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Rubrica do pesquisador Rubrica do participante/responsável
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Solicitamos também sua autorização para apresentar os resultados deste estudo em eventos
da área de saúde e publicar em revista científica nacional e/ou internacional. Por ocasião da
publicação dos resultados, seu nome será mantido em sigilo absoluto, bem como em todas fases da
pesquisa.
É assegurada a assistência durante toda pesquisa, bem como é garantido ao Sr.(a), o livre
acesso a todas as informações e esclarecimentos adicionais sobre o estudo e suas consequências,
enfim, tudo o que o(a) Sr.(a) queira saber antes, durante e depois da sua participação [deve ser
considerado o acompanhamento posterior ao encerramento e/ou interrupção da pesquisa, quando
for o caso. Caso a pesquisa forneça algum diagnóstico, como por exemplo em estudos de
prevalências de doenças não diagnosticadas previamente, deve ser garantido o atendimento, não
sendo suficiente apenas o encaminhamento].
Caso o(a) Sr.(a) tenha dúvidas, poderá entrar em contato com o pesquisador responsável
[inserir nome do pesquisador responsável, ou seja, o mesmo cadastrado na Plataforma Brasil], pelo
telefone [inserir telefone], endereço [inserir endereço físico com horários de atendimento, de
preferência] e/ou pelo e-mail (e-mail do pesquisador responsável), com o pesquisador [inserir nome
de outro pesquisador, opcional], pelo telefone [inserir telefone] e pelo e-mail (e-mail do
pesquisador) ou com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP/HUPES - COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA;
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROF. EDGARD SANTOS- UFBA. Endereço: Rua Dr. Augusto Viana, S/n, 1º
andar - Canela, SSA (BA) - Cep: 40.110-060, Telefone: 3646-3450 / Email: cep.hupes@ebserh.gov.br
Esse Termo é assinado em duas vias, sendo uma do(a) Sr.(a) e a outra para os pesquisadores.
(Lembrar que as assinaturas devem constar em uma única página)
Declaração de Consentimento
Concordo em participar do estudo intitulado: “xxxxxxxxxxxxx".
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Nome do participante ou responsável
Eu, [nome do pesquisador responsável], declaro cumprir as exigências contidas nos itens IV.3 e IV.4,
da Resolução nº 466/2012 MS.
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Assinatura e carimbo do Pesquisador Data: _____/_____/_____