Caso 6

Termos desconhecidos:
- Torsades de Pointes: BAVT: bloqueio atrioventricular
- PR prolongado: período entre o início da despolarização atrial e o início da
despolarização ventricular. Normalmente, esse intervalo dura de 0,10 a 0,20
segundos e seu prolongamento define o bloqueio atrioventricular de 1º grau
- MPTV: marca-passo transvenoso
- ECOTT: ecocardiograma transtorácico
- CVE: cardioversão elétrica
- VE/AA: ventilação espontânea / ar ambiente
- DVA: drogas vasoativas
- CATE: cateterismo
- SC noradrenalina: sob controle de noradrenalina

1- Estudar a fisiopatologia da BAVT:

O nó atrioventricular (AV) é responsável pela conexão elétrica entre os átrios e os

ventrículos. A presença de atraso ou interrupção na condução AV é denominada
bloqueio atrioventricular (BAV), que é classificado em três graus, de acordo com a
apresentação do eletrocardiograma (ECG)
Ocorre devido a um comprometimento anatômico ou funcional do sistema de
condução
As causas conhecidas do BAV são várias, incluindo cardiopatia isquêmica, doença
degenerativa do sistema de condução, cardiopatia congênita, doença do tecido
conjuntivo, doenças inflamatórias, medicamentos e aumento do tônus autonômico
O único meio pelo qual os impulsos normalmente podem passar dos átrios para os
ventrículos é pelo feixe AV, também conhecido como feixe de His
Condições que podem diminuir a frequência da condução dos impulsos por
esse feixe ou bloquear de forma total a condução:
- A isquemia do nodo AV ou das fibras do feixe AV muitas vezes retarda ou
bloqueia a condução dos átrios para os ventrículos
- A compressão do feixe AV, por tecido cicatricial ou por partes calcificadas
do coração
- A inflamação do nodo AV ou do feixe AV

A depender do local acometido, podem também ser classificados quanto a sua

localização eletrofisiológica em:
● Supra-hissianos: o BAV ocorre acima do feixe de His, como é o exemplo do
BAV de 1° grau e BAV 2° grau mobitz 1.
● Intra ou infra-hessianas: o BAV ocorre acima no feixe de His ou fibras de
purkinje, possuindo maior gravidade, como ocorre no BAV 2° grau mobitz 2,
BAVT e bloqueios avançados
Bloqueio de primeiro grau: ocorre condução retardada do átrio para o ventrículo,
definida como um intervalo PR prolongado > 200 milissegundos (0.2 s), sem
interrupção na condução atrial para ventricular, ou seja, toda onda P conduz um
complexo QRS; sem tanta repercussão patológica

Bloqueio AV de segundo grau: ocorre condução atrial intermitente (se alterna)

para o ventrículo, geralmente em um padrão regular (por exemplo, 2:1, 3:2 ou outro
padrão); classificado em Mobitz tipo I (Wenckebach) e Mobitz tipo II
No tipo I, ocorrem aumentos progressivos do intervalo PR, até que ocorra uma
falha na condução do QRS e se perde uma batida ventricular, seguida do reinício do
P-R e a repetição do ciclo anormal; costuma ser benigna

Já no Mobitz II, a falha não é precedida de aumentos progressivos do intervalo PR

e é considerada uma forma maligna de bradicardia; existe um número fixo de ondas
P não conduzidas por cada complexo QRS (ex. um bloqueio 2:1 implica que existem
duas ondas P por cada complexo QRS); pode requerer a implantação de
marca-passo para evitar a progressão a um bloqueio completo e uma parada
cardíaca
Bloqueio AV de alto grau: ocorre condução atrial intermitente para o ventrículo
com duas ou mais ondas P bloqueadas consecutivas, mas sem bloqueio AV
completo
Bloqueio de terceiro grau ou AV completo (BAVT): nenhum impulso atrial é
conduzido ao ventrículo, caracterizado por completa dissociação entre onda P e
complexo QRS; os ventrículos estabelecem espontaneamente seu próprio sinal;
uma das principais causas de bradicardias instáveis nas emergências e indicações
de marcapasso definitivo

O BAV de grau avançado e o BAV total indicam pior prognóstico, porque evoluem
para quadros sincopais, necessidade de marca-passo artificial definitivo e também
predispõem a morte súbita por assistolia. Eventualmente a disfunção do nó sinusal
pode ser a causa da bradiarritmia

2- Identificar ritmos cardíacos anormais – em específico o ritmo Torsades de

Pointes:
A arritmia Torsades de Pointes (torção das pontas) integra o grupo das
taquiarritmias ventriculares polimórficas; definida como associação entre TV
polimórfica e QT longo. Geralmente ocorre quando QT corrigido > 500 ms
Essas arritmias são definidas como um ritmo ventricular mais rápido do que 100
batimentos por minuto com variações frequentes do eixo QRS, morfologia ou ambos
Trata-se de taquicardia com QRS largo, polimórfica, geralmente autolimitada, com
QRS “girando” em torno da linha de base
Os picos dos complexos QRS parecem “torcer” em torno da linha isoelétrica da
gravação, dando origem à denominação “torsades de pointes”
O intervalo QT é uma medida de eletrocardiograma (ECG) do tempo entre o início
do complexo QRS e o término da onda T e representa a duração entre o início da
despolarização e o término da repolarização de todos os potenciais de ação
O prolongamento do tempo da repolarização que culmina na arritmia de torsades de
pointes pode ser congênito ou adquirido, sendo que o último normalmente é
resultado do uso uma variedade de drogas
Taquicardia: Frequência cardíaca > 100 bpm.
Ventricular: Complexos QRS alargados (> 120 ms).
Polimórfica: A morfologia dos complexos QRS são diferentes entre si.
Morfologia (Torsades de Pointes = Torção das pontas): Observe no ECG que os
QRS estão apontando para baixo no início, depois ocorre uma “torção das pontas” e
passa a apontar para cima. Em seguida ocorre novamente uma “torção das pontas”.

3- Verificar como a doença de Chagas se relaciona com esse caso e como a

patologia pode ter influenciado na evolução do quadro da paciente:
Na fase aguda, a infecção e a resposta inflamatória são intensas, enquanto na fase
crônica, a persistência do parasita e a resposta inflamatória contínua resultam em
danos progressivos, especialmente no coração, levando a complicações como
cardiomiopatia chagásica, arritmias, insuficiência cardíaca, e problemas
gastrointestinais
1. Dano Direto pelo Parasita:
O T. cruzi causa destruição direta das células infectadas, contribuindo para a
lesão tecidual
2. Resposta Imunológica Exacerbada:
A resposta inflamatória crônica, mediada por células T e macrófagos, leva à
liberação contínua de citocinas inflamatórias (como TNF-α e IFN-γ),
causando lesão tecidual

A inflamação crônica do miocárdio, característica da doença de Chagas, pode levar

à degeneração e fibrose do tecido cardíaco, resultando em disfunção do miocárdio
e comprometimento da condução elétrica. Isso explica a bradicardia e a
necessidade de um marcapasso temporário para manter o ritmo cardíaco
adequado
Cardiomiopatia Chagásica Crônica:
Miocardite Crônica: inflamação crônica do miocárdio leva à fibrose,
destruição de fibras musculares e danos ao sistema de condução
cardíaco
Arritmias: a fibrose miocárdica e a destruição do sistema de condução
causam arritmias complexas, incluindo bloqueios atrioventriculares,
taquicardias ventriculares e bradicardias
Insuficiência Cardíaca: a cardiomiopatia chagásica pode levar a insuficiência
cardíaca devido à disfunção ventricular e dilatação cardíaca
4- Entender os exames relacionados ao quadro da paciente (valores de referência)
e o diagnóstico, evidenciando a importância para a análise e resolução do caso:
O eletrocardiograma é um dos exames complementares mais importantes para a
classificação evolutiva e para o prognóstico da cardiopatia da doença de Chagas
Cateterismo (CATE)
Diagnosticar obstruções nos vasos sanguíneos que irrigam o coração; ex:
obstruções nas artérias coronárias por placas de ateroma
É um exame invasivo, em geral realizado com o paciente sedado; introdução de um
fino cateter nas artérias do braço ou da perna, conduzido até o coração; com a
ajuda de contraste iodado e de recursos de Raio X, o médico consegue visualizar os
vasos sanguíneos, identificar e avaliar possíveis obstruções, aferir pressões das
câmaras cardíacas e identificar doenças estruturais
O exame gera imagens para avaliar a quantidade e gravidade das obstruções,
assim como a anatomia dos vasos e das estruturas do coração

Doença de Chagas
Fase aguda: os exames são prioritariamente parasitológicos, pois a parasitemia é,
de regra, elevada
Fase crônica:
Exame sorológico: utilizado com frequência no diagnóstico da fase crônica e têm
como base a detecção de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG; são necessárias
duas coletas com intervalo mínimo de 21 dias entre uma coleta e outra;
recomenda-se um teste de elevada sensibilidade (ELISA com antígeno total ou
frações semi-purificadas do parasito ou a IFI) e outro de alta especificidade (ELISA,
utilizando antígenos recombinantes específicos do T. cruzi)
Hemaglutinação indireta (HAI);
Imunofluorescência indireta (IFI);
Teste imunoenzimático (ELISA)

Interpretação dos títulos:

O título é a maior diluição do soro que permite evidenciar uma reação positiva.
Assim, quando o soro é diluído 1/2 (uma parte de soro e uma parte de diluente), a
maioria dos soros normais pode ser positiva, sem demonstrar que existem, de fato,
anticorpos específicos contra o T.cruzi.
Quando o soro analisado é positivo em diluições muito elevadas (títulos de 1/100
ou maiores), a chance de conter anticorpos antiT.cruzi é muito grande
Exemplos de resultados:
Positivo: HAI 1/128 - IFI 1/640
Negativo: HAI 1/2 - IFI <20
Incongruente: HAI 1/4 - IFI 1/160

Radiografia de tórax em projeção PA para a avaliação da silhueta cardíaca

(investigar cardiomegalia)
5- Investigar a melhor conduta (e tratamento) para o caso em questão:
No hospital: ECG - Torsades de Pointes - sulfato de magnésio - reverteu BAVT
Bradicardia - unidade de referência - TVs instáveis - 3 CVEs sincronizadas -
bradicardia - MPTV
UTI - exames sorológicos - CATE - aguarda ECO TT

Cardioversão Elétrica (CVE)

É um procedimento no qual uma corrente elétrica é usada para redefinir o ritmo
cardíaco de volta ao seu padrão regular (ritmo sinusal normal)
Pode ser usado para tratar certos tipos de taquicardias supraventriculares e
taquicardia ventricular (TV). Esses tipos de ritmos cardíacos podem causar
batimentos muito rápidos. Isso pode impedir que o coração bombeie sangue
suficiente, causando sintomas de hipotensão arterial, falta de ar, tontura e síncope
Marcapassos temporários: são usados em situações agudas, como após uma
cirurgia cardíaca, até que a condição do paciente melhore
Urgência: bradicardia sinusal sintomática, bloqueio de ramo esquerdo com BAV de
primeiro grau, BAV Mobitz I sintomático
Indicações: a causa é temporária, como nos bloqueios após cirurgia cardíaca,
infarto agudo do miocárdio; com a finalidade de resguardar o paciente de
complicações até a conduta definitiva; o objetivo é avaliar o resultado da
estimulação artificial antes de estabelecer o MP definitivo, principalmente em
chagásicos, ateroscleróticos e em ICC
Marcapassos definitivos: são implantados permanentemente no corpo e são usados
em situações em que os ritmos cardíacos anormais são crônicos ou de longo prazo
Marcapasso Transvenoso
Composto por uma bateria externa, o coração é estimulado por meio de impulsos
elétricos gerados por um cabo-eletrodo, colocado geralmente dentro do ventrículo
direito, onde é inserido por um acesso venoso central (subclávia ou jugular)
Marcapasso Transcutâneo
Também chamados de marcapasso transtorácico, compõe-se de duas pás de
eletrodos descartáveis e adesivas que são fixadas no tórax e dorso do paciente e
conectadas a um aparelho de desfibrilador ajustado no modo de marcapasso. Muito
utilizado nas emergências que envolvem as bradiarritmias e bloqueios
atrioventriculares com repercussão hemodinâmica que não respondem
adequadamente às drogas
Marcapasso Definitivo
É um equipamento totalmente implantado, onde a bateria se localiza no subcutâneo
e os fios bicamerais são posicionados no átrio e no ventrículo. Necessita ser
colocado através de procedimento cirúrgico

6- Determinar qual o tratamento que deve ser realizado para a resolução do caso da
paciente:
De acordo com os guidelines da AHA, o fluxograma de atendimento à bradicardia
indica que pacientes sintomáticos podem ser tratados inicialmente com atropina e,
caso não haja resposta, podem ser tentadas drogas como dopamina e epinefrina.
Na maioria das vezes, o suporte medicamentoso não será efetivo nesses pacientes,
sendo necessário o uso de marcapasso
Com certa frequência, os pacientes com BAVT precisarão de suporte com
marcapasso. A estimulação transcutânea pode ser mais rápida, embora a captação
elétrica e mecânica nem sempre seja efetiva. Se a estimulação transcutânea não for
bem sucedida, é necessário um marcapasso transvenoso
A principal razão para a estimulação cardíaca temporária é tratar sintomas graves
e/ou instabilidade hemodinâmica devido a uma bradicardia, ou para prevenir uma
potencial deterioração resultando em instabilidade hemodinâmica
Já em pacientes estáveis, é razoável manter o paciente monitorizado e solicitar uma
consulta com especialista para avaliação de implante de marcapasso definitivo

Resumo das Condutas

Manutenção do suporte hemodinâmico com DVA
Continuar o uso de drogas vasoativas (DVA) para manutenção da estabilidade
hemodinâmica
Monitoramento contínuo em UTI para detectar e tratar prontamente novas arritmias
ou instabilidades
Monitoramento e possível transição para marcapasso definitivo
Avaliação da necessidade de marcapasso permanente, considerando que a
paciente apresentou um BAVT associado à doença de Chagas;
O tratamento com marca-passo reduz a incidência de síncope e pode reduzir a
mortalidade cardiovascular. No caso de BAV de primeiro grau, pode-se, em casos
selecionados, indicar quando há sintomas ou quando o bloqueio se dá em nível
infra-feixe de His, conforme estudo eletrofisiológico
Enquanto aguarda a decisão sobre o marcapasso permanente, o marcapasso
transvenoso deve ser mantido e monitorado
Início de tratamento específico para doença de Chagas
Iniciar tratamento específico para a doença de Chagas, que pode incluir benznidazol
ou nifurtimox (alternativa à intolerância ou que não respondam ao tratamento inicial),
especialmente se a infecção for recente
Consultar um especialista em doenças infecciosas para determinar a melhor
abordagem terapêutica
Realização do Ecocardiograma Doppler (ECO TT) para avaliação completa do
coração
Avaliação detalhada da função cardíaca, identificação de cardiomiopatia chagásica
e avaliação estrutural do coração
Acompanhamento e ajustes terapêuticos contínuos em UTI
Manter acompanhamento clínico regular, com monitoramento de eletrólitos, função
renal e hepática, e ajustes das terapias conforme necessário
Avaliação multidisciplinar incluindo cardiologia, infectologia, e cuidados intensivos