DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO

O diagnóstico da gravidez é necessário para analisar a viabilidade (evitando o aborto espontâneo). É importante que
haja um diagnóstico precoce, evitando grandes problemas. Existem sinais de presunção, probabilidade e certeza.

 45% das mulheres que engravidam no Brasil, não fazem planejamento familiar (problema: trombofílicas, por
ex. podem complicar);
 Tendência de as mulheres optarem por terem filhos mais tarde (quando optam) e menos filhos. *Se já tem 2
cesáreas anteriores, há > risco de rotura uterina se o parto for vaginal.
o > 35 anos = gravidez tardia  ↑ risco de HAS, diabetes (doenças crônico-degenerativas), alterações
cromossômicas (trissomias, mutações numéricas, autossômicas etc). A coleta de dados de forma
significativa aliada ao exame físico já é um passo enorme em direção do diagnóstico.
 Introdução de ácido fólico (metilfolato) 2 meses antes  ↓ até 70% de incidência de má formação congênita
fetal do SNC.

SINAIS CONFIRMATÓRIOS: diagnóstico laboratorial; identificação da atividade cardíaca fetal; percepção de

movimentos fetais pelo examinador (18-20 semanas); visualização na USG (4ª semana).
 Há situações em que a paciente simula uma gravidez ou que tem gravidez psicológica/pseudociese e o
médico faz o parto por erro.

DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO DE NORMALIDADE (DON)

 Gestação;
 Paridade (quantos filhos já teve);
 Idade gestacional;
 Número de fetos (quanto > número de fetos, > chance de prematuridade);
 Vitalidade fetal (condições de oxigenação intraútero);
 Apresentação fetal – cefálica (cabeça para baixo, mais frequente), anômala (dificulta parto natural);
 Sexagem fetal.
o Através de algumas técnicas, já é possível dizer se o feto tem problemas ou alterações genéticas etc.
O sexo do bebê também se descobre bem precocemente.

Deve-se coletar todos os dados da paciente, auxiliando o futuro obstetra (ex.: mulheres com muitos filhos são mais
predispostas à ruptura uterina no trabalho de parto).

DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO (clínico, laboratorial e ultrassonográfico)

CLÍNICO: anamnese, inspeção, palpação, toque vaginal e ausculta (sempre nessa sequência).
 Anamnese:
o Atraso menstrual  data da última menstruação (amenorreia – sinal mais precoce de gravidez em
mulheres com vida sexual ativa que não usam/usam esporadicamente os métodos de contracepção
 a 1ª hipótese é a gravidez);
 Pílulas, hipotensores, inibidores da bomba de prótons, hipotireoidismo, anemia grave e
infecção também geram atraso da menstruação.
o Náuseas e vômitos;
o Polaciúria (útero se situa acima da bexiga e isso a comprime);
o Cólicas abdominais (principalmente na 1ª gestação);
o Sialorréia (salivação psicológica);
o Aumento das mamas (↑ progesterona  relaxa mm. lisos para proteção da gravidez, inclusive os do
TGI  gera constipação; a parte final do esôfago pode funcionar mal, e a paciente ter DRGE);
o Mastalgias (progesterona);
o Perversão alimentar e aumento do apetite (mulher engorda ~ 12-14kg  deve-se individualizar a
conduta, baseada no IMC da paciente – mulheres mais magras têm que engordar mais do que aquelas
que estão acima do peso); intolerância alimentar (náuseas e vômitos) principalmente no 1º trimestre,
é muito frequente  orientação nutricional é importante;
 o Presença de movimento fetal (16-18 semanas em multíparas e 18-20 semanas em primigestas; em
mulheres obesas pode começar mais tarde). *Como o bebê não tem noção do ciclo circadiano, ele
pode se mexer à noite e acordar a mãe.

Ex.: uma mulher na vida reprodutiva, de repente tem um atraso menstrual  pensar na possibilidade da gravidez.
Muitas procuram o gastro por conta de náuseas e eles não pensam nessa possibilidade. Dentro do diagnóstico clínico
ele tem as subdivisões acima  deve-se seguir a sequência.

Há um turbilhão de emoções, e, por isso, é necessário orientar bem as nossas pacientes. Ex.: não coma e vá deitar
logo depois, pois pode aumentar o refluxo.

Inspeção:
 Cloasma/melasma: hiperpigmentação na pele 
↑ MSH por ↑ vascularização da hipófise.
*Gravidez e sol não combinam  pode haver
manchas irreversíveis por conta da exposição
solar;
o Sinal de Hunter: aparecimento da aréola
secundária, por aumento da
pigmentação  invade a parte onde era branca.

 Linha nigra: escurecimento da linha alba (pela hiperpigmentação que ocorre na gravidez);

 Estrias (víbices): destruição da camada mais

superficial da pele – ruptura das fibras elásticas.
Depende de fatores genéticos e quanto ↑ grau de
distensão do abdômen, ↑ suscetibilidade
(quantidade de líquido amniótico, tamanho do feto e
a alimentação são fatores que influenciam no seu
aparecimento). Se comporta de 2 maneiras:
o 1ª gestação: róseas/arroxeadas;
o Mulheres multíparas: brancas.

 Hipertrofia gengival (epúlis): na gravidez, há ↑ vasculzarização, e pode levar ao

sangramento gengival  parece tumor ou pólipo, mas é proliferação fisiológica
gengival e após a gravidez volta ao normal. É recomendado Sensodine (creme dental
de rotina) e uso de cerdas macias;

 Sinal de Jacquemier (8-12 semanas): varizes vulvares pelo

incremento de volume circulatório + ↑ pigmentação (vulva
arroxeada). Congestão venosa na parte externa, próxima ao
meato uretral e na parte dos pequenos lábios. *Durante a
gestação, ocorre ↑ plasma (em maior quantidade) e ↑ volume
intracelular (em menor quantidade)  anemia da gravidez (por
diluição) – Hb normal da gestante ≥ 11g/dL;
Linea nigra
 Sinal de Kluge: mesma coloração arroxeada, a nível
da mucosa vaginal (após 8ª semana);

 Movimentos fetais;
  Aumento do volume abdominal;

 Sinal de Haller: rede venosa  vv. dilatadas nas mamas devido ao seu aumento;

 Sinal de Halban: lanugem (linha mais escura);

 Tubérculos de Montgomery: 10-12 ácinos/secreções gordurosas que facilitam
a pega/sucção do RN  ↑ gll. sebáceas na aréola (facilitam lubrificação no
momento da sucção)  ácinos, pequenas bolinhas de gordura. *A fissura do
mamilo ocorre por má pega do RN. Isso é uma porta de entrada para infecção e
mastite.

Palpação:
 Colostro nas mamas (após a 12-14 semanas): o mamilo é estimulado para ajudar a saída do colostro (lactação
espontânea). *A mulher demora de 3-5 dias pós-parto para ter uma secreção láctea propriamente dita, e o
colostro possui os componentes básicos para suprir a necessidade do RN até lá;
o Ter lactação espontânea não quer dizer que será uma boa lactante!
o Não orientar para paciente apertar o mamilo para exteriorizar.
 Útero extra-pélvico (após a 12ª semana): *útero acima da sínfise púbica da paciente indica 12 semanas de
gravidez; útero está no nível da cicatriz umbilical, indica ~ 20 semanas de gravidez; quando está na metade,
~ 16 semanas;
o É importante saber esses sinais porque, por vezes, não se faz um pré-natal adequado, e a mãe não
sabe a data da última menstruação. Isso evita uma prematuridade iatrogênica, a não ser que haja
necessidade.
 Fundo do útero na cicatriz umbilical (20 semanas): a partir daqui, o útero cresce ~ 1 cm por semana (ex.:
entre 20-30 semanas, o número detectado na altura uterina corresponderia à idade gestacional – faz-se a
altura uterina para saber de quantas semanas a paciente está)  oportunidade “social” pela possibilidade de
diagnosticar DM gestacional e rastrear HPV.

Toque vaginal (simples ou combinado):

 Útero extra-pélvico (intra-abdominal): a partir de 12 semanas;
 Útero na cicatriz umbilical: a partir de 20 semanas.
o Isso é importante para avaliar se o desenvolvimento do útero está normal.

Ausculta: presença de batimentos cardíacos fetais; obesidade e

polidrâmnio atrapalham.
 10ª-12ª semana: Sonar-Doppler (mais fácil e mais efetivo);
 18ª-20ª semana: estetoscópio de Pinard onde não há
Doppler, se usa esse estetoscópio, de madeira ou de
plástico; não se deve colocar a mão no aparelho para não
auscultar as próprias aa. digitais.

LABORATORIAL
 Testes biológicos: detecção do hCG;
 Testes imunológicos: detecção de hCG na urina, melhor na 1ª urina do dia. Hoje é muito sensível, mas o mais
sensível e específico é através do sangue;
 Radioimunoensaio: detecção de hCG no sangue (plasmático)  mais efetivo.
o β-hCG: detectado 10 dias após a concepção, 4 dias antes do atraso menstrual;
o Pode ser qualitativo ou quantitativo: a cada 48h, aumenta 1000u de hCG, e no 9-10º dia começa a
estabilizar.

O hCG é sintetizado pelo sinciciotrofoblasto do tecido placentário, e é composto por 2 subunidades: ⍺ (idêntica aos
hormônios LH, FSH, TSH) e β (que fará o diagnóstico)  “β-hCG”. No início da gravidez, o β-hCG aumenta rapidamente
 se ele não crescer rapidamente, poderá se tratar gravidez ectópica, tumor trofoblástico ou aborto.
A tuba uterina tem uma porção infundibular (captação do oócito secundário), a ampolar (ocorre 90% da fecundação),
ístmica e intramural.
O óvulo tem seu desenvolvimento, libera oócito
secundário, encontra espermatozoide na porção
ampolar, tem o desenvolvimento, até 16/18 células
 blastômero  3-4 dias.

Quando entra na cavidade uterina, ainda mórula, não

tem a propriedade de se implantar no endométrio, e
demora 3-4 dias  blastocisto.

Depois de 7-10 dias, há implantação do blastocisto no

endométrio gravídico  β-hCG produzido pelo
sinciciotrofoblasto – 4 dias antes do atraso menstrual
já é possível fazer diagnóstico. Existe um pico de 10-
12 semanas após aumento exponencial do hCG  a
partir de 20 semanas entra em platô.

Nesse aumento, o hCG duplica a cada 48-72h, e isso

permite fazer um prognóstico da gravidez  não
basta ter β-hCG +, é necessário analisar as
características da ascensão e correspondência no
USG. *Exame do hCG qualitativo, para ver se o
hormônio está presente + quantitativo, para ver a
viabilidade da gravidez.

Ainda, por sangue, pode fazer sexagem fetal a partir

das 8 semanas. Também é possível detectar algumas
das principais alterações cromossômicas – mas isso é caro (disponibilidade e indicação de acordo com histórico).
 DUM: data da última menstruação;
 Catamênia: sinônimo técnico da mentruação.

ULTRASSONOGRÁFICO:
Quanto mais precoce, diagnósticos mais precisos; quanto mais tardio, maior fica o feto (formação de ossos longos),
e ele vai perdendo a acurácia. Ideal seria início até 12 semanas de gravidez  datação de idade gestacional mais
precisa (erro de 3 dias da idade gestacional; ao final da gestação, erro de 3-5 semanas da idade gestacional); até 24
semanas tem margem de erro < 1 semana.
 BCF: 6-8 semanas ou embrião > 5mm.

Como o que é soberano na medicina é a clínica, sempre se baseie pela data da última menstruação, e não pela suspeita
no USG.

 Saco gestacional: primeira

estrutura formada, visível entre 4-
5 semanas;
 Vesícula uterina/vitelínica: visível
a partir de 5 semanas de gestação,
e desaparece após 10 semanas;
 Embrião: visível entre 5-6
semanas no transvaginal e 6-7 no
abdominal  analisar a presença
do embrião ou se o saco
gestacional estaria vazio
(gestação anembrionada).
*USG 3D importante porque pode detectar possibilidade de aparecimento de doenças como fenda palatina e lábio
leporino. Diagnóstico de algumas doenças por tamanho da coleção de líquido visto no USG. É bom para identificar
cromossomopatias/doença ligada ao sexo  gravidez de > risco.

(só até 12ª semana gestacional)

(1ª estrutura visualizada)

4 estruturas fundamentais e que vão dizer se há cromossomopatia:

No 2º e 3º trimestre, passa a aparecer
estruturas ósseas, e de acordo com esses
valores, prediz se o feto é compatível
com a idade gestacional.

*A translucência nucal (ou TN) é uma medida realizada na região da nuca do feto, que ajuda a estimar o risco de
algumas doenças, como Síndrome de Down e cardiopatias congênitas. A ausência do osso nasal pode ser mais um
indicador de anormalidade.

DIAGNÓSTICO DE PARIDADE: “é a saída do concepto vivo ou morto, com idade gestacional > 20 semanas ou com
peso > 500g”; nesse caso, se o bebê nascer morto, deve fazer atestado de óbito (se < 500g  aborto). Paridade é só
uma, independentemente do número de conceptos.

*As diferenças são ainda maiores caso não haja assistência obstétrica adequada.

DIAGNÓSTICO DE IDADE GESTACIONAL:

 Data da última menstruação (DUM): primeiro dia da menstruação.
o Cálculo da idade gestacional pela DUM (regra de Naegele):
 Data provável do parto (DPP) = data da DUM + 7 dias + 9 meses (ou – 3 meses do ano seguinte).
o Idade gestacional: conta-se o número de dias transcorridos após a DUM e divide-se o total por 7 (dado
em semanas).
Ex.: DUM = 17/12/2021. Idade gestacional hoje (18/02/2022) = 64 dias, dividido por 7 = 9 semanas e 1 dia.
DPP = 17/12/2021 + 7 dias = 24/12/2021 + 9 meses = 24/09/2022.
DIAGNÓSTICO DO NÚMERO DE FETOS: quanto mais cedo descobrir o diagnóstico de mais de um feto, melhor.
Gravidez tardia pode ser por fertilização assistida  gestação dupla, tripla (maior chance). Quanto maior número de
fetos, maior chance de prematuridade – propiciar assistência obstétrica adequada.
 Clínico: tardio (palpação dos 2 polos cefálicos) e ausculta;
 USG: visualização direta.

DIAGNÓSTICO DE VITALIDADE FETAL: para saber como vai decorrer essa gravidez, se ele oxigena adequadamente, se
vai ter que nascer prematuramente etc.
 Clínico: regressão das modificações gravídicas; ausência dos batimentos cardíacos fetais; parada do
crescimento uterino;
 USG: 7ª semana sem batimento cardíaco.

DIAGNÓSTICO DE APRESENTAÇÃO FETAL: relações útero-fetais.

Apresentação cefálica (97% das vezes). Situações diferentes que definem o parto.

DIAGNÓSTICO DE SEXO FETAL:

 USG:
o Indireto: punção do líquido
amniótico (amniocentese) – para
avaliar a presença do corpúsculo
de Barr (feminino) e pesquisar as
alterações genéticas;
o Direto: visualização da genitália.
 Biópsia das vilosidades coriônicas
(placenta): mais precoce;
 Exame de sangue: a partir de 8 semanas, já é possível fazer dosagem de sangue para tentar identificar o
cromossomo Y.

DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO PATOLÓGICO (DOP): “após o diagnóstico obstétrico de normalidade, assinalam-se as

intercorrências obstétricas patológicas pregressas (DOPP) – evolução da gravidez anterior, cesárias prévias e atual
(DOPA) – pré-eclâmpsia; DM gestacional.

DIAGNÓSTICO GINECOLÓGICO: “entidades mórbidas ginecológicas porventura existentes”  classifica o paciente em

habitual (sem intercorrências), médio e alto risco obstétrico (ex.: 4 cesárias prévias, cardiopata). Ex.: miomatose
uterina  ↑ chance de aborto (alta carga de estrogênio).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO-CIRÚRGICO: alterações clínicas ou cirúrgicas prévias, que possam alterar a evolução da
gravidez atual (ex.: estenose mitral – doença grave quando encontrada na gravidez, já que, nesse momento, há
sobrecarga volumétrica  pode impor restrição e fazer com que a mãe tenha IC e morra antes da gravidez terminar).
O segredo do sucesso de uma gravidez de alto risco é baseado na orientação pré-gestacional (ex.: tomar ácido fólico
2-3 meses antes de engravidar; compensar diabetes – HbA1C ≤ 6 antes de engravidar para estar hemodinâmica e
metabolicamente compensada).