HM IV – OBSTETRÍCIA

AULA 1 - SEMIOLOGIA OBSTÉTRICA - ANAMNESE E EXAME FÍSICO

SIGLAS
DUM
IG = idade gestacional
IGC = idade gestacional cronológica (pela DUM)
IGE = idade gestacional ecográfica (pelo ultrassom)
G ou gesta = número de gestações, inclui abortos e gestação ectópica e molar.
P ou para = número de partos. PN = normal. PC = cesariana.
CST = cesariana segmentar transversa
TP = trabalho de parto
ILA = índice de líquido amniótico
BCF = batimento cardíaco fetal
BR = bolsa rota
BEG = bom estado geral
LOTE = lúcida oriente no tempo e espaço

IDENTIFICAÇÃO
Foco em profissão, idade, escolaridade.

QP e HDA
Na maioria das vezes a gestante comparece sem queixas para a consulta de pré-natal.
Perguntas interessantes: como está se sentindo? Como tem passado desde a última consulta? Alguma coisa
diferente que queira contar? Está com alguma dúvida?

HOA = HISTÓRIA OBSTÉTRICA ATUAL

Perguntar DUM, calcular IG e DPP.
IG pela DUM: DUM 19/05/2021. Maio: 12 dias; junho: 30; julho: 31; agosto: 31; setembro: 29. 12 + 30 + 31
+ 31 + 29 = 133 dias. 133 / 7 = 19 semanas. IGC = 19.

IG pela USG: USG de 10/05/2021 = IG de 13 semanas. Maio: 21 dias; junho: 30; julho: 31; agosto: 31;
setembro: 29. 21 + 30 + 31 + 31 + 29 = 142 dias. 142 / 7 = 20 semanas e 2 dias.
20sem e 2 dias + 13 semanas = 33 semanas e 2 dias = IGE.

DPP pela regra de Näegele: DUM: 19/01/2021. + 7 dias + 9 meses = 26/10/2021 = DPP. Utiliza até abril.
DUM: 10/09/2020. + 7 dias - 3 meses = 17/06/2021.
Atenção se trocar o mês com a soma dos 7 dias.

INTERROGATÓRIO SOBRE APARELHOS E SISTEMAS

- Cefaleias (perguntar sobre alterações na cabeça)
- Dores que não sentia antes
- Alterações visuais
- Edema
- Varizes
- Alterações circulatórias em MMII
- Urinárias (polaciúria, poliúria, disúria)
- Intestinais (constipação)
- Gástricas (náuseas, vômitos)
- Alterações no sono
- Neurológico (ansiedade, depressão)

ANTECEDENTES PESSOAIS
Histórico de cirurgia ginecológica, tromboembolismo, cardiopatia congênita, HAS, DM, hipo ou
hipertireoidismo, lúpus, asma, doença mental e hepática, ITU, IST e doenças infecciosas. Alergias.
Vacinação.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Anomalias congênitas, pré-eclâmpsia, tromboembolismo, gemelaridade, HAS, DM, tuberculose, neoplasias,
prematuridade, câncer de mama, doenças infectocontagiosas, malformações (se tiver na mãe ou na família
deve-se fazer triagem no feto).

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Número de gestações
Paridade: os perigos para a mãe e para o concepto, na gravidez e no parto, são maiores nas primíparas e
naquelas que pariram mais de 4 vezes
Número de PN e PC, horas de duração do parto
Precisou ficar na UTI
Intervalo interpartal
Indicação de cesariana
Histórico de hemorragia pós-parto, prematuridade, idade gestacional ao nascimento e motivo
Peso e comprimento dos recém-nascidos
Histórico de episiotomia, curetagem ou fórceps; malformação congênita
Dificuldades na amamentação, até quantos anos.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
Menarca e ciclos menstruais, método anticonceptivo, sexarca, número de parceiros, se todos os filhos são
do mesmo parceiro, cirurgias ginecológicas, IST, doenças mamárias, último CO, gestação foi natural ou
precisou induzir.

CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA

Tabagismo, etilismo, drogas ilícitas, medicamentos sem prescrição, atividade física, vitaminas e
suplementos, alimentação (pede para descrever o cardápio), ingestão de água, local de trabalho e função
que desempenha, como está o relacionamento familiar.
 CUIDADOS ANTES DE INICIAR O EXAME FÍSICO
Pedir permissão para a paciente
Lavar as mãos antes e depois
Explicar todos os passos
Ambiente iluminado
Temperatura adequada da sala e das mãos
Paciente sempre com a bexiga vazia
Oferecer avental
Certificar-se que todo o material necessário está na sala
Presença de um acompanhante

Dados vitais: PA, pulso, FR, FC, temperatura, saturação de oxigênio

Dados biométricos: peso, altura, IMC

CABEÇA E PESCOÇO
Observar cloasma, melasma ou máscara gravídica a partir do 2° trimestre.
Presença de lanugem - sinal de Halban - desaparece após o parto.

Diferenciar eritema malar do lúpus.

Pelas fácies podemos classificar o perfil psicológico da gestante.
Observar: edema, coloração das mucosas, inspeção de linfonodos, tireoide e ingurgitamento das jugulares.
Cavidade bucal: observar presença de epúlide. Queixa de sangramento gengival.

MAMAS
Hipertrofia e hiperplasia dos alvéolos e ductos mamários. A eliminação do colostro pode ser observada no
2° trimestre (secreção aquosa e esbranquiçada).
Tipos de mamilos: normal, plano e invertido.
Sinal de Hunter: segunda auréola, mais clara.
Tubérculos de Montgomery: glândulas sebáceas.
Rede venosa de Haller.
Expressão mamilar.
 MEMBROS
Marcha: lenta e pesada no último trimestre.
Membros: edema nos braços, mãos, MMII, quando bilateral suspeitar de HAG, unilateral pode estar
relacionado com insuficiência vascular, se tiver faz cacifo; varizes.

PALPAÇÃO DO ABDOME GRAVÍDICO

Cobrir abaixo do abdome com um lençol.

Estrias.
Linha nigrans: vertical.

No 1º trimestre ainda não é um abdome gravídico, faz uma exame abdominal normal. Palpação de baço e
fígado só se tiver queixas.

Consistência uterina (pode detectar polidrâmnio); regularidade da superfície uterina.

Paciente acima de 30 semanas não pode ficar muito tempo em decúbito dorsal. Pergunta que horas se
alimentou, fala para deitar em decúbito lateral esquerdo, abre a sala e janelas. Sempre deixar com a cabeça
um pouco levantada (travesseiro).
Se sentir que a gestante está muito ansiosa, preocupada, primeiro ausculta o coração do feto para
tranquilizá-la.

Manobras de Leopold-Zweifel (4):

Só dá para fazer com fetos acima de 1,5kg (30-32 semanas).
Na 20ª semana o fundo uterino está aproximadamente na altura da cicatriz umbilical.

1ª: faz o diagnóstico da situação do feto, se está longitudinal ou transversal. Delimita-se o fundo do útero.

2ª: faz o diagnóstico da posição do dorso, direta ou esquerda.

3ª: faz o diagnóstico da apresentação fetal: cefálica, pélvica ou córmica.

S
4ª: faz o diagnóstico se o feto está ou não insinuado/encaixado.
Se a cabeça do feto subir e descer junto com a mão, não está insinuado.

ALTURA UTERINA
Mensuração: paciente em decúbito dorsal, ventre descoberto e bexiga vazia.
Técnica: com o dedo indicador e médio apoia-se a fita métrica na borda superior da sínfise púbica e a seguir
com a outra mão desliza-se a fita entre os dedos indicador e médio até que a borda cubital tangencie o fundo
uterino, momento em que é feita a leitura.
 AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS
Paciente em decúbito dorsal, local silencioso, ventre descoberto e bexiga vazia.
Estetoscópio de Pinard a partir da 20ª semana, com o sonar Doppler a partir da 12ª semana e com ultrassom
a partir da 5ª semana.
Utiliza-se gel condutor quando dispomos do sonar Doppler para auscultar o BCF. Este deve ser colocado no
local onde se encontra o dorso fetal.
A variação dos batimentos é de 110 a 160 bpm.
O foco máximo de ausculta se localiza na região dorsal.
Escuta por 1 minuto, percebe se tem variações.
Feto com menos de 20 semanas – ausculta abaixo da cicatriz umbilical, de preferência na linha média.
Pulso do cordão tem que ser o mesmo da FC, diferencia apenas o som.

EXAME GINECOLÓGICO
Genitália externa: vulva, períneo e ânus.
Interna: p. vaginal, colo, toque.
Não é feito sempre, só se tiver queixa ginecológica.
Queixa de vazamento de líquidos (pode ser um trabalho de parto): para fazer o toque tem que verificar se a
placenta está bem posicionada (ultrassom), se estiver prévia pode sangrar.

Toque:
 AULA 2 – ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL E ESTRATIFICAÇÃO
Em senso estrito, pré-natal é a assistência médica e de enfermagem prestada à gestante durante todos os
nove meses em que esteja grávida.
A assistência pré-natal deve se iniciar o mais rápido possível, nos primeiros 120 dias da gestação.
O MS considera o mínimo de 7 consultas durante a gestação.

OBJETIVOS DO PRÉ-NATAL
Acolher a gestante desde o início de sua gravidez e esclarecer sobre as transformações, do período
gestacional, que podem gerar menos, dúvidas, angústias e fantasias.
Garantir o melhor estado de saúde possível para a mãe e para o feto.
Reduzir a morbimortalidade materno-infantil.

A agenda mínima de pré-natal deve ser realizada da seguinte forma:

1 consulta no primeiro trimestre.
2 consultas no segundo trimestre.
3 consultas no terceiro trimestre.
1 consulta no puerpério.
A Mãe Paranaense orienta que seja seguido o seguinte cronograma:
Até 28 semanas mensalmente.
De 28 a 36 semanas quinzenalmente.
De 36 a 41 semanas semanalmente.

OBJETIVOS DA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

Definir a vinculação da gestante ao pré-natal (baixo ou alto risco);
Definir a vinculação da gestante ao hospital de referência.
RISCO HABITUAL
RISCO INTERMEDIÁRIO

ALTO RISCO
EXAMES COMPLEMENTARES
Se VDRL der positivo, precisa pedir um teste treponêmico.
Mãe -, pai +, faz o exame (Coombs) no 1°, 2° e 3° trimestre.
Citopatológico: 25 a 64 anos, ou 10 anos depois da sexarca.
Solicitar GTT 75G (teste de tolerância à glicose 75G) entre 24 a 28 semanas, solicitar 3 dosagens: jejum, 1h e
2h após sobrecarga.
Hormônio natogênio placentário: inicia sua produção em torna da 24ª-28ª semana, o que faz com que haja
maior produção de insulina pelo pâncreas.
Solicitar urocultura em todos os trimestres.

VACINAS
Febre amarela: normalmente contraindicada em gestantes. Porém, em situações em que o risco da infecção
supera os riscos potenciais da vacinação, pode ser feita durante a gravidez.
Dose única. Não há consenso sobre a duração da proteção conferida pela vacina.
De acordo com o risco epidemiológico, uma segunda dose pode ser considerada pela possibilidade de falha
vacinal.
É contraindicada em nutrizes até que o bebê complete 6 meses.
Se a vacinação não puder ser evitada, suspender o aleitamento materno por dez dias.

Vacinas contra indicadas: tríplice viral (caxumba, sarampo e rubéola), HPV, varicela, dengue.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DA GESTANTE

Calcular a idade gestacional em todas as consultas; medir a altura (1ª consulta pré-natal); peso em todas as
consultas; dosagens bioquímicas como Hb e Ht (1°, 2° e 3° trimestres).
IMC pré-gestacional referido (até 2 meses antes) ou IMC com medição até a 13ª semana ou IMC com dados
da 1ª consulta pré-natal.

Ganho de peso recomendado durante a gestação, segundo estado nutricional inicial:

Distribuição dos macronutrientes na gestação: 50% de carboidratos complexos, 25% de proteínas magras;
25% de proteínas poli-insaturados de cadeia longa.
Aumentar a ingestão diária em 300kcal para quem faz exercício físico; 200kcal para quem não faz exercício
físico.

Grupos com risco aumentado de deficiências de micronutrientes:

- Gestação múltipla;
- Fumantes pesados;
- Adolescentes;
- Vegetarianos completos (veganos);
- Toxicodependentes;
- Mulheres com histórico de cirurgia bariátrica;
- Mulheres com condições gastrointestinais que causam má absorção (doença de Crohn, ressecção
intestinal);
- Deficiência de lactase.

Micronutrientes a serem suplementados: ômega 3 (DHA + EPA 200mg/dia), ácido fólico, ferro, vitamina D
(300 a 600 UI/dia); cálcio 1 a 1,5g/dia = 3 derivados de leite por dia; iodo 150 a 200 mcg/dia.

Ácido fólico: suplementar 3 meses antes da gestação até pelo menos 12 semanas, ideal até o final da
gestação.
Pacientes de alto risco: 4 mg/d (histórico pessoal ou familiar de defeito do tubo neural).
Pacientes de risco intermediário: 1mg/d (histórico pessoal ou familiar de anomalia decorrente de deficiência
de ácido fólico, DM tipo I e II, doenças desabsortivas, etilistas)
Pacientes de baixo risco: 0,4 a 0,8 mg/d, 1 mês antes da gestação.

Ferro: suplementação universal – 15 a 45mg de ferro elementar por dia. 40mg de ferro elementar = 200mg
de sulfato ferroso. 20ª semana.
Anemia na gestante: 120 a 240mg/dia, por 3 a 6 meses.

ATIVIDADE FÍSICA
Ajuda a relaxar
Melhora a postura
Diminui a dor lombar
Combate o risco de desenvolver diabetes gestacional
Ajuda a fortalecer a musculatura do corpo da mulher
Alivia desconfortos causados pelas mudanças no organismo.

Cuidados necessários
1 - Ter a liberação médica é vital;
2 - Ser acompanhada por um profissional de Educação Física;
3 - Organizar a rotina e garantir a continuidade.
Exercícios físicos de baixo impacto, que valorizem a sincronização da respiração com o movimento, como
alongamentos, caminhadas, atividades aquáticas, yoga, bicicleta ergométrica pelo menos 2x por semana.

Lembrar sempre de: solicitar a gestante para parar de fumar

Evitar uso de álcool
Evitar uso de drogas ilícitas
Evitar usar medicação sem consultar o pré-natalista
Utilizar vestuário adequado, preferir roupas leves de algodão, calçados adequados para evitar quedas.
No 1º trimestre evitar usar amônia para descolorir cabelos.

QUEIXAS COMUNS NA GESTAÇÃO

- Gengivite: devido a ação hormonal a gengiva fica mais sensível, mais vascularizada. Orientar usar escova
com cerdas ultra macias.
- Enjoos e vômitos: orientar dieta fracionada, pastosa; bala de gengibre; bolacha de água e sal antes de
escovar os dentes; vitamina B6 pode ajudar; diagnóstico diferencial: êmese e hiperêmese; Dramin B6.
- Azia e queimação: orientar dieta fracionada; não deitar logo após as refeições; evitar alimentos como
chocolate e refrigerantes; se necessário receitar hidróxido de alumínio.
- Cãibras: frequentes no 3° trimestre; avaliar hidratação; se muito frequente solicitar eletrólitos; orientar
atividade física, alongamento, alimentação equilibrada, massagem no músculo acometido e compressa
morna no local.
- Pica alotriofagia: desejar e mastigar substâncias que não têm valor nutricional, como gelo, argila, terra.
Investigar deficiências nutricionais.
- Formigamento nas pernas
- Varizes nas pernas: avaliar calibre dos vasos e sinais associados; histórico pessoal ou familiar de TVP;
orientar mudança de decúbito e uso de meia elástica; exames como eco doppler se suspeitar de TVP.
- Constipação: orientar aumento da ingesta hídrica e de fibras. Se necessário pode ser prescrito o
medicamento tipo Tamarine.
- Dor na coluna: LICIDEF; histórico de hérnia de disco; avaliar a necessidade de fisioterapia, analgésicos,
repouso; dor ao teste de Lasegue pode sugerir compressão radicular; realizar teste de Giordano e se positivo
suspeitar de pielonefrite; exames complementares se necessário.
- Dor de barriga, abdominal ou baixo ventre: averiguar característica da dor, se pode ser contração; LICIDEF;
a partir de 32 sem iniciam as contrações de Braxton Hicks, são dolorosas, irregulares e duradouras (50
segundos); realizar toque se necessário; investigar ITU/sinfisite.
- Polaciúria: descartar ITU; solicitar para não aumentar a ingesta e líquido à noite; explicar que no 2° e 3°
trimestres este sintoma fica mais frequente devido ao tamanho e apresentação fetal, no 1° semestre é
apenas hormonal, no 3° é hormonal e mecânico.
- Hemorroidas: descartar hemorroida trombosada pelo exame físico, avaliar necessidade do uso de
medicação, como Ultrapoc ou Proctyl.
- Aumento de secreção vaginal: descartar vulvovaginite e bolsa rota pelo exame especular; explicar que a
secreção vaginal aumenta pela ação de bacilos de Dodherlein que se encontram estimulados pela
progesterona.
- Preparo das mamas para a amamentação: tomar sol pelo menos 20min por dia expondo as mamas para
preparar a pele; orientar sobre a importância da amamentação.
- Momento do parto: explicar sobre o diagnóstico de trabalho de parto; orientar sobre sinais de alerta (perda
de líquido ou sangue pela vagina, contrações uterinas e diminuição dos movimentos fetais); explicar como
realizar mobilograma; enumerar as vantagens do parto normal.
- Carteira de pré-natal: letra legível, todos os exames e dados devem ser coletados; orientar sobre a
importância de sempre carregar a carteira consigo.
- Consultas e cursos: incentivar a gestante a comparecer nos cursos ofertados pela UBS; realizar busca ativa
caso a gestante não compareça à consulta.

Pré-natal consiste em acolher, diagnosticar, tratar e aconselhar a gestante, sobre temas que englobam desde
a alimentação ao tipo de parto que ela deseja.
 AULA 3 – EXAMES COMPLEMENTARES: PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO
RH
Solicitar na 1ª consulta: tipagem ABO e Rh.
Se a mãe for Rh-, solicitar tipagem do pai.
Se pai for Rh+, solicitar Coombs indireto da mãe todo trimestre.
A prevenção da doença hemolítica perinatal (DHP) é realizada mediante a vacinação das mulheres nas
seguintes condições:
- Até 72h após o parto;
- Após abortamento;
- Histórico de sangramento durante a gestação.
Matergam ou Roghan 300mcg IM.

HEMOGRAMA – HEMOGLOBINA
1º trimestre: >11; 2º: >10,5; 3º: >11.
8 – 10,9 g/dl anemia leve.
< 8 anemia grave.
Suplementação universal: 15 a 45mg de ferro elementar por dia.
A partir de 20 semanas: 40mg de ferro elementar = 200mg de sulfato ferroso (SUS). É absorvido na mucosa
gástrica, tem efeitos colaterais.
Ferro quelato: absorção duodenal, menos efeitos colaterais.
Tratamento anemia: 120 a 240mg/dia por 3 a 6 meses. Consumir carne vermelha, fígado, vegetais verde
escuro.
Não se toma com refeições, sempre uma hora antes ou uma hora depois, junto com algum líquido cítrico.

HEMOGRAMA – SÉRIE BRANCA

Leucócitos aumentam de 5 a 7mil para 8 a 16mil.
Não precisa usar antibiótico quando tem só leucócitos aumentados, sem desvio à esquerda.

GLICEMIA DE JEJUM
Entre 92 e 126 – diabetes melitus gestacional.
Maior ou igual a 126 – diabetes anterior à gestação.
Gestante pós cirurgia bariátrica: não pede exame com sobrecarga de glicemia pelo risco de síndrome de
dumping e hipoglicemia rebote. Este exame pode ser substituído pela realização ambulatorial ou residencial
de glicemia capilar por alguns dias.
Dumping: passagem rápida do estômago para o intestino, de alimentos com grandes concentrações de
gordura e/ou açúcar. Ocasiona sintomas de mal estar no paciente, com dores abdominais e sensação de
desmaio.

Um valor alterado já confirma o resultado.

PARCIAL DE URINA COM SEDIMENTO CORADO

Nitritos + = infecção urinária.
Leucocitúria = processo inflamatório nas vias urinárias. > 10.000 leucócitos/campo = infecção.
Bacteriúria: polimicrobiana = contaminação, refazer a coleta.
Infecção de trato urinário é a principal causa de parto prematuro.

UROCULTURA
Bacteriúria assintomática: >100.000 UFC/mL. Se não tratadas, 30% evoluem para pielonefrite.
<10.000 negativo
10.000 – 100.000 associar com a clínica
>100.000 positivo.
Cateterismo vesical: acima de 10.000 já é positivo.

TSH
A dosagem do TSH é mais sensível do que o T4 livre para detectar o hipotireoidismo. Se o TSH estiver alterado
recomenda-se dosar o T4 livre.
O tratamento para o hipotireoidismo é recomendado quando os níveis de TSH são:
> 2.5 IU/L no 1º trimestre;
> 3,0 IU/L no 2º e 3º trimestre da gestação
Recomenda-se monitorar o TSH, dosando a cada 4/ 6 semanas.
Ajuste de doses em incrementos de 25 – 50 mcg.

SOROLOGIA HEPATITE B
 SÍFILIS
VDRL (não treponêmico) não serve para diagnóstico, precisa do FTA-ABS ou teste rápido (treponêmicos).
VDRL é usado para avaliar a evolução da doença.
Se um teste treponêmico deu positivo, o próximo passo é um VDRL. Se a paciente já tiver tratado (parceiro
também), faz o exame, se der 1:2 ou 1:4 pode ser cicatriz sorológica. Se nunca tiver tratado, faz o teste e
tratamento.

FTA-ABS + → VDRL - → fenômeno prozona. Ocorre devido ao excesso de treponemas no soro. Para evitar
faz diluição do soro.

HIV
Teste rápido + → solicitar ELISA → ELISA + → HIV confirmado → encaminhar para o pré-natal de alto risco.

TOXOPLASMOSE
Avidez alta: contaminação ocorreu antes do período embrionário.
 ULTRASSONOGRAFIA
Para que solicitar?
Quantos devem ser solicitados?
Qual a época para realizar os exames?

1° trimestre:
- Localizar a gestação;
- Descrever o saco gestacional, a vesícula vitelínica e o embrião;
- Reconhecer a viabilidade fetal;
- Diagnosticar gravidez ectópica;
- Medir o comprimento crânio-nádega (CCN);
- Medir o diâmetro médio do saco gestacional;
- Diagnosticar a corionicidade e a amnionicidade em gestações múltiplas;
- Diagnosticar malformações fetais;
- Visualizar osso nasal;
- Rastrear anomalias fetais pela translucência nucal;
- Rastrear pré-eclâmpsia: doppler das artérias uterinas.
Quando solicitar: melhor idade gestacional é 12 semanas.
Como solicitar: solicito ultrassom obstétrico transvaginal de 1º trimestre com Doppler, para avaliar IG, TN,
ON e Doppler das A. Uterinas.

2° trimestre:
- Determinar posição fetal.
- Avaliar o bem estar fetal, incluindo movimentos fetais.
- Estimar o volume do líquido amniótico.
- Avaliar a placenta, incluindo a relação com o orifício cervical interno.
- Avaliar a biometria fetal média.
- Avaliar a morfologia fetal entre 20 a 22 sem.
Como solicitar: solicito ultrassom obstétrico morfológico.
Quando solicitar: melhor idade gestacional – 22 semanas, mas pode ser realizado entre 20 e 24 semanas.
Medida do colo uterino: para prevenção de TPP, solicitar USGTV para medida do colo uterino na mesma
época do morfológico. Espera-se que o colo uterino tenha, pelo menos, 25mm de comprimento. Medidas
menores significam um risco aumentado para o parto prematuro. Se for menor que 25mm – uso de
progesterona, reduz índices de TPP. Não é rotina no SUS nem em convênios.

3° trimestre:
- Determinar a posição fetal;
- Avaliar o bem estar fetal, incluindo movimentos fetais;
- Estimar o volume do líquido amniótico (ILA);
- Avaliar a placenta, incluindo a sua relação com o orifício cervical interno;
- Estimar a biometria fetal média.
Não avalia idade fetal.
Ultrassom 4D: 28 semanas é a idade ideal.

CARDIOTOCOGRAFIA
Também conhecida como monitorização fetal eletrônica, é um método não invasivo de monitorização dos
batimentos cardíacos fetais, cujo objetivo primário é a avaliação da vitalidade do concepto (oxigenação).
Classificada em:
- Anteparto (ou basal): para acompanhamento da saúde fetal durante a gestação.
- Intraparto: para monitorar o feto durante o trabalho de parto.

A CTG é o registro gráfico simultâneo da FCF, dos movimentos fetais e das contrações uterinas.
Existem fracas evidências de que a CTG anteparto possa reduzir a morbidade e mortalidade perinatais nas
gestações de baixo risco.
O exame apresenta valores de sensibilidade e especificidade para detecção de acidose metabólica fetal de
57% e 69%, respectivamente.
Quando a CTG revela um padrão considerado normal, o bem-estar fetal pode ser assegurado. Se der
alterada, devem ser solicitados outros exames, pois pode dar falso negativo.
A paciente deve estar alimentada para a realização do exame.

Parâmetros avaliados na cardiotocografia:

- Frequência cardíaca fetal basal (FCF)
- Linha de base.
- Oscilações da frequência cardíaca fetal
- Variabilidade da FCF.
- Acelerações da frequência cardíaca fetal.
- Desacelerações da frequência cardíaca fetal.
- Movimentos fetais.
- Contrações uterinas.

Categorias da CTG anteparto:

- Categoria I: normal (altamente preditivo de equilíbrio ácido-base normal).
- Categoria II: atípica/indeterminada (não é preditor de alteração no equilíbrio, mas não pode atestar
normalidade no momento da observação).
- Categoria III: anormal (equilíbrio ácido-base anormal). Para melhor interpretação do exame, comentários
adicionais à sua classificação terão que ser feitos. Indica hipóxia.

Quando solicitar a cardiotocografia:

- Paciente com relato de diminuição dos movimentos fetais (< 6 movimentos em 2 horas);
- Gestações entre 40 e 41 semanas.
- Pacientes com diagnóstico de DM (a partir de 36 sem)
- A CTG deve ser solicitada a partir de 26 semanas, preferencialmente a partir de 30 a 32 semanas.

PERFIL BIOFÍSICO FETAL

O PBF inclui tanto a monitorização ultrassonográfica como a cardiotocográfica.
Pontuação maior ou igual a oito sugere bom prognóstico fetal e inferior a oito indica monitorização do bem-
estar fetal.

A estratificação não é fixa ao longo de toda a gestação, pode sofrer alterações.

Prevenção pré-eclâmpsia: citrato de cálcio e AAS infantil.
Puerpério: pergunta a data do parto, como foi, estava de quantas semanas, tamanho e peso do bebê, como
ele está agora, episiotomia, curetagem, ainda tem sangramento (lóquios), ainda sente o útero em cima,
amamentação, APGAR, cicatriz de cesárea e episiotomia, como tem sido a maternidade, é o que esperava,
dúvidas
 AULA 4 – ASSISTÊNCIA AO PARTO E PUERPÉRIO
LOCAL DE ASSISTÊNCIA AO PARTO
Informar a todas as gestantes que a assistência ao parto no domicílio não faz parte das políticas atuais de
saúde no país.
Informar às nulíparas de baixo risco de complicações que o planejamento do parto no domicílio não é
recomendado tendo em vista o maior risco de complicações para a criança. Informar também que as
evidências são oriundas de outros países e não necessariamente aplicáveis ao Brasil.
Assegurar que todas as mulheres que optarem pelo planejamento do parto fora do hospital tenham acesso
em tempo hábil e oportuno a uma maternidade, se houver necessidade de transferência.

AS MULHERES DEVEM RECEBER AS SEGUINTES INFORMAÇÕES SOBRE O LOCAL DE PARTO

- Acesso à equipe médica
- Acesso ao cuidado no trabalho de parto e parto por enfermeiras obstétricas ou obstetrizes
- Acesso a métodos de alívio da dor incluindo os não farmacológicos (banheira, chuveiro, massagens),
analgesia regional e outras substâncias analgésicas;
- A probabilidade de ser transferida para uma maternidade (se esse for o local escolhido), as razões porque
isso pode acontecer e o tempo necessário para tal.

PROFISSIONAL QUE ASSISTE O PARTO

A assistência ao parto e nascimento de baixo risco que se mantenha dentro dos limites da normalidade pode
ser realizada tanto por médico obstetra quanto por enfermeira obstétrica e obstetriz.

CUIDADOS GERAIS DURANTE O TRABALHO DE PARTO

Informações e comunicação: mulheres em trabalho de parto devem ser tratadas com respeito, ter acesso às
informações baseadas em evidências e serem incluídas na tomada de decisões. Solicitar permissão à mulher
antes de qualquer procedimento e observações, focando nela e não na tecnologia ou documentação.
Apoio físico e emocional: uma mulher em trabalho de parto não deve ser deixada sozinha, exceto por curtos
períodos de tempo ou por sua solicitação. As mulheres devem ter acompanhantes de sua escolha durante o
trabalho de parto e parto, não invalidando o apoio dado por pessoal de fora da rede social da mulher (doula).
Mulheres em trabalho de parto podem ingerir líquidos, de preferência soluções isotônicas ao invés de
somente água.
Mulheres em trabalho de parto que não estiverem sob efeito de opióides ou não apresentarem fatores de
risco iminente para anestesia geral podem ingerir uma dieta leve.
Os antagonistas H2 e antiácidos não devem ser utilizados de rotina para mulheres de baixo risco para
anestesia geral durante o trabalho de parto.
As mulheres que receberem opióides ou apresentarem fatores de risco que aumentem a chance de uma
anestesia geral devem receber antagonistas H2 ou antiácidos.
MEDIDAS DE ASSEPSIA PARA O PARTO VAGINAL
A água potável pode ser usada para a limpeza vulvar e perineal se houver necessidade, antes do exame
vaginal.
Medidas de higiene, incluindo higiene padrão das mãos e uso de luvas únicas não necessariamente estéreis,
são apropriadas para reduzir a contaminação cruzada entre as mulheres, crianças e profissionais.

ALÍVIO DA DOR NO TRABALHO DE PARTO

Sempre que possível deve ser oferecido à mulher a imersão em água para alívio da dor no trabalho de parto.
Se uma mulher escolher técnicas de massagem durante o trabalho de parto que tenham sido ensinadas aos
seus acompanhantes, ela deve ser apoiada em sua escolha.
Se uma mulher escolher técnicas de relaxamento no trabalho de parto, sua escolha deve ser apoiada.
A acupuntura pode ser oferecida às mulheres que desejarem usar essa técnica durante o trabalho de parto,
se houver profissional habilitado e disponível para tal.
Apoiar que sejam tocadas as músicas de escolha da mulher durante o trabalho de parto. Pode ser oferecido
aromaterapia.

As seguintes informações sobre analgesia regional devem ser oferecidas à mulher:

- A analgesia regional só está disponível no ambiente hospitalar;
- É mais eficaz para alívio da dor que os opioides;
- Não está associada com aumento na incidência de dor lombar;
- Não está associada com primeiro período do parto mais longo ou aumento na chance de cesariana;
- Está associada com aumento na duração do segundo período do parto e na chance de parto vaginal
instrumental;
- Necessita de nível mais elevado de monitoração e a mobilidade pode ser reduzida;
- Indicação: Parturiente em fase latente, com dor intensa, após esgotados os métodos não farmacológicos.

PERÍODOS CLÍNICOS DO TRABALHO DE PARTO

DILATAÇÃO
Fase de latência do primeiro período do trabalho de parto – um período não necessariamente contínuo
quando: há contrações uterinas dolorosas E há alguma modificação cervical, incluindo apagamento e
dilatação até 4cm.
Trabalho de parto estabelecido quando: há contrações uterinas regulares e há dilatação cervical progressiva
a partir dos 4 cm. Contrações rítmicas e dolorosas – 2 a 3 contrações com duração de 50 a 60 segundos, em
10 minutos.
A duração do trabalho de parto ativo pode variar: nas primíparas dura em média 8 horas e é pouco provável
que dure mais que 18 horas. Nas multíparas dura em média 5 horas e é pouco provável que dure mais que
12 horas.
Se interna na fase ativa do trabalho de parto segue essas médias.
Se internar na fase latente o bebê não irá nascer e a paciente pode até ganhar alta novamente.

EXPULSIVO
Fase inicial ou passiva: dilatação total do colo sem sensação de puxo involuntário ou parturiente com
analgesia e a cabeça do feto ainda relativamente alta na pelve.
Fase ativa: dilatação total do colo, cabeça do bebê visível, contrações de expulsão ou esforço materno ativo
após a confirmação da dilatação completa do colo do útero, na ausência das contrações de expulsão.
Duração normal da fase ativa: primíparas: cerca de 0,5–2,5 horas sem peridural e 1–3 horas com peridural
(não sente dor, então não tem o comando involuntário de expulsar o feto). Multíparas: até 1 hora sem
peridural e 2 horas com peridural.

SECUNDAMENTO
O terceiro período do parto é o momento desde o nascimento da criança até a expulsão da placenta e
membranas. Considerar terceiro período prolongado após decorridos 30 minutos.
O útero tem que contrair para que todas as artérias fechem, quando não contrai, elas jorram sangue.
Dequitação placentária. Descolamento da placenta e das membranas ovulares. Duração de 5 - 30 min após
o período expulsivo.
Fases: descolamento, descida e expulsão.

Primeiro coágulos de sangue, depois a placenta: Baudelocque Duncan.

Primeiro a placenta, depois coágulos: Baudelocque Shultze.

Se a placenta não sair, faz curagem (com a mão toda), se não sair, faz curetagem na sala cirúrgica e, se ainda
assim não sair, precisa realizar histerectomia.
GREEMBERG OU QUARTO PERÍODO
Até uma hora após o parto. Período que se perde a mãe por hemorragia.
Nesta fase ocorre a hemostasia do local onde estava inserida a placenta.
Mecanismos: miotamponagem, trombotamponagem, indiferença uterina, contração uterina fixa.

ASSISTÊNCIA NO 1º PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO

NA FASE LATENTE
- Indagar à mulher como ela está e sobre os seus desejos, expectativas e preocupações;
- Indagar sobre os movimentos da criança, incluindo qualquer mudança nos mesmos;
- Oferecer informações sobre o que a mulher pode esperar na fase de latência do trabalho de parto e o que
fazer se sentir dor;
- Oferecer informações sobre o que esperar quando procurar assistência;
- Estabelecer um plano de cuidados com a mulher, incluindo orientação de quando e com quem contatar
posteriormente;
- Oferecer orientação e apoio para o(s) acompanhante(s) da mulher.

SE A PACIENTE NÃO ESTÁ EM TRABALHO DE PARTO ESTABELECIDO (MENOR OU IGUAL A 3CM DE

DILATAÇÃO CERVICAL)
- Ter em mente que a mulher pode estar tendo contrações dolorosas, sem mudanças cervicais, e embora
ainda não esteja em trabalho de parto ativo, ela pode sentir que está pela sua própria definição;
- Oferecer apoio individual e alívio da dor se necessário;
- Encorajar e aconselhar a mulher a permanecer ou retornar para casa, levando em consideração as suas
preocupações, a distância entre a sua casa e o local do parto e o risco deste acontecer sem assistência.

TRABALHO DE PARTO ESTABELECIDO (>4CM DE DILATAÇÃO CERVICAL PROGRESSIVA)

Admitir para assistência e registrar as seguintes observações no primeiro período do trabalho de parto:
- Frequência das contrações uterinas de 1 em 1 hora; BCF a cada 30 min
- Pulso de 1 em 1 hora;
- Temperatura e PA de 4 em 4 horas;
- Frequência da diurese;
- Exame vaginal de 4 em 4 horas ou se houver alguma preocupação com o progresso do parto ou em resposta
aos desejos da mulher (após palpação abdominal e avaliação de perdas vaginais).
- Um partograma com linha de ação de 4 horas deve ser utilizado para o registro do progresso do parto.
Modelo da OMS ou equivalente.
INTERVENÇÕES E MEDIDAS DE ROTINA NO 1º PERÍODO DO PARTO
O enema não deve ser realizado de forma rotineira durante o trabalho de parto.
A tricotomia pubiana e perineal não deve ser realizada de forma rotineira durante o trabalho de parto.
A amniotomia precoce, associada ou não à ocitocina, não deve ser realizada de rotina em mulheres em
trabalho de parto que estejam progredindo bem.
As mulheres devem ser encorajadas a se movimentarem e adotarem as posições que lhes sejam mais
confortáveis no trabalho de parto.

FALHA DE PROGRESSO NO 1º PERÍODO

Levar em consideração:
- O ambiente onde a mulher está sendo assistida;
- A atitude da mulher, se postura mais ativa ou não;
- Estado emocional da mulher;
- O tipo de apoio e suporte físico e emocional que a mulher estiver recebendo;
- Paridade;
- Dilatação e mudanças cervicais;
- Contrações uterinas;
- Altura e posição da apresentação;
- Necessidade de referência ou solicitação de assistência profissional apropriada.
- Dilatação cervical menor que 2 cm em 4 horas para as primíparas;
- Dilatação cervical menor que 2 cm em 4 horas ou um progresso lento do trabalho de parto para as
multíparas;
- Descida e rotação do polo cefálico;
- Mudanças na intensidade, duração e frequência das contrações uterinas.

AMNIOTOMIA
Diante da suspeita de falha de progresso no primeiro estágio do trabalho de parto considerar:
Realização de amniotomia se as membranas estiverem íntegras. Explicar o procedimento e avisar que o
mesmo irá diminuir o trabalho de parto por cerca de 1 hora e pode aumentar a intensidade e dor das
contrações.
Se a amniotomia for ou não realizada, realizar um exame vaginal após 2 horas e confirmar falha de progresso
se a dilatação progredir menos que 1 cm.

OCITOCINA
Não prescreve ocitocina quando o colo está fechado.
Usada para melhorar contrações ineficientes.

Se a dilatação cervical aumentou menos que 2 cm após 4 horas, uma revisão obstétrica adicional deve ser
realizada para avaliar a necessidade de cesariana.
Se a dilatação cervical aumentou 2 cm ou mais após 4 horas, continuar observação do progresso do parto.

Informar às mulheres que a ocitocina irá aumentar a frequência e intensidade das contrações e que a criança
deverá ser monitorada continuamente ou com mais frequência.
Se a ocitocina for utilizada assegurar que os incrementos na dose não sejam mais frequentes do que a cada
30 minutos. Aumentar a dose de ocitocina até haver 4-5 contrações em 10 minutos.
Explicar que o uso de ocitocina após a ruptura das membranas irá diminuir o tempo para o parto mas não
influenciará no tipo de parto ou outros desfechos.
Oferecer apoio e controle efetivo da dor a todas as mulheres com falha de progresso no primeiro estágio do
trabalho de parto.
Realizar exame vaginal 4 horas após o início da ocitocina.

ASSISTÊNCIA NO 2º PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO

Deve-se desencorajar a mulher a ficar em posição supina, decúbito dorsal horizontal, ou posição semi-supina
no segundo período do trabalho de parto.
A mulher deve ser incentivada a adotar qualquer outra posição que ela achar mais confortável incluindo as
posições de cócoras, lateral ou quatro apoios
Informar às mulheres que há insuficiência de evidências de alta qualidade, tanto para apoiar como para
desencorajar o parto na água.

FALHA NA PROGRESSÃO
Dilatou, mas o feto não desceu. Pode ser posição transversa, período com musculatura forte segurando,
desproporção cefalo-pélvica.
Observar indicação de: analgesia locorregional (peridural, raqui ou anestesia do pudendo); amniotomia; uso
de ocitocina; parto instrumental; orientar a mulher e realizar uma cesariana se o parto vaginal não for
possível.

CUIDADOS COM O PERÍNEO

Não se recomenda a massagem perineal durante o segundo período do parto.
Considerar aplicação de compressas mornas no períneo no segundo período do parto.
Tanto a técnica de ‘mãos sobre’ (proteger o períneo e flexionar a cabeça fetal) quanto a técnica de ‘mãos
prontas’ (com as mãos sem tocar o períneo e a cabeça fetal, mas preparadas para tal) podem ser utilizadas
para facilitar o parto espontâneo.
Se a técnica de ‘mãos sobre’ for utilizada, controlar a deflexão da cabeça e orientar à mulher para não
empurrar nesse momento.
Não realizar episiotomia de rotina durante o parto vaginal espontâneo.
Se uma episiotomia for realizada, a sua indicação deve ser justificada, recomendando-se a médio-lateral
originando na fúrcula vaginal e direcionada para o lado direito, com um ângulo do eixo vertical entre 45 e 60
graus.
Assegurar analgesia efetiva antes da realização de uma episiotomia.

ASSISTÊNCIA NO TERCEIRO PERÍODO

A conduta ativa no terceiro período envolve um conjunto de intervenções com os seguintes componentes:
- Uso rotineiro de ocitocina 10UI intramuscular.
- Clampeamento e secção precoce do cordão umbilical; após 1 mim da expulsão do feto, para prevenir
anemia fetal devido à transferência de sangue.
- Tração controlada do cordão após sinais de separação placentária e injeção de ocitocina.

A conduta fisiológica no terceiro período do parto envolve um conjunto de cuidados que inclui os seguintes
componentes:
- Sem uso rotineiro de uterotônicos;
- Clampeamento do cordão após parar a pulsação;
- Expulsão da placenta por esforço materno.

CUIDADOS MATERNOS IMEDIATAMENTE APÓS O PARTO (4º PERÍODO)

Observação e monitoração da mulher imediatamente após o parto:
- Temperatura, pulso e pressão arterial;
- Sangramento;
- Lóquios e contrações uterinas;
- Examinar a placenta e membranas: avaliar suas condições, estrutura, integridade e vasos umbilicais;
- Avaliação precoce das condições emocionais da mulher em resposta ao trabalho de parto e parto;
- Micção bem sucedida.

Solicitar assistência de médico obstetra, se este não for o profissional responsável, se qualquer das seguintes
situações forem atingidas:
- Pulso >120 bpm em 2 ocasiões com 30 minutos de intervalo;
- PA sistólica ≥ 160 mmHg OU PA diastólica ≥ 110 mmHg em uma única medida;
- PA sistólica ≥ 140 mmHg OU diastólica ≥ 90 mmHg em 2 medidas consecutivas com 30 minutos de intervalo;
- Proteinúria de fita 2++ ou mais E uma única medida de PA sistólica ≥ 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg;
- Temperatura de 38°C ou mais em uma única medida OU 37,5°C ou mais em 2 ocasiões consecutivas com 1
hora de intervalo;
- Bexiga palpável e ausência de micção 6 horas após o parto;
- Emergência obstétrica – hemorragia pós-parto, convulsão ou colapso materno;
- Placenta retida ou incompleta;
- Lacerações perineais de terceiro e quarto graus ou outro trauma perineal complicado.

PUERPÉRIO
Período de tempo de seis a oito semanas após o parto e a dequitação da placenta.
Fases: puerpério imediato – 1º ao 10º dia. Tardio – 10º ao 45º dia. Remoto – além do 45º dia.
O útero torna-se intra-pélvico ao redor 15 º dia pós parto, retorna as dimensões normais ao redor da 4 ª
semana pós parto.
A vagina e o introito vaginal gradativamente reduzem de tamanho.
A função ovulatória retorna ao redor da 6 ª a 8 ª semana caso a paciente não amamente.
A apojadura (descida do leite) ocorre no terceiro dia pós parto.

CONDUTAS NO PUERPÉRIO FISIOLÓGICO

Avaliação do estado geral da paciente e dos dados vitais.
Manter as mamas limpas e utilizar sutiãs apropriados.
Caso ocorra ingurgitamento mamário orientar o esvaziamento manual, compressa gelada e se necessário
utilizar ocitocina nasal antes das mamadas.
Palpação abdominal para verificar involução uterina.
Verificar quantidade, coloração e odor do lóquios. Não deve exceder 2 semanas.
Se foi realizado episiotomia observar edema ou sinais de infecção, orientar limpeza com água e sabonete
após micção e evacuação. Gelo local se edema.
Se cesariana orientar descobrir a ferida operatória no 2 º dia e lavar com água corrente e sabonete.
Orientar as pacientes sobre sinais de seroma, hematomas ou infecção.
A deambulação deve ser estimulada precocemente.
Dieta rica em líquido, hiperproteica e com bom teor calórico.
Orientação quanto ao planejamento familiar.
A atividade sexual deve ser liberada após 4 semanas pós parto.
Profilaxia da aloimunização caso seja necessário.
Exercícios físicos podem sem iniciados após o 1 º mês de puerpério.
Alta após 24 horas de parto normal e 48 horas após cesariana.
Retorno para consulta em 30 a 40 dias.
 AULA 5 – PARTOGRAMA
É a representação gráfica do trabalho de parto; permite acompanhar e documentar a evolução do TP;
permite diagnosticar alterações; permite indicar a necessidade de condutas apropriadas para a correção de
desvios da normalidade; auxilia a evitar intervenções desnecessárias; melhora desfechos obstétricos e reduz
taxas de cesarianas em países de baixa/média renda.
Facilita o registro em equipes com trocas de turnos; é uma proteção legal do profissional.
Mostra: evolução da dilatação do colo uterino; a descida da apresentação.
Características: simplicidade gráfica e interpretação rápida de um trabalho de parto.
Registro histórico: a referência histórica mais recorrente do partograma é a experiência de Philpott e Castle
(1972) em maternidades de baixos recursos na Rodésia, onde a maioria dos partos eram realizados por
parteiras e havia necessidade de orientá-las no encaminhamento dos partos disfuncionais para o hospital.
É recomendado pelo MS e pela Febrasgo. Mas, nas 5 regiões brasileiras, o uso do partograma ocorreu em
menos de 45% das parturientes.
Não há desaceleração no parto que sem alterações, uma vez que entrou na fase ativa vai até o final.

DEFINIÇÃO DA FASE ATIVA DO TRABALHO DE PARTO

Mais atualizada: Conitec 2016 – TB estabelecido quando a dilatação cervical for igual ou maior a 4cm.
Contrações uterinas regulares.
Acog 2014: 6cm.
Philpott 1972: colo apagado, dilatação de 3cm e contratilidade uterina regular (mínimo duas dentro de
10min).

Somente na fase ativa deve-se utilizar o partograma.

A fase latente não pode durar mais do que 8h.
Friedman 1978: três períodos do partograma clássico – preparatório, dilatação e pélvico.

Princípios:
- A progressão da dilatação cervical na fase ativa do TP não deve ser mais lenta que 1cm/h
- O tempo de 4h entre a lentificação da progressão do TP e a necessidade de intervenção é insuficiente para
comprometer mãe ou feto.

Linha de alerta: traçada cruzando o quadrado abaixo da marca da dilatação, atravessando todos os
quadrados na diagonal.
Linha de ação: é traçada paralela 4 quadrados (horas) à direita da linha de alerta.
Movimento para a direita da linha de alerta: necessidade de maior vigilância. Linha de ação é o ponto crítico,
uma decisão específica de conduta deve ser tomada.
 NOVOS ESTUDOS
Os dados de Friedman são antigos e não refletem necessariamente o padrão normal de evolução do TP.
Cerca de 50% das mulheres não dilatam 1cm/hora até alcançarem 5-6cm.
Padrão de evolução diferente pode ser usado para definir fase ativa. Em estudo prospectivo recente, a OMS
indica 5cm como definidor da fase ativa.
O uso da linha de alerta é pobre para detecção de desfechos adversos e não deve ser utilizado.

PARADA DA PROGRESSÃO SEGUNDO ZHANG

A fase latente prolongada (>20h em nulíparas e >14h em multíparas) não deve ser uma indicação para
cesariana.
TP lento, porém progressivo não deve ser uma indicação para cesariana.
Dilatação cervical de 6cm deve ser considerada a dilatação inicial na fase ativa da maioria das mulheres em
TP.
Antes de 6cm de dilatação, os padrões de progresso de fase ativa não devem ser aplicados.

No 1º período: dilatação cervical > ou igual a 6cm e ruptura de membranas com: nenhuma mudança cervical
depois de 4h, apesar de contrações adequadas; nenhuma mudança cervical depois de 6 horas, com
contrações inadequadas.
No 2º período: nenhum progresso (descida ou rotação). Nulíparas: maior ou igual a 3h. Multíparas: maior ou
igual a duas horas.
Avaliar vitalidade fetal.

PREENCHIMENTO DO DOCUMENTO
Nome da paciente e idade no topo da folha.
Sempre preenche da esquerda para a direita, porque cada quadradinho representa uma hora.
Hora real ex: 15, 16, 17...
Hora de registro: 1ª, 2ª, 3...
Símbolo triângulo preenchido: indica a dilatação.
As vezes começa a colocar o triângulo na segunda hora, porque na primeira ainda estava em fase latente,
ou seja, com 2cm de dilatação.
A linha de ação é sempre colocada 4 horas depois da linha de alerta. Foi definido devido ao tempo médio
necessário para chegar a um serviço de referência. Linha de ação não indica necessariamente uma cesárea.

A altura da apresentação é simbolizada por um círculo não preenchido.

As linhas da escala para preenchimento da altura ficam à direita da folha.
1 cm acima da espinha isquiática = -1
2 cm acima da espinha isquiática = -2
Quando vai em direção à saída, que é o objetivo do parto, os valores são positivos.
3 cm abaixo da espinha isquiática = +3
As linhas de alerta e ação só servem para a dilatação.

BCF
A contração, na prática, é verificada a cada duas horas, para não ficar fazendo o toque muitas vezes na
paciente, se estiver com a bolsa rota aumenta muito as chances de infecção.
Mas o BCF por sonar é feito de hora em hora.
Simbolizado por um círculo preenchido.
Normal entre 110 e 160bpm.

CONTRAÇÃO
Se for uma contração efetiva, ou seja, igual ou mais de 40s, pinta o quadrado completamente.
Se estiver entre 20 e 39s, pinta metade do quadrado, traçando uma diagonal.
A quantidade de quadrados pintados representa quantas contrações.
Ex, a primeira coluna tem um preenchido inteiro e um preenchido apenas metade, isso indica um erro de
preenchimento de partograma, pois para estar em trabalho de parto ativo precisa de duas contrações
efetivas.

BOLSA
I = íntegra.
R = rota.
Só anota I ou R a cada hora.

LA
Se estiver rota, diz como está o líquido amniótico, se está claro (LC) ou meconial (LM).
Se for realizado amniotomia: escreve AT.

OCITOCINA, MEDICAMENTOS, FLUIDOS E ANESTESIA

Há um espaço para indicar caso tenha sido receitado.
EXAMINADOR
A cada hora que avaliar precisa colocar o nome no final da folha.