Anamnes e

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ANAMNESE INFANTIL

Nome:
D/N: / / Idade: anos Data da entrevista: 06/11/2024
Naturalidade:
Escola:
Turno:
Nome do pai: Idade: Profissão: Telefone:
Nome da mãe: Idade: Telefone: Profissão:
Endereço N° :

A criança compareceu na entrevista psicológica acompanhada: Dos os pais ( ) Só com


a mãe ( ) Só com o pai ( ) Com avós ( ) Com tios ( ) Outros( )

A criança é: Filho único ( ) Primogênito( ) 2° filho( ) 3° filho( ) Gêmeos ( )


Adotado ( ) Sabe sobre a adoção? Sim ( ) Não ( )

Irmãos
Nome: Idade:
Dificuldade escolar: Sim ( ) Não ( )
Irmãos
Nome: Idade:
Dificuldade escolar: Sim ( ) Não ( )
Irmãos
Nome: Idade:
Dificuldade escolar: Sim ( ) Não ( )

A criança reside: Com os pais ( ) Só com a mãe ( ) Só com o pai ( ) Com avós ( )
Com tios ( ) Outro ( )

ANTECEDENTES FAMILIARES DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS E PSIQUIÁTRICAS


Deficiência mental: Sim ( ) Não ( ) Grau de parentesco:
Distúrbio de aprendizagem: Sim ( ) Não ( ) Grau de parentesco:
Dificuldades escolares: Sim ( ) Não ( ) Grau de parentesco:
Doença psiquiátrica: Sim ( ) Não ( ) Grau de parentesco:
Doença neurológica: Sim ( ) Não ( ) Grau de parentesco:

QUEIXA PRINCIPAL

Quem percebeu ou identificou o problema:


Quem encaminhou a criança: Pais ( ) Escola ( ) Professora ( ) Outro profissional ( )

O que mais afeta o dia a dia?


HISTÓRIA DA CRIANÇA
Gestação: planejada ( ) indesejada ( ) sem intercorrência ( ) com
problemas de ordem física ( )
Especifique:
Saúde da mãe durante a gestação: boa ( ) regular com problemas comuns ( )
péssima ( )
Obs.:
Existe parentesco entre os pais? Não ( ) Sim ( )
Medicações utilizadas pela mãe durante gestação: Fez uso de álcool, cigarro (tabaco) e
outras drogas? Não ( ) Sim ( )
Doenças durante a gestação (se ocorreu, especificar o período que ocorreu):
Tempo de gestação no nascimento:.
Parto: cesárea ( ) normal ( ) sem intercorrências ( ) com intercorrências ( )
Obs.:

DESENVOLVIMENTO
Com que idade falou: primeiras palavras:
Dificuldades na aquisição da fala: Sim ( ) Não ( )
Com que idade engatinhou: Andou:
Com que idade houve o desfralde:
Obs.:
Quando começou a usar o banheiro sozinha?
Quando começou a atender quando chamada pelo nome?
Quando começou a compreender o nome de objetos?
Usou chupeta? Sim ( ) Não ( ) Chupou dedo? Sim ( ) Não ( )
Roeu unhas? Sim ( ) Não ( ) A criança tem tiques? Sim ( ) Não ( ) Quais?
Que mão dominante: Esquerda ( ) Direita ( ) Perna dominante : Esquerda ( ) Direita
Como é a autonomia nas atividades de vida diária?
Veste-se sozinha: Sim ( ) Não ( ) Toma banho sozinho: Sim ( ) Não ( )
Obs.:
Lista de reforçadores da criança (do que ela gosta de brincar, sons que ela gosta, o que
traz alegria para a criança, comportamentos dos pais que ela gosta):
Segue instruções simples? Não ( ) Sim ( )
Realiza imitação? Não ( ) Sim ( )
Consegue brincar de forma independente? Não ( ) Sim ( )
Apresenta comportamentos autolesivos? Não ( ) Sim ( )
Apresenta de comportamentos heterolesivos? Não ( ) Sim ( )
Apresenta comportamentos repetitivos? Não ( ) Sim ( )
Apresenta interesse restrito em objeto ou tema? Não ( ) Sim ( )
Olha no olho ao ser chamado: Não ( ) Sim ( ) Sabe as vogais: Não ( ) Sim ( )
Sabe as cores: Não ( ) Sim ( ) Sabe o alfabeto: Não ( ) Sim ( )
Sabe os numerais: Não ( ) Sim ( ) Sabe o nome dos responsáveis: Não ( ) Sim ( )
Resistência com algum material: Não ( ) Sim ( )
Atende a comandos: Não ( ) Sim ( )
Estereotipia: Não ( ) Sim ( ) Ecolalia: Não ( ) Sim ( )
Dificuldade motora: Não ( ) Sim ( ) Identifica as partes do corpo: Não ( ) Sim ( )
Nomeia as cores? Não ( ) Sim ( ) Nomeia objetos? Não ( ) Sim ( )
Nomeia animais? Não ( ) Sim ( ) Sabe as emoções? Não ( ) Sim ( )
Sabe se expressar? Não ( ) Sim ( ) Cai ou fere-se com frequência: Sim ( ) Não ( )

HÁBITOS ALIMENTARES
A criança tem horários para alimentar-se: Sim ( ) Não ( )
A criança respeita esses horários: Sim ( ) Não ( )
A criança possui alguma seletividade: Sim ( ) Não ( )
Como é a alimentação da criança: ótima, come bem ( ) boa ( ) regular ( ) péssima ( )
A criança está com dificuldades com relação ao peso: Sim ( ) Não ( ) Excesso de peso
( ) Abaixo do peso ( )
obs.:
Alimentos que a criança gosta e que não gosta:

SONO
A criança dorme sozinha: Sim ( ) Não ( ) - irmãos ( ) pais ( ) Outro ( )
A criança durante a noite levanta-se e vai para cama dos pais Sim ( ) Não ( )
Qual a atitude dos pais:
Tem dificuldade em iniciar o sono ou despertar precoce? Sim ( ) Não ( )

História Médica
A saúde geral da criança atualmente é: Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( )
Doenças importantes que a criança tem ou já teve:
Alguma cirurgia importante: Sim ( ) Não ( ) Qual:
Idade: Já teve convulsões: Sim ( ) Não ( ) Já teve desmaios: Sim ( ) Não ( )
Faz uso frequente de alguma medicação? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual (is)?
Frequência/quantas vezes ao dia há quanto tempo faz uso?
Quais são os efeitos colaterais na criança?

TIPOS DE ACOMPANHAMENTO DE QUE A CRIANÇA JÁ NECESSITOU OU NECESSITA


Fonoaudiologia: Sim ( ) Não ( )
Terapia Ocupacional: Sim ( ) Não ( )
Fisioterapia: Sim ( ) Não ( )
Psicoterapia: Sim ( ) Não ( )
Psicopedagoga: Sim ( ) Não ( )
Psiquiatra: Sim ( ) Não ( )
Outros:

VIDA ACADÊMICA
Com que idade iniciou a vida escolar:
Já reprovou: Sim ( ) Não ( ) Quais séries reprovou:
A criança/adolescente gosta de ir à escola? Sim ( ) Não ( )
Os pais estudam com a criança? Sim ( ) Não ( )
Apresenta problemas escolares? Descreva um resumo da história escolar do
paciente:

DINÂMICA FAMILIAR

Qual o principal cuidador da criança: mãe ( ) pai ( ) irmão ( ) empregada ( ) outro


Os Pais vivem juntos? Sim ( ) Não ( )
Como é o relacionamento dos pais?
Descrever como é o relacionamento do paciente com o a família:
Os pais têm o hábito de brincar com a criança: Sim ( ) Não
Quem acompanha a vida acadêmica: Mãe ( ) Pai ( ) Outro( )
Empregada ( ) outro ( )
Com quem faz a tarefa da escola: Sozinha ( ) Com a mãe ( ) Com o pai ( ) outro ( )
A família possui o hábito de sair juntos: Sim ( ) Não ( )

HÁBITOS E HABILIDADES SOCIAIS

A criança tem amigos: Sim muitos ( ) Sim poucos ( ) Não ( )


Briga muito com as outras crianças: Sim ( ) Não ( )
Quer ser sempre o líder das brincadeiras: Sim ( ) Não ( )
Quais são os seus brinquedos e passatempos prediletos:
Tem acesso à telas: Sim ( ) Não ( )
Quantas horas por dia:
A criança pratica algum esporte: Sim ( ) Não ( ) qual:
Os pais incentivam a pratica de esportes: Sim ( ) Não ( )

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