do Projeto: [inserir título do projeto]
Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa cujo objetivo é [redija o
objetivo do projeto em linguagem simples, de forma clara e acessível ao participante].
Esta pesquisa está sendo realizada pelo [nome do Serviço/setor] do [nome da Instituição
do serviço/setor], coordenada pelo [nome do pesquisador responsável, ou seja, o mesmo
cadastrado na Plataforma Brasil], que se compromete a seguir a Resolução 466, de 12
de dezembro de 2012 e suas complementares.
Se você aceitar participar da pesquisa, os procedimentos envolvidos em sua
participação são os seguintes: [informar, com clareza, linguagem simples e acessível ao
participante leigo, todos os procedimentos envolvidos na participação na pesquisa
(preferencialmente siga uma ordem sequencial e lógica para facilitar a compreensão),
(pesquisas na área da saúde, informe caso houver consulta ao prontuário); Informar a
possibilidade de inclusão em grupo controle ou experimental, quando aplicável,
explicando o critério de alocação; Explicitar local e tempo estimado de duração da
entrevista/resposta a instrumentos/participação em grupo focal, (informar se houver
registro de voz e/ou imagem), entre outros].
Os possíveis riscos ou desconfortos decorrentes da sua participação na pesquisa
são [informar, com clareza, linguagem simples e acessível ao participante leigo, todos
os possíveis riscos e/ou desconfortos envolvidos na participação na pesquisa. Caso não
sejam conhecidos riscos, dizer que não são conhecidos riscos pela participação na
pesquisa. Porém, nesse caso, descrever os desconfortos associados. Ex.: tempo de
resposta ao questionário. Nota: Não classificar o risco em baixo, médio, etc. O
pesquisador deve descrever o risco. Toda pesquisa envolve algum risco que deve ser
descrito. O risco é sempre para o participante de pesquisa]. De modo a minimizar ou
evitar tais riscos e/ou desconfortos, [informar de modo claro e objetivo, todas as
precauções e providências a serem adotadas para evitar e/ou reduzir cada um dos efeitos
Rubrica do participante Rubrica do pesquisador______________________Página 1 de 1
Versão revisada em 11/09/2023

e condições adversas descritas nos riscos e/ou desconfortos, considerando

obrigatoriamente as características e o contexto do participante da pesquisa. Nota:
por exemplo, assistência médica em caso de efeitos adversos, acolhimento frente à
mobilização emocional, etc.]. A quebra de sigilo, ainda que involuntária e não
intencional deve ser considerada. Contudo, pretendemos garantir a manutenção do sigilo
e da privacidade da sua participação durante todas as fases desta pesquisa, por meio da
anonimização dos dados.
Os possíveis benefícios decorrentes da sua participação na pesquisa são
[informar, com clareza, linguagem simples e acessível ao participante, todos os
possíveis benefícios envolvidos na participação na pesquisa. Caso os benefícios sejam
indiretos, primeiramente informe que a participação na pesquisa não lhe trará benefícios
diretos; contudo, contribuirá para o aumento do conhecimento sobre o assunto estudado,
e, se aplicável, poderá beneficiar futuros pacientes/estudantes/indivíduos, etc.].
Quanto ao acompanhamento e assistência, [esclarecer sobre a forma de
acompanhamento e assistência a que terão direito os participantes da pesquisa, inclusive
considerando benefícios e acompanhamentos posteriores ao encerramento e/ ou a
interrupção da pesquisa, em ensaios clínicos, caso a eficácia seja comprovada ao final
do estudo, assegurar tratamento ao participante alocado ao grupo placebo)].
Sua participação na pesquisa é totalmente voluntária, ou seja, não é obrigatória.
Caso você decida não participar, ou ainda, desistir de participar e retirar seu
consentimento, não haverá nenhum prejuízo ao atendimento que você recebe ou possa
vir a receber na instituição. [Pesquisas com funcionários ou alunos substitua
“atendimento” por “vínculo institucional” ou “avaliação curricular”, respectivamente].
Não está previsto nenhum tipo de pagamento pela sua participação na pesquisa e
você não terá nenhum custo com os procedimentos envolvidos, porém, poderá ser
ressarcido por despesas decorrentes de sua participação, como [esclareça despesas a
serem ressarcidas ex.: despesas de transporte e alimentação, passagem de ônibus,
estacionamento, etc.], cujos custos serão absorvidos pelo orçamento da pesquisa.
Caso ocorra alguma intercorrência ou dano, resultante de sua participação na
pesquisa, você receberá todo o atendimento necessário, sem nenhum custo pessoal.
Além disso, você tem garantido o direito a solicitar indenização.

Os dados coletados durante a pesquisa serão sempre tratados confidencialmente.

Os resultados serão apresentados de forma conjunta, sem a identificação dos
participantes, ou seja, o seu nome não aparecerá na publicação dos resultados.
Caso você tenha dúvidas, poderá entrar em contato com o pesquisador
responsável [nome do pesquisador responsável, ou seja, o mesmo cadastrado na
Plataforma Brasil], pelo telefone [inserir telefone], ou no [inserir endereço
institucional], com o pesquisador [inserir nome de outro pesquisador, opcional], pelo
telefone [inserir telefone] ou com o Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos
(CEPSH-UFSC), pelo telefone (48) 3721-6094, ou no 4º andar do Prédio Reitoria II,
sala 701, de segunda à sexta, das 7h às 19h.
Esse Termo deve ser rubricado em todas as suas páginas e assinado em duas
vias, sendo uma para o participante e outra para os pesquisadores.
[Apenas para pesquisas com registro de voz e/ou imagem, incluir]
[( ) Concordo com o registro da minha voz e/ou imagem.]
[( ) Não concordo com o registro da minha voz e/ou imagem.]
Nome do participante da pesquisa Assinatura do participante da pesquisa
Nome do pesquisador Assinatura do pesquisador
Nome do pesquisador responsável Assinatura do pesquisador responsável
Local e Data:

[Nota: Não acrescentar outros dados (RG, CPF, etc.), informações de teor
declaratório, parágrafos adicionais. Não utilizar terminologias como consentimento pós-
informado ou similares]

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e condições adversas descritas nos riscos e/ou desconfortos, considerando

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Os dados coletados durante a pesquisa serão sempre tratados confidencialmente.

Nome do participante da pesquisa Assinatura do participante da pesquisa

Nome do pesquisador Assinatura do pesquisador

Nome do pesquisador responsável Assinatura do pesquisador responsável

Rubrica do participante Rubrica do pesquisador______________________Página 3 de 3

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Rubrica do participante Rubrica do pesquisador______________________Página 4 de 4

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