100 QUESTÕES DE PSIQUIATRIA

EQUIVALÊNCIAS PORTUGAL 2023

Dra. Grethel Acosta

1. Um homem de 42 anos chega ao consultório de seu psiquiatra com queixa de humor deprimido, que afirma
ser idêntico às depressões que teve anteriormente. Foi diagnosticado com depressão maior pela primeira vez
há 20 anos. Na época, foi tratado com imipramina, até 150 mg/dia, com bons resultados. Durante um segundo
episódio, ocorrido há 15 anos, foi tratado com imipramina, e seus sintomas voltaram a entrar em remissão
após 4 a 6 semanas. Nega usar drogas ilícitas ou haver qualquer evento traumático recente. Afirma que, apesar
de ter certeza de estar com nova depressão maior, gostaria de evitar a imipramina desta vez, pois provoca
efeitos colaterais inaceitáveis, como boca seca, olhos secos e constipação.

Qual é a melhor terapia?

Quais são os efeitos colaterais da terapia proposta?

RESPOSTAS PARA O CASO 1

Depressão maior recorrente
Resumo: Um homem de 42 anos se queixa de sintomas de depressão maior idênticos aos de dois episódios
que teve no passado. Anteriormente, foi tratado com sucesso com um antidepressivo tricíclico (ADT), embora
essa classe de medicamentos produza com frequência efeitos colaterais anticolinérgicos, como boca seca,
olhos secos e constipação, dos quais o paciente se queixa. A pergunta é qual medicamento deve ser usado
para tratar a depressão maior recorrente quando os tricíclicos não são uma opção?

Melhor terapia: Um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), como sertralina, paroxetina,
citalopram, fluoxetina ou fluvoxamina, é uma das opções preferenciais de medicamento para esse paciente.
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSNs), como venlafaxina e duloxetina,
também estão entre as principais opções de tratamento. Outras opções de antidepressivos são Bupropiona e
mirtazapina.
• Efeitos colaterais comuns: Sintomas gastrintestinais – dor de estômago, náusea e diarreia – ocorrem nos
estágios iniciais do tratamento. Pequenas perturbações do sono – sedação ou insônia – podem ocorrer. Outros
efeitos colaterais comuns incluem tremor, tontura, aumento na transpiração e disfunção sexual masculina e
feminina (mais comumente ejaculação retardada nos homens e libido diminuída nas mulheres). Bupropiona é
um dos poucos antidepressivos que não causam efeitos colaterais de natureza sexual.

ANÁLISE
Objetivos
1. Compreender o tratamento da depressão maior sem complicações e sem características psicóticas.
2. Ser capaz de aconselhar o paciente com relação aos efeitos colaterais comuns dos ISRSs, ISRSNs, bupropio
na e mirtazapina.
Considerações
Embora o paciente tenha sido tratado com sucesso com um ADT (imipramina) duas vezes no passado, esses
medicamentos já não são considerados tratamentos de primeira linha devido a seus efeitos colaterais
comuns e potencial letalidade de sua overdose (arritmias cardíacas). Para um paciente como esse, seria
possível considerar novamente o uso de imipramina. Entretanto, ele solicita de forma específica outro tipo de
medicamento devido ao desconforto já sofrido com os efeitos colaterais. Os ISRSs, ISRSNs, bupropiona e
mirtazapina, a atual abordagem terapêutica de primeira linha para pacientes com depressão maior, são,
portanto, a escolha lógica; eles têm menos efeitos colaterais e são mais seguros.

lista os critérios para depressão maior recorrente.

Transtorno depressivo maior recorrente
DEFINIÇÕES

ANEDONIA: Perda do interesse ou prazer em atividades que antes eram prazerosas.

INIBIDOR SELETIVO DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA: Um agente que bloqueia a recaptação de serotonina pelos
neurônios pré-sinápticos sem afetar a recaptação de noradrenalina ou dopamina. Esses agentes são usados como
antidepressivos e para tratar transtornos da alimentação, transtorno de pânico, transtorno obsessivo- -compulsivo e
transtorno da personalidade borderline (farmacoterapia voltada para sintomas).

INIBIDOR SELETIVO DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NORADRENALINA: Um agente que bloqueia a recaptação

de serotonina e noradrenalina. Esses agentes são usados como antidepressivos e para transtorno de ansiedade
generalizada. A duloxetina também pode ser usada para neuropatia diabética dolorosa.

OUTROS ANTIDEPRESSIVOS

Bupropiona: Um agente que bloqueia a recaptação de noradrenalina e dopamina. Bupropiona é utilizada

principalmente para depressão, ansiedade associada a depressão e abandono do hábito de fumar.

Mirtazapina: Um agente antidepressivo tetracíclico que supostamente atua através dos mecanismos noradrenérgicos
e serotonérgicos. Não é inibidor de recaptação. A mirtazapina é utilizada para tratar depressão e transtornos de
ansiedade, bem como para induzir sono.

ABORDAGEM CLÍNICA

A depressão maior é um problema corriqueiro. Nos Estados Unidos, cerca de um em cada sete indivíduos sofrerá desse
transtorno em algum momento da vida. As mulheres são duas vezes mais afetadas do que os homens, sendo que a
média de idade de ocorrência é de 40 anos. Uma hipótese comum referente à etiologia do transtorno depressivo
maior envolve a alteração de aminas biogênicas, especialmente a noradrenalina e a serotonina. Estudos de famílias
evidenciam a contribuição genética. Considerando a frequência com que a depressão maior é queixa presente nos
ambientes de atendimento primário, uma mnemônica é útil para lembrar os critérios para um episódio de depressão
maior. Uma vez que a falta de energia é comum na maioria desses episódios, a mnemônica se propõe a “tratar” esse
sintoma “prescrevendo cápsulas de energia” e é escrita em uma prescrição como SIC: E(nergia) CAPS. Cada letra
representa um critério (exceto pelo humor deprimido) utilizado para diagnosticar o episódio de depressão maior:

S – (mudanças no) sono

I – interesse (diminuído)

C – culpa (excessiva)

E – energia (diminuída)
C – concentração (diminuída)

A – (mudanças no) apetite

P – (agitação ou retardo) psicomotor

S – (ideação) suicida

Alterações propostas para o DSM-5: O DSM-5 propõe o acréscimo de uma escala de avaliação de gravidade da doença.
Se todos os critérios para episódio depressivo maior forem satisfeitos, deve-se especificar seu status clínico e/ou
características atuais.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

É importante descartar outros transtornos que poderiam estar causando um estado deprimido, incluindo doenças
clínicas (p. ex., hipotireoidismo ou esclerose múltipla), medicamentos (p. ex., anti-hipertensivos) ou substâncias (p.
ex., uso de álcool ou abstinência de cocaína). Obter uma história completa, realizar um exame físico e solicitar testes
de laboratório apropriados é decisivo na avaliação de qualquer novo início de depressão. Muitas doenças psiquiátricas
são caracterizadas por sintomas depressivos, incluindo transtornos psicóticos, transtornos de ansiedade e transtornos
da personalidade. Uma distinção que se deve fazer, especialmente em episódios recorrentes de depressão, é entre o
transtorno depressivo maior recorrente e o transtorno bipolar do tipo depressivo. Essa distinção é essencial não
apenas para se fazer o diagnóstico correto, mas também para o tratamento adequado. As terapias-padrão para
depressão maior podem ser menos eficazes para os transtornos bipolares e podem mesmo piorá-los. É necessário
obter toda a história atual ou passada de episódios de mania, assim como a história familiar de transtorno bipolar.

AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO

Uma das avaliações mais importantes que o médico deve fazer no caso de um indivíduo deprimido é sobre o risco de
suicídio. A melhor abordagem é fazer perguntar diretamente ao paciente: “Você está pensando ou já pensou alguma
vez em se suicidar?”, “Você quer morrer?”. O paciente com um plano específico de suicídio é ainda mais preocupante.
O psiquiatra também deve estar atento a sinais de alerta, como o indivíduo ficar mais quieto e menos agitado que o
habitual depois de expressar uma intenção suicida ou fazer um testamento e doar propriedades pessoais. Os fatores
de risco para suicídio incluem idade avançada, dependência de álcool ou drogas, tentativas anteriores de suicídio, sexo
masculino e história familiar de suicídio. Adultos com transtorno depressivo maior sob tratamento com
antidepressivos devem ser observados para identificar agravamento do humor deprimido e propensão ao suicídio,
particularmente durante os meses iniciais do curso farmacoterapêutico e quando há alteração de dosagem (aumento
ou redução). Os resultados de um exame mental cuidadoso, fatores de risco, tentativas anteriores de suicídio e
pensamentos e intenção suicidas devem todos ser considerados ao se avaliar o risco de suicídio.

DEPRESSÃO PÓS-PARTO

Cerca de 20 a 40% das mulheres norte-americanas relatam alguma perturbação emocional ou problemas de
funcionamento cognitivo durante o período pós-parto. Muitas experimentam o que é conhecido como depressão
puerperal, em que há tristeza, fortes sentimentos de dependência, frequentes crises de choro e disforia. Esses
sentimentos, que não constituem depressão maior e, portanto, não devem ser tratados como tal, parecem decorrer
da combinação das rápidas mudanças hormonais que ocorrem no período pós-parto, do estresse de dar à luz e da
súbita responsabilidade de cuidar de outro ser humano. A depressão puerperal em geral dura apenas alguns dias ou
uma semana. Em casos raros, a depressão pós-parto excede tanto a gravidade como a duração da melancolia pós-
parto e é caracterizada por qualidade suicida e sentimentos gravemente deprimidos. Mulheres com depressão pós-
parto precisam ser tratadas como um paciente com depressão maior, tendo-se o cuidado de informá-las sobre os
riscos de amamentar o bebê, uma vez que o antidepressivo aparece no leite. Não tratada, a depressão pós-parto
pode piorar a ponto de a paciente ficar psicótica, caso em que também podem ser necessários medicamento
antipsicótico e hospitalização.
TRATAMENTO

Nos indivíduos que sofrem um episódio de depressão maior, existe um índice de recorrência de 50 a 85%. O risco de
recorrência aumenta não apenas com cada episódio subsequente, mas também com a ocorrência de sintomas
residuais de depressão entre os episódios, transtornos psiquiátricos comórbidos e condições clínicas crônicas.
Portanto, a meta é um tratamento adequado que resulte em remissão total. As opções de tratamento para episódios
recorrentes de depressão maior não são significativamente diferentes das existentes para um primeiro episódio:
farmacoterapia, psicoterapia (para sintomatologia leve ou moderada), uma combinação das duas ou
eletroconvulsoterapia (ECT) na depressão maior com características psicóticas ou quando é preciso uma resposta
rápida. A farmacoterapia comum de primeira linha para esses episódios inclui ISRSs (como fluoxetina, fluvoxamina,
sertralina, paroxetina e citalopram), ISRSNs (como venlafaxina e duloxetina), bupropiona e mirtazapina. Os efeitos
colaterais variam entre os medicamentos específicos e incluem sedação ou agitação, ganho de peso, cefaleia, sintomas
gastrintestinais, tremor, hipertensão (com venlafaxina em doses elevadas) e disfunção sexual, em especial com ISRSs
e venlafaxina. Embora a eficácia seja essencialmente equivalente entre todas as classes de antidepressivos, ADTs como
desipramina e nortriptilina costumam não ser considerados agentes de primeira linha porque seus efeitos colaterais
não são tão bem tolerados, incluindo efeitos anticolinérgicos, ortostase e efeitos cardíacos que podem causar a morte
em overdose. Os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) são utilizados com menos frequência devido a interações
medicamentosas significativas e por exigirem restrição dietética. Uma regra prática para lidar com episódios
recorrentes de depressão maior é que o medicamento específico que levou à remissão em episódios passados
provavelmente levará à remissão em episódios subsequentes, em geral na mesma dose. Os fatores adicionais a
considerar na escolha do medicamento são os efeitos colaterais anteriores, as interações medicamentosas, o custo e
as preferências do paciente.

O QUE FALAM AS ACADEMIAS…

EPISÓDIO DEPRESSIVO E P. DEPRESSIVA RECORRENTE
2. Sexo masculino, 56 anos, casado. Empregado em empresa da família. Iniciou quadro de humor deprimido (pior
de manhã), isolamento social, anedonia, anorexia com perda ponderal de 10kg e insónia terminal depois de
negócio falhado no emprego há cerca de 3 meses. Há cerca de 2 semanas a família começou a notar que o
doente mantinha discurso focado nesse mesmo negócio e na ruína que este tinha provocado, impedindo a
esposa de levantar dinheiro por acreditar que as contas estavam completamente vazias. Mais recentemente
começou a afirmar que tinha carros da PJ a vigiá-lo para o levar preso por fraude, tendo sido trazido ao SU
depois de se tentar entregar numa esquadra. Sem antecedentes psiquiátricos de relevo.

Neste doente qual seria a sua abordagem terapêutica?

1. Aripiprazol
2. Amitriptilina
3. Sertralina + Risperidona
4. Alprazolam
5. Haloperidol decanoato

OPÇÃO CORRETA: 3
Amitriptilina: é um ADT não recomendado de primeira linha e em doentes > de 55 anos.

Sertralina: é um fármaco do grupo dos IRSS.

3. Sexo feminino, 19 anos, solteira. A frequentar Licenciatura em Direito. Recorre ao Centro de Saúde por quadro
de humor deprimido sem variação diurna, níveis elevados de ansiedade, com sensação de cansaço extremo
que leva a que passe várias horas por dia deitada na cama dormindo grande parte do dia (e também da noite),
tendo já atingido o limite de faltas do semestre. Adicionalmente reporta ganho ponderal em cerca de 7kg que
relaciona com ingestão alimentar aumentada, principalmente doces. Os sintomas iniciaram-se há cerca de 3
meses e a doente relaciona-os com dificuldades académicas. Sem antecedentes pessoais de relevo. Tio
paterno com diagnóstico de Esquizofrenia.

Nesta doente qual seria a sua primeira abordagem terapêutica?

1. Metilfenidato
2. Fluoxetina
3. Valproato de Sódio
4. Mirtazapina
5. Moclobemida

OPÇÃO CORRETA: 5
 4. Uma mulher de 57 anos, com antecedentes conhecidos de Hipertensão Arterial e Fibrilação Auricular, vem ao
serviço de Urgência de Neurologia por défice da força motora do membro superior esquerdo com cerca de 2
horas de evolução. Refere que estava a ter uma discussão com a sua mãe, já idosa e com uma demência em
estadio avançado, quando sentiu “um choque” que se iniciou na mão e irradiou para o ombro, com duração
de cera de 1 segundo. Após esse momento, iniciou então défice motor. No exame neurológico não foram
objetivadas alterações. A utente foi realizou TC-CE e, por estar muito ansiosa, foi medicada com Diazepam
10mg PO. O resultado do exame não demonstrou alterações e, à reavaliação, a utente já não apresentava
défices motores.

Qual o diagnóstico mais provável?

A. Acidente isquémico transitório

B. Perturbação de sintomas somáticos
C. Tumor cerebral
D. Perturbação conversiva
E. Perturbação factícia

Resumo do caso: Utente com incongruências entre a anamnese e o EN, com melhoria após ansiolítico Fator
emocional precipitante identificado. Sem alterações imagiológicas.

A. Acidente Isquémico Transitório. Errada • O início de sintomas é pouco compatível com instalação de
patologia vascular. O EN e o TC-CE são normais.
B. Perturbação de sintomas somáticos – Errada • Esta perturbação requer a presença de pelo menos um
sintoma somático que cause perturbação significativa na vida do doente. Os sintomas somáticos não
incluem sintomatologia neurológica, como aquela que observamos neste caso.
C. Tumor cerebral – Errada • Os resultados dos exames auxiliares de diagnóstico reduzem a probabilidade
esta hipótese.
E. Perturbação factícia– Errada • Esta perturbação consiste na falsificação de sintomas ou sinais físicos ou
indução dos mesmos com o intuito de obter o papel de doente. Neste caso, a paciente não parece falsificar
os sintomas de forma consciente e não parece procurar obter papel de doente.

PERTURBAÇÕES SOMATOFORMES

Poucos são os dados concretos que evidenciam os mecanismos etiológicos, patofisiológicos e ambientais subjacentes
ao aparecimento e manutenção destas patologias.

Possíveis fatores envolvidos:

• Vulnerabilidade genética e biológica (aumento da sensibilidade à dor)

• Experiências traumáticas e precoces (violência, abuso, perdas significativas)

• Aprendizagem (atenção obtida quando ocupado o papel de doente)

• Normas culturais/sociais que desvalorizam e estigmatizam o sofrimento psicológico quando comparado com o
sofrimento físico).
PERT. DO SINTOMA SOMÁTICO

Entidade caraterizada por um conjunto de sintomas físicos heterogéneos de origem psicológica que se traduzem em
pensamentos, emoções e comportamento geradores de angústia.

CLÍNICA

• Múltiplos sintomas somáticos ou apenas um sintoma grave (mais frequentemente a dor) ; definição dos sintomas
varia desde extremamente específica a totalmente inespecífica; sintomas mais frequentes são gastrointestinais
(desconforto, dor, náuseas/vómitos, flatulência), disfagia, queixas álgicas, cefaleias, fadiga, prurido, dispneia não
relacionada com o exercício, queixas mnésicas, complicações da gravidez e menstruação;

• Ocorrem ao longo de pelo menos 6 meses.

• Sintomas provocam ansiedade e preocupação, podendo mesmo culminar em desestruturação da vida diária.

Embora não exista evidência da doença, os doentes tendem a atribuir especial gravidade às sensações corporais –
avaliações repetidas e procura insistente de explicações.

EPIDEMIOLOGIA

• Prevalência de 5-7%, mais frequente no sexo feminino, estratos socioeconómicos mais baixos, níveis de
escolaridade inferiores e presença de eventos sociais adversos.

• Inicio + na adolescência, infrequente depois dos 30 anos

• Geralmente coexiste com outras perturbações psiquiátricas – depressão, ansiedade, perturbações da

personalidade (paranóide, evitante e obsessivo-compulsiva)

ETIOLOGIA

• Fatores psicossociais: forma de comunicação cujo resultado é evitar obrigações ou expressar emoções.
Interpretação psicanalítica estrita – sintomas substituem os impulsos instintivos reprimidos. Perspetiva
comportamental – ensinamento parental e costumes éticos

• Fatores biológicos: determinadas caraterísticas de atenção e défices cognitivos que condicionam uma perceção e
avaliação defeituosa de inputs somatossensoriais, que incluem distratibilidade excessiva, incapacidade para se
habituar a estímulos repetidos, associações parciais e circunstanciais e falta de seletividade.

• Fatores genéticos

• Citocinas: contribuem para alguns dos sintomas não específicos, como hipersónia, anorexia, fadiga e depressão.
PROGNÓSTICO

A PSS é crónica, persistente e raramente remite completamente.

Fatores de mau prognóstico:

• Sexo feminino

• Idade avançada

• Baixo nível de escolaridade

• Estatuto socioeconómico baixo

• Desemprego

• Evento traumático na infância

• Doença física crónica

• Perturbação psiquiátrica concomitante

• Stress social

• Fatores sociais de reforço (ex .benefícios da doença)

PERT. DE ANSIEDADE DE DOENÇA ( Hipocondria ou doença dos hipocondríacos)

Diagnóstico dos casos caraterizados por uma marcada preocupação com a possibilidade de terem ou virem a ter
uma doença mas sem a sintomatologia somática associada.
PERT. DE CONVERSÃO

Resulta da transformação de um stress psicológico ou físico em sintomas neurológicos não explicados pelos
mecanismos patofisiológicos conhecidos – pseudosintomas.

CLÍNICA:

• Sintomas ou défices que afetam as funções motoras voluntárias ou sensoriais e sugerem uma condição médica
mas são causados por fatores psicológicos

• Mais comuns: paralisia, cegueira, mutismo

• Aparecimento geralmente é abruto, particularmente após um trauma psicológico ou físico

• Sintomas não são produzidos intencionalmente (podem ser responsivos a sugestão) ou causado por uso de
substância

• Inconsistências no exame físico que levantam a suspeita

• O ganho é primeiramente psicológico e não social, monetário ou legal

PERT. FACTÍCIA
TRATAMENTO DAS PERT. SOMATOFORMES
5. Uma mulher de 33 anos, recorreu ao SU por dor lombar. Há cerca de uma semana esteve internada durante
5 dias para investigação etiológica da mesma, que não terá aliviado após analgésicos. Na fase inicial do
internamento pensou-se que seria uma lombalgia de origem renal, mas o estudo imagiológico foi negativo
para cálculos renais e não foi identificada qualquer outra causa. Adicionalmente, nos registos informáticos foi
possível perceber que a doente teria recorrido ao serviço de urgência por várias vezes no ano prévio, com
sintomatologia músculo-esquelética diversa e dores inespecíficas, sem qualquer causa identificada. À
reavaliação, na sua consulta no Centro de Saúde a doente não apresenta qualquer alteração ao exame físico
e os estudos analíticos e imagiológicos realizados à data de alta não revelavam alterações.

Qual a abordagem mais indicada nesta paciente?

A. Solicitar a realização de exames complementares de diagnóstico adicionais

B. Explicar à paciente que os seus sintomas físicos resultam de dificuldades emocionais ou problemas
psicológicos mal resolvidos e que deverá ser observada por um psiquiatra
C. Dar alta clínica com baixa médica nos próximos 5 dias
D. Ir buscar uma maca para que a doente fique mais confortável
E. Tranquilizar a doente e agendar consultas regulares no sentido de esclarecer a importância dos fatores
psicossociais no agravamento dos sintomas físico

6. Mulher de 42, auxiliar de ação médica, recorre ao seu médico de família por quadro com 3 meses de evolução
e com queixas de dor generalizada inespecífica, sensação de mal estar geral e fadiga intensa e sensação de
incapacidade para trabalhar ou fazer as suas atividades domésticas. Apura-se igualmente sintomatologia
depressiva referindo que desde o divórcio, há cerca de um ano, que “a vida deixou de fazer sentido”. Descreve
tristeza de predomínio vespertino, choro fácil, insónia terminal e anorexia sem perda de peso significativa.
Quando questionada sobre as suas queixas médicas, fica ansiosa e diz recear estar a desenvolver uma doença
grave pedindo para realizar exames vários. Não estabelece uma relação entre os sintomas físicos e o seu
estado emocional dizendo “eu não estou maluca Dr…isto não é tudo da minha cabeça” (sic). Sem alterações
significativas ao exame objetivo e sem antecedentes médicos relevantes nem toma habitual de medicação.

Qual seria a opção de abordagem mais adequada para este caso?

A. Diazepam 5mg 2x/dia.

B. Nenhuma – encaminhava para a consulta de psiquiatria.
C. Não iniciava qualquer fármaco sem primeiro excluir a existência de doença médica.
D. Duloxetina 60mg ao pequeno-almoço.
 E. Quetiapina 25mg ao jantar

(A) ERRADA. Apesar da sintomatologia somatoforme ter uma relação e poder agravar-se com a ansiedade
existe um predomínio de sintomatologia depressiva que não irá ser tratado com benzodiazepinas.
(B) ERRADA O encaminhamento para consulta de psiquiatria pressupõe a ausência de resposta à primeira
linha de tratamento farmacológico pelo que primeiramente deverá iniciar tratamento e ser avaliada
resposta posteriormente.
(C) ERRADA Dada a existência de quadro depressivo importante e com duração há cerca de 1 ano, existe
indicação para iniciar tratamento farmacológico (sem que isso invalide a requisição de analises para
esclarecimento de organicidade).
(D) CORRETA A Duloxetina é um antidepressivo SNRI com especial indicação nos quadros depressivos em que
também coexista sintomatologia álgica importante (muito prescrita na fibromialgia).

(E) ERRADA Apesar de a Quetiapina ser um antipsicótico atípico útil no tratamento adjuvante da depressão
com insónia, não é um fármaco de primeira linha para o quadro clínico descrito.

7. Um homem de 45 anos, trabalhador da construção civil, recorreu ao seu médico de família com queixas de
fadiga com 9 meses de evolução. Queixa-se que acorda várias vezes durante a noite, apesar de adormecer
rapidamente. Esta sintomatologia teve início na altura em que sofreu um acidente de trabalho. Ao longo da
entrevista foi dizendo que o seu “ânimo está em baixo”, especialmente porque não estava capaz de realizar o
seu trabalho devido à lesão física. Os seus hábitos alcoólicos consistem em 6 a 12 cervejas por dia e vários
copos de licor “para diminuir a dor na perna”. Admite que tem aumentado os consumos para se “sentir mais
relaxado”. Refere que nos 2 últimos meses tem experienciado vários blackouts devido aos consumos e bebe
um copo de licor para não tremer. Apesar de ter sofrido várias reprimendas no trabalho pelos sucessivos
atrasos e baixa produtividade e das ameaças da esposa em sair de casa, o utente não tem sido capaz de parar
os consumos. Ao exame do estado mental, está colaborante, vígil e orientado em todas as dimensões. Abatido,
mas em bom estado geral. Discurso sem alterações. Humor deprimido. O restante exame do estado mental e
físico não apresenta alterações.

Qual é o diagnóstico mais provável?

A. Síndrome depressivo major

B. Encefalopatia de Wernicke
C. Síndrome de Korsakoff
D. Perturbação de uso de álcool
E. Demência alcoólica
ALCOOLISMO
Intoxicação Alcoólica
Tratamento da intoxicação Alcoólica aguda
 Dependência Alcoólica e Síndrome de Abstinência

Os sintomas de abstinência alcoólica apresentam graus de gravidade variáveis:

Outras Perturbações relacionadas com o Álcool
• Dano Físico
• Perturbações Psiquiátricas
• Dano Social
Síndrome de Wernicke-Korsakoff
 8. Um homem de 65 anos vem à urgência de psiquiatria com a esposa que nos diz que nos últimos dias “tem
estado muito estranho e a ouvir coisas”. Trata-se de um doente sem qualquer seguimento prévio em
psiquiatria. A esposa refere que o marido “bebe muito desde sempre” mas desde que começou a quarentena
terá aumentado o consumo para cerca de 1,5L de vinho 5 Favaios com cerveja por dia. Não apresenta
alterações nos sinais vitais ou ao exame neurológico. Ao exame do estado mental, apresenta-se vígil,
colaborante e orientado em todos os referenciais. TC-CE normal. DAU negativas. Queixa-se de ouvir gritos em
várias divisões da sua casa há 2 dias, situação que não sabe explicar e que o tem deixado muito assustado.

Qual o diagnóstico mais provável?

(A) Alucinose alcoólica.

(B) Delirium tremens.
(C) Encefalopatia de Wernicke.
(D) Esquizofrenia.

Reconhecer o uso Nocivo

Tratamento

Intervenção breve

Abstinência Total VS Consumo controlado

Desintoxicação – Ambulatório VS Internamento.
Desintoxicação – Tratamento Farmacológico
Tratamento Psicológico

Tratamento farmacológico na manutenção da abstinência

Resultados do tratamento

9. Um homem de 41 anos de idade vem ao consultório médico para mostrar resultados das análises da função
hepática, realizados há duas semanas, pedidos numa avaliação médica de rotina. O doente afirma que bebe
seis latas de cerveja à noite, mas recentemente tem tentado diminuir o consumo. O doente apresenta tremor
e está nauseado. Tem 180 cm de altura e pesa 91 Kg; IMC 28 Kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 37,2ºC,
frequência cardíaca 108/min, frequência respiratória 20/min e pressão arterial 150/100 mmHg. Ao exame
físico evidencia-se hepatomegalia. Os resultados dos estudos analíticos revelaram: Soro ALT 80 U/L AST 150
U/L Fosfatase alcalina 200 U/L Bilirrubina 2,1 mg/dL Albumina 5,5 g/Dl

Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na gestão inicial deste doente?

(A) Iniciar desintoxicação alcoólica com lorazepam.

(B) Internar numa unidade de cuidados intensivos.
 (C) Pedir exame toxicológico de urina.
(D) Providenciar internamento num hospital psiquiátrico.
(E) Recomendar frequência de reuniões de um programa dos 12 passos.

10. Um rapaz de 4 anos é referenciado à consulta de pediatria, uma vez que os pais têm a impressão de que
apresenta comportamento peculiar. Referem que sempre brincou muito sozinho e apresenta uma
imaginação muito vívida, mas agora estão preocupados que algo não se encontre bem. Referem conversas
elaboradas com um amigo imaginário. Não têm outros filhos e vivem numa zona em que não existem outras
crianças. Ele tem sido saudável, não tem antecedentes patológicos de relevo e não faz medicação habitual.
Frequenta infantário.

Qual das seguintes é a resposta mais adequada face às preocupações manifestadas pelos pais?

(A) “É possível que o vosso filho tenha uma doença grave. Existe história familiar de doença psiquiátrica
grave?”
(B) “Não se preocupem com esta situação. É muito comum as crianças desta idade terem amigos
imaginários.”
(C) “O comportamento do vosso filho é preocupante. Vamos iniciar olanzapina e ver se o comportamento
melhora.”
(D) “O comportamento que descrevem é estranho. Temos de contactar o infantário e perceber se o
comportamento também ocorre na escola.”
(E) “O vosso filho preocupa-me. Vou referenciar à consulta de pedopsiquiatria.”

O caso clínico descreve uma criança de 4 anos, perfeitamente saudável, sem irmãos nem outras crianças com
quem conviver, que é trazido à consulta de pediatria porque os pais estão preocupados com o facto de brincar
sozinho e ter conversas com um amigo imaginário. Este caso clínico está relacionado com o desenvolvimento
psicomotor da criança. A resposta certa é a Opção B, porque a idade dos 4 anos é caracterizada por cenários
de jogos imaginativos/ criativos, criação de momentos irreais e de amigos imaginários, quer porque é
divertido, quer porque trazem companhia e permitem modificar os jogos e brincadeiras. Além disso, esta
criança não convive com outras crianças habitualmente, pelo que é ainda mais natural este cenário.

11. Um homem de 72 anos, militar reformado, recorre a uma consulta de psiquiatria por “ansiedade
insuportável”. A esposa acrescenta que, nos últimos meses, o doente parece alheado, passa o tempo
deitado e, contrariamente ao seu funcionamento prévio, não evidencia qualquer motivação para realizar as
suas tarefas habituais. Ocasionalmente, não parece capaz de se alimentar autonomamente. Nas últimas
três semanas, esquece-se de conversas recentes e tem tido quedas frequentes. Descreve em pormenor as
pequenas crianças que visualiza na sua sala de estar, não tendo uma explicação para este facto. Mostra-se
preocupado com o seu estado atual, em particular com angústia, que sente permanentemente. Ele diz “nem
na guerra estava assim tão ansioso”. A história médica revela amputação de uma mão na sequência de um
traumatismo de guerra. Não tem outros antecedentes médicos ou cirúrgicos e não faz medicação habitual.
Os sinais vitais são 36,9ºC, frequência respiratória 18/min, frequência cardíaca 104/min e pressão arterial
142/76 mm Hg. À observação está vígil e orientado no espaço e no tempo, com discurso coerente, mas
 facilmente distrátil. Os resultados dos estudos analíticos e o eletrocardiograma encontram-se dentro dos
parâmetros de normalidade.

Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?

(A) Delirium
(B) Demência de corpos de Lewy
(C) Demência frontotemporal
(D) Episódio depressivo com sintomas psicóticos
(E) Perturbação do stress pós-traumático

O caso clínico descrito consiste num homem de 72 anos, que, nos últimos meses, tem estado mais “alheado”, com
clinofilia, avolia e compromisso das atividades de vida diária (com dependência de terceiros). Há 3 semanas iniciou
quadro de compromisso da memória recente, quedas frequentes, bem como alucinações visuais liliputianas. Sem
antecedentes de relevo, sem medicação habitual. Ao exame objetivo, destaca-se apenas discretas taquicardia e
hipertensão arterial. Encontra-se vígil e orientado, com discurso coerente, mas facilmente distrátil. Meios
complementares de diagnóstico sem alterações de relevo.

A resposta certa é a Opção (B), porque o doente apresenta sintomatologia compatível com uma demência de corpos
de Lewy (alteração da atenção e capacidade visuo-espacial, alucinações visuais (liliputianas), apatia e compromisso
motor, com dependência de terceiros). Relativamente às outras opções de resposta:

Opção (A) – Incorreta. O delirium ocorre tipicamente no contexto de uma intercorrência médica ou cirúrgica e é
caracterizado por alteração do estado de consciência e flutuação da atenção, com desorientação espacial e temporal
(o que não se verifica).

Opção (C) – Incorreta. A Demência fronto-temporal caracteriza-se por alteração do comportamento e/ou linguagem
e ausência de insight.

Opção (D) – Incorreta. Apesar de um quadro depressivo poder cursar com avolia e clinofilia, estes sintomas são
facilmente enquadrados num contexto de apatia relacionada com um quadro demencial. Além disso, não existe
descrição de sintomas fundamentais de depressão (como anedonia e humor deprimido), pelo que podemos excluir
esta hipótese.

Opção (E) – Incorreta. Apesar de o doente ter estado na guerra, o presente quadro não tem relação temporal nem é
caracterizado por clínica sugestiva de uma perturbação de stresse pós-traumático.

2ª Justificação:

O caso descreve um quadro de apatia (diminuição volição) com meses de evolução, com noção de dificuldades
mnésicas nas últimas semanas, quedas frequentes e alucinações, com início por volta dos 70 anos. Tem “insight”
conservado (preocupado e angustiado com a sua situação). Há referência a perda de autonomia (nomeadamente para
se alimentar de forma autónoma).

Favorecem a resposta B (demência de corpos de Lewy): a idade de início, a evolução crónica (início do quadro há
meses), referência a alucinações (que parecem ter início concomitante com as dificuldades mnésicas) e as quedas
frequentes, que poderão indiciar (embora não sendo referido diretamente na vinheta) a presença de uma síndroma
parkinsónica. Concomitantemente apresenta apatia (em si não específico deste diagnóstico, mas frequentemente
observado numa síndroma demencial) e “insight” conservado, o que pode ocorrer num quadro demencial em início.
Faltaria apenas juntar à vinheta a noção de flutuações cognitivas, uma perturbação do sono REM (perda da atonia no
sono REM) e eventualmente alguma referência a dificuldade visuoespacial.

Relativamente às outras opções de resposta:

A. Delirium Não se descreve um quadro clínico agudo que pudesse aumentar a suspeição de uma síndroma confusional
atribuível a uma intercorrência infeciosa ou disfunção metabólica. O quadro teve início, como a vinheta indica, há
meses.
C. Demência frontotemporal Embora a apatia possa ser enquadrável numa síndroma frontal, não há referência a
outros sintomas habitualmente presentes neste quadro: desinibição, hiperoralidade (alteração do padrão alimentar
com preferência por alimentos de elevado teor de açúcar), comportamento ritualístico, dificuldades no
relacionamento com os outros (perda de empatia e da capacidade de se solidarizar com o próximo). Por outro lado,
há referência a esquecimentos, o que aponta para um quadro demencial de outra etiologia.

D. Episódio depressivo com sintomas psicóticos Não são referidos sintomas depressivos, apenas sintomatologia
ansiosa que poderá ser reativa à perceção que o doente tem das suas dificuldades crescentes e alucinações. A apatia
e perda de autonomia também não são concordantes com esta hipótese.

E. Perturbação de stress pós-traumático Além dos sintomas do doente serem melhor explicados por outra hipótese
diagnóstica, não é de esperar que o doente inicie sintomatologia atribuível a esta hipótese numa fase tardia da sua
vida.
 12. Uma mulher de 57 anos casada, professora de matemática, é trazida ao serviço de urgência pela polícia, que
fora chamada a um stand automóvel onde a doente se encontrava. A doente afirmava pretender adquirir
quatro automóveis, evidenciando comportamento hóstil quando os vendedores mostraram reservas.
Afirmava ser herdeira da família real britânica e necessitar de carros de alta gama para escapar às
perseguições dos vizinhos invejosos, que a têm estado a vigiar nas últimas noites. Os familiares indicam que
a doente tem acompanhamento por psiquiatria desde os 25 anos, tendo dois internamentos prévios, por
quadros similares ao atual, dos quais recuperou, tendo-se mantido a trabalhar de modo produtivo e tendo
constituído família. Há ainda referência a um episódio depressivo, autolimitado, após o nascimento do
primeiro filho. Está medicada com tramadol desde há um ano, após uma lesão ao tornozelo. O marido refere
que a doente consome benzodiazepinas e tramadol em excesso desde há um mês. Não tem outros
antecedentes médicos conhecidos. Ao exame do estado mental apresenta-se hipervigil, orientada em todas
as dimensões, com agitação psicomotora e verborreia. O humor é irritável, colaborando mal na entrevista.
O exame físico e os resultados dos estudos analíticos não evidenciam alterações relevantes, para além de
benzodiazepinas positivas na urina.

Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

(A) Estado maniforme induzido por substâncias

(B) Perturbação afetiva bipolar
(C) Perturbação de personalidade paranóide
(D) Perturbação esquizoafetiva
(E) Psicose esquizofrénica

O caso clínico descrito é de uma mulher de 57 anos, levada ao serviço de urgência por humor irritável, gastos
excessivos, ideias deliroides de grandiosidade e persecutórias. Tem historia de depressão pós-parto, dois
internamentos em psiquiatria e bom funcionamento intercrises. Destaca-se ainda abuso de benzodiazepinas (positivo
em doseamentos urinários) e tramadol. À observação, destaca-se: hipervigil, agitação, verborreia, humor irritável.

A resposta certa é a Opção (B), porque o presente episódio com humor irritável, agitação, verborreia, sintomas
psicóticos congruentes com o humor (ideias deliroides grandiosas) configura um episódio maníaco. Além disso,
apresenta uma história típica de doença bipolar (depressão pós-parto, episódios maniformes e bom funcionamento
intercrises). Assim sendo, o diagnóstico de perturbação afetiva bipolar é o mais provável neste caso. Relativamente às
outras opções de resposta:

Opção (A) – Incorreta. Apesar de existir referência a abuso de benzodiazepinas (com propriedades anti-maníacas) e
tramadol, estes não explicam a sintomatologia maniforme descrita. Além disso, a doente apresenta uma história típica
de doença bipolar (depressão pós-parto, episódios maniformes e bom funcionamento intercrises), pelo que podemos
excluir esta hipótese.

Opção (C) – Incorreta. Apesar da perturbação de personalidade paranoide cursar com ideias paranoides, o delírio
persecutório descrito pode ser enquadrado nas ideias deliroides de grandiosidade que a doente apresenta, com
contexto de um episódio maníaco com sintomas psicóticos.

Opção (D) – Incorreta. A perturbação esquizoafetiva deverá ser considerada em doentes que apresentam episódios
de alteração do humor com sintomatologia psicótica e episódios psicóticos na ausência de alterações do humor, o que
não acontece neste caso.
Opção (E) – Incorreta. O diagnóstico de esquizofrenia não se aplica neste caso pois existe um quadro claro de alteração
do humor e, apesar de o doente apresentar sintomatologia psicótica, esta é congruente com o humor expansivo
(irritável) da doente (grandiosa), não tem um conteúdo bizarro e não foram apurados sintomas de primeira ordem de
Schneider.

PERTURBAÇÃO BIPOLAR

ETIOLOGIA

DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TRATAMENTO

TRATAMENTO AGUDO

MANIA
DEPRESSÃO BIPOLAR
GESTÃO DO DOENTE
 13. Homem de 55 anos e trazido ao consultório médico pelo pai por alterações de comportamento com início há
três anos. Após um casamento com quase 30 anos de duração, o doente está divorciado desde há um ano.
O divórcio resultou da iniciativa da mulher, depois de esta ter descoberto que o doente tinha tido relações
extraconjugais com várias mulheres nos meses anteriores ao divórcio. Esta descoberta deixou toda a família
surpreendida, por não estar de acordo com a personalidade prévia do doente, marcada por timidez. Por
outro lado, apesar de ser um empresário bem-sucedido, a sua empresa está agora a ter algumas
dificuldades. O doente é menos assíduo ao trabalho e não consegue terminar os poucos projetos em que se
envolve. A história médica revela episódio depressivo grave há 10 anos, com recuperação completa sobre
tratamento instituído em consulta de psiquiatria, cuja natureza o doente não sabe reproduzir. O pai é
saudável, a mãe morreu aos 60 anos por complicações de síndrome demencial. O doente tem apresentação
descuidada e vestuário sujo, com uma postura desinibida e desadequada. Conta piadas obscenas e come
chocolates durante a consulta. Está vígil e orientado em todos os domínios. O discurso é pobre e repetitivo.
Não se apura atividade delirante ou alterações da sensório-perceção.

Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

(A) Demência frontotemporal

(B) Neurossífilis
(C) Perturbação bipolar
(D) Perturbação de personalidade
(E) Perturbação neurocognitiva por VIH

O caso clínico descrito é de um homem de 55 anos, com alterações de comportamento e da personalidade

com três anos de evolução, com compromisso relacional (divórcio há um ano) e laboral (menor assiduidade e
produtividade). Conta com um episódio depressivo grave há 10 anos, com recuperação completa. Destaca-se
ainda que a mãe morreu aos 60 anos por complicações de síndrome demencial. À observação, dista-se apenas:
postura desinibida e desadequada, negligência do auto-cuidado, discurso pobre e repetitivo, hiperoralidade
(a comer chocolates).
A resposta certa é a Opção (A), porque este quadro pautado por alteração do comportamento e
personalidade, com desinibição e desadequação, desleixo no auto-cuidado, hiperoralidade,
hipersexualidade, com compromisso funcional mas sem prejuízo de outras capacidades do foro cognitivo,
na 6ª década de vida é altamente sugestivo de uma demência fronto-temporal, mais especificamente da
variante comportamental. Relativamente às outras opções de resposta:
Opção (B) – Incorreta. A Neurossífilis pode cursar com sintomas neuropsiquiátricos, contudo, o doente não
apresenta história nem alterações ao exame objetivo ou meios complementares de diagnóstico sugestivos
desta condição.
Opção (C) – Incorreta. O diagnóstico de perturbação afetiva bipolar pressupõe a ocorrência de episódios
depressivos e episódios da linha maniforme, o que não se verifica, pelo que podemos excluir esta hipótese.
Opção (D) – Incorreta. O diagnóstico de uma perturbação da personalidade pressupõe a existência de um
padrão persistente (tipicamente desde a adolescência) de experiência interna e comportamento que se desvia
acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, que não é mais bem explicado como uma
manifestação ou consequência de outra perturbação mental e não é a outra condição médica (como um
traumatismo cranioencefálico ou quadro demencial). Uma vez que o presente quadro é sugestivo de uma
demência fronto-temporal com início na 6ª década de vida, podemos excluir esta hipótese.
Opção (E) – Incorreta. O presente quadro é sugestivo de uma demência. Apesar de a infeção por VIH poder
condicionar sintomas neuropsiquiátricos, o doente não apresenta história nem alterações ao exame objetivo
ou meios complementares de diagnóstico sugestivos desta patologia, pelo que podemos excluir esta hipótese.

DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL
 GESTÃO DO DOENTE

DOENÇA DE PICK (Afasia primária progressiva segundo classificação atual)

 14. Uma mulher de 69 anos, professora vem a consulta com o seu psiquiatra assistente por tristeza, falta de
energia e de prazer na realização de qualquer tarefa nas últimas duas semanas. Descreve insónia inicial e
terminal na última semana, assim com a culpa que sente relativamente à morte do pai, apesar de
reconhecer a irracionalidade desde sentimento. Deixou de dar explicações porque se sente lenta e tem
cometido muitos erros na sua atividade profissional. A doente teve vários episódios depressivos
semelhantes nos últimos cinco anos, tendo melhorado sempre com o tratamento com venlafaxina. Em cada
um dos episódios, o tratamento foi interrompido ao fim de seis meses de melhoria. No último ano estive
assintomática e sem necessidade de realizar tratamento.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado, neste momento?

(A) Iniciar associação de lítio com mirtazapina

(B) Iniciar lítio
(C) Iniciar sertralina
(D) Iniciar trazodona
(E) Iniciar Venlafaxina

O caso clínico descrito é de uma mulher de 69 anos, com antecedentes de episódios depressivos tratados com
venlafaxina, neste momento sem medicação antidepressiva, recorre ao psiquiatra por humor deprimido, anedonia,
adinamia com duas semanas de evolução. Descreve ainda insónia inicial e terminal, bem como sentimentos de culpa,
lentificação e incapacidade laboral.

A resposta certa é a Opção (E), porque na seleção de um tratamento antidepressivo, devemos basearnos nas respostas
anteriores aos fármacos utilizados. Tendo em conta que se trata de uma doente com uma Perturbação depressiva
recorrente com antecedentes de boa resposta (com remissão sintomática) à venlafaxina, o mais correto será
recorrermos novamente a este medicamento para tratar o novo quadro depressivo.

Relativamente às outras opções de resposta:

Opção (A) – Incorreta. O lítio consiste num estabilizador do humor, mais usado na doença bipolar ou como potenciação
em quadros depressivos resistentes ao tratamento, o que não se verifica. A mirtazapina apesar de poder ajudar na
alteração do padrão do sono, não constitui uma opção de primeira linha no tratamento da depressão e, como já foi
referido, a melhor opção terapêutica neste caso é a venlafaxina.

Opção (B) – Incorreta. Tal como já foi referido, o lítio não está indicado neste caso.

Opção (C) – Incorreta. Apesar de estarem indicados como opção farmacológica de primeira na depressão, o facto de
a doente apresentar antecedentes de boa resposta (com remissão sintomática) à venlafaxina, o mais correto será
recorrermos novamente a este medicamento para tratar o novo quadro depressivo.
Opção (D) – Incorreta. A trazodona apesar de poder ajudar na alteração do padrão do sono, não constitui uma opção
de primeira linha no tratamento da depressão e, como já foi referido, a melhor opção terapêutica neste caso é a
venlafaxina.

15. Uma mulher de 45 anos vem à consulta de medicina geral e familiar no início do inverno por cansaço e tristeza
desde há dois meses. Refere que estes sintomas se associam a angústia e falta de motivação para levar a
cabo as suas tarefas habituais. A mulher é divorciada e assistente administrativa numa empresa. Relata que
tem vindo a isolar-se, evitando contatar com vizinhos e familiares, permanecendo nos últimos dias fechada
no seu quarto e com luzes apagadas por longos períodos. Devido à intensidade crescente das suas queixas, a
doente tem faltado ao trabalho na última semana, apesar de referir que gosta do que faz e que tem boas
relações interpares. O médico apura que a doente tem pensado na ideia de morte como solução para a sua
situação, mas não deseja verdadeiramente levar a cabo qualquer ato nesse sentido. Trata-se de uma mulher
que vive só, sem outros antecedentes médicos para além da hipertensão arterial diagnosticada há seis
meses. Está medicada com irbesartan. Os sinais vitais e o exame físico encontram-se dentro dos parâmetros
de normalidade.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na gestão desta doente?

(A) Enviar a consulta de psiquiatria

(B) Enviar ao serviço de urgência
(C) Prescrever diazepam
(D) Prescrever escitalopram
(E) Recomendar luminoterapia

O caso clínico descrito é de uma mulher de 45 anos, com hipertensão medicada com irbesartan, que recorre ao médico
de família por adinamia e humor deprimido desde há dois meses, associado a avolia, isolamento social, pensamentos
de morte (mas sem ideação suicida estruturada) e compromisso laboral.

A resposta certa é a Opção (D), porque a doente apresenta um episódio depressivo, com indicação para realizar
tratamento com um antidepressivo inibidor seletivo da recaptação da serotonina, como escitalopram.
Relativamente às outras opções de resposta:

Opção (A) – Incorreta. Apenas se recomenda a orientação para consulta de Psiquiatria quando há necessidade de
regimes mais complexos de tratamento farmacológico (por exemplo, em caso de resistência à terapêutica
farmacológica de primeira linha - SSRI) ou quando o caso exige um acompanhamento mais intensivo, como nos
casos de crises com ideação suicida.

Opção (B) – Incorreta. Os pensamentos recorrentes de morte podem surgir no contexto de quadros depressivos. Caso
a doente apresentasse ideação suicida, justificar-se-ia o encaminhamento para o serviço de urgência.

Opção (C) – Incorreta. O diazepam consiste numa benzodiazepina, útil no alívio sintomático de quadros de ansiedade
e insónia durante curtos períodos de tratamento, mas não está indicado no tratamento de quadros depressivos.

Opção (E) – Incorreta. A luminoterapia tem indicação em quadros de depressão ligeira, o que não se verifica.

16. Uma mulher de 51 anos, solteira e sem filhos, é trazida à consulta por uma amiga por alterações do
comportamento com dois anos de evolução. Ela mostra-se muito contrariada pela iniciativa da amiga. Fala
frequentemente do diretor da escola onde trabalha como auxiliar de ação educativa, acreditando
convictamente que este pretende viver com ela, por se encontrar muito apaixonado. Esta ideia
desenvolveu-se gradualmente após ter recebido um email, que o diretor enviou a toda a comunidade
escolar, elogiando o trabalho dos funcionários da escola no ano letivo anterior. Desde então, a doente fica
longas horas no exterior da casa de família do diretor da escola, aguardando que este lhe vá falar. Refere:
«Acende e apaga as luzes para eu perceber que ele gosta de mim, mas não pode ir ter comigo porque a
 mulher não deixa.» Apesar destes comportamentos, no seu ambiente de trabalho mantém-se capaz de
executar diligentemente as suas funções. Trata-se de uma mulher com bom funcionamento global, mas
tímida e desconfiada. Ao exame do estado mental mostra-se vígil, orientada em todas as dimensões, não se
apurando alterações da atenção, memória ou discurso. Não se apuram igualmente alterações sensório-
percetivas. O exame físico não revela alterações e os resultados dos estudos analíticos efetuados nos dois
últimos anos não revelam alterações patológicas.

Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

(A) Perturbação afetiva bipolar

(B) Perturbação delirante persistente
(C) Perturbação esquizoafetiva
(D) Perturbação obsessiva compulsiva
(E) Psicose esquizofrénica

O caso clínico descrito é de uma mulher de 51 anos, solteira e sem filhos, com delírio erotomaníaco encapsulado, com
anos de evolução, sem compromisso funcional. Sem mais dados de relevo.

A resposta certa é a Opção (B), porque este caso, com delírio erotomaníaco encapsulado, de início tardio, de longa
evolução e sem compromisso funcional é compatível com uma perturbação delirante do tipo erotomaníaco.
Relativamente às outras opções de resposta:

Opção (A) – Incorreta. Dado que não existe referência a episódios de alteração do humor (depressivos ou maniformes)
o diagnóstico de uma perturbação bipolar não se coloca.

Opção (C) – Incorreta. A perturbação esquizoafetiva deverá ser considerada em doentes que apresentam episódios de
alteração do humor com sintomatologia psicótica e episódios psicóticos na ausência de alterações do humor, o que
não acontece neste caso.

Opção (D) – Incorreta. Podemos excluir esta hipótese uma vez que não existe referência a sintomatologia obsessivo-
compulsiva, mas sim a um delírio monotemático.

Opção (E) – Incorreta. Apesar de a doente apresentar sintomatologia psicótica com mais de 6 meses de evolução, não
existe um impacto significativo ao nível do funcionamento (típico de Esquizofrenia). Para além disso, não apresenta
sintomas de primeira ordem de Schneider, discurso ou comportamento desorganizado, nem sintomatologia negativa
sugestiva desta entidade.

PERTURBAÇÃO DELIRANTE PERSISTENTE

 DIAGNÓSTICO

IDEIAS DELIRANTES

CIÚME PATOLÓGICO

EROTOMANIA
 STALKING [perseguição]

SOMÁTICA

QUELERANTE

SÍNDROME DA FALSA IDENTIFICAÇÃO

 GESTÃO DO DOENTE

NEUROBIOLOGIA

17. Uma mulher de 20 anos, estudante e solteira, é trazida ao serviço de urgência por agentes da Polícia de
Segurança Pública, na sequência de ter insultado uma pessoa que não conhecia, na via pública. Um amigo
que a acompanha refere que apresenta comportamentos estranhos desde o dia anterior, na sequência de
uma festa que ambos frequentaram e onde algumas pessoas consumiram substâncias ilícitas. Ela não tem
antecedentes patológicos de relevo e não faz medicação habitual. À observação apresenta-se não
colaborante por agitação franca e atitude agressiva, com olhar perplexo e tensão muscular evidente. O
discurso é escasso. A doente grita frases curtas, sugestivas de se sentir ameaçada («Não! […] Vão-me
matar!»)

Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado?

(A) Contenção física

(B) Medicar com lorazepam
 (C) Medicar com olanzapina
(D) Pesquisar drogas de abuso na urina
(E) Solicitar TC do crânio

O caso clínico descrito é de uma mulher de 20 anos, estudante e solteira, com alteração do comportamento
com dois dias de evolução, no contexto de consumo de substâncias. À observação destaca-se tensão, agitação,
agressividade, perplexidade e ideação delirante persecutória.
A resposta certa é a Opção (C), porque estamos perante sintomatologia psicótica, com agitação e
agressividade, pelo que devemos optar por medicação antipsicótica com efeito contentor/sedativo ou
tranquilizante. Relativamente às outras opções de resposta:
Opção (A) – Incorreta. A contenção física deverá ser realizada apenas após contenção química, não devendo
ser aplicada de imediato e de forma isolada, pelo que não constitui a opção mais adequada.
Opção (B) – Incorreta. Apesar do efeito sedativo, o facto de não possuir propriedades antipsicóticas, faz com
que o lorazepam não seja a melhor opção neste caso.
Opção (D) – Incorreta. A pesquisa de drogas na urina é fundamental, contudo, tendo em conta que este aspeto
já foi confirmado pelo acompanhante, torna-se mais urgente o tratamento com medicação antipsicótica que
ajude na angústia e contenção comportamental.
Opção (E) – Incorreta. Apesar de fazer parte do conjunto de exames complementares de diagnóstico a solicitar
perante um primeiro episódio psicótico, o tratamento com medicação antipsicótica é mais urgente.

18. Uma mulher de 23 anos, estudante universitária, recorre ao serviço de urgência após «desmaio». Refere que
está a ser estudada por diarreias persistentes e perda de peso no último ano. Menciona ainda cansaço,
tonturas, ansiedade e tristeza, isolando-se cada vez mais do seu grupo de amigos, no mesmo período de
tempo. Está amenorreica há oito meses, mas não se apuram outras queixas. Realizou colonoscopia há um
mês, que não revelou alterações. O exame das fezes não revelou presença de sangue ou parasitas. Os sinais
vitais são temperatura 35,5°C, frequência respiratória 12/min, frequência cardíaca 54/min e pressão arterial
90/40 mm Hg. Ela mede 170 cm de altura e pesa 45 kg; IMC 15,8 kg/m2. Ao exame do estado mental está vígil,
orientada e ansiosa, com discurso coerente e sem atividade delirante ou alucinatória. Ao exame físico as
extremidades estão ligeiramente edemaciadas e frias e apresenta pele seca e lanugo facial. Os resultados
dos estudos analíticos revelam:

Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

(A) Anorexia nervosa

(B) Diabetes mellitus
(C) Doença inflamatória intestinal
(D) Episódio depressivo major
(E) Hipertiroidismo

O caso clínico descrito é de uma mulher de 23 anos, com queixas de “desmaio”, diarreias persistentes, perda de peso
e amenorreia no último ano. Menciona ainda cansaço, tonturas, ansiedade e tristeza, isolamento social. Colonoscopia
e coprocultura sem alterações. À observação, salienta-se hipotensão, bradicardia, IMC 15,8 kg/m2, extremidades
ligeiramente edemaciadas e frias e pele seca e lanugo facial. Apresenta ainda anemia.

A resposta certa é a Opção (A), porque, tendo em conta que a doente apresenta um quadro de diarreia associada a
perda de peso com colonoscopia e urocultura normal, podemos excluir patologia orgânica. A existência de amenorreia,
pele seca, lanugo facial, anemia, hipotensão, bradicardia apoiam a hipótese de uma anorexia nervosa com bastante
tempo de evolução. A diarreia persistente pode ser sugestiva de recurso a laxantes para controlar o peso e a existência
de sintomatologia angodepressiva, com isolamento é também sugestiva desta condição. Relativamente às outras
opções de resposta:

Opção (B) – Incorreta. Podemos excluir esta hipótese, uma vez que não apresenta sintomatologia nem alterações
analíticas sugestivas de diabetes.

Opção (C) – Incorreta. Tendo em conta a ausência de outros sinais sugestivos e exclusão de patologia intestinal por
colonoscopia e coprocultura, uma doença inflamatória intestinal, parece pouco provável.

Opção (D) – Incorreta. Apesar de a doente apresentar sintomatologia da linha depressiva, não apresenta critérios para
o diagnóstico de um episódio depressivo propriamente dito e as alterações referidas apontam no sentido de uma
anorexia nervosa.

Opção (E) – Incorreta. Tendo em conta que a doente não apresenta alterações ao exame físico sugestivas de
hipertiroidismo e o presente quadro parece ser mais bem explicado por uma anorexia nervosa, podemos excluir esta
patologia.

PERTURBAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR

As Perturbações do Comportamento Alimentar (PCAs) são caracterizadas por anomalias no padrão alimentar, na
quantidade e natureza dos alimentos ingeridos, determinadas primariamente pela atitude do doente face ao peso e
forma do seu corpo.

ANOREXIA NERVOSA
Consequências físicas
BULIMIA NERVOSA
Consequências físicas
Tratamento
Perturbação de Ingestão Alimentar Compulsiva
19. Um homem de 46 anos, casado e com dois filhos, vem à consulta com o seu médico de família por
dificuldades em dormir. O doente é militar de profissão e regressou recentemente de uma missão de paz,
onde esteve destacado cerca de um ano. Atribui as suas dificuldades em dormir a essa missão, indicando
que foi um período de muito stress. Descreve em particular um atentado bombista de que foi vítima no
início do destacamento. Refere que esse atentado ocorreu numa escola onde estava em serviço e que,
apesar de não ter sofrido qualquer lesão, logo nos dias seguintes passou a ter pesadelos diários com imagens
dos cadáveres de crianças que observou nesse dia. Refere que esses pesadelos o acordam de madrugada e
que depois tem dificuldade em voltar a adormecer. A mulher, que o acompanha na consulta, insiste na
necessidade de se encontrar um medicamento para o marido dormir, referindo: «Estes problemas do sono
mudaram-no… parece que vive num mundo diferente de nós… qualquer coisa o irrita, não se pode fazer
 barulho em casa, e até deixou de levar os miúdos à escola porque diz que dorme ainda pior nos dias
seguintes…»

Qual das seguintes alternativas é a opção terapêutica mais adequada para o quadro clínico apresentado por
este doente?

(A) Fluoxetina
(B) Lorazepam
(C) Suplemento de melatonina ao deitar
(D) Terapia cognitiva e comportamental
(E) Terapia familiar

O caso clínico descrito é de um homem de 46 anos, com dificuldades em dormir, na sequência de evento traumático
(atentado bombista de que foi vítima), que condicionou pesadelos diários com imagens intrusivas, irritabilidade,
sensibilidade ao barulho e impacto na funcionalidade.

A resposta certa é a Opção (D), porque o doente apresenta um quadro sugestivo de uma perturbação de stress pós-
traumático, existindo indicação para realizar psicoterapia cognitivo comportamental (que apresenta evidência
científica no tratamento desta condição). Além disso, aspetos como o sono e o evitamento, poderão ser abordadas
através desta modalidade terapêutica. Relativamente ás outras opções de resposta:

Opção (A) – Incorreta. Apesar da aplicabilidade dos antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina
em casos de perturbação de stress pós-traumático, estes devem ser considerados em casos nos quais se verifique uma
perturbação depressiva comórbida ou caso não exista resposta terapêutica a intervenção psicoterapêutica, pelo que
esta não constitui a melhor opção neste caso.

Opção (B) – Incorreta. O lorazepam é uma benzodiazepina e, apesar desta classe farmacológica poder ser útil no alivio
sintomático rápido de sintomatologia ansiosa e insónia, não está preconizada no tratamento da perturbação de stress
pós-traumático, devendo até ser evitada pelo risco de desenvolvimento de dependência.

Opção (C) – Incorreta. Os agentes melatoninérgicos podem ser utilizados na gestão de quadros de insónia relacionados
com atrasos ou avanços de fase do sono, pelo que não têm indicação neste caso.

Opção (E) – Incorreta. Apesar da interferência ao nível da dinâmica família, para já há que considerar uma psicoterapia
individual de modo a adereçar o quadro clínico supramencionado.

20. Uma mulher de 20 anos de idade, estudante de engenharia química, vem acompanhada pela mãe à consulta
com o seu médico assistente por episódios de medo intenso, acompanhados por palpitações, sudorese,
sensação de desmaio e aperto no peito. Os episódios aconteceram duas vezes, no autocarro e no metro. Diz
que o problema começou repentinamente há um mês, e que agora fica muito ansiosa só de pensar em entrar
nestes meios «penso que não posso sair se precisar, começo a sentir-me fora do meu corpo, quando dou
por mim já não me controlo». Desde então a mãe passou a transportá-la de carro diariamente. Há um ano
teve um episódio semelhante. À exceção destes episódios a mãe refere que não notou nada de diferente
no comportamento da filha. Nega alterações sociais, do padrão do sono e alimentar, tonturas, síncope,
náuseas e agitação psicomotora. Tem antecedentes de diabetes mellitus diagnosticado há 10 anos, medicada
com insulina. Os sinais vitais são temperatura 36.6°C, frequência cardíaca 76/min, frequência respiratória
19/min e pressão arterial 115/75 mm Hg. Ao exame físico apresenta um bom estado geral. As auscultações
cardíaca e pulmonar não relevam alterações patológicas. O exame abdominal e neurológico sumário são
normais.

Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

a) Perturbação de somatização
 b) Perturbação de ansiedade generalizada
c) Perturbação de pânico
d) Agorafobia
e) Fobia social

a) Perturbação de somatização - A doente não tem um sintoma (real) sem substrato fisiopatológico.

b) Perturbação de ansiedade generalizada - A doente não tem sintomas persistentes e descontextualizados de

preocupação com diferentes vertentes da sua vida. O seu receio prende-se diretamente com a ida para locais
populados (autocarro e metro), não ocorrendo por exemplo quando está só com a mãe.

c) Perturbação de pânico - A PP caracteriza-se pela existência de ataques de pânico sem contexto e pelo receio de
voltar a ter este tipo de episódios. A sensação da doente é ligada a estímulos específicos, e o receio da doente não se
prende (somente) com a sensação que teve, mas sim com o ‘’voltar a entrar neste sítios’’. A doente tem ataques de
pânico, mas a designação mais correta é agorafobia.

d) Agorafobia - É a opção correta. A Agorafobia é uma doença na qual podem ocorrer ou não ataques de pânico - que
esta doente tem - mas é mais comum existirem do que não. Consiste em episódios de ansiedade súbita que surgem
por triggers específicos - Estar longe de casa/em multidões/situações de difícil saída. Existe uma componente de
ansiedade antecipatória muito importante , que leva ao evitamento. A sensação de ansiedade tem algum alívio quando
estão acompanhados de pessoas/animais de confiança. O tratamento é TCC + SSRI.

e) Fobia social - Esta patologia prende-se com situaçōes sociais, medo ou evitamento de situações sociais, medo de se
humilhar/ser embaraçoso, que não é o foco do medo antecipatório do quadro clínico.

21. Uma mulher de 33 anos de idade, florista, vem ao centro de saúde por palpitações em repouso. Refere ter
sentido de manhã o coração a bater muito forte e aperto no peito. Diz que ainda «tenho o ombro direito
preso». Na altura tomou diazepam 5 mg e agora encontra-se assintomática. Nega síncope, cefaleia, náuseas
ou vómitos. Sofre de episódios semelhantes há três anos, e este mês recorreu ao serviço de urgência duas
vezes por este motivo. Diz que tem sido difícil fazer os arranjos de flores por sentir o ombro mais preso e que
tem discussões frequentes com a gerente da loja, «estou farta disto, ninguém encontra o meu problema,
ninguém me compreende». Tem antecedentes de diabetes mellitus tipo 1 diagnosticada aos 10 anos, bem
controlada. Tem história familiar de suicídio no avô materno e depressão na irmã gémea. Os sinais vitais são
temperatura 36.7°C, frequência cardíaca 87/min, frequência respiratória 22/min e pressão arterial 135/80 mm
Hg. Ao exame físico apresenta-se com postura e face tensas, irritável e atitude expectante. O exame do tórax
é normal. Os exames abdominal e neurológico não revelam alterações patológicas. O ECG, prova de esforço,
HOLTER e estudo analítico não apresentam alterações de relevo e são sobreponíveis aos realizados
anteriormente.

Qual das seguintes afirmações melhor se adequa ao cenário descrito?

a) ‘’Penso que deve dirigir-se ao serviço de urgência para ser avaliada com urgência’’

b) ‘’Vou referencia-la de imediato ao colega da psiquiatria para realizar uma avaliação urgente’’

c) ‘’Após ter sido estudada extensivamente, não conseguimos encontrar nada que justifique os seus sintomas’’

d) ‘’Compreendo que os seus sintomas são reais. A vertente psicológica é muito importante na patologia médica’’

e) ‘’ Entendo que está em sofrimento, vamos pedir um novo eletrocardiograma e um estudo de HOLTER 24 horas.
Iremos reavaliar na próxima semana.’’

a) ‘’Penso que deve dirigir-se ao serviço de urgência para ser avaliada com urgência’’ - Não é uma situação urgente,
estamos perante uma suspeita de perturbação de somatização, a doente já foi extensivamente investigada e está
assintomática de momento
b) ‘’Vou referencia-la de imediato ao colega da psiquiatria para realizar uma avaliação urgente’’ - Apesar de poder
beneficiar de algum acompanhamento pela Psiquiatria, não é uma situação com indicação para urgência; se paciente
referenciado para consulta de psiquiatria, informar o colega sobre os resultados e explicação dada ao paciente.

c) ‘’Após ter sido estudada extensivamente, não conseguimos encontrar nada que justifique os seus sintomas’’ - Os
sintomas são reais e causa de grande sofrimento. Neste momento é importante criar um vínculo com a doente e
embora esta afirmação não diga que os sintomas são falsos, não demonstra a empatia necessária.

d) ‘’Compreendo que os seus sintomas são reais. A vertente psicológica é muito importante na patologia médica’’ - É
a opção correta. Na P. de Somatização os doentes sofrem de sintomas reais que não conseguem ser explicados por
mecanismos fisiopatológicos. Estes sintomas criam nos doentes grande ansiedade. Recorrem múltiplas vezes ao SU e
são portadores de múltiplos MCDTs. É importante ser empático e reconhecer a veracidade do quadro, criando uma
ponte com o doente. Não se deve ludibriar o doente, mas é uma estratégia apropriada reconhecer o sofrimento, e a
importância da vertente psíquica no mesmo.

e) ‘’ Entendo que está em sofrimento, vamos pedir um novo eletrocardiograma e um estudo de HOLTER 24 horas.
Iremos reavaliar na próxima semana.’’ - Não é benéfica a investigação repetida, pode gerar mais ansiedade. O clínico
deve explicar porque não é necessária mais investigação, raramente benéfico, argumentos repetidos sobre as causas.

22. Um homem de 25 anos é trazido ao serviço de urgência pela mãe por alteração do estado de consciência,
tremor generalizado e vómitos com 4 horas de evolução. O doente foi diagnosticado com perturbação
depressiva major há duas semanas. Está medicado com paroxetina. A mãe refere que, por ausência de efeito
da medicação prescrita, sugeriu ao filho tomar um dos seus comprimidos antidepressivos. Não sabe o nome
específico da medicação, mas refere ser “um inibidor da MAO”. Os sinais vitais são temperatura 39,2 ºC,
frequência respiratória 26 cpm, pressão arterial 162/99 mmHg e frequência cardíaca 115 bpm. À observação,
o doente está diaforético e confuso e desorientado no tempo, espaço e pessoa. As pupilas estão em
midríase. Existe tremor em todas as extremidades e o doente tem dificuldade em andar sem apoios. O
exame neurológico sumário revelou a presença de reflexos 4+ bilateralmente.

Qual das seguintes alternativas corresponde ao diagnóstico mais provável?

a) Hipertermia maligna
b) Síndrome maligna dos neurolépticos
c) Síndrome serotoninérgica
d) Toxicidade anticolinérgica
e) Toxicidade por excesso de tiramina

a) Hipertermia maligna – a hipertermia maligna corresponde a um quadro clínico dominado pela presença de
rigidez muscular causado pela utilização de agentes anestésicos voláteis em doentes suscetíveis. Esta
apresenta-se com contração muscular generalizada e rigidez acompanhada de hipertermia e hipertensão. Este
doente, no entanto, não apresenta rigidez (mas sim hiperreflexia) e não tem antecedentes pessoais recentes
de procedimentos invasivos com necessidade de anestesia geral.
b) Síndrome maligna dos neurolépticos – a síndrome maligna dos neurolépticos é uma síndrome
predominantemente neurológica que ocorre em doentes sob terapêutica com antipsicóticos (risco acrescido
com antipsicóticos de primeira geração). Esta síndrome caracteriza-se pela presença de elevação da
temperatura corporal, instabilidade autonómica, alteração do estado de consciência e parkinsonismo (rigidez
muscular generalizada e diminuição da atividade muscular com hiporreflexia). Este doente, no entanto, não
está medicado com qualquer antipsicótico e não apresenta sintomas de parkinsonismo, mas sim hiperreflexia.
c) Síndrome serotoninérgica – é a opção correta. Este doente com antecedente de perturbação depressiva
major, sob terapêutica com paroxetina, um SSRI, automedicou-se adicionalmente com um inibidor da MAO
(iMAO). A medicação simultânea com dois antidepressivos, especialmente no caso de se tratar de um iMAO
não seletivo, é um fator de risco muito importante para síndrome serotoninérgica (os iMAO inibem a enzima
 responsável pela degradação de diversos neurotransmissores, entre os quais a serotonina, por sua vez já em
quantidade aumentada pela utilização de SSRI). A síndrome serotoninérgica é um efeito adverso
potencialmente fatal dos antidepressivos caracterizada pela tríade de excitabilidade neuromuscular (tremor,
hiperreflexia e dificuldade na marcha), disfunção autonómica (vómitos, midríase, hipertensão e hipertermia)
e alteração do estado de consciência (desorientação).
d) Toxicidade anticolinérgica – a toxicidade anticolinérgica é um potencial efeito adverso da terapêutica com
agentes com propriedades anticolinérgicas, como por exemplo os antidepressivos tricíclicos. Apresenta-se
com um quadro dominado por efeitos anticolinérgicos, nomeadamente pele e mucosas secas, flushing
cutâneo, midríase, obstipação e retenção urinária e arritmias. Este doente não está medicado com agentes
com propriedades anticolinérgicas significativas e apresenta um quadro dominado por excitabilidade
neuromuscular e instabilidade autonómica.
e) Toxicidade por excesso de tiramina – a toxicidade por excesso de tiramina é um efeito adverso possível da
terapêutica com inibidores da MAO, especialmente quando existe consumo acrescido de alimentos ricos em
tiramina (carnes curadas, cerveja, chocolate), causando uma crise hipertensiva. Este doente, embora
hipertenso, apresenta um quadro sistémico com diversos outros sintomas dominado por excitabilidade
neuromuscular e disfunção autonómica. Adicionalmente, não existe referência ao consumo em maiores
quantidades de alimentos ricos em tiramina.

23. Um homem de 44 anos vem ao consultório médico por movimentos involuntários repetitivos das mãos, língua
e lábios com um mês de evolução e que têm vindo a agravar. Tem antecedentes pessoais de esquizofrenia,
medicado desde há 1 ano com haloperidol. Nega alterações recentes da posologia ou dose da medicação
habitual. Os sinais vitais encontram-se dentro dos parâmetros da normalidade. À observação, o doente está
vígil, orientado e colaborante, abrindo e fechando a boca repetidamente, por vezes com protusão e realização
de movimentos circulares com a língua. Bate por diversas vezes o pé esquerdo contra o chão e realiza diversos
movimentos em torsão das mãos, aparentemente involuntários. O exame neurológico sumário encontra-se
dentro dos parâmetros da normalidade. O restante exame objetivo não apresenta alterações.

Qual das seguintes alternativas corresponde ao próximo passo na abordagem deste doente?

a) Alteração de antipsicótico para flufenazina

b) Terapêutica com biperideno
c) Terapêutica com ciclobenzaprina
d) Terapêutica com propanolol
e) Terminar o haloperidol e iniciar quetiapina

a) Alteração de antipsicótico para flufenazina – o quadro descrito é compatível com discinésia tardia,
provavelmente decorrente da utilização de haloperidol durante vários meses. A discinésia tardia é um efeito
extrapiramidal que ocorre em alguns doentes sob terapêutica crónica com antipsicóticos de primeira geração
(como o haloperidol ou a flufenazina) tendo em conta o seu caráter de antagonismo dos recetores D2. A
alteração da terapêutica de haloperidol para flufenazina, outro antipsicótico de primeira geração e, portanto,
outro fármaco com alta especificidade para bloquear os recetores dopaminérgicos D2, não teria qualquer
benefício nos sintomas deste doente.
b) Terapêutica com biperideno – o quadro descrito é compatível com discinésia tardia provavelmente causada
pela terapêutica crónica com haloperidol. O biperideno (assim como a benzotropina) é um fármaco
anticolinérgico que, ao bloquear os recetores muscarínicos nos gânglios basais (e ao aumentar, por diversos
mecanismos, a dopamina nestes gânglios), diminui os sintomas da doença de Parkinson e alguns sintomas
extrapiramidais decorrentes da terapêutica com antipsicóticos de primeira geração, nomeadamente distonia
aguda (espasmos musculares e rigidez da cabeça e pescoço) e parkinsonismo. No entanto, de acordo com a
fisiopatologia da discinésia tardia (causada por hipersensibilidade dos recetores dopaminérgicos – ver
 explicação da última alínea), este fármaco não tem indicação na terapêutica desta patologia, podendo
potencialmente agravar os sintomas do doente.
c) Terapêutica com ciclobenzaprina – a ciclobenzaprina é um fármaco de ação central antagonista dos recetores
serotoninérgicos utilizada na terapêutica de espasmos musculares. O quadro clínico descrito é compatível com
discinésia tardia, um efeito adverso extrapiramidal decorrente da terapêutica com antipsicóticos de primeira
geração durante vários meses. A ciclobenzaprina não tem benefício nestes doentes.
d) Terapêutica com propanolol – o quadro clínico descrito é compatível com discinésia tardia, um efeito
extrapiramidal decorrente da terapêutica durante vários meses com haloperidol. O propanolol pode ser
utilizado na terapêutica de doentes com efeitos extrapiramidais decorrentes da terapêutica com
antipsicóticos, nomeadamente em doentes com acatisia – doentes que sentem necessidade de se
movimentar, muitas vezes não conseguindo permanecer sentados ou em pé no mesmo sítio inquietos. No
entanto, o propanolol não tem utilidade em doentes com discinésia tardia.
e) Terminar o haloperidol e iniciar quetiapina – é a opção correta. Este doente com antecedente de
esquizofrenia e terapêutica de longa duração com haloperidol apresenta-se com sintomatologia
extrapiramidal, em provável relação com a sua medicação habitual. Este quadro é compatível com discinésia
tardia, um efeito extrapiramidal que ocorre em alguns doentes após vários meses de terapêutica com
antipsicóticos de primeira geração. Os antipsicóticos de primeira geração de alta potência (haloperidol,
flufenazina) são antagonistas dos recetores D2; a terapêutica durante vários meses com estes fármacos causa
uma dessensibilização e upregulation destes recetores, podendo resultar em movimentos involuntários
(discinésia) das extremidades, especialmente após reduções de dose do fármaco em questão. No entanto,
pode ocorrer sem alterações da posologia ou dose da medicação habitual. A gestão destes doentes é
complicada e passa por, em primeiro lugar, descontinuar o antipsicótico em questão ou alterar para um
antipsicótico com menos efeitos adversos extrapiramidais (quetiapina ou clozapina). Adicionalmente, podem-
se utilizar inibidores da enzima VMAT (tetrabenazina, valbenazina), diminuindo assim a quantidade de
dopamina libertada para a fenda sináptica e, consequentemente, a estimulação dos recetores D2 e a
realização de movimentos discinéticos.

24. Um homem de 26 anos é trazido ao serviço de urgência pela polícia por episódio de alteração do
comportamento e perigo para o próprio. Foi abordado na via pública por estar a conduzir um motociclo em
excesso de velocidade, sem capacete e sem roupa há 2 horas. Quando abordado pela polícia referiu “tenho
de ir cumprir uma missão que me foi incumbida. Descobri uma forma de multiplicar o dinheiro e tenho de
ir já transmitir isso ao governo”. Ao contactar o companheiro, este refere “desde há uma semana que ele
se tem isolado no escritório, passando dia e noite a trabalhar e a falar sozinho. Tem faltado ao trabalho e já
tentei diversas vezes conversar com ele mas ele não me dá ouvidos”. A história médica inclui perturbação
depressiva major diagnosticada há 1 mês para a qual iniciou sertralina. Nega hábitos tabágicos, alcoólicos
ou toxifílicos. Trabalha numa empresa de consultadoria como programador informático. Os sinais vitais
encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. À observação apresenta pressão do discurso, fuga de
ideias e distrai-se facilmente. O restante exame físico, incluindo a auscultação pulmonar e cardíaca, encontra-
se dentro dos parâmetros de normalidade. O estudo toxicológico do sangue é negativo para a presença de
álcool e o estudo toxicológico da urina é negativo para a presença de substâncias psicoativas.

Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na gestão deste doente?

a) Iniciar lamotrigina.
b) Iniciar valproato de sódio e haloperidol.
c) Iniciar lítio e lorazepam.
d) Suspender sertralina e iniciar olanzapina.
e) Suspender sertralina e iniciar amitriptilina.

a) Iniciar lamotrigina. – é um estabilizador de humor com benefício na terapêutica da depressão bipolar. Não deve ser
utilizada na terapêutica aguda do episódio maníaco.
b) Iniciar valproato de sódio e haloperidol. – a associação de um estabilizador de humor com um antipsicótico poderá
ser uma medida adequada em casos de mania grave. No entanto, primeiramente, está recomendada a terapêutica
com um antipsicótico e, caso o doente esteja sob antidepressivo, deve ser considerada a suspensão do mesmo.

c) Iniciar lítio e lorazepam. – por vezes os estabilizadores de humor são utilizados em monoterapia na terapêutica
aguda da mania. Atualmente, a evidência mais recente aponta para um benefício superior dos antipsicóticos atípicos
na terapêutica aguda da mania em comparação com os estabilizadores de humor, sendo essa a recomendação em
doentes que não estão a realizar nenhum fármaco das duas classes. As benzodiazepinas poderão ser utilizadas como
terapêutica adjuvante em associação com antipsicóticos para evitar o uso de doses excessivas dos mesmos.

d) Suspender sertralina e iniciar olanzapina. – é a opção correta. Este doente apresenta um quadro clínico compatível
com um episódio de mania - apresenta-se com aumento da atividade, alteração do funcionamento e todas as
manifestações da mnemónica DIGFAST (Distractibility, Irresponsibility, Grandiosity, Flight of ideas, Activity increase,
Sleep deficit, Talkativeness), há 1 semana, perfazendo o diagnóstico de perturbação bipolar tipo I. Perante um episódio
de mania num doente sob antidepressivos, a primeira linha terapêutica é: considerar a suspensão do antidepressivo
e iniciar um antipsicótico (preferencialmente olanzapina, quetiapina, risperidona e haloperidol); (ver esquema em
anexo).

e) Suspender sertralina e iniciar amitriptilina. – a suspensão do antidepressivo é uma medida a considerar na

abordagem terapêutica do doente com episódio maníaco. No entanto, este não deve ser substituído por outro
antidepressivo, sendo necessário iniciar um antipsicótico.

25. Uma mulher de 18 anos é trazida pela mãe ao serviço de urgência durante a tarde por episódio de síncope
no domicílio após regressar do ginásio. A doente refere ainda não ter ingerido nenhum alimento nesse dia
por estar sob uma dieta muito restrita, em que faz jejuns bastante prolongados. Cumpre plano de treinos
intenso, praticando exercício físico diariamente, várias vezes por dia. Apesar disso, refere que vai aumentar
a intensidade e duração dos treinos, pois “ainda estou muito gorda, quero emagrecer mais” (sic). A doente
não apresenta antecedentes patológicos de relevo. Os antecedentes familiares incluem patologia depressiva
na mãe. Os sinais vitais são frequência cardíaca 50/min e pressão arterial 98/60 mm Hg. Ela tem 160 cm de
altura e pesa 40 kg; IMC 15.6 kg/m2. Ao exame físico tem aspeto emagrecido e cansado. Apresenta palidez
cutânea e mucosas descoradas e desidratadas. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros
de normalidade.

Qual das seguintes alternativas corresponde ao diagnóstico mais provável?

a) Picafagia
b) Anorexia nervosa
c) Bulimia nervosa
d) Perturbação de compulsão alimentar
e) Perturbação alimentar restritiva
 a) Picafagia – Corresponde à ingestão repetida de substâncias não-nutritivas não alimentares (tais como, gelo,
papel, cabelo, pedras).
b) Anorexia nervosa – É a opção correta. A característica central da anorexia nervosa é o peso muito baixo
devido a uma restrição alimentar severa. Afeta sobretudo mulheres jovens e, tal como na bulimia nervosa,
existem ideias sobrevalorizadas acerca do peso e da forma corporal.
c) Bulimia nervosa – É central nesta doença a existência de episódios repetidos de compulsão alimentar e o
uso de medidas compensatórias, em especial a indução do vómito. Geralmente, têm peso normal.
d) Perturbação de compulsão alimentar – Esta doença consiste na existência de episódios de compulsão
alimentar, na ausência de comportamentos compensatórios.
e) Perturbação alimentar restritiva – Tipicamente, manifesta-se em crianças com ingestão alimentar
insuficiente por falta de interesse pela comida ou por estarem preocupadas com as suas características
sensoriais ou consequências adversas. Não existem ideias sobrevalorizadas acerca do peso e forma corporal.

26. Uma mulher de 32 anos vem ao consultório médico por ansiedade e irritabilidade desde a sua última
consulta, há 2 meses, na qual lhe foi comunicada a presença de mutação no gene BRCA1. Refere estar
preocupada em relação à sua saúde e à das suas filhas, bem como em relação ao emprego, no qual diz ser
um elemento fundamental. Refere ainda diminuição da concentração, insónia inicial e cansaço, o que a
levou a ter de faltar ao emprego por diversas vezes. Quando questionada refere ter-se cortado
propositadamente no punho esquerdo com uma tesoura, episódio que ocorreu há 1 semana. Nega ideação
suicida. A história médica revela fibroadenoma da mama esquerda sob vigilância ecográfica. Nega
medicação habitual. Nega hábitos alcoólicos, tabágicos ou toxifílicos. Os sinais vitais estão dentro dos
parâmetros de normalidade. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.

Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na gestão desta doente?

a) Iniciar sertralina.
b) Iniciar zolpidem.
c) Iniciar amitriptilina.
d) Iniciar venlafaxina.
e) Referenciar para psicoterapia cognitivo-comportamental.

a) Iniciar sertralina. – corresponde a um inibidor seletivo da recaptação de serotonina. Seria uma estratégia
terapêutica adequada na perturbação de ansiedade generalizada, embora seja a psicoterapia a primeira linha
terapêutica. Esta doente não cumpre os critérios necessários para o seu diagnóstico. Por outro lado, poderá ser
utilizado na perturbação de adaptação quando a psicoterapia não é suficiente.

b) Iniciar zolpidem. – os hipnóticos estão ocasionalmente indicados na terapêutica da perturbação de adaptação,

devendo ser utilizados por uma duração de dias. Ainda assim, na terapêutica das perturbações do sono estão
recomendadas primeiramente estratégias não farmacológicas: higiene do sono e psicoterapia, e deve ser corrigida a
causa identificada.

c) Iniciar amitriptilina. – é um antidepressivo tricíclico. Não está recomendado como primeira linha farmacológica na
terapêutica da perturbação de adaptação.

d) Iniciar venlafaxina – é um inibidor da recaptação de noradrenalina e serotonina (SNRI). Não está recomendado
como primeira linha farmacológica na terapêutica da perturbação de adaptação.

e) Referenciar para psicoterapia cognitivo-comportamental. – é a opção correta. Numa doente que apresenta um
quadro de ansiedade, irritabilidade, diminuição da concentração, insónia e comportamentos autolesivos, com
intensidade elevada e que leva a alteração do funcionamento, que se inicia até 3 meses após um evento stressor e
que não se prolonga por mais do que 6 meses após o evento, o diagnóstico mais provável é perturbação de adaptação.
A primeira linha de tratamento é a psicoterapia. A psicoterapia cognitivo-comportamental é uma das estratégias
utilizadas e foca-se na alteração de crenças, atitudes e padrões comportamentais distorcidos, irracionais, prejudiciais
e ineficazes que levam a comportamentos disfuncionais. Não só ajuda o doente a identificar esses pensamentos, como
lhe permite desenvolver competências e estratégias para alterar esses comportamentos e desenvolver mecanismos
de coping saudáveis. Tem como objetivo melhorar o controlo do doente sobre as suas emoções e a capacidade do
próprio para lidar com situações de stress.

27. Uma mulher de 55 anos vem a consulta de seguimento após o diagnóstico de episódio depressivo há cerca
de meio ano. Adicionalmente, tem antecedentes de hipertensão arterial de difícil controlo. A medicação
habitual inclui irbesartan, hidroclorotiazida, amlodipina e sertralina 150mg. A doente refere melhoria das
queixas de diminuição do apetite e da energia, mas mantém humor deprimido, anedonia, diminuição da
confiança, sentimentos de culpa e insónia. Nega ideação suicida. Os sinais vitais são temperatura 36,7°C,
frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca 96/min e pressão arterial 168/92 mm Hg. Ela tem 169 cm
de altura e pesa 62 kg; IMC 21,7 kg/m2. Não apresenta alterações de relevo ao exame físico.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na abordagem desta doente?

a) Manter sertralina e reavaliar em 6-12 semanas

b) Associar mirtazapina
c) Associar bupropriom
d) Trocar sertralina por venlafaxina
e) Suspender sertralina e iniciar psicoterapia

a) Manter sertralina e reavaliar em 6-12 semanas – Os efeitos terapêuticos dos antidepressivos surgem, geralmente,
ao fim de 2-4 semanas de tratamento, com melhoria máxima em 6-12 semanas. Estamos perante um caso clínico de
insucesso terapêutico a um tratamento inicial adequado, pelo que manter o mesmo tratamento não é uma atitude
correta.

b) Associar mirtazapina – É a opção correta. Após falência do tratamento inicial podem ser adotadas várias atitudes,
uma das quais a combinação de antidepressivos como, por exemplo, a associação de ISRS com mirtazapina.

c) Associar bupropriom – Segundo a norma da DGS, em situações de hipertensão arterial não controlada, tal como
no caso apresentado, devem ser evitados os seguintes antidepressivos: bupropiom; IRNS, tais como a venlafaxina,
duloxetina e milnaciprano.

d) Trocar sertralina por venlafaxina – ver justificação acima.

e) Suspender sertralina e iniciar psicoterapia - As psicoterapias apenas devem ser usadas isoladamente em depressões
leves a moderadas.

28. Uma mulher de 23 anos de idade, estudante universitária, vem a primeira consulta de seguimento de
psiquiatria após internamento por esquizofrenia. Refere que desde que iniciou tratamento com risperidona
deixou de ter menstruações e perde um líquido semelhante a leite pelos mamilos. Não apresenta hábitos
tabágicos nem de consumo de álcool ou de drogas ilícitas. Realizou teste de gravidez que estava negativo. Os
sinais vitais encontram-se dentro dos parâmetros da normalidade e aparenta um bom estado geral. Ao exame
do estado mental, sem evidência de sintomas psicóticos. No exame físico, com galactorreia à expressão dos
mamilos.

Qual das seguintes alternativas é a explicação mais provável para os efeitos adversos observados?

a) Bloqueio dos recetores colinérgicos

b) Bloqueio dos recetores adrenérgicos
c) Bloqueio dos recetores glutamatérgicos
d) Bloqueio dos recetores dopaminérgicos
 e) Bloqueio dos recetores histaminérgicos

a) Bloqueio dos recetores colinérgicos – Os antipsicóticos podem apresentar efeitos adversos colinérgicos,
nomeadamente xerostomia, obstipação, visão turva, entre outros, mas não é este bloqueio que justifica a galactorreia
descrita

b) Bloqueio dos recetores adrenérgicos – O bloqueio dos recetores adrenérgicos pelos antipsicóticos resulta em
sintomas como hipotensão postural, sedação, etc, mas não é este bloqueio que justifica a galactorreia descrita.

c) Bloqueio dos recetores glutamatérgicos – Os antipsicóticos não apresentam ação nos recetores do glutamato, mas
este bloqueio não justifica a galactorreia descrita

d) Bloqueio dos recetores dopaminérgicos – É a resposta correta. O efeito terapêutico dos antipsicóticos, isto é, a
melhoria dos sintomas positivos, surge pelo bloqueio dos recetores D2 da via mesolímbica. Já na via
tuberoinfundibular, o bloqueio destes recetores resulta em hiperprolactinemia e, consequentemente, galactorreia,
ginecomastia, disfunção sexual e/ou amenorreia. O bloqueio dos recetores dopaminérgicos na via mesocortical pode
resultar em agravamento dos sintomas negativos e, na via nigroestriada, em sintomas extrapiramidais.

e) Bloqueio dos recetores histaminérgicos – Os efeitos anti-histaminérgicos dos antipsicóticos são, essencialmente, a
sedação e aumento do peso, não justificando a galactorreia descrita.

29. Uma mulher de 20 anos vem a consulta de medicina geral e familiar trazida pela mãe após esta a ter
observado a induzir o vómito. A doente não apresenta antecedentes patológicos de relevo. É estudante
universitária e pratica cross FIT nos tempos livres. Revela que não utiliza os balneários do ginásio por não
gostar do seu corpo e achar que está muito gorda. Já tentou diversos planos alimentares com o objetivo de
perder peso, desistindo facilmente por dificuldade em controlar o impulso de comer. Refere que sente
frequentemente um craving intenso para doces, ingerindo-os de forma impulsiva e descontrolada em
grandes quantidades. Após estes episódios, induz o vómito e tenta compensar nos dias seguintes
aumentando o tempo de jejum e a intensidade dos treinos. Os sinais vitais são frequência cardíaca 60/min e
pressão arterial 100/65 mm Hg. Ela tem 170 cm de altura e pesa 65 kg; IMC 22,5 kg/m2. Ao exame físico
aparenta estar cansada. Apresenta mucosas descoradas e desidratadas. Tem calosidades na superfície
extensora das articulações interfalângicas da mão direita. O restante exame físico encontra-se dentro dos
parâmetros de normalidade.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na abordagem desta doente?

a) Enviar ao serviço de urgência

b) Iniciar amitriptilina
c) Referenciar a consulta de psiquiatria
d) Agendar consulta de MGF de seguimento
e) Iniciar terapia cognitiva comportamental específica

a) Enviar ao serviço de urgência – A doente não apresenta critérios para avaliação urgente.
b) Iniciar amitriptilina – As alterações da ingestão alimentar e o vómito autoinduzido podem causar distúrbios
hidroeletrolíticos e alterações cardiovasculares, principalmente defeitos na condução cardíaca
(prolongamento QT). A amitriptilina apresenta toxicidade cardíaca (hipotensão, taquicardia, prolongamento
QT), pelo que não deve de todo ser utilizada no tratamento das patologias do comportamento alimentar.
c) Referenciar a consulta de psiquiatria – É a opção correta. Dado a existência de comportamentos
prolongados e com gravidade clínica que sugerem a necessidade de instituição de tratamento farmacológico
e psicoterapêutico (nomeadamente, a presença de sinal de Russel – complicação física relacionada com a
indução do vómito), a doente deve ser observada e orientada por psiquiatra.
d) Agendar consulta de MGF de seguimento – Dado a gravidade clínica sugerida no caso clínico, existe
necessidade de observação por especialista em Psiquiatria.
 e) Iniciar terapia cognitiva comportamental específica – Na prática clínica, a terapia cognitiva comportamental
dirigida às doenças do comportamento alimentar só é iniciada em unidades especializadas e, portanto, após
avaliação por psiquiatria.

30. Uma mulher de 18 anos, estudante do 1º ano de Medicina, vem ao consultório médico para uma consulta
aberta por se sentir muito ansiosa durante as apresentações de trabalhos na sala de aula. Refere que
durante esses episódios fica com manchas vermelhas no pescoço e na face, para além do tremor e sudorese
das mãos. Explica que sempre teve receio de falar em público e que as aulas em que não é necessário fazer
apresentações orais decorrem sem intercorrências. Obteve boas notas nos exames teóricos do 1º semestre.
Tem participado nos jantares de curso e saído à noite com os colegas da universidade, tendo feito já várias
amizades. Bebe álcool moderadamente em contextos sociais, mas não consome substâncias ilícitas. Não
tem antecedentes patológicos de relevo. A história familiar inclui história materna de depressão. Ao exame
do estado mental, não evidencia alterações do humor ou ansiedade significativa. O exame físico não
demonstra alterações.

Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?

a) Ansiedade generalizada
b) Fobia específica
c) Fobia social
d) Reação aguda ao stresse
e) Perturbação do pânico

a) Ansiedade generalizada - Esta doença caracteriza-se por ansiedade e preocupação persistentes sobre diversos
aspetos da vida, não sendo, portanto, o diagnóstico mais provável.

b) Fobia específica – Manifesta-se com sintomas de ansiedade excessivos e inapropriados desencadeados por um
objeto ou situação específica, como, por exemplo, medo de animais, alturas, sangue, injeções, aviões, elevadores,
entre outros. Consequentemente, desenvolvemse atitudes de evitamento e ansiedade antecipatória face ao estímulo
fóbico.

c) Fobia social – É a opção correta. O caso clínico descreve uma situação de ansiedade de desempenho, um subtipo
de fobia social, em que o medo se restringe a situações de desempenho em público. Não existem queixas de ansiedade
nos restantes contextos sociais.

d) Reação aguda ao stresse - Esta doença envolve o desenvolvimento de ansiedade durante horas a poucos dias após
a exposição a um evento traumático.

e) Perturbação do pânico - Na perturbação de pânico existe a ocorrência de ataques de pânico recorrentes e

inesperados, associada ao desenvolvimento de medo de novos ataques e, consequentemente, alterações do
comportamento, nomeadamente, atitudes de evitamento.

31. Um rapaz de 4 anos vem à consulta de vigilância de Saúde Infantil e Juvenil na sua Unidade de Saúde
Familiar. Tem sido sempre saudável, nunca esteve internado, não tem alergias conhecidas e o Programa
Nacional de Vacinação está atualizado. Antecedentes familiares de pai com diabetes tipo 2, hipertensão e
dislipidémia, mãe com hipotiroidismo. Tem um irmão de 12 anos. Na avaliação antropométrica, pesa 16kg
(P50) e mede 100cm (P50), IMC (16kg/cm2). Segundo a mãe, salta sobre um pé, sobe as escadas com pernas
alternadas, veste-se e despe-se com ajuda, come com garfo e colher e tem um bom jogo simbólico. Na
entrevista, criança curiosa com linguagem compreensível (dificuldade com os “L”s), desenha o girino, copia a
cruz e o quadrado. Durante a avaliação do neurodesenvolvimento, a mãe destaca preocupação com o facto
de a criança ainda perder urina durante a noite, algo que já não acontecia nesta idade com o irmão. Quando
questionada, a mãe refere que a criança perde urina durante a noite cerca de 2 vezes/semana e que nunca
foi totalmente continente durante o período noturno. Pergunta se não há medicação que se possa dar para
reduzir a frequência destes episódios.

Qual das seguintes alíneas corresponde à mais adequada na abordagem deste caso?

a) “O seu filho tem enurese, que poderá ter origem em múltiplos fatores. Os hábitos intestinais são um
contributo importante em muitos casos, vamos falar um pouco sobre isso.”
b) “O seu filho tem enurese. Quando um destes episódios de enurese acontece, como abordam a situação?”
c) “O seu filho tem enurese. Antes pensarmos em medicação, há algumas medidas comportamentais que
podemos instituir para controlar a enurese do seu filho.”
d) “O seu filho tem enurese. Há efetivamente medicação que pode ajudar no controlo da enurese. Vou passar
a receita e vamos ver se é útil no caso do seu filho.”
e) Na idade do seu filho poderão ocorrer perdas de urina durante a noite e isto não é enurese. Gostaria que
voltássemos a falar sobre este assunto para o ano.”

a) “O seu filho tem enurese, que poderá ter origem em múltiplos fatores. Os hábitos intestinais são um
contributo importante em muitos casos, vamos falar um pouco sobre isso.” - a perda involuntária de urina
antes dos 5 anos é considerada apropriada para o desenvolvimento psicomotor, pelo que não é possível
nem correto, neste caso, fazer o diagnóstico de enurese. Efetivamente, se estivéssemos perante uma criança
com idade ≥ 5 anos com perdas de urina pelo menos 2x/semana durante pelo menos 3 meses (diagnóstico
de enurese), a exploração dos hábitos intestinais na entrevista clínica é um passo essencial na abordagem -
crianças obstipadas tendem a ter mais enurese pela incapacidade de repleção total da bexiga na cavidade
pélvica (conflito de espaço).
b) “O seu filho tem enurese. Quando um destes episódios de enurese acontece, como abordam a situação?”
– a perda involuntária de urina antes dos 5 anos é considerada apropriada para o desenvolvimento
psicomotor, pelo que não é possível nem correto, neste caso, fazer o diagnóstico de enurese. Efetivamente,
se estivéssemos perante uma criança com idade ≥ 5 anos com perdas de urina pelo menos 2x/semana durante
pelo menos 3 meses (diagnóstico de enurese), a exploração da abordagem da família aos episódios é um passo
essencial na entrevista clínica – os pais deverão ser instruídos a retirar a culpa da criança, dar reforço positivo
pelas “noites secas” e otimizar a ingesta hídrica e os hábitos urinários.
c) “O seu filho tem enurese. Antes pensarmos em medicação, há algumas medidas comportamentais que
podemos instituir para controlar a enurese do seu filho.” – a perda involuntária de urina antes dos 5 anos é
considerada apropriada para o desenvolvimento psicomotor, pelo que não é possível nem correto, neste caso,
fazer o diagnóstico de enurese.
d) “O seu filho tem enurese. Há efetivamente medicação que pode ajudar no controlo da enurese. Vou passar
a receita e vamos ver se é útil no caso do seu filho.” - o tratamento das perdas involuntárias de urina não
está recomendado antes dos 5 anos de idade, dado que a maioria dos casos resolverá espontaneamente.
Quando indicado, deveremos iniciar a nossa abordagem com medidas comportamentais. Se estas foram
insuficientes, poderão ser associadas ao tratamento farmacológico, que consiste na toma de vasopressina
0,2- 0,4mg/noite durante o período máximo de 12 semanas.
e) “Na idade do seu filho poderão ocorrer perdas de urina durante a noite e isto não é enurese. Gostaria
que voltássemos a falar sobre este assunto para o ano.” – é a opção correta. A enurese consiste na perda
de urina involuntária que é inapropriada para a fase do desenvolvimento psicomotor. Para estarmos
perante um acaso de enurese, os seguintes critérios diagnósticos têm de estar presentes: · Criança com
idade ≥5 anos; · Perdas de urina pelo menos 2x/semana durante pelo menos 3 meses. · Os sintomas não são
mais bem explicados por outra condição médica ou por toma de fármacos. Este caso aborda uma criança de
4 anos com um desenvolvimento psicomotor adequado, pelo que não é possível realizar o diagnóstico de
enurese. Os pais deverão ser esclarecidos quanto ao facto de a perda de urina de forma involuntária durante
a noite não ser ainda desapropriada nesta fase do desenvolvimento e de que, mais provavelmente, será
uma situação que resolverá espontaneamente com o avançar da idade. A situação deverá, no entanto, ser
reavaliada na consulta seguinte.
32. Um homem de 21 anos, solteiro, estudante do primeiro ano de engenharia civil, vem à consulta do médico
de família, acompanhado pelos pais. Explica que tem tido mais dificuldades nas apresentações de trabalhos
na faculdade, e que já perdeu a esperança em fazer o curso, “mas não tenho coragem de desistir”.
Acrescenta que embora goste muito de socializar com as outras pessoas, tem tido dificuldade em estar em
sítios com muitas pessoas, “fico nervoso, não sei o que dizer”. Há uma semana tentou por diversas vezes
convidar uma colega de curso para sair, mas ficou demasiado ansioso e não conseguiu. Admite consumos
de álcool excessivos para conseguir superar a timidez “mas por vezes digo coisas sem sentido, outras vezes
sinto que toda a gente me observa e goza comigo por estar embriagado”. No final da consulta verbaliza que
“acho que tenho um problema mental muito grave. Estive a ler e pode ser esquizofrenia”. Refere que já
pensou em morrer há um mês, mas que jamais faria uma coisa dessas, pois “magoaria a minha família”.
Sem alterações de sono. Ganho ponderal significativo no último ano. Os pais enfatizam muito o isolamento
social, o facto de passar o dia todo no computador, e as reprovações a todas as cadeiras. Trata-se de um
jovem com antecedentes de apendicectomia aos 15 anos e de acompanhamento em pedopsiquiatria aos 13
anos, por recusa escolar (não necessitou de tratamento psicofarmacológico). Apresenta os seguintes sinais
vitais: TA: 125/85 mm Hg. FC: 110/ min. temperatura: 36.2 ºC. Sem alterações ao exame neurológico sumário.

Qual é o tratamento mais indicado?

(A) Citalopram.
(B) Oxazepam.
(C) Pregabalina.
(D) Propranolol.
(D) Quetiapina.

Dois anos depois, o doente regressa à consulta. Sente-se melhor, mais entusiasmado. Mudou de curso, e tem
tido bom aproveitamento escolar. Apenas associou o citalopram a queixas de diminuição de desejo sexual,
que não valorizou, na altura. No entanto, há cerca de um mês iniciou uma relação afetiva e agora, para além
da diminuição do desejo sexual, apresenta queixas de disfunção erétil e atraso ejaculatório. Questiona se não
pode parar a medicação, agora que se sente “psicologicamente” melhor.

Qual das seguintes respostas seria a mais adequada?

(A) “É melhor manter a dose de Citalopram, já que essas dificuldades a nível sexual são tipicamente limitadas
no tempo.”
(B) “É melhor subir a dose de Citalopram, já que essas queixas sugerem que a doença e a ansiedade não estão
bem controladas”.
(C) “É possível iniciarmos um outro medicamento (Bupropion) para diminuir essas dificuldades a nível sexual
que parecem ser secundárias ao tratamento em curso”.
(D) “É possível reduzirmos de forma gradual o antidepressivo e depois suspendermos, já que o risco de
recorrência é baixo”
(E) “É possível suspenderemos de forma abrupta o antidepressivo, embora exista um risco de recorrência
significativo”.

33. Uma mulher de 23 anos, solteira e desempregada, vem a uma urgência de psiquiatria com queixas de
angústia, e de pensamentos relacionados com o medo de contrair uma doença infeciosa. Descreve
pensamentos repetitivos, intrusivos, que não consegue controlar, relacionados com o medo de “apanhar
uma bactéria”, acompanhados por rituais de limpeza (chega a lavar as mãos vinte vezes, antes de sair de
casa) que pioraram com a situação da pandemia do COVID-19. Há duas semanas iniciou Sertralina até 100
mg, no entanto, a doente ainda não sente nenhumas melhorias com a medicação instituída, e sente-se
ligeiramente mais ansiosa que o habitual. Trata-se de uma mulher com antecedentes de asma brônquica, e
de acompanhamento em pedopsiquiatria, aos 15 anos, por rituais de verificação. Durante o
acompanhamento em pedopsiquiatria, fez tratamento com sertralina 150 mg durante um ano, com
 melhorias significativas. Ao EEM, apresenta-se orientada em toda as dimensões. Sem défice atencional.
Humor predominantemente ansioso. Sem ideação suicida.

Qual é o próximo passo mais adequado?

(A) Assumir insucesso terapêutico e fazer switch para clomipramina.

(B) Aumentar Sertralina para 200 mg.
(C) Manter tratamento em curso e orientar para psicoterapia com o objetivo de realizar exposição com
prevenção de resposta.
(D) Manter tratamento em curso e orientar para psicoterapia psicanalítica.
(E) Retirar tratamento e orientar para psicoterapia cognitivo-comportamental.

A longo prazo qual dos seguintes poderia ser uma opção na gestão deste doente?

(A) Clozapina.
(B) Electroconvulsivoterapia.
(C) Estimulação Cerebral Profunda.
(D) Lítio.
(E) Valproato de Sódio

34. Um homem de 60 anos de idade vem ao consultório médico com a sua esposa por alterações do seu normal
comportamento enquanto dorme. A esposa refere que há uns anos atrás o marido «gritava» durante o sono
e fazia movimentos bruscos com os braços e as pernas, semelhantes a «convulsões», mantendo-se a dormir.
Nos últimos seis meses estes episódios começaram a ser mais frequentes, chegando a acontecer quase
todos as noites, com movimentos particularmente mais intensos e surgem, geralmente, uma a duas horas
após ter adormecido. O doente refere ter frequentemente pesadelos frequentemente, relacionados com
violência e guerra. Não tem antecedentes pessoais, psiquiátricos ou familiares de relevo. Não toma qualquer
medicação. Os sinais vitais são temperatura timpânica 37°C, frequência cardíaca 90/min, frequência
respiratória 18/min e pressão arterial 110/75 mm Hg. O exame neurológico não revela défices focais corticais,
nem de outra topografia aparentemente. O restante exame físico está dentro dos parâmetros de normalidade.

Qual dos seguintes diagnósticos é mais provável do doente vir a desenvolver?

a) Demência frontotemporal.
b) Doença de Alzheimer.
c) Esclerose lateral amiotrófica.
d) Doença de Huntington.
e) Doença de Parkinson.

a) Demência frontotemporal. - A demência frontemporal é uma entidade cujas manifestações mais típicas são
alterações comportamentais proeminentes (sinais precoces de desinibição, perda de flexibilidade mental,
comportamentos estereotipados e de imitação), alterações da linguagem (diminuição progressiva da emissão
de discurso, perseveração, ecolália), alterações da afetividade (depressão, apatia, embotamento emocional)
e o surgimento de certos sinais físicos como os reflexos primitivos precoces. Não se costuma apresentar com
perturbações do comportamento do sono REM.

b) Doença de Alzheimer. - A doença de Alzheimer tem como características clínicas nucleares a amnésia de
início gradual, afasia, apraxia, anosmia e alterações das funções executivas. O caso clínico não sugere uma
doença de Alzheimer.

c) Esclerose lateral amiotrófica. - A esclerose lateral amiotrófica associa-se a sinais subsequentes à perda do
1º e 2º neurónio. O seu Hallmark inicial é a fraqueza muscular assimétrica progressiva não dolorosa,
 geralmente com início num dos membros e com progressão rostro-caudal, cãibras com movimentos
voluntários ao acordar, atrofia muscular progressiva e fasciculações. Não se manifesta com perturbações do
comportamento do sono REM.

d) Doença de Huntington. - A manifestação inicial típica da doença de Huntington são os movimentos

coreiformes, ou seja, movimentos involuntários, repentinos e irregulares, não repetitivos. Acompanha-se
também de hiperreflexia e alterações da sensibilidade precocemente. Não se manifesta como uma
perturbação do comportamento do sono REM.

f) Doença de Parkinson. - Opção correta. os episódios noturnos deste doente correspondem a movimentos
complexos automáticos e violentos refletindo uma provável encenação dos sonhos, sendo consistentes com
distúrbio de comportamento do sono com movimento rápido dos olhos (REM). A encenação do sonho ocorre
porque a atonia muscular que geralmente acompanha o sono REM está ausente ou incompleta nesta patologia
e, portanto, o doente responde voluntariamente com movimentos dos membros. Estes episódios geralmente
ocorrem 1 a 2h após o início do sono, coincidindo com o início do sono REM. Esta patologia é particularmente
mais provável em homens após os 50 anos e está particularmente associada a risco aumentado de doenças
neurodegenerativas da alfasinucleína. Esta consiste numa proteína sináptica que se acumula em algumas
condições neurológicas. De facto, até 90% dos doentes com patologia do sono relacionada com sono REM
idiopática acabam por desenvolver doença de Parkinson ou outra alfasinucleinopatia (como a demência com
corpos de Lewy ou atrofia de sistemas múltiplos).

35. Um homem de 81 anos encontra-se internado no serviço ortopedia após ter sido submetido a uma cirurgia
para colocação de uma prótese na anca esquerda. A cirurgia decorreu sem intercorrências. À hora de jantar
do 2º dia de internamento, é chamada a equipa médica ao quarto onde o doente se encontra por letargia,
desorientação e lentificação psicomotora. Os registos das 12h referiam doente com bom estado geral, com
um quadro semelhante na véspera. A história médica revela diabetes tipo 2, hipertensão arterial e
dislipidemia. A medicação atual inclui paracetamol, tramadol, metformina, empagliflozina, perindopril e
pitavastatina. O doente é autónomo nas atividades de vida diárias. Consome 2 copos de vinho por dia. Nega
hábitos tabágicos ou toxifílicos. Os sinais vitais são temperatura 36,2°C, frequência respiratória 14/min,
frequência cardíaca 77/min e pressão arterial 131/74 mm Hg. Ele está orientado na pessoa, mas desorientado
no tempo e no espaço. Ele encontra-se letárgico e com lentificação psicomotora. O restante exame físico,
incluindo a auscultação cardíaca e pulmonar encontram-se dentro dos parâmetros da normalidade

Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

a) Delirium.
b) Demência de Alzheimer.
 c) Demência de corpos de Lewy.
d) Perturbação delirante persistente.
e) Episódio depressivo.

a) Delirium. – é a opção correta. Num doente idoso internado, com um quadro agudo e flutuante de lentificação
psicomotora, letargia e desorientação temporo-espacial que surge no período vespertino, o diagnóstico mais provável
é um delirium hipoativo, o subtipo mais comum de delirium no doente idoso.

b) Demência de Alzheimer. – apresenta-se com um quadro insidioso, estável, com meses a anos de duração, nos quais
o estado de alerta e a perceção estão mantidos. Tipicamente, além da desorientação temporo-espacial há perda da
memória a curto prazo e alterações da linguagem.

c) Demência de corpos de Lewy. - apresenta-se com um quadro insidioso, estável, com meses a anos de duração, no
qual os sintomas demenciais surgem antes ou até 1 ano após o surgimento de sintomas parkinsónicos, acompanhados
de alucinações visuais e quedas.

d) Perturbação delirante persistente. – apresenta-se com um delírio com, pelo menos, 1 mês de duração, sem outros
sintomas psicóticos associados e sem alteração do funcionamento.

e) Episódio depressivo. – apresenta-se com um quadro com 2 semanas de evolução de anedonia, humor deprimido,
perturbação do sono, sentimentos de culpa, perda de energia, dificuldade de concentração, diminuição ou aumento
do apetite, lentificação ou agitação psicomotora e ideação suicida.

36. Uma jovem de 35 anos recorre à consulta porque desde há um mês que se tem vindo a sentir
progressivamente mais triste e “que nada lhe dá gozo” (sic). É professora e, no trabalho, refere dificuldade
em concentrar-se. Refere ainda que acorda 2 horas antes do despertador e que tem comido menos por ter
menos apetite, notando que as roupas estão largas. Quando questionada, nega ideias de morte ou tentativas
de suicídio anteriores. Refere antecedentes médicos de psoríase atualmente controlada com fármacos
biológicos. Tem seguimento regular cuidados de saúde primários. Nega medicação habitual. Nega hábitos
alcoólicos, tabágicos ou toxifílicos. Vive com o companheiro perto dos pais, tendo um bom suporte familiar.
A avaliação dos sinais vitais revela pressão arterial 127/76 mmHg, frequência cardíaca 75 batimentos/minuto,
frequência respiratória 16 ciclos/min. À observação, encontra-se consciente, orientada e colaborante, fácies
triste, emagrecida.

Qual o tratamento mais adequado à condição clínica desta doente?

a) Terapia cognitivo-comportamental (sem farmacoterapia)

b) Amitriptilina
c) Escitalopram
d) Lítio
e) Eletroconvulsivoterapia

a) Terapia cognitivo-comportamental (sem farmacoterapia) - todos os doentes com depressão, qualquer que
seja outro tratamento que possam estar a receber em simultâneo, deverão realizar psicoterapia. A terapia
cognitivo-comportamental (TCC) tem como principal objetivo ajudar o doente a modificar o seu modo de
pensamento e comportamento em relação aos sintomas depressivos e em relação a situações da sua vida,
sendo uma como uma das formas de psicoterapia mais estudadas e com maior evidência de resultado. No
entanto, em doentes com depressão major, como parece ser o caso desta jovem com humor deprimido,
anedonia e sintomas vegetativos (anorexia, perda de peso e insónia terminal), a TCC não eficaz como
tratamento isolado, devendo ser combinada com psicofármacos antidepressivos.

b) Amitriptilina – os antidepressivos tricíclicos têm um perfil de eficácia semelhante às restantes classes de

antidepressivos, mas diferem no perfil de segurança, tendo um perfil de efeitos adversos menos atrativo
(prolongamento do intervalo QT, diminuição do limiar convulsivo, efeitos anticolinérgicos como xerostomia e
 retenção urinária e efeitos anti-histamínicos como sedação) que faz com que não sejam a classe de
antidepressivos a recomendar como primeira linha terapêutica na maioria dos casos de depressão major.

c) Escitalopram – é a opção correta. Os inibidores da recaptação seletiva de serotonina têm um bom perfil de
eficácia e segurança e são atualmente a sejam a classe de antidepressivos a recomendar como primeira linha
terapêutica na maioria dos casos de depressão major. A farmacoterapia poderá ser combinada com
psicoterapia.

d) Lítio – a utilização da de lítio na depressão unipolar restringe-se a casos refratários à terapêutica inicial em
combinação com a mesma. O papel da utilização de lítio em monoterapia na depressão unipolar não está
ainda bem estabelecido.

f) Eletroconvulsivoterapia – a eficácia terapêutica da eletroconvulsivoterapia (ECT) é maior nos doentes com

depressão major, principalmente em casos com sintomas vegetativos importantes (anorexia, perda ponderal
importante, insónia terminal) ou com sintomas psicóticos (pensamentos delirantes, normalmente
congruentes com o humor). Segundo a bibliografia, os doentes com depressão psicótica parecem responder
melhor à ECT do que a antidepressivos tricíclicos ou a fármacos antipsicóticos em monoterapia. No entanto,
em doentes da depressão major, a ECT não constitui a primeira linha de tratamento na maioria dos casos.
Doentes com risco de suicídio imediato muito elevado, com depressão estuporosa (recusa alimentar e hídrica)
ou com depressão refratária constituem cenários em que a ECT poderá ser considerada.

37. Uma mulher de 29 anos, engenheira numa multinacional, recorre ao consultório médico por “pânico de
andar de avião”. Refere que viajou de avião apenas duas vezes e que sente um “medo enorme”, “começo a
suar e o coração parece que vai saltar do peito”. No natal passado ia viajar de avião para visitar a família,
contudo, refere que sentiu “uma ansiedade enorme, como se fosse morrer e não consegui passar para a
zona de embarque”. A doente tem receio que no próximo natal não seja capaz de andar de avião novamente.
Refere que a situação é muito disruptiva e tem medo que afete a sua relação familiar. A doente encontra-
se apreensiva. A doente trabalha como engenheira informática e foi recentemente promovida. Pratica
exercício físico num ginásio local de forma regular e toca violino numa banda de jazz de um bar. Não tem
antecedentes pessoais de relevo e não toma medicação habitual. Nega consumo de bebidas alcoólicas ou
drogas. Apresenta pressão arterial de 132/75 mm Hg, frequência cardíaca de 95 bpm, SatO2 99% (aa). Sem
alteração ao exame físico.

Qual o diagnóstico mais provável?

a) Perturbação de ansiedade generalizada.

b) Perturbação de pânico.
c) Fobia social.
d) Fobia específica.
e) Episódio depressivo major.

a) Perturbação de ansiedade generalizada. – A perturbação de ansiedade generalizada caracteriza-se por

preocupação e ansiedade excessivas (expetativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias, dirigidas a várias
atividades ou eventos. O indivíduo sente dificuldade em controlar a preocupação. A doente em questão
apresenta ansiedade pontual e com estímulo fóbico/fator desencadeante, assim sendo, este não é o
diagnóstico mais provável.

b) Perturbação de pânico. – A perturbação de pânico caracteriza-se pela ocorrência de ataques de pânico

recorrentes e não expectáveis, seguidos de, de preocupação persistente em ter outro ataque. Os ataques de
pânico ocorrem sem a existência de estímulo desencadeante, contudo, a doente em questão apresenta um
estímulo fóbico.
 c) Fobia social. – A fobia social caracteriza-se por ansiedade em situações sociais e/ou de performance social.
Os doentes têm medo de serem mal avaliados. O desencadeante para a ansiedade da doente é o ato de anda
de avião, neste caso, não existe ansiedade em situações sociais ou de performance social.

d) Fobia específica. – É a opção correta. Uma fobia corresponde a um medo exagerado, irracional, repetido e
incoersível relativamente a um objeto específico, circunstância/situação. As três características essenciais da
fobia específica são: estímulo fóbico; evitamento; ansiedade antecipatória. A doente apresenta fobia
específica a andar de avião.

e) Episódio depressivo major. – Não existe evidência de humor deprimido, anedonia ou outros sintomas que
indiquem a existência de um episódio depressivo major.

38. Uma mulher de 21 anos vem ao consultório médico por dificuldades em realizar apresentações orais na
faculdade. Está a frequentar o curso de Economia desde há dois anos. Durante este período, confessa que
tentou evitar, sempre que possível, qualquer exposição oral por medo que os seus colegas tenham opiniões
negativas e que se riam de si. Refere que nas ocasiões em que tinha de apresentar um trabalho, sentia-se
muito desconfortável e preocupada nas semanas anteriores à apresentação. Durante a apresentação, refere
sentir o coração a bater mais rápido e sente-se muito suada. Os sintomas têm vindo a piorar. Descreve-se
como uma pessoa com facilidade em fazer amizades, que gosta de conhecer pessoas novas, frequentar
festas, comer em restaurantes e praticar desportos coletivos. Não tem antecedentes pessoais ou familiares
de relevo e não toma medicação habitual. Os sinais vitais e o exame objetivo estão dentro dos parâmetros da
normalidade.

Qual das seguintes alternativas corresponde à terapêutica mais adequada para esta doente?

a) Amitriptilina
b) Clozapina
c) Lítio
d) Propanolol
e) Venlafaxina

a) Amitriptilina – a amitriptilina é um antidepressivo tricíclico utilizado, entre outras indicações, na terapêutica de

doentes com perturbação depressiva major resistente às terapêuticas de primeira linha (SSRI, SNRI, entre outros).
Neste caso, esta doente apresenta um quadro compatível com fobia social limitada ao desempenho, sem evidência
de sintomas compatíveis com perturbação depressiva major (humor deprimido, anedonia, falta de energia, alterações
cognitivas, entre outras).
b) Clozapina – a clozapina é um fármaco antipsicótico utilizado na terapêutica de esquizofrenia resistente aos fármacos
de primeira linha (antipsicóticos de segunda geração). No entanto, esta doente não apresenta antecedentes e/ou
sintomas compatíveis com perturbação do espetro psicótico (alucinações, delírios, alterações do pensamento e
discurso, entre outros).

c) Lítio – o lítio é um fármaco utilizado frequentemente em doentes com doença bipolar. No entanto, o quadro descrito
não é compatível com doença bipolar (não existem antecedentes ou sintomas compatíveis com episódios maníacos
ou hipomaníacos ou com alguma doença do espetro afetivo, mas sim com uma perturbação do espetro ansioso.

d) Propanolol – é a opção correta. Esta doente jovem adulta apresenta um quadro com < 6 meses compatível com
fobia social – ansiedade antecipatória antes de um evento (preocupação excessiva) e sintomatologia típica durante o
evento (palpitações, hipersudorese) relacionados com medo da reação dos colegas. Tendo em conta que este quadro
se limita a apresentações orais durante a faculdade e não está presente noutros eventos onde a doente pode estar
sujeita a avaliações negativas pelas pessoas envolventes (festas, comer em restaurantes, prática de desporto coletivo),
é possível subclassificar esta doença em fobia social limitada ao desempenho (performance-only). A terapêutica deste
subtipo de fobia social, contrariamente à fobia social não limitada ao desempenho, assenta na realização de
betabloqueantes ou benzodiazepinas alguns minutos antes do evento, sempre que necessário (terapêutica
intermitente, em oposição à terapêutica crónica com antidepressivos na fobia social não limitada).

e) Venlafaxina – esta doente apresenta um quadro compatível com fobia social limitada ao desempenho. Embora os
antidepressivos do tipo SSRI ou SNRI sejam frequentemente utilizados em doentes com fobia social não limitada,
existem outras alternativas mais adequadas a este subtipo particular de fobia social, com um melhor perfil de efeitos
adversos, não implicando realização de terapêutica crónica diária.

39. Um doente de 51 anos é trazido ao Serviço de Urgência por alterações do comportamento e da marcha. É
seguido em Consulta de Alcoolismo há 15 anos por hábitos etanólicos (consumo base de uma garrafa de
vodka por dia) tendo abandonado seguimento há 3 anos. Nega medicação habitual, consumos concomitantes
e alergias medicamentosas. A esposa, que o acompanha, refere que desde há uma semana que o marido
apresenta dificuldade em dormir, tem estado progressivamente mais agitado e, desde há três dias, que nota
que os olhos do marido “tremem” (sic). A esposa não sabe precisar se existiu alteração recente no padrão
de consumo de álcool do doente. Desde há 6 meses que o doente tem vindo a comer cada vez menos,
passando os seus dias na cama a beber, sem se alimentar. A avaliação dos sinais vitais revela pressão arterial
126/73 mmHg, frequência cardíaca 72 bpm, frequência respiratória 16 cpm, temperatura timpânica 36.6ºC. À
observação, o doente encontra-se desorientado no tempo e no espaço, orientado na pessoa, visivelmente
emagrecido. No caminho para o gabinete de observação, insiste em caminhar sem ajuda, apesar da evidente
dificuldade – apresenta marcha de base alargada desequilibrando-se sem predomínio de lateralidade. Ao
exame neurológico sumário, destaca-se parésia bilateral da abdução ocular na posição extrema do olhar e
nistagmo despertado nas posições extremas do olhar do plano horizontal. O hálito é etanólico.

Qual é o próximo passo mais adequado na abordagem deste doente?

a) Tomografia computorizada crânio-encefálica

b) Hidratação com soro dextrosado
c) Infusão endovenosa de tiamina
d) Prescrição de lorazepam
e) Avaliação por Neurologia

a) Tomografia computorizada crânio-encefálica – em caso de suspeita clínica de Encefalopatia de Wernicke,

dada a potencial morbilidade e mortalidade do quadro, a realização de exames diagnósticos não deverá
atrasar o tratamento eficaz – a administração de tiamina parentérica. O diagnóstico de Encefalopatia de
Wernicke é clínico, não sendo necessários exames imagiológicos para confirmar o diagnostico. No entanto,
estes poderão ser uteis exclusão de outras hipóteses diagnósticas (ex: AVC) e na documentação da doença,
sendo a RM-CE superior à TC-CE nesta última.
 b) Hidratação com soro glicosado – perante um doente com desnutrido e/ou alcoólico, a administração de
glicose verá ser sempre precedida da administração de tiamina sob pena de precipitarmos/agravarmos um
défice de tiamina previamente existente.

c) Infusão endovenosa de tiamina - é a opção correta. Estamos perante um doente com hábitos etanólicos
conhecidos, com sinais de desnutrição evidentes, que apresenta a tríade clássica da Encefalopatia de
Wernicke: instalação aguda de encefalopatia (desorientação, confusão), disfunção oculomotora (parésia
bilateral do musculo reto externo, nistagmo) e ataxia da marcha. A encefalopatia de Wernicke é causada
por défice de Vitamina B1 (tiamina) e ocorre mais frequentemente em doentes alcoólicos, em especial os
que apresentam simultaneamente desnutrição. Perante a suspeita clínica de Encefalopatia de Wernicke
deverá ser iniciada reposição de tiamina por via endovenosa e em dose elevada (infusão de 500mg de
tiamina IV ao longo de 30 minutos 8/8h durante 48 horas seguido de administração diária de 250mg de
tiamina IV/IM durante 5 dias adicionais) dada o baixo risco de hipervitaminose e o elevado potencial de
benefício em caso de EW.

d) Prescrição de lorazepam – seria uma escolha adequada neste doente com hábitos alcoólicos para prevenção
de desenvolvimento de sintomas de abstinência durante o internamento. As benzodiazepinas sem
metabolização hepática como o lorazepam e oxazepam são fármacos adequados nestes cenários.

e) Avaliação por Neurologia – perante um doente com hábitos etanólicos conhecidos, com sinais de
desnutrição evidentes, que apresenta a tríade clássica da Encefalopatia de Wernicke (encefalopatia, disfunção
oculomotora e ataxia da marcha) é prioritária administração de tiamina por via parentérica (absorção oral
errática), a qual é eficaz na regressão do quadro e prevenção da sua progressão.

40. Uma mulher de 25 anos de idade, gravida 2 para 2, recorre a uma consulta de seguimento pós-natal. A
mulher pariu há 1 semana um recém-nascido saudável do sexo masculino com 3650g. O parto foi vaginal e
decorreu sem intercorrências. A mulher tem história de infeção crónica por hepatite B e depressão, estando
medicada com sertralina. Após a gravidez anterior, a doente foi diagnosticada com mastite, tendo sido
adequadamente tratada. Ela consumiu cocaína ocasionalmente no passado e fuma 1 maço de cigarros por
dia. A mulher pede informações acerca da amamentação.

Qual dos seguintes constituiu uma indicação para descontinuar a amamentação?

a) Consumo de cocaína ativo

b) Mastite aguda
c) Infeção por hepatite B
d) Tabagismo ativo
e) Toma de sertralina

a) Consumo de cocaína ativo – É a resposta certa. A cocaína é detetável no leite materno e apresenta efeitos
potenciais no neurodesenvolvimento a longo-prazo dos lactentes, estando a amamentação contraindicada em
doentes com consumos ativos desta substância.

b) Mastite aguda – Embora a mastite cause dor e edema mamário, não é uma contraindicação para amamentação. As
mães lactantes devem ser encorajadas a continuar a amamentar, uma vez que a mastite é parcialmente consequência
da dificuldade de esvaziar a mama durante a amamentação, que resulta em estase do leito materno e aumento do
risco de infeção.

c) Infeção por hepatite B – A transmissão do vírus da hepatite B pode ocorrer por via vertical durante o parto, tal como
a hepatite C. Ainda assim, não existe evidência de transmissão por leite materno, pelo que a hepatite B ou C não
constituem uma contraindicação para amamentação.
d) Tabagismo ativo – O tabagismo deve ser desencorajado em mulheres a amamentar dado o aumento do risco de
morte súbita do lactente. No entanto, não existe evidência quanto à introdução direta de toxinas ou outros
contaminantes no leite materno, pelo que o tabagismo não contraindica a amamentação. A amamentação (mesmo
em mães que fumem) está associada a melhor desenvolvimento respiratório e imunológico dos lactentes.

e) Toma de sertralina – A sertralina é minimamente excretada no leite materno e não causa efeitos adversos nos
lactentes, não sendo uma contraindicação para a amamentação. Medicações como amiodarona, antineoplásicos,
cloranfenicol, tetraciclinas ou radiofármacos são alguns dos poucos fármacos que contraindicam a amamentação.

41. Um homem de 28 anos é encaminhado pela polícia ao Serviço de Urgência após ter acedido indevidamente
aos bastidores de um teatro. Ele foi encontrado num camarote a maquilhar-se, dizendo estar a preparar-se
para a sua grande estreia. Durante o exame do estado mental, o doente fala alto e rapidamente, dizendo:
“Vocês não sabem com quem estão a falar! Eu privei com as maiores estrelas de Hollywood”. O doente não
dorme há dias e refere ouvir a voz de artistas famosos dizendo-lhe que ele é “um deles”. O doente fuma
cannabis esporadicamente, negando outros hábitos alcoólicos ou toxicofílicos. O exame objetivo não tem
alterações e as análises laboratoriais e painel de substâncias psicoativas são normais. O namorado do doente
é contactado e informa que ele se encontraria bem até há 2 anos, altura em que, após o falecimento da
mãe, terá tido uma depressão profunda e prolongada, com necessidade de internamento. Nessa altura,
estaria convencido que as personagens televisivas falavam diretamente com ele através do ecrã, tendo
ouvido vozes que lhe diziam que era um “palhaço”. O namorado diz que ele nunca recuperou totalmente,
tendo sido internado duas vezes desde então: “o humor dele acabou por melhorar e a tristeza passou, mas
nunca parou de ouvir estas vozes, mesmo quando estava mais calmo”.

Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

a) Esquizofrenia
b) Perturbação Bipolar tipo I
c) Perturbação Delirante
d) Perturbação esquizoafetiva
e) Depressão psicótica

a) Esquizofrenia – Se existe perturbação do humor na esquizofrenia, esta ocorre de forma breve em relação à
duração total da doença e é, tipicamente, menos grave. Pelo contrário, no presente caso clínico, a
sintomatologia de mania é exuberante, e há história de depressão prolongada e grave, com necessidade de
internamento, o que torna o diagnóstico de perturbação esquizoafetiva mais provável.

b) Perturbação Bipolar tipo I – Na perturbação bipolar, sintomas psicóticos podem ocorrer durante episódios
de perturbação do humor. Embora este doente cumpra critérios de mania e tenha história de episódio
depressivo, há relato de alucinações em períodos de humor eutímico, o que não é compatível com o
diagnóstico de Perturbação Bipolar.

c) Perturbação Delirante – Na perturbação delirante, não é comum a existência de outros sintomas psicóticos
para além do delírio (como alucinações ou desorganização do discurso ou pensamento) e o delírio não causa
perturbação funcional significativa. Além disso, a perturbação delirante não explica a sintomatologia afetiva
apresentada pelo doente.

d) Perturbação esquizoafetiva – É a opção certa. O quadro clínico apresentado é consistente com o

diagnóstico de perturbação esquizoafetiva, subtipo bipolar, cumprindo critérios para episódio maníaco e o
critério A de esquizofrenia (pelo menos 2: delírio, alucinações, discurso desorganizado, comportamento
 desorganizado ou catatónico, sintomas negativos). Os sintomas maníacos do doente incluem grandiosidade,
pressão de discurso e diminuição da necessidade de dormir, e os sintomas psicóticos incluem delírio,
alucinações e comportamento desorganizado. A história dada pelo namorado sugere a presença de
sintomas psicóticos na ausência de perturbação do humor. O diagnóstico de perturbação esquizoafetiva (de
acordo com o DSM-5) é feito perante sintomas de depressão ou episódio maníaco e sintomas de
esquizofrenia, se existir história de psicose (delírio ou alucinações) durante pelo menos 2 semanas na
ausência de episódio maníaco ou depressivo, sendo o diagnóstico mais provável no presente caso clínico.

e) Depressão psicótica – Em primeiro lugar, este doente apresenta sintomas de mania, não depressão. Além
disso, na depressão com características psicóticas, os sintomas psicóticos ocorrem apenas durante a
perturbação do humor. Embora exista história de depressão no passado, este doente terá apresentado
sintomas psicóticos fora do episódio depressivo, tornando a perturbação esquizoafetiva o diagnóstico mais
provável.

42. Uma mulher de 53 anos recorre à consulta por diminuição do apetite e humor deprimido. A doente tem se
sentido progressivamente mais triste nos últimos 2 meses, descrevendo uma perda de peso de 4 kg nesse
período. A doente é contabilista e refere dificuldade em desempenhar as suas tarefas profissionais (“os
números são demais para mim”), motivo pelo qual tem ficado em casa nas últimas semanas. Além disso,
refere dificuldade em adormecer e pouca energia. A doente não tem ideação suicida. Tem história de
diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidemia e de 3 episódios de depressão major nos últimos anos,
resolvidos após tratamento farmacológico. É diagnosticada perturbação depressiva major e a doente é
medicada com fluoxetina, titulada até 60mg/dia. Após 2 meses, a doente retorna para reavaliação em
consulta. Nega efeitos adversos da medicação e refere ter recuperado o apetite e a energia, tendo retornado
ao emprego. Diz que “dorme como um bebé” e questiona quando poderá interromper o tratamento.

Qual das seguintes é a recomendação mais apropriada em relação à duração do tratamento da doente?

a) Continuar fluoxetina por mais 6 meses

b) Continuar fluoxetina por mais 2 anos
c) Iniciar um desmame de fluoxetina ao longo de 6 semanas
d) Suspender a fluoxetina imediatamente
e) Continuar fluoxetina por mais 1 mês

a) Continuar fluoxetina por mais 6 meses – No tratamento da depressão major, após uma fase inicial de 6-
12 semanas (fase aguda), doentes em remissão deverão continuar o tratamento por 4 a 9 meses adicionais
(fase de continuação), por forma a diminuir o risco de recaídas. Esta doente apresenta episódios depressivos
recorrentes, tendo indicação para tratamento de manutenção.

b) Continuar fluoxetina por mais 2 anos – É a resposta correta. O tratamento de manutenção durante 1-3
anos está indicado em doentes com história prévia de ≥ 3 episódios depressivos major, que apresentem
episódio depressivo grave (ex.: tentativa de suicídio, sintomas psicóticos), com fatores de risco para
recorrência (ex.: fatores socioambientais precipitantes presentes, idade jovem ao diagnóstico, história
familiar), ou com perturbação depressiva persistente/distimia. A história prévia de 3 episódios depressivos
confere a esta doente indicação para tratamento de manutenção.

c) Iniciar um desmame de fluoxetina ao longo de 6 semanas – A descontinuação do tratamento após a fase

aguda aumenta o risco de recaída. Embora a doente aparente melhoria significativa dos sintomas, todos os
doentes em remissão têm indicação para tratamento de continuação durante 4 a 9 meses adicionais, sendo
que a história pregressa da doente lhe confere indicação para tratamento de manutenção durante 1 a 3 anos

d) Suspender a fluoxetina imediatamente – A descontinuação do tratamento após a fase aguda aumenta o

risco de recaída. Adicionalmente, os antidepressivos devem ser lentamente descontinuados ao longo de 6-8
 semanas, por forma a reduzir o risco de recaída e de síndrome de descontinuação de antidepressivos
(sintomas gripais, insónia, agitação, perturbações sensoriais).

e) Continuar fluoxetina por mais 1 mês – O tratamento agudo de um episódio depressivo major deve decorrer
ao longo de 6-12 semanas. Esta doente tem indicação para tratamento de manutenção durante 1-3 anos.

O tratamento de manutenção durante 1-3 anos na depressão está indicado em doentes com história prévia
de ≥ 3 episódios depressivos major, que apresentem episódio depressivo grave (ex.: tentativa de suicídio,
sintomas psicóticos), com fatores de risco para recorrência (ex.: fatores socioambientais precipitantes
presentes, idade jovem ao diagnóstico, história familiar), ou com perturbação depressiva
persistente/distimia.

43. Uma mulher de 29 anos é trazida ao Serviço de Urgência pela sua amiga e companheira de casa após ter
sido encontrada a escavar buracos no chão e teto do quarto. A doente tem história de esquizofrenia
diagnosticada há um ano, após seis meses de humor deprimido, delírio persecutório e alucinações auditivas.
Na altura, esteve internada durante um mês e teve alta medicada com aripiprazol, havendo dúvidas em
relação ao cumprimento atual da medicação. A doente vagueia pelo gabinete e murmura: “Eu tinha que
encontrar os microfones, eu sei que eles nos conseguem ouvir aqui”. A amiga conhece-a há vários anos e diz:
“Após a alta ela melhorou muito, mas desde há um ano para cá que se tem vindo a afundar novamente –
não sai do quarto, deixou de aparecer no trabalho, praticamente não fala, parece apática e não quer fazer
nada. Desde há 2 meses piorou ainda mais e começou com estas ideias estranhas.” A doente não tem outros
diagnósticos nem faz outras medicações. Não há história conhecida de consumos alcoólicos ou de outras
substâncias psicoativas. Ao exame do estado mental, é evidente fraco contacto visual, com fácies pouco
expressivo e mínima produção de discurso.

Qual dos seguintes fatores está associado a um curso desfavorável de doença nesta doente?

a) Idade de início da doença

b) Sexo feminino
c) Presença de sintomas negativos
d) Presença de sintomas positivos
e) Início súbito de doença.
a) Idade de início da doença – O prognóstico de esquizofrenia é pior em doentes com idade de início inferior
a 18 anos (particularmente se na adolescência precoce), fator também associado a um curso mais insidioso
de doença e a maiores défices cognitivos. (foi diagnosticada há 1 ano)

b) Sexo feminino – O sexo masculino, não o feminino, está associado a um curso desfavorável de doença na
esquizofrenia.

c) Presença de sintomas negativos – É a resposta certa. A presença de sintomas negativos como avolia, alogia,
anedonia, apatia ou isolamento emocional e social é fator de mau prognóstico na esquizofrenia. Os sintomas
negativos persistem mais tempo no curso da doença, são menos responsivos à medicação antipsicótica e estão
associados a piores outcomes funcionais (como a independência, interação social, ou desempenho de tarefas
e funções profissionais). Outros fatores de mau prognóstico na esquizofrenia são: sexo masculino, história
familiar, idade precoce de início da doença, fraco suporte familiar e social, início lento de doença, consumo
de substâncias, presença de ideação ou tentativa de suicídio.

d) Presença de sintomas positivos – A frequência de exacerbações psicóticas pode estar associada a um maior
risco de suicídio, mas a presença de sintomas positivos per se não está associada a um curso desfavorável de
doença (contrariamente aos sintomas negativos).
 e) Início súbito de doença – O início insidioso de doença, contrariamente ao início súbito, está associado a um
curso desfavorável de doença na esquizofrenia.

São fatores preditores de curso desfavorável na esquizofrenia: sexo masculino, história familiar, idade
precoce de início da doença, presença de sintomas negativos, fraco suporte familiar e social, instalação lenta
de doença, consumo de substâncias, presença de ideação ou tentativa de suicídio.

44. Um rapaz de 22 anos vem à consulta de psiquiatria trazido pela mãe que está muito preocupada com ele
“porque só pensa em coisas estranhas”. Desde os 13 anos que se interessa muito por astrologia e diz que
tudo o que faz “está escrito nas estrelas”. Diz que prefere ficar em casa sozinho a estudar astrologia e a ler
sobre a vida extraterrestre e por isso tem muito poucos amigos com quem tem uma relação próxima.
Acredita ainda na vida depois da morte e elabora extensamente sobre todos estes assuntos durante a
entrevista clínica. As pessoas da sua família estão sempre a desvalorizar os seus pensamentos. Está agora
no 3º ano do curso de psicologia, tendo chumbado um ano porque “era o alinhamento perfeito entre a lua,
terra e Marte e fui para o Alentejo ver tudo aquilo durante 2 semanas, não podia perder”. Refere sentir-se
bem disposto, com afetos congruentes com o humor. Nega alucinações auditivo-verbais, consumos, ideação
suicida.

Qual é o diagnóstico mais provável?

a) Perturbação da personalidade esquizotípica.

b) Perturbação da personalidade esquizoide.
c) Esquizofrenia.
d) Perturbação da personalidade Borderline.
e) Episódio maníaco.

a) A resposta certa. A Perturbação da personalidade esquizotípica caracteriza-se por um pensamento

mágico/fantástico, quase delirante, um comportamento excêntrico e uma dificuldade no estabelecimento de
relações inter-pessoais. Muitas vezes estes doentes tem interesses em temas como bruxaria, fenómenos
paranormais ou temas ficcionais. No entanto, conseguem manter alguma funcionalidade e não tem sintomas
psicóticos ou alucinações auditivo-verbais. Ao longo da vida estes doentes têm frequentemente ansiedade,
depressão e até podem ter sintomas psicóticos transitórios, associados a consumos ou momentos de stress.
b) A PP Esquizóide normalmente caracteriza-se por uma vivência muito solitária, desapegada da realidade,
com uma importante restrição na expressão de afetos e de emoções e dificuldade em estabelecer relações
com outras pessoas.

c) Na Esquizofrenia, sintomas como delírios, alucinações auditivo-verbais, discurso desorganizado, alterações

do comportamento estão presentes durante mais de 1 mês e são completamente disruptivos do normal
funcionamento da vida da pessoa, o que não acontece neste caso. Para além disto, é muito raro os sintomas
surgirem antes dos 14 anos, como é o caso deste doente.

d) A PP Borderline caracteriza-se por um elevado grau de impulsividade e instabilidade emocional, com

dificuldade também em estabelecer relações com os outros ou com elevado grau de dependência em relação
a determinadas pessoas (mãe, namorado/a, etc. ). É ainda frequente ocorrer comportamentos auto-lesivos
ou tentativas de suicídio e um importante consumo de substâncias comórbido.

e) O episódio maniforme caracteriza-se mais por ideias de grandiosidade, elação do humor, verborreia, fuga
de ideias, distratibilidade, agitação psicomotora, insónia e envolvimento excessivo em diferentes atividades,
sem capacidade de avaliação do risco. Não é o caso deste doente.
45. Um homem de 26 anos, professor primário, sem antecedentes médico-cirúrgicos de relevo, vem à consulta
de Psiquiatria de seguimento. É acompanhado em psiquiatria desde os 14 anos, altura em que iniciou
quadro clinico caracterizado por obsessões de contaminação e rituais de lavagem. Fez desde então vários
tratamentos combinados: clomipramina (10 anos), paroxetina (6 anos), escitalopram (2 meses), sertralina (4
anos) e ainda psicoterapia cognitivo-comportamental durante dez anos, com dois técnicos diferentes. Neste
momento está medicado com fluvoxamina 300 mg, clomipramina 300 mg por dia e risperidona 2 mg.
Frequenta sessões semanais de psicoterapia comportamental. Mantém-se ainda muito sintomático. Tem
pensamentos e imagens recorrentes de que pode magoar os alunos, ou que estes podem ter um acidente
na viagem de regresso da escola, o que lhe gera muita ansiedade. Por vezes telefona aos pais para ter a
certeza que não lhes acontece nada. Na cantina o seu comportamento não passa desapercebido, já que
deitou fora as facas e instrumentos cortantes, e alimenta-se com “pauzinhos” do chinês. Para além da
angústia, o rendimento profissional está seriamente comprometido. Ao exame de estado mental, com
pensamentos intrusivos egodistónicos, mantém consciência mórbida.

Qual dos seguintes mecanismos melhor explica este quadro clínico?

(A) Anormalidades funcionais no circuito cortico-estriado-tálamo-cortical.

(B) Apoptose seletiva dos neurónios dos gânglios basais.
(C) Défices na neurotransmissão noradrenérgica no locus coeruleus.
(D) Regressão patológica ao estadio do desenvolvimento anal.
(E) Sobreativação do Eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA) com hipercortisolemia.

Qual das seguintes intervenções poderia ter mais sucesso no tratamento deste caso?

(A) Eletroconvulsivoterapia (ECT).

(B) Introduzir clozapina.
(C) Introduzir memantina.
(D) Propor para estimulação cerebral profunda.
(E) Propor para psicoterapia psicanalítica.

46. Uma mulher de 33 anos, economista, vem à consulta de psiquiatria, referindo angústia, tristeza, diminuição
da vitalidade e anedonia. Explica que nas últimas semanas acorda por volta das cinco da manhã e não
consegue voltar a adormecer. Apetite com flutuações durante o dia. Esta doente é acompanhada em
psiquiatria por perturbação depressiva desde há cerca de um ano, medicada atualmente com Sertralina 200
mg e mirtazapina 30 mg. Refere que não se sente melhor com a medicação atual. Previamente, há seis
meses, já fez tratamento com clomipramina e duloxetina, com pouco benefício. Trata-se de uma doente
acompanhada em nefrologia por doença renal poliquística e em cardiologia por HTA resistente. Tem história
familiar de perturbação afetiva bipolar, artrite reumatóide, e de tiroidite de Hashimoto. Tem o histórico de
aderir pouco aos esquemas terapêuticos (por vezes abandona a medicação por sua iniciativa). Ao nível do
EEM, apresenta um humor depressivo, com um afeto pouco reativo. Sem atividade delirante. Pensamentos
suicidários passivos. Quando lhe é proposto tratamento com ECT, a doente reage de forma desesperada,
referindo “nem pensar, recuso-me a fazer esse tratamento obsoleto. Tive um primo meu que fez e teve
complicações da anestesia. Nunca mais foi o mesmo”.

Qual é o próximo passo na gestão desta doente?

(A) Acrescentar aripiprazol.

(B) Acrescentarlítio.
(C) Esclarecer melhor acerca do procedimento de ECT. Se mantiver recusa, ponderar obter consentimento
informado de familiar.
(D) Introduzir venlafaxina e retirar sertralina de forma gradual.
 (E) Subir sertralina para além das doses recomendadas, para 400 a 500 mg, com o consentimento informado
da doente.

47.

Das seguintes afirmações qual seria a mais adequada na abordagem da doente?

48. Um homem de 21 anos é levado ao setor de emergência pela polícia depois de ter sido encontrado sentado
no meio de uma rua de grande movimento. À guisa de explicação, o paciente fala: “Foram as vozes que
mandaram”. Relata que, no último ano, sentiu que “as pessoas não são quem elas dizem ser”. Começou a
isolar-se em seu quarto e largou a escola. Afirma que ouve vozes lhe dizendo para fazer “coisas erradas”.
Em geral existem 2 ou 3 vozes falando, e muitas vezes comentam entre si seu comportamento. Nega estar
usando drogas ou álcool, embora relate ter fumado maconha ocasionalmente no passado. Diz que
interrompeu o hábito nos últimos seis meses porque não tem mais dinheiro e que a maconha contribuía
para as vozes. Nega qualquer problema clínico e não está tomando medicamento. No exame do estado
mental, foi observado que o paciente está sujo e desalinhado, com má higiene. Parece um pouco nervoso
no ambiente e caminha em torno da sala de exame, sempre com as costas voltadas para uma parede. Afirma
que seu humor está “OK”. Seu afeto é congruente, apesar de embotado. Sua fala tem velocidade, ritmo e
tom normais. Seus processos de pensamento são tangenciais, e algumas vezes se notam associações
desorganizadas. Seu conteúdo de pensamento é positivo para delírios e alucinações auditivas. Ele nega
qualquer ideação suicida ou homicida.

Qual é o diagnóstico mais provável para esse paciente?

Quais condições são importantes excluir antes de fazer o diagnóstico?
Esse paciente deve ser hospitalizado?

Esquizofrenia paranoide
49. Uma jovem de 20 anos, estudante de engenharia e gestão industrial, vem à consulta de psiquiatria referindo
que tem tido insónia e pesadelos frequentes com um episódio de violação, ocorrido há um ano, e
perpetrado pelo namorado na altura. Tem apresentado também anedonia, isolamento social, evita ir a
“sítios com muitas pessoas e festas”, “vejo as outras pessoas a rir e já não sinto nada, fiquei psicopata”.
Explica que tem algum receio de “estar a tentar beber em excesso, para esquecer”, reportando o consumo
diário de vinho “às escondidas”, na última semana. Nunca mais voltou a ter um namorado e afirma evitar o
contacto íntimo com outras. Sente-se culpada em relação ao sucedido, e acrescenta que “não quero outras
drogas, já me basta a insulina que tenho de tomar todos os dias”. Tem mantido as suas rotinas, embora as
notas piorado no último semestre tenham ligeiramente. Tem como antecedentes médico-cirúrgicos
diabetes mellitus tipo 1. Não faz medicação habitual, para além de insulina. Tem hábitos tabágicos, sem
outros consumos. História familiar de alcoolismo. Ao EEM apresenta um humor subdepressivo. Sem ideação
suicida.

Qual dos seguintes mecanismos melhor explica este quadro clínico?

(A) Altos níveis de emoção expressa.

(B) Disfunção da barreira hemato-encefálica e ativação da microglia.
(C) Disfunção do hipocampo e aumento da neurotransmissão noradrenérgica na amígdala.
 (D) Disfunção na região dos neurónios-espelho e défices no sistema oxitocinérgico.
(E) Sobreativação das vias dopaminérgicas mesolímbicas.

Qual é o próximo passo mais adequado na gestão da doente?

(A) Iniciar naltrexona.

(B) Iniciar sertralina
(C) Pedir estudo analítico com função tiroideia e Hb1ac e considerar iniciar carbamazepina
(D) Pedir estudo analítico com função tiroideia e Hb1ac e considerar iniciar escitalopram
(E) Propor e orientar para tratamento psicoterapêutico.

50. Uma mulher, de 38 anos, solteira, técnica de vendas, vem à consulta de psiquiatria referindo sentir-se
ansiosa, com períodos de tristeza e irritabilidade, desde há cerca de dois meses, altura em que, devido à
pandemia COVID-19, teve de começar a realizar teletrabalho. Explica que: “passei a ter de estar disponível
para os clientes de manhã à noite, estão sempre a chegar e-mails, já deixei de dar resposta a tudo”. Tem
insónia inicial e embora não tenha alterações de apetite, ganhou cerca de 5 Kgs durante estes meses de
isolamento social. Mantém alguma capacidade hedónica. A mãe faleceu com pneumonia por COVID-19 há
cerca de um mês, o que a deixou ainda mais abalada “não lhe pude dar a homenagem que ela merecia”. No
final da consulta, acrescenta ainda que tem muito medo de contrair a infeção. Assegura que tem lavado as
mãos repetidamente, reconhecendo que chega a ser exagerada “chego a lavar vinte vezes, por dia, com
sabão e com solução alcoólica. Há que prevenir!”. Tem antecedentes médico-cirúrgicos de hipotiroidismo e
de lúpus. Sem antecedentes psiquiátricos. História familiar de perturbação obsessivo-compulsiva (pai). Não
fez levotiroxina nas últimas duas semanas, pois ficou sem medicação e teve receio de ir à farmácia. Ao exame
físico apresenta lesões relevantes de dermatite de contacto, em ambas as mãos. Ao exame de estado
mental, apresenta humor ansioso, sem ideação suicida.

Qual é o diagnóstico mais provável?

(A) Perturbação de Ajustamento.

(B) Perturbação Depressiva por Doença Orgânica (hipotiroidismo).
(C) Perturbação Depressiva Major.
(D) Perturbação de Luto Persistente.
(E) Perturbação Obsessivo-compulsiva

Ao discutir as opções terapêuticas, a doente refere que não tem tempo nem pretende apoio psicológico “não
me vejo a ter consultas de psicologia por computador”.

Qual é o tratamento mais indicado?

(A) Diazepam.
(B) Insistir nas consultas de psicologia, realçando que não é necessário motivação para realizar psicoterapia.
(C) Lurasidona.
(D) Não pretendendo psicoterapia, não existe nenhum tratamento psicofarmacológico que possa ser útil nesta
situação.
(E) Trazodona.

51. Um homem, de 44 anos, solteiro, motorista da Uber, com o 12º ano de escolaridade, vem a consulta de
Psiquiatria, a pedido do tribunal no contexto de uma perícia médico-legal. É acusado de um crime de
homicídio, na forma tentada. Em relação ao episódio o doente descreve divergências com um vizinho, por
causa de um lugar de garagem, desde longa data (cerca de dez anos). Explica que o vizinho sempre o tentou
 “prejudicar” e conta que disparou contra o carro deste “apenas para assustá-lo”, “jamais tiraria a vida a
alguém”. Na leitura dos autos constata-se um histórico longo de conflitos com entidades patronais, e um
processo contra a STCP do Porto, que o doente desvaloriza. Após alegado acidente de viação, no qual o
motorista dos STCP foi absolvido, o doente passou a ter um sistema de câmaras de vigilância integrado no
carro “se voltasse a acontecer, o tribunal perceberia a condução criminosa destes condutores [..] acham que
a estrada é toda deles”. Trata-se de uma pessoa extremamente isolada socialmente “desde sempre”. Refere
consumos de canabinóides durante toda a adolescência. Sem antecedentes médico-cirúrgicos relevantes e
sem antecedentes psiquiátricos conhecidos. Cuida da mãe que tem uma demência, sendo que se emociona
ligeiramente ao falar desta.

Qual é o diagnóstico mais provável?

(A) Esquizofrenia.
(B) Perturbação Depressiva Persistente.
(C) Perturbação Esquizofreniforme.
(D) Perturbação de Personalidade.
(E) Perturbação de Uso de Canabinóides.

O doente foi dado como imputável, e condenado a uma pena suspensa de quatro anos, bem como ao
pagamento de uma indemnização à vítima. Foi orientado para consulta de Psiquiatria no hospital da sua área
de residência.
Qual é o tratamento mais indicado?

(A) Aripiprazol.
(B) Clozapina.
(C) Oxitocina.
(D) Psicoterapia.
(E) Sertralina.

52. Um jovem de 23 anos, estudante de medicina do último ano e atleta de alta competição (ginástica
acrobática) vem a consulta de Psiquiatria, referindo que tem estado muito ansioso e preocupado com a
PNA, “é um exame que vai decidir a minha vida”. Refere ter dificuldade em estudar durante muito tempo e
em reter a informação, “parece que não consigo fixar tudo aquilo que é importante, leio e esqueço-me”.
Explica que na última semana recorreu a “uma muleta química” para estudar durante mais tempo, referindo
que tem estado mais enérgico e memoriza mais facilmente, mas agravou a sua ansiedade. Tem antecedentes
de apendicectomia aos 16 anos. Com antecedentes psiquiátricos de perturbação de pânico aos 18 anos, fez
tratamento com escitalopram 10 mg durante um ano e psicoterapia cognitivo-comportamental, com
remissão completa nos últimos anos. Ao exame do estado mental é notório o taquipsiquismo, o humor
ansioso e a existência de vários tics motores (que o doente refere não serem comuns previamente).
Apresenta os seguintes sinais vitais: tensão arterial: 145/90 mm Hg.; frequência cardíaca de 110 bpm
(rítmico). Apirético. Saturação O2: 100% em ar ambiente.

Qual é a substância mais provável de ser responsável pelo quadro clínico?

(A) Canabinóides.
(B) Diazepam.
(C) Escitalopram.
(D) Metilfenidato.
(E) Suplemento à base de esteróides
 53. Uma mulher de 40 anos, vem a consulta de psiquiatria com anedonia, taquipsiquismo e negligência para
autocuidados. Nos últimos dias fez várias compras desproporcionadas e teve um comportamento sexual de
risco, que não é habitual nesta doente, que já é acompanhada desde os 20 anos por perturbação afetiva
bipolar, com o histórico de duas tentativas de suicídio (aos 22 anos, e aos 30 anos, ambas por intoxicação
medicamentosa voluntária). Tem antecedentes de diabetes insípidos nefrogénica, de dislipidemia e de HTA.
No último ano, teve 3 descompensações maníacas, e 4 descompensações depressivas, com 3 internamentos
nos últimos seis meses. Encontra-se medicada com losartan, atorvastatina, lítio, aripiprazol e clonazepam.
Foi ainda introduzida fluoxetina 20 mg há duas semanas, na última consulta. Ao EEM, apresenta-se orientada
em todas as dimensões. Distráctil. Humor depressivo, labilidade emocional marcada. Ideação suicida
estruturada.

Qual é o melhor tratamento a propor?

(A) Aumentar fluoxetina e introduzir quetiapina.

(B) Aumentar fluoxetina e introduzir valproato de sódio.
(C) Manter fluoxetina e aumentar o lítio.
(D) Manter fluoxetina e introduzir clozapina.
(E) Suspender fluoxetina e introduzir valproato de sódio.

Opta-se por internamento em Psiquiatria. Foi suspensa a fluoxetina e introduzido valproato de sódio em titulação
crescente. Foi ainda optimizada a dose de aripiprazol. O valproato de sódio atingiu rapidamente os níveis
terapêuticos (aferido por doseamento plasmático) com duas semanas de tratamento. Passado um mês a doente
sente-se mais tranquila, mas mantém humor depressivo, desesperança e ideação suicida, com incapacidade
funcional marcada.

Qual é o exame diagnóstico mais adequado neste momento?

(A) Avaliação de personalidade por estudo neuropsicológico.

(B) Estudo analítico da função tiroideia.

(C) Repetir drogas de abuso na urina.

(D) Repetir níveis séricos de ácido valpróico para excluir um perfil de metabolização rápida.

(E) TAC cerebral

FICA DICA!!!

MULHER COM QUADRO DEPRESSIVO MISTO QUE NÃO RESOLVE

COM PADRÃO TERAPÉUTICO REVISAR TIROIDE,PREVIAMENTE
ABORDAR SE FEZ UM TRATAMENTO ADEQUADO.

54. Um homem de 33 anos foi internado compulsivamente por atividade delirante persecutória e sintomas de
1ª ordem, há uma semana. Apresenta-se hoje mais apático, pouco responsivo a estímulos, com discurso
espontâneo, mas recusa responder a perguntas da equipa médica. Não colabora na realização do exame
físico e é notória a rigidez e hipertonicidade nos quatro membros. Ao exame físico, apresenta uma
temperatura corporal de 39.2ºC, uma frequência cardíaca de 88/ min, uma frequência respiratória de 15/ min
e pressão arterial 130/70 mm Hg.
 Qual é o diagnóstico mais provável?

(A) Esquizofrenia (agravamento/deterioração clínica).

(B) Hepatite medicamentosa iatrogénica.
(C) Perturbação conversiva.
(D) Perturbação de uso de álcool.
(E) Síndrome maligna dos neurolépticos.

55. Um homem de 35 anos, casado, com dois filhos, professor primário, foi referenciado para consulta de
psiquiatria por depressão há cerca de nove meses. Tolerou a medicação instituída e os sintomas remitiram
por completo. Há duas semanas regressou ao centro de saúde, descrevendo as melhorias. Voltou a recuperar
a sua funcionalidade e a dar aulas. Optou-se por descontinuar gradualmente o tratamento em curso. Chegou
mesmo a referir que “esta pastilha até melhorou a minha vida sexual.”. Hoje regressa ao centro de saúde e
refere pela primeira vez queixas de ejaculação prematura. O doente não identifica um fator stressor recente,
não mudou de parceira, nem de hábitos relacionados com a vida sexual. Trata-se de um homem com
antecedentes de cirurgia de remoção de quisto sacro-coccígeo e de perturbação de ansiedade durante a
adolescência, tendo realizado psicanálise durante vários anos.

Qual destes antidepressivos estava provavelmente a ser realizado pelo doente?

(A) Bupropion.
(B) Mirtazapina.
(C) Sertralina.
(D) Trazodona.
(E) Vortioxetina.
56. Um homem de 30 anos é internado há cerca de três meses, com um quadro de alucinações auditivo-verbais
e atividade delirante persecutória, centrada nos pais. Mantém ainda sintomatologia psicótica incapacitante,
não tendo respondido a tratamento com haloperidol (fez durante quatro semanas), nem ao tratamento
com paliperidona (fez durante quatro semanas) e de aripiprazol (descontinuou passado uns dias por
acatisia). Tem antecedentes médico-cirúrgicos de lúpus, antecedentes psiquiátricos de um episódio
maníaco aos 15 anos e antecedentes familiares de perturbação afetiva bipolar (pai). Tem 176 cm de altura
e pesa 75 Kg; IMC= 24.2 Kg/m2. Os sinais vitais são pressão arterial 110/80 mm Hg, frequência respiratória
18/min, frequência cardíaca 88/ min e temperatura 36.2ºC. O exame neurológico sumário é normal.

Qual é o tratamento mais indicado?

(A) Iniciar Clozapina.

(B) Iniciar ECT.
(C) Iniciar Lítio.
(D) Iniciar Palmitato de Paliperidona (formulação injetável).
(E) Iniciar Valproato de Sódio.

O doente iniciou clozapina, em titulação, que viria a suspender por indicação do colega de hematologia
(desenvolveu aplasia medular grave).

Qual é o próximo passo na abordagem a este doente?

(A) Aguardar duas semanas e reiniciar Clozapina.

(B) Iniciar ECT.
(C) Iniciar Lítio.
(D) Iniciar Decanoato de Haloperidol (formulação injetável).
(E) Iniciar Valproato de sódio.
57. Uma mulher de 35 anos, com dois filhos, apresenta-se no centro de saúde, com um quadro de irritabilidade
e de aumento de apetite (especialmente para carbohidratos) desde há cerca de um ano, altura em que foi
despedida do seu emprego, por falência da empresa. Refere períodos ao longo do dia em que sente bastante
ansiedade, com palpitações, taquicardia e taquipneia. A doente tem se automedicado com alprazolam
várias vezes por dia, mas sem melhoria. Admite consumir álcool, estimando os consumos em cerca de 2U
de álcool por dia, às refeições. Quando referiu ter tido pensamentos suicidários na última semana,
emocionou-se e verbalizou que nunca seria capaz de se suicidar referindo o seu papel de mãe. Trata-se de
uma doente com antecedentes de perturbação de hiperatividade e défice de atenção na infância (tendo
estado medicada com metilfenidato) e de síndrome de ovários poliquísticos. Tem história familiar de
perturbação afetiva bipolar (mãe e tio materno). Os sinais vitais são pressão arterial 120/85 mm Hg,
frequência respiratória 14/min, frequência cardíaca 78/ min e temperatura 36.7ºC. Ao exame neurológico
sumário salienta-se um tremor de ação e postural em ambos os membros superiores.

Qual é o próximo passo na abordagem a esta doente?

(A) Referenciar para consulta de neurologia.

(B) Referenciar para consulta de nutrição no centro de saúde.
(C) Referenciar para consulta de psicologia.
(D) Referenciar para consulta de psiquiatria.
(E) Referenciar para serviço de urgência.

58. Um homem de 45 anos, casado, licenciado em geografia, foi a consulta de psiquiatria há um mês referindo
queixas de anedonia, sentimentos de tristeza, diminuição de apetite e insónia terminal com evolução de
três meses. Foi medicado com citalopram, tendo melhorado ligeiramente em termos psicomotores,
principalmente nos primeiros dias. Agora vem ao serviço de urgência porque desde há uma semana tem um
discurso que os familiares descrevem como “estranho”. Recusa alimentar-se, explicando que “estou podre
por dentro. Já morri, cheiro a morto” e questiona várias vezes: “porque é que ainda não me enterraram?
Que farsa vem a ser esta?”. Nas últimas duas semanas, tem estado completamente desleixado na sua
higiene pessoal. Não toma banho, isola-se, deixou de conduzir. Tem antecedentes de hipertensão,
dislipidemia e acidente vascular cerebral há dois anos. Foi acompanhado em consulta de psiquiatria durante
o início da vida adulta por perturbação de uso de álcool. Ao exame neurológico, apresenta um discreto
desvio da comissura labial para a esquerda. Sem outras alterações de relevo.

Qual é o diagnóstico mais provável?

(A) Demência Frontotemporal.

(B) Depressão Psicótica.
(C) Perturbação Afetiva Bipolar.
(D) Perturbação Delirante (subtipo somático).
(E) Perturbação de Uso de Álcool.
59. Um homem, de 75 anos, casado, sem antecedentes médico-cirúrgicos relevantes, vem à consulta de rotina
no centro de saúde. Apresenta-se menos reativo a estímulos, com alguma prostração, sialorreia e rigidez
nos membros inferiores. Apura-se na anamnese que iniciou há um ano quadro clínico com queixas de
dificuldade de concentração e episódios, em que, segundo a esposa, discute na cozinha com cães ou gatos
(o casal não tem quaisquer animais domésticos). Nega quaisquer queixas mnésicas. A família tem notado o
doente mais apático, a movimentar-se mais lentamente. Deixou também de conseguir conduzir. Há um mês
começou a referir que a família o estava a tentar envenenar, tendo sido encontrada bastante comida em
caixotes do lixo. Os episódios de agitação têm apresentado uma variação e flutuação ao longo do dia
considerável. Há duas semanas foi ao serviço de urgência após uma queda, precedida de síncope. Teve alta
com indicação de fazer quetiapina ao deitar.

Que achado seria de esperar encontrar na eventualidade deste doente realizar uma biópsia cerebral?

(A) Astrocitoma anaplásico diferenciado.

(B) Corpos de Pick.
(C) Inclusões intraneuronais compostas por α-sinucleina.
(D) Placas amilóides.
(E) Sinais inequívocos de aterosclerose

Há cinco dias iniciou antidepressivo (sertralina), mas ficou mais agitado, pelo que foi descontinuada a
medicação.
Qual é o tratamento mais indicado para controlo comportamental?

(A) Iniciar Biperideno.

(B) Iniciar Eletroconvulsivoterapia.
(C) Iniciar Escitalopram.
(D) Iniciar Risperidona.
(E) Iniciar Rivastigmina.

60. Uma mulher de 37 anos vem a uma primeira consulta de psiquiatria. Desde há cerca de um ano iniciou
quadro clínico com queixas álgicas generalizadas, sem um padrão anatómico específico, piores no período
vespertino, que agravam com o repouso. Foi avaliada por neurologia e, posteriormente, por reumatologia,
tendo tido alta com o diagnóstico de perturbação somatoforme, com medicação analgésica (ibuprofeno,
paracetamol e tramadol em SOS) e encaminhamento para consulta de psicologia de ligação. Fez durante
cerca de três meses uma intervenção cognitivo-comportamental estruturada dirigida ao tratamento da dor,
mas com melhoria ligeira apenas, sendo que acabou por abandonar as consultas. Neste momento, mantém
quadro álgico inespecífico, com impacto funcional marcado. Ao EEM, apresenta um humor subdepressivo.
Sem ideação suicida. Para além da medicação analgésica, e da sua medicação habitual, encontra-se
medicada com pregabalina 300 mg e fluoxetina 40 mg.

Qual é o tratamento mais indicado para esta doente?

(A) Iniciar Diazepam.

(B) Iniciar Valproato de Sódio.
 (C) Substituir Fluoxetina por Escitalopram.
(D) Substituir Fluoxetina por Venlafaxina.
(E) Substituir Pregabalina por Escitalopram.

61. Uma mulher de 33 anos, puérpera primípara, vem a consulta de psiquiatria, orientada pelo médico obstetra.
O parto ocorreu há cerca de um mês e decorreu sem complicações obstétricas. Desde essa altura explica
que tem tido sofrido imenso com “tudo”, com períodos de choro e de anedonia, diminuição de apetite e
insónia terminal. Verbaliza que tem dúvidas se estará à altura de ser mãe e sente-se totalmente incapaz de
tomar conta do bebé. Começa a duvidar se “está no juízo perfeito”. Embora reconheça o apoio do marido,
e dos pais, refere que se sente um “fardo” e que o bebé estaria melhor “sem ela” e aos cuidados dos avós.
O bebé teve uma conjuntivite neonatal, tendo-se sentido extremamente “culpada” (mesmo não tendo
responsabilidade no ocorrido), e com a impressão que os outros achavam e falariam que não seria uma “boa
mãe”. O puerpério está a decorrer sem complicações e a doente mantém-se a amamentar.

Qual é o diagnóstico e a melhor atitude neste caso?

(A) Baby Blues”, tranquilizar a doente e oferecer psicoterapia de suporte.

(B) Depressão pós-parto, propor a doente para psicoterapia e iniciar sertralina.
(C) Depressão pós-parto e propor a doente apenas para psicoterapia.
(D) Psicose pós-parto e iniciar risperidona, mas sem internar para não isolar a mãe da criança.
(E) Psicose pós-parto, propor internamento psiquiátrico e iniciar risperidona.

62. Um homem de 53 anos, foi internado por descompensação psicótica há cerca de uma semana, com atividade
delirante mística, e alucinações auditivo-verbais. Nos últimos dias, o doente apresenta-se com dificuldades
de deambulação, está mais apático, menos responsivo a estímulos, com diminuição dos movimentos
voluntários e com uma hipomímica facial evidente. Trata-se de um doente com antecedentes de
esquizofrenia, hipertensão arterial, dislipidemia, e enfarte agudo do miocárdio há 6 anos. Atualmente, o
doente está medicado com antipsicótico e com benzodiazepinas em SOS. Ao exame físico apresenta uma
rigidez global nos membros superiores e inferiores. Ao Exame de Estado Mental, já não surge de forma
 espontânea a atividade delirante nem as alucinações, mas o discurso é empobrecido, hipofónico e com um
tempo de latência de resposta aumentado. Encontra-se hemodinamicamente estável, sem alteração nos
parâmetros vitais.

Qual dos seguintes mecanismos explica melhor o quadro clínico atual?

(A) Aumento da atividade dopaminérgica na via mesolímbica.

(B) Aumento da atividade dopaminérgica na via nigroestriatal.
(C) Aumento da atividade dopaminérgica na via tuberoinfundibular.
(D) Diminuição da atividade dopaminérgica na via mesolímbica.
(E) Diminuição da atividade dopaminérgica na via nigroestriatal.

Qual destes fármacos foi provavelmente prescrito a este doente, quando foi internado há uma semana?

(A) Aripiprazol.
(B) Clozapina.
(C) Haloperidol.
(D) Lítio.
(E) Olanzapina.

63. Um homem de 35 anos, solteiro, emigrado em Amsterdão, dirige-se ao serviço de urgência, referindo
queixas de ansiedade, irritabilidade, labilidade emocional, mau-estar geral, e aumento de apetite, com
cerca de uma semana de evolução. Refere que na Holanda consumia cocaína diariamente, e que abandonou
os consumos ao regressar a Portugal, a casa dos pais. Trata-se de um doente com hábitos tabágicos e com
valores de TA elevados (não medicado). Exame neurológico sem alterações. Apresenta os seguintes sinais
vitais: TºC: 35.9 TA: 110/60 mmHg, e FC: 80 bpm, amplo, rítmico e regular. Ao exame de estado mental
apresenta-se orientado em todas as dimensões, sem défice atencional, com humor depressivo e
pensamentos suicidários.

Qual é o tratamento mais indicado?

(A) Iniciar haloperidol em doses baixas, para diminuir o risco de desenvolvimento de psicose.
(B) Iniciar sertralina.
(C) Iniciar vareniclina.
(D) Não existindo um tratamento para este quadro clínico em específico, sugerir apenas diazepam 10 mg
em SOS.
(E) Ponderar metadona, ou buprenorfina, de acordo com o suporte psicossocial do doente.

64. Um homem de 19 anos, estudante de arquitetura, vem ao serviço de urgência de Psiquiatria. Há cerca de
um ano iniciou acompanhamento em psiquiatria. Nessa altura referia que se sentia diferente: “olhava para
o espelho e não me sentia eu próprio”. Apresentava também anedonia e dificuldades de concentração. Foi
na altura medicado com sertralina, tendo melhorado ligeiramente. Deixou várias cadeiras em atraso, mas
conseguiu passar de ano. Agora vem ao SU, com um amigo da faculdade que se mostra preocupado e
reporta alterações de comportamento há cerca de 6 meses. Deixou de ir às aulas e de atender as chamadas.
 O doente refere sentir-se “alienado”, e explica o isolamento pelo facto de ser perseguido por um grupo de
alunos mais velhos da faculdade, “estou em casa e ouço-os a falar de mim, nas praxes”. Explica que tem
aproveitado para ler imenso sobre religião, leu o Alcorão e a Bíblia, e que “sinto que tenho uma missão
especial, que fui incumbido por Deus, mas ainda não sei qual é a minha missão”. Durante a entrevista refere
que “devo ser uma pessoa importante, pois quando ligo a televisão o Goucha fala acerca de pormenores
íntimos da minha vida […] mas não lhe perdoo ter falado da minha homossexualidade assim em público”.
O doente abandonou as consultas e a medicação. Deixou de ir a casa a Mogadouro e refere de forma neutra
que “os meus pais foram assassinados e foram substituídos por duplos”. Trata-se de um jovem sem
antecedentes médico-cirúrgicos, e sem história familiar relevante. Admite consumos de canabinóides no
último mês. Ao EEM, apresenta-se agitado, com hostilidade latente. Humor elevado, mas sem elação. Com
delírio polimórfico (persecutório, megalómano, místico) e com fenómenos de inserção, difusão e roubo do
pensamento. Sem ideação suicida. Estudo analítico sem alterações relevantes. Drogas de abuso na urina:
positivo para canabinóides.

Qual é o diagnóstico mais provável?

(A) Esquizofrenia.
(B) Perturbação Afetiva Bipolar – descompensação maníaca.
(C) Perturbação delirante.
(D) Perturbação de uso de canabinóides.
(E) Psicose tóxica.

65. Um rapaz de oito anos, com antecedentes de perturbação de ansiedade de separação, é internado no
serviço de pediatria por pneumonia com insuficiência respiratória tipo 1. Após 3 dias de antibioterapia
apresenta uma melhoria clínica sustentada, corroborada por melhoria analítica (já sem leucocitose, e PCR
negativa). No entanto, tem tido episódios, sempre no período vespertino, de tremor, taquicardia, alteração
de estado de consciência com hipoglicemias graves (< 50 mg/Dl), que revertem com administração de
glicose EV. Trata-se de um jovem com história familiar de diabetes mellitus tipo 1 (mãe). Apresenta os
seguintes resultados do estudo analítico: Glicemia em jejum: 75 mg/dL Insulinemia: 5000 µU/mL (valores
normais: 5-25 µU/mL) Péptido C normal. 0.9 ng/mL (valores normais: 0.8–4.0 ng/mL Restante estudo
endócrino e metabólico sem alterações. TAC cerebral normal.

Qual seria a melhor atitude na gestão deste caso?

(A) Proibir as visitas com a mãe. (NÃO PERCEBÍ ESTA QUESTÃO)

(B) Promover um contacto mais próximo e regular com a mãe.
(C) Prosseguir para estudo imagiológico e referenciar para endocrinologia, já que o quadro mais provável é
um insulinoma.
(D) Referenciar para endocrinologia, assumindo um quadro de diabetes mellitus tipo 1 atípica.
(E) Tranquilizar o doente, referenciar a pedopsiquiatria e ponderar iniciar um antidepressivo (sertralina).

66. Um homem de 55 anos, casado, vem a primeira consulta de psiquiatria acompanhado pela filha. Segundo
esta, exibe comportamentos desadequados, faz comentários desagradáveis a pessoas desconhecidas, eleva
o tom de voz quando aborda alguém na rua. Em casa, leva vários objetos à boca (garfos, instrumentos de
decoração), e tem tido mais apetite com aumento ligeiro de peso. Desenvolveu rituais de limpeza nas
últimas semanas, lava várias vezes as mãos e desinfeta a casa (embora de uma forma atabalhoada e pouco
eficiente). Explica que: “não quero apanhar uma doença bacteriana grave!”. Deixou de trabalhar e até de
conduzir, mas parece indiferente a esse facto. É particularmente notória a irritabilidade em relação à
esposa, discute, atira-lhe objetos pela “mínima coisa”. Nega episódios de TCE e abuso de substâncias.
Segundo a filha este quadro clínico tem uma evolução de cerca de 4 meses. O doente não tem antecedentes
 médico-cirúrgicos e psiquiátricos relevantes. Sinais vitais normais. Ao exame neurológico sumário, presença
do reflexo palmomentoniano. Ao exame de estado mental, orientado em todas as dimensões. Humor
depressivo. Discurso fluente, mas com perda de capital semântico e fenómenos de perseveração. Sem
ideação suicida. MMSE: normal (27/30 pontos), não sugestivo de deterioração cognitiva. Teste do relógio:
normal. Em termos de estudo analítico, apresenta um hemograma, bioquímica, painel metabólico, TSH,
Vitamina B12 e Ácido Fólico dentro dos parâmetros normais. Serologias negativas.

Qual é o exame diagnóstico mais adequado neste momento?

(A) Pedir EEG.

(B) Pedir RMN cerebral.
(C) Realizar punção lombar.
(D) Solicitar avaliação neuropsicológica.
(E) Solicitar biópsia cerebral por estereotaxia.

O doente no serviço de urgência fez TAC cerebral, que não demonstrou alterações morfológicas estruturais
relevantes.
Qual é o diagnóstico mais provável?

(A) Défice cognitivo ligeiro.

(B) Demência de Alzheimer.
(C) Demência frontotemporal.
(D) Depressão psicótica.
(E) Perturbação obsessivo-compulsiva

Qual é o melhor mais indicado?

(A) Introduzir antagonista dos receptores NMDA.

(B) Introduzir antipsicótico atípico e se não responder equacionar ECT.
(C) Introduzir inibidor da acetilcolinesterase.
(D) Introduzir SSRI.
(E) Introduzir SSRI e se não responder equacionar encaminhar para estimulação cerebral profunda.

67. Homem, 30 anos, casado, advogado. Sem antecedentes psiquiátricos. Antecedentes familiares: Mãe com
depressão, e sabe apenas que o pai faleceu emigrado, com cerca de 40 anos (não tinha contacto com este).
Há cerca de um ano com humor deprimido, anedonia, a esposa nota-o mais apático, desinteressado. É
medicado com sertralina, mas sem melhorias. Passado seis meses inicia gradualmente com irritabilidade,
dificuldades de concentração e no raciocínio, começa a cometer vários erros e a ter dificuldade no seu
trabalho. No tribunal grita, é desadequado, torna-se uma pessoa irrascível e colérica, impulsiva, “os colegas
não o reconhecem”. É por volta desta altura encaminhado a psiquiatria. Ao longo do acompanhamento
realizou TAC cerebral que não revelou alterações, apresentou um estudo analítico inocente, com serologias
negativas e função tiroideia normais. Fez tratamento com clomipramina, mirtazapina, lítio, moclebamida e
risperidona, mas sem quaisquer melhorias. Há uma semana foi a Madrid sozinho ouvir outra opinião
médica. Cerca de duas horas depois da consulta, mandou uma mensagem à esposa, e suicidou-se.

Em retrospetiva, qual é o diagnóstico principal mais provável?

(A) Depressão Major no contexto de Perturbação Afetiva Bipolar.

(B) Doença de Huntington.
(C) Doença de Wilson.
(D) Neoplasia cerebral.
(E) Perturbação de personalidade emocionalmente instável.
68. Uma mulher de 36 anos, que trabalha numa agência imobiliária, vem a uma primeira consulta de
Psiquiatria, encaminhada pelo médico de família, por síndrome depressivo. Refere queixas de anedonia,
dificuldades de concentração e pensamentos negativos de menor valia e de desesperança em relação ao
futuro com cerca de um mês de evolução. Apresenta insónia com sono fragmentado e vários despertares.
Apetite aumentado. Diminuição marcada da libido. Há duas semanas iniciou fluoxetina 20 mg, mas sentiu-
se pior, mais agitada, “tinha imensos pensamentos ao mesmo tempo e não me conseguia focar em nenhum”
e com labilidade emocional. A doente nega antecedentes de acompanhamento em consulta de Psiquiatria.
No entanto, apresenta um histórico de uma tentativa de suicídio aos 17 anos, por ingestão medicamentosa
voluntária. Quando questionada diretamente, descreve também episódios com a duração de menos de uma
semana, em que se sente com mais energia, mais empreendedora “nessa altura finalizo imensas vendas”, e
com menor necessidade de sono. Sem histórico de consumo de substâncias de abuso.

Qual é o diagnóstico mais provável?

(A) Ciclotimia.
(B) Perturbação Afetiva Bipolar tipo 1.
(C) Perturbação Afetiva Bipolar tipo 2.
(D) Perturbação Depressiva Major.
(E) Perturbação de Personalidade Emocionalmente Instável (Borderline).

69. Uma mulher de 46 anos dirigiu-se ontem ao médico de família tendo insistentemente solicitado “baixa” pois
não se sentia em condições de ir trabalhar, por queixas de enxaquecas, que não respondiam a AINEs. Iniciou
nesse mesmo dia tratamento sintomático com zolmitriptano, no entanto, o médico de família recusou
emitir certificado de incapacidade temporária. Hoje dirige-se ao serviço de urgência com queixas de
agitação, insónia, tremor generalizado, sudorese profusa. Trata-se de uma doente com antecedentes de
depressão, de CADASIL e de enxaquecas. Na última consulta de psiquiatria há 14 dias por agravamento
depressivo foi optimizada a dose da sertralina para 150 mg. Em termos de sinais vitais apresenta: TºC: 37.7,
Frequência cardíaca 60 bpm, TA: 100/70 mm Hg. Ao exame físico, apresenta-se eupneica, sem sinais de
sofrimento respiratório. Ao exame neurológico sumário com mioclonias nos membros superiores. Ao exame
de estado mental, orientada em todas as dimensões, atenção captável e mantida ao longo da entrevista.
Humor ansioso. Pensamentos suicidários, sem plano suicidário ativo.

Qual é o diagnóstico mais provável?

(A) Agravamento da perturbação depressiva com sintomas ansiosos.

(B) Intoxicação por opióides.
(C) Perturbação de simulação.
(D) Síndrome maligno dos neurolépticos.
(E) Síndrome serotoninérgicos.

70. Uma mulher de 72 anos, reformada (previamente trabalhou como administrativa), é encaminhada ao
serviço de urgência com mandato de condução por alterações de comportamento. Refere que os vizinhos a
estão a intimidar e a tentar “expulsar de sua casa”. Explica mantendo um raciocínio lógico “cada metro
quadrado do meu apartamento vale imenso […] Eles querem que o venda à viva força, para depois fazerem
um duplex”. Alega que os vizinhos entram em casa, quando não está, e que lhe mexem na roupa e
vandalizam os móveis “para desvalorizar a minha habitação e comprarem-na por truta e meia”. Acrescenta
que chegaram, a dada altura, a instalar câmaras de vigilância ocultas. Colocou um alarme, mas explica que
“nunca funcionou, porque eles controlam o meu alarme através de uma rede sem fios”. Chamou por
diversas vezes as autoridades policiais que nunca encontraram indícios de assalto. Trata-se de uma doente
 com antecedentes médico-cirúrgicos de doença de Behçet. Não realiza medicação habitual e abandonou
consultas de reumatologia por sua iniciativa há 5 anos. Não tem antecedentes psiquiátricos. A doente
mantém-se autónoma em todas as atividades de vida diárias, sendo que vive sozinha com uma filha que
tem síndrome de X frágil e síndrome do QT longo.

Qual é o diagnóstico mais provável?

(A) Demência.
(B) Esquizofrenia de início tardio.
(C) Perturbação Delirante.
(D) Perturbação de Personalidade.
(E) Perturbação Psicótica por doença orgânica.

A doente foi na altura medicada com risperidona e orientada para consulta de psiquiatria de crise, mas
nunca compareceu. Hoje, passado seis anos, regressa novamente ao serviço de urgência, com mandato de
condução. A doente mantém um quadro clínico semelhante, sendo que recentemente “retaliou” e causou
prejuízo no seu condomínio, por ter cortado deliberadamente fios elétricos e danificado materiais. É proposto
internamento que não aceita, e constata-se que agora a filha corrobora por completo a história que a doente
descreve, referindo extremamente angustiada, “não internem a minha mamã, eu não posso ficar em casa
com aqueles homens maus à solta”

Dos seguintes, qual é o passo mais adequado para a gestão desta situação?

(A) Tratar com antipsicótico a mãe e a filha, internando-as em serviços de psiquiatria diferentes.
(B) Tratar com antipsicótico a mãe e a filha, e internar ambas mas apenas se não for possível arranjar uma
solução habitacional alternativa, através do serviço de emergência social.
(C) Tratar com antipsicótico apenas a filha, por se encontrar mais vulnerável e angustiada, e internar ambas
mas apenas se não for possível arranjar uma solução habitacional alternativa, através do serviço de
emergência social.
(D) Tratar com antipsicótico apenas a mãe, e internar ambas no mesmo serviço de psiquiatria, para minimizar
o sofrimento do distanciamento emocional.
(E) Tratar com antipsicótico apenas a mãe, e tentar evitar o internamento da filha.

71. Um homem de 44 anos, de nacionalidade espanhola, é encaminhado ao serviço de urgência, acompanhado

por agentes de autoridade, por apresentar um comportamento alterado, na via pública. Encontra-se
despido e desinibido, a cumprimentar os transeuntes. Numa mistura de português com espanhol, explica
que tem sangue “azul” e que um dia pretende governar a Península Ibérica. Tem um mau aspeto geral.
Refere insónia quase total, aumento de apetite e de libido. Tem antecedentes de vários internamentos em
Psiquiatria, em Madrid, em Barcelona e em Faro. Explica que num deles foi por ter “gasto a herança dos
meus avós numa semana”. Quando questionado nega antecedentes de episódios depressivos, de tentativas
de suicídio, ou de tratamento com antidepressivos. Refere que tem história familiar de esquizofrenia. Este
doente está a viver em Portugal, há dez anos e trabalha por conta própria (tem uma empresa de web
design). Tem frequência universitária (nunca concluiu a licenciatura de medicina). Ao EEM, com dupla
orientação temporal, taquipsiquismo, e humor elevado. O discurso é loquaz, com fuga de ideias. Sem
aparente prejuízo das funções cognitivas superiores. Sem insight.

Qual é provavelmente o tratamento de manutenção mais útil, a longo prazo neste doente?

(A) Clozapina.
(B) Lítio.
(C) Quetiapina.
(D) Risperidona Consta (formulação depot – injetável).
(E) Valproato de Sódio.
72. Homem, 50 anos, camionista, foi encaminhado a consulta de psiquiatria há quatro meses, por apresentar
humor depressivo, abulia, alterações de concentração e hipersonolência diurna. Foi decidido iniciar
fluoxetina que o doente não tolerou, por efeitos gastrointestinais adversos intensos (dispepsia e diarreia).
Posteriormente, iniciou amitriptilina, com melhoria franca do síndrome depressivo. Cumpriu 3 meses de
tratamento, e. sentindo-se melhor, terminou o tratamento na última semana, por sua iniciativa. Agora vem
à consulta do centro de saúde referindo um sono fragmentado e queixas de pesadelos, com sonhos muito
vividos com uma tonalidade afetiva negativa. Pede de forma desesperada “uma medicação que tire os
pesadelos”. Trata-se de um doente com antecedentes médico-cirúrgicos de síndrome metabólico e história
familiar de narcolepsia (filho mais novo). Necessitou de acompanhamento psiquiátrico aos 30 anos, por
episódio de ajustamento com sintomas depressivos, após ruptura afetiva, tendo sido na altura tratado com
sertralina.

Que mecanismo explica o quadro clínico atual?

(A) Alterações neuroplásticas nas estruturas cerebrais que regulam o sono não REM, comuns após a resolução
de um episódio depressivo e desprovidas de significado patológico.
(B) Efeitos anticolinérgicos “tardios” do antidepressivo tricíclico que o doente estava a fazer.
(C) Recaída do síndrome depressivo, por tempo de tratamento insuficiente.
(D) Recorrência da depressão, por ausência de desmame da amitriptilina.
(E) Um efeito “rebound” provocado pela suspensão do antidepressivo no sono REM.

73. Um homem de, 25 anos, casado, oficial do exército, vem a consulta no centro de saúde acompanhado pela
esposa. No último mês reporta vários episódios de ejaculação prematura (incluindo antes da penetração),
que não eram habituais. Sente-se mais ansioso e explica que há a possibilidade de partir em missão para o
Congo, uma perspetiva que o preocupa bastante. Ao explorar a história sexual a sós com o doente, este
explica-lhe que para ter prazer sexual tem de se vestir com roupa interior feminina (“sempre fui assim […]
quando era pequeno usava a lingerie da minha mãe para me masturbar”). Conta-lhe que tem um prazer
intenso em imaginar-se como mulher, durante o ato sexual. Diz que a mulher aceita esta situação. Na
entrevista conjunta com a mulher, esta questiona-o se a ejaculação precoce não poderá estar relacionada
com o tratamento que está a fazer “à cabeça”. Trata-se de um doente sem antecedentes médico-cirúrgicos,
mas com histórico de acompanhamento em psiquiatria por perturbação de ansiedade generalizada, desde
há dois anos, medicado pelo psiquiatra militar com escitalopram 10 mg.

Qual é o passo seguinte?

(A) Explorar melhor o quadro de fetichismo, perceber a relação deste no contexto de casal e orientar para
consulta de sexologia.
(B) Fazer exame físico e avaliação de sinais vitais e pedir um hemograma, BQ, Hb1ac e função tiroideia e
orientar para consulta de sexologia, pela parafilia.
(C) Indagar melhor acerca da história de desenvolvimento (infância e adolescência) e mediante a possibilidade
de uma disforia de género equacionar orientação para sexologia.
(D) Tranquilizar o doente e considerar aumentar a dose de escitalopram.
(E) Tranquilizar a doente, explicar algumas medidas comportamentais e considerar diminuir ou mesmo retirar
o escitalopram.
QUESTÕES DE AMBOSS
Perturbação do Uso de Tabaco

Abstinência de Tabaco
BENZODIAZEPINAS
ANEXO
RESUMO DOS TEMAS MAIS IMPORTANTES DE
PSIQUIATRIA
SEBENTA (SAPINHO)
MUITO BOM!!!!