MECANISMOS DE DEFESA E DOENÇA III (MDD III)

Professor: Thiago Vale

29.05.2020
INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) E
PUNÇÃO LOMBAR

Beatriz Araújo
Das infecções do SNC, a mais importante é a meningite. Existem vários tipos de infecção, e
devemos ver a diferença entre elas.

A meningite é a inflamação das meninges; a encefalite é a inflamação do cérebro; o

abscesso é a coleção de pus no SNC. Alguns livros e artigos falam de meningoencefalites, pois as
meninges e o cérebro estão um do lado do outro, quase sem espaço entre eles, podendo haver uma
inflamação simultânea.

As encefalites mais importantes são as por vírus, principalmente o herpes vírus e o herpes
zóster (o vírus da varicela). A encefalite herpética é um quadro bem grave, que muitas vezes leva ao
óbito.

As meningites são divididas em agudas e crônicas, dependendo do quadro clinico. O quadro

agudo geralmente se desenvolve em dias, normalmente são causadas por bactérias, a Meningite
Bacteriana Aguda (MBA), e por vírus. As outras causas são basicamente todas crônicas, porque se
desenvolvem em vários dias – meningite por fungo, por tuberculose, sífilis, protozoários,
neoplásica, iatrogênica.

Seja qual for, as meningites têm alta morbidade e letalidade/ mortalidade. Ou seja, o
paciente fica bem doente. A MBA sem antibiótico possui letalidade de praticamente 100%. Então,
são sempre enfermidades bem importantes, desde a MBA que é a mais grave, até a mais leve que é
a viral (com exceção do Herpes Vírus – HSV).

Em relação a etiologia,
existem várias e as principais são
por vírus, os arbovírus e os
enterovírus são os principais, pois
causam mais meningoencefalites
por vírus. Os herpesvírus também
são muito importantes, devido a
sua alta letalidade. Vírus da
caxumba, adenovírus,
parainfluenza e até o vírus da
AIDS podem causar encefalite.

Algumas espiroquetas,
entre elas a principal é a sífilis,
podem causar meningite bem
importante. É muito comum os
pacientes com AIDS e com sífilis
desenvolverem meningite.
Também podem ser causadas por
protozoários e helmintos, dando
importância ao Strongyloides
stercoralis, da estrongiloidíase.

Entre as bactérias que

causam a meningite bacteriana
aguda, as principais são:
Haemophilus influenzae tipo b (Hib), meningococo
(Neisseria meningitidis) e pneumococo (Streptococcus
pneumoniae). Vamos observar que a meningite por Hib
praticamente acabou, era bem importante em crianças e
desde a década de 80 quase não se tem mais MBA por
Hib, devido a vacinação. Assim, as duas principais são:
meningococo e pneumococo. No entanto, existem
diversas bactérias que causam a meningite (lista). Entre
elas, há a Mycobacterium tuberculosis, que causa a
meningite crônica por tuberculose.

Além dos microrganismos, existem medicações

que podem causar inflamação da meninge. Alguns tipos
de doença, como lúpus eritematoso sistêmico (LES),
sarcoidose, e alguns procedimentos e até convulsões
múltiplas podem dar um quadro semelhante a meningite.

Bruna Fernandes
 EPIDEMIOLOGIA

A MBA, que é a mais importante, causa 171.000 óbitos anuais no mundo, principalmente
em países em desenvolvimento. A sua letalidade é de 5 a 10% e deixa sequelas em até 20%. De
acordo com o Datasus, que não é muito confiável, mas é o que tem, no Brasil nos últimos 5 anos
teve 82 mil casos com letalidade acima da média do
mundo, de 13,3%. Lembrando que isso é para MBA,
meningites bacterianas agudas.

 TRANSMISSÃO

Nos recém-nascido, ela pode ser adquirida às

vezes pelo parto, pelo canal vaginal, principalmente
pelo Streptococcus agalactiae e pela Escherichia
coli. A meningite nos neonatos é principalmente por
esses agentes. Na transmissão por via aérea os
principais agentes são Streptococcus pneumoniae e
meningococo (Neisseria meningitidis), por secreções,
tosse, espirro. A MBA é uma doença infecto
contagiosa.

A outra via é por alimentos principalmente

pela Escherichia coli, pode se contaminar por algum alimento e do intestino a bactéria atinge o
SNC. A contaminação por contiguidade é principalmente pelo Streptococcus pneumoniae, a otite
media aguda (OMA) e a sinusite podem ser causadas pelo pneumococo e como o ouvido médio e o
seio da face são muito perto do cérebro, por contiguidade invade o cérebro e causa meningite. As
duas principais vias são essas, a via aérea e a
via por contiguidade, pelo pneumococo e
meningococo.

 FATORES DE RISCO

Existem alguns fatores de risco para a

ocorrência de meningite, em relação a idade
tem o neonato por causa do parto e lactantes;
quem vive aglomerados, em acampamentos,
presidiários, refugiados; quem passou por
procedimentos como cirurgias em que abre a cabeça, o crânio e fica exposto. Ocupacional são
pessoas que ficam expostas, como microbiologistas, infectologista, intensivista. E dependendo do
local para onde o indivíduo viajou, a incidência de MBA é alta, então tem risco aumentado, em
Meca é alta, na África subsaariana também é bem grande, maior que no resto do mundo.

Pergunta: que medicamento poderia ser fator de risco?

Resposta: na verdade medicamentos causam imunodepressão, então corticoide, quimioterapia que
diminui imunidade aumentam o risco. O principal é a quimioterapia e pessoas com doença
autoimune.

 FISIOPATOGENIA

O que acontece inicialmente na meningite é a colonização da nasofaringe pelo meningococo

ou pneumococo, ele fica na mucosa e não sai, pois essas bactérias têm fimbrias de aderência, têm
cápsula protegendo do sistema imune, têm protease anti-IgA, ou seja, acaba com a IgA do
organismo humano e se protege do
sistema imune. Isso em conjunto faz
com que a bactéria permaneça na
mucosa e não seja destruída.

Depois que colonizou, a

partir daí ela vai invadir e chegar até
o sangue. Por causa da cápsula a bactéria escapa do complemento, invade a mucosa e passa para o
sangue.

Pergunta: Qual o vírus mais comum na meningite viral?

Resposta: Enterovírus, são vários tipos de enterovírus, o mais grave é herpes vírus, e o mais
comum é o da meningite mais branda que nem ameaça a vida que é o enterovírus.

A bactéria chega na mucosa, não é eliminada pelo sistema imune, invade a mucosa e chega
no sangue. A partir daí ela faz bacteremia e pela bacteremia a bactéria invade a meninge, invade
pelas fimbrias, pela cápsula, por afinidade por moléculas de adesão do endotélio da meninge,
invade e fica no espaço subaracnoide.

Após a invasão do espaço subaracnoide ele vai inflamar. Inflama pela liberação do
lipopolissacarídeo (LPS) da parede da célula, algumas proteínas, a inflamação puxa células
inflamatórias que liberaram citocinas.

A partir dessa inflamação vai alterar a barreira hematoencefálica (BHE), a barreira abre e
puxa liquido para dentro, aumenta a pressão intracraniana e causa edema no cérebro. Edema
vasogênico, citotóxico e intersticial.
 Esse edema altera o fluxo de sangue no cérebro e provoca também infarto no cérebro. Tudo
isso causa injuria dos neurônios e, o principal, que vai levar a morte é o aumento da pressão
intracraniana que diminui o fluxo sanguíneo. Se não chega sangue no cérebro, o cérebro morre.

Resumo: colonização da mucosa, invasão da mucosa, cai no sangue, vai para meninge,
invade a meninge, fica no espaço subaracnoide, causa inflamação do espaço, altera a barreira
hematoencefálica, dá hidrocefalia, aumenta a pressão intracraniana. Se não intervir nessa hora, o
aumento da pressão intracraniana vai diminuir o fluxo sanguíneo para o cérebro e a pessoa morre.

 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Na clínica da meningite tem várias síndromes, tem a síndrome meníngea, a síndrome

infecciosa. Então junta a parte infecciosa com a parte do cérebro.

Toda síndrome infecciosa aguda grave vai dar febre, mal estar, náuseas, dor no corpo, é uma
síndrome infecciosa inespecífica. Associada aos sintomas inespecíficos, tem a cefaleia, que vai ser
bem mais importante, como essa cefaleia vem do aumento da pressão intracraniana, dependendo da
etiologia vai ter uma dor mais intensa ou menos intensa; na MBA, dor é muito intensa, porque o
aumento da pressão é muito grande. Vai aparecer os vômitos, clássico vômito em jato – não é o
vômito que vai longe, o vômito em jato
é o vômito que não é precedido por
náuseas, é um vômito que quando vem
não para. É diferente de um vômito que
a pessoa estar com intoxicação
alimentar, ou enxaqueca que fica
enjoado e depois que vem o vômito.

Essa é a tríade da clínica: febre,

cefaleia e vômito. No exame físico é
meningismo ou irritação meníngea,
presença dos sinais de: Lasègue,
Kernig e de Brudzinski e rigidez de
nuca.

Sinal rigidez de nuca –

paciente deitado em posição dorsal o
examinador tenta flexionar a cabeça do paciente contra o peito e sente que não consegue, que a nuca
esta rígida, por isso o nome é rigidez de nuca, é um movimento devagar, tenta encaixar o queixo
dele no tórax.

Camila Sarmento
Sinal de Brudzinski – do mesmo jeito que foi feita a rigidez de nuca, será pesquisado esse
sinal. Só que ao invés do movimento ser lento, será um movimento brusco. Quando se faz um
movimento brusco da cabeça do paciente ele irá flexionar os joelhos de forma involuntária. Isso
porque como a meninge está inflamada, quando se faz a flexão brusca da cabeça, ele encolherá o
joelho para aliviar a dor, isso é reflexo involuntário. Então, a rigidez de nuca é devagar e o
Brudzinski é rápido. Quando se flexiona a cabeça, olhando pro joelho dele irá observar que ele
encolhe, é o sinal de Brudzinski.

Sinal de Kernig – flexiona a coxa com o tronco e a perna com a coxa, fazendo um L, e o
médico faz uma extensão da perna. Quando tenta estender a perna, o paciente ria flexionar a perna
contralateral.

Sinal de Lasègue – com as duas pernas totalmente esticadas, o médico levantará uma perna,
quando essa é levantada o paciente irá referir dor na parte posterior da coxa, no trajeto ciático. Daí
quando o paciente falar da dor, se anota o grau. Geralmente, essa dor é importante entre 15 e 70
graus, além disso ela não é muito importante.
Então, esses 4 sinais são obrigatórios. Isso é sinal do clínico, quem tem que fazer essa
pesquisa é ele ou o emergencista. Isso não é especifico do neurologista ou do infectologista. Todo
clínico tem que ter esses sinais na cabeça.
Se o médico que está examinando o
paciente na emergência com febre, cefaleia e
vômito não faz o exame físico da meningite,
ele irá achar que é a meningite é uma dengue.
Passando assim só uma hidratação e
mandando pra casa o paciente, sem dar um
antibiótico e ele acaba morrendo.
Pergunta: tem que ser os 4 sinais positivos?
Resposta: Não, tem que ser só 1. Os 4 não são
obrigatórios, mas se um tiver alterado já
suspeita. Lembrando que isso será apenas uma parte da avaliação. A avaliação tem a febre, a
cefaleia, os exames laboratoriais, tem a epidemiologia, tem o resto da história clínica. Sendo a
avaliação dos sinais obrigatórios porque se tem 1 dos 4 sinais já se fica mais atento.

Pergunta: Não entendi por que o Lasègue é positivo.

Resposta: a perna está esticada e aí o médico a levanta, doendo assim na parte posterior da coxa.
Dói porque enquanto o médico estar esticando, estica o nervo atrás. Se a raíz do nervo está
inflamada, porque a meninge está inflamada, irá ter dor. Esse é o Sinal de Lasègue.
Pergunta: Por que inflama toda a meninge né? Da medula espinal também.
Resposta: Isso mesmo, a meninge vai está inflamada tanto em cima como embaixo. Isso é um sinal
direto de inflamação. Não tem como, sem algo mais específico, ver dentro da coluna, só através da
punção. Isso é o exame físico o qual prova que a meninge está inflamada. Isso é meningismo, dá na
meningite, mas pode dar em outras situações. Uma situação clássica do Lasègue é hérnia de disco,
quando a hérnia de disco ocorre, comprime o nervo, então, quando a pessoa faz esse tipo de exame
altera. Mas geralmente com a compressão do disco como é só para um lado ou para o outro, é
feito em uma perna e dá positivo e na outra perna não. Na meningite altera as duas pernas.

Então, tem-se a tríade febre, cefaleia e vômito. Febre alta de início abrupto; cefaleia
importante, as vezes refratária a analgésicos, se toma dipirona e não altera; vômitos em jato, não
precedido por náuseas. Essa tríade é muito clássica. E mais alterações das meninges (meninigismo),
os exames de irritação da meninge. Isso é o clássico, mas as vezes a febre não é tão alta; cefaleia
como é uma dor vai depender de cada indíviduo, tem pessoas que aguentam mais e outras menos; e
o vômito não está em jato, mas ainda assim pode ser meningite. Por isso que quando junta os três
mais esse exame, ai sim. Só com a clínica, não precisa nem de estetoscópio, só com a mão e a
inteligência faz um diagnóstico clínico bem importante da meningite.

A alteração do nível da consciência ocorre porque como foi falado, ocorre

meningoencefalite, a meninge que está inflamada mas o cérebro está embaixo dela. Assim a
infecção que está lá na meninge se estende para uma parte do cérebro, se estender muito altera a
consciência. Então, vira meningoencefalite, pode ocorrer ou não. Geralmente, nas meningites por
vírus não ocorre – por vírus que não sejam os herpes (adenovírus, enterovírus, até o HIV). O
paciente está bem, está andando, fala, consciente mas está com febre, cefaleia, vômito.
Nas MBA, na bacteriana aguda por pneumococo, meningococo aí é uma infecção mais
grave. Geralmente, ela atinge encéfalo. Então, o paciente está com febre, cefaleia, vômito, com
irritação na meninge e com alteração no nível de consciência. Irritado, ou com sonolência, ou
torporoso ou às vezes até em coma. Isso tudo é juntado para avaliar o paciente.
Lembrar que no meningococo tem alteração de pele, dando também meningococcemia.
Então, ele está no cerébro e muitas vezes está no sangue e uma alteração importante do
meningococo é petéquia. Sendo assim, sempre que o paciente está com esse quadro de meningite
com quadro clínico de meningocefalite e com alteração de pele, com petéquias no olho,ou na face,
ou na mão, aonde for, a petéquia é sinal de que a pessoa está com meningite por meningococo. Que
das meningites é a mais rápida, é a que mata mais rápido, não é necessariamente a mais grave.
Tanto a meningococo, como a pneumococo são bem graves, mas a meningite por meningococo
mata em questões de horas às vezes. Se tem vários casos que o paciente está totalmente
assintomático e começou a ter os sintomas, depois de 8 horas o mesmo já estava morto. É muito
rápido por meningococo, pneumococo geralmente é questão de um dia, dois, três para se instalar o
quando grave, o meningococo não. Então, fora as manifestações clínicas que foram apresentadas,
também tem que olhar a pele do paciente quando vai avaliar.

Em relação a história clínica pode ter o clássico, como foi visto que nos fatores de risco um
deles é otite média crônica e o outro é a sinusite, também tem que olhar o ouvido do paciente, ver se
apresenta alguma alteração, queixa de otalgia ou de otorreia (saindo pus pelo ouvido), ou se está
com quadro de sinusite, se fez um quadro de resfriado, de influenza que não está totalmente bom e
está com aquele quadro de sinusite a alguns dias. Ou se ele já foi avaliado no pronto-socorro e tava
com sinusite, um raio-X ou tomografia que consta essa sinusite. Sempre tem que fazer a história
clínica completa mirando nos fatores de risco, no exame físico mais específico para o meninigismo,
mas o mais completo possível.
 COMPLICAÇÕES

Nas complicações da meningite entre as principais se tem o abscesso, se não trata certo ou
se trata atrasado essa infecção que está na meninge pode virar uma coleção de pus, muito
importante. Pode dar ventriculite, ou seja, inflamação dos ventrículos do cerébro e pode dar
hidrocefalia, a quantidade de líquido que está no ventrículo aumenta e dá hidrocefalia. E pode
deixar também sequelas, o paciente ficar com surdez que é mais comum, ainda pode ter convulsões,
epilepsias e em pacientes mais jovens pode ter um retardo psicomotor.
 DIAGNÓSTICO

Em realação ao diagnóstico laboratorial já faz o diagnóstico clínico e logo em seguida o

laboratorial. Os principais são quatro: o hemograma que na MBA vai está aquele hemograma
clássico, vai mostrar uma infecção bacteriana grave e a leucocitose, neutrofilia e desvio a esquerda,
esse é o clássico hemograma de um paciente com MBA.

Cyro Luís
PCR também alto em infecções bacterianas, principalmente em infecções graves. Nos
exames de imagem, deve-se fazer uma Tomografia Computadorizada (TC), ou Ressonância
Magnética (RM), mas de preferência na emergência o que se faz é a TC, pelo tempo, visualiza-se
edema, apagamento de sulcos e as vezes, quando tem abcesso já, vê-se a coleção de pus. Esses
exames são indiretos.

O exame padrão ouro é a punção lombar do líquido cefalorraquidiano (LCR).

Punção Lombar (LCR)

Sobre a punção lombar, existe desde o século XIX, teve seu pico nos anos 50-60, quando
não existia exames de imagem e não se conseguia visualizar dento do corpo humano, com o
surgimento dos exames de exame seu uso foi diminuindo, sendo utilizado hoje em dia para
diagnóstico de infecções, doenças inflamatórias (como a EM), hemorragias e alguns tipos de
cânceres. Além do uso diagnóstico, tem o uso terapêutico: alivio da pressão intracraniana (pacientes
com hidrocefalia, por exemplo), anestesia (raquianestesia), administração de quimioterapia e de
antibióticos (raramente utilizado).

 CONTRAINDICAÇÕES

É um exame invasivo que vai dentro do SNC, o sistema mais nobre do corpo humano.

 Lesões com efeito de massa – paciente chega já com um exame de imagem demonstrando
um tumor ou uma massa solida em algum canto do SNC;
 Paciente com comprometimento respiratório – precisa resolver esse problema para depois
fazer a punção lombar;
 Choque, bradicardia;
 Sinais focais – hemiparesia, hemiplegia, anisocoria na pupila, algo que indique lesão com
efeito de massa (tumor, abcesso, hematoma). Avaliado no exame físico;
 Coagulopatia – plaquetas baixas, fígado sem funcionar direito, contraindicado, pois pode
induzir uma hemorragia no SNC;
 Infecção de pele – impetigo, herpes, lesões de pele aonde vai entrar a agulha, não pode
fazer, pois leva-se a bactéria para dentro do SNC;
 TCE recente – pode estar com hematoma subdural, que é contraindicação;
 Otite crônica – leva a mastoidite, que leva a um abcesso cerebral, que é uma coleção de pus
dentro do cérebro;
 Convulsão recente – não se sabe a causa, pode ser um tumor, um abcesso;
 Coma, descerebração/decorticação;

Em quase todos esses casos precisa-se de um exame de imagem antes (principalmente os 4

últimos). No caso de infecção de pele, da coagulopatia, do choque e do comprometimento
respiratório, vai-se resolver o problema para depois fazer.
 Lesões com efeito de massa aumentam a pressão intracraniana de uma forma heterogênea. O
problema não é o aumento da pressão intracraniana, mas sim o aumento heterogêneo, pois pode
ocorre herniação –

Na imagem podemos observar uma massa em destaque número 1, essa massa vai gerar uma
pressão craniana maior em um lado que em outro, então se fizermos uma punção lombar haverá um
extravasamento maior do lado que estiver com mais pressão. Tendo em vista que o forame magno
será por onde essa pressão irá passar, teremos uma herniação de uma das amigdalas, o que não
ocorre em um caso de meningite onde a pressão é homogeneamente aumentada; logo, quando
fizermos a punção todas as estruturas do sistema nervoso central irão se adaptar à nova pressão pós
retirada de liquido sem danos.

Então antes de realizar a punção, devemos observar se o paciente não possui alguma contra
indicação que possa levar ele a uma lesão ao realizar o procedimento.

Felipe Mariano
Pergunta: Então o problema das lesões com efeito de massa é que a pressão intracraniana
aumenta mais em um local que em outro?

Resposta: Isso mesmo, pois a pressão está aumentada de forma heterogênea. No quadro de
meningite, a pressão é homogênea. Muito cuidado, pois se o paciente tiver um abcesso, a pressão
estará heterogênea, e se fizer a punção, leva a queda de pressão de forma heterogênea, causando
herniação e morte do paciente.
 Em relação a técnica, sempre se buscam 3 pontos (L3-L4; L4-L5; L5-S1), o paciente deve
estar em decúbito lateral esquerdo, palpa-se a crista ilíaca posterior, faz uma linha perpendicular a
linha da coluna (irá passar mais ou menos entre L4-L5), faz-se a punção no espaço acima ou abaixo
desta linha.

Paciente deverá ficar encolhido, pois a coluna curva-se pra frente e o espaço abre,

facilitando o procedimento. * Caso o paciente não consiga ficar nessa posição, deixa-o sentado.

Marca-se com uma caneta onde será feita a punção, faz-se a assepsia com Clorexidina (é um
exame asséptico), põe o campo cirúrgico, faz a anestesia local com Lidocaína, palpa o processo
espinhoso e insere a agulha logo abaixo do dedo (que está no processo espinhoso), mais ou menos
15° mirando a cicatriz umbilical do paciente.
Ultrapassa assim a pele > tecido subcutâneo > ligamento supraespinal > ligamento
interespinhoso > ligamento amarelo > dura-máter > aracnoide > espaço subaracnóide.
Obs.: a anestesia é tópica com lidocaína, porque o que dói é só a pele e o subcutâneo.
Professor transmite vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=CKLpIDhuJrE
Após a coleta do LCR (3-6ml), coleta-se o líquor, avalia a pressão de abertura com um
aparelho específico para tal, depois retira-se a agulha.
Complicações:
  Cefaleia pós-punção, principalmente quando a agulha é muito grossa, pois um pouco do
líquor extravasa pro espaço intersticial, o espaço subaracnoide fica desidratado, causando
dor, que se trata somente com hidratação;
 Herniação;
 Lombalgia;
 Sangramento;
 Tumor epidermóide intraespinhal – quando você leva um pedaço da pele para dentro do
espaço subaracnoide, o corpo entende que é um corpo estranho e faz um tumor epidermóide,
que é um tumor simples, mas que provoca dor;
 Infecção – se não houve desinfecção adequada, você leva a bactéria da pele para dentro do
espaço subaracnoide;
 Trauma nervoso – caso afete a cauda equina;

Felipe Morel
A cefaleia é a complicação mais comum, mas a herniação é a mais grave, que leva a morte.

Após a coleta do líquor, a gente vai analisa-lo. Vai ter a propriedade física, que é a pressão, a
gente mede a pressão acoplando um aparelhinho para saber a pressão de abertura e o final da
pressão. Geralmente a pressão é em cm de H 2O, então a pressão normal do líquor é 10 a 18 cm de
H2O na abertura. Geralmente nas meningites esse valor aumenta, porque a pressão intracraniana
está aumentada.

O líquor é límpido, incolor e inodoro. É o clássico “água de rocha”. Então o meu e o de

vocês estão do mesmo jeito, límpido, incolor e inodoro. Mas quando há alguma alteração devido a
alguma doença, pode alterar tudo, o líquor pode vir fibrinoso, opalescente, turvo, purulento, com
sangue (hemorrágico), xantocrômico (amarelado) e azulado.

Pergunta: o que faria ficar azulado? E o aspecto depende do microrganismo?

Resposta: algumas infecções. Infecções por Pseudomonas deixa azulado. E o aspecto sim, depende
do microrganismo e do que está acontecendo. Dependendo da quantidade de células, se estiver
muito aumentada ele vai ficando opalescente e turvo. Se está com tuberculose é mais esse aspecto
fibrinoso. O aspecto acaba dando uma dica do que seja a alteração. Tanto o organismo em si
quanto outras coisas, como drogas... Fenitoína pode deixar azul. Então dependendo da sua
alteração do aspecto e de cor é uma coisa a mais a que a gente usa para dar o diagnóstico
etiológico.

Após o aspecto e a cor, vamos ver a citologia, que a gente chama de celularidade do líquor.
Ou seja, você vai ver a quantidade de células e de leucócitos do líquor. Então o comum, o normal
depende do livro, tem livro que é 4, 5... Então vamos deixar até 4. Então a gente tem 4 células, ou
seja, olha a diferença, no sangue a gente tem de 5 mil a 10 mil leucócitos, no líquor a gente tem 4.
Porque o líquor é para ser estéril, já no sangue não, tem microrganismos o tempo todo no sangue. O
cérebro não, ele não pode inflamar. Porque se ele inflama, ele não tem para onde edemaciar. A
gente viu que o que mata o paciente é o aumento da pressão intracraniana. Então a gente não quer
nunca que o cérebro inflame. Então a gente tem poucas células de defesa, tem no máximo 4 ou 5
células por mm3.

E essas células são sempre de linfócitos e mononucleares, são os linfo mononucleares.

Geralmente tem zero de neutrófilos, comum. Não tem sangue. E não tem células neoplásicas.
 Então quando está alterado, ao invés de 4 células tem 20, 30, 100, 500, 5000, 30000... que
vai depender da alteração que a gente vai dizer quais alterações que são essas. Mas quando temos a
meningite em si, dá um aumento de células. E geralmente quando é MBA (meningite bacteriana
aguda), ao invés dessas células que estão aumentadas serem de linfócitos e monócitos, elas são de
neutrófilos. Então são de polimorfonucleares, tendo, normalmente, mais de 500 células na MBA.

Nas outras meningites, por vírus, por fungos, por tuberculose, por HIV, por sífilis,
leptospirose, todas as outras meningites geralmente têm a quantidade de células aumentadas, sendo
elas menos de 500 células, e normalmente a maioria delas são linfócitos e monócitos.

Pode haver sangue, toda infecção pode ter sangue associado. Ou se acertou algum vaso
durante a punção pode vir com sangue.

E pode ter células neoplásicas. Às vezes você está com suspeita de câncer e aí você tem que
especificar no pedido do exame pesquisa de células neoplásicas. Não é tão fácil achar, mas quando
acha dá o diagnóstico de câncer.

O outro aspecto é a bioquímica. Hoje em dia se usa praticamente esses dois: glicose do
líquor e a proteína do líquor. Então é a glicorraquia e a proteinorraquia.

Então, a glicorraquia é para ser quanto? No mínimo 2/3 da sérica. Ou seja, se a minha
glicose do sangue está 90, a glicose do líquor é para estar no mínimo 60. Quando está alterado ela
baixa, porque os microrganismos, em especial as bactérias, usam a glicose para se multiplicar.
Então você tem muitas bactéria no líquor, ela vai consumir essa glicose disponível. Então dá uma
hipoglicorraquia.

E, por outro lado, quando tem infecção, o plexo coroide do 4° ventrículo, que é quem
absorve as proteínas e faz a circulação do líquor, ele está alterado, está infeccionado e não faz o
fluxo certo de proteínas e aí aumenta a proteína. No líquor deve ter 15 a 40 mg/dL e quando está
alterado essa valor aumenta. Então dá hiperproteinorraquia.

Então revisando: o normal é até 4 células com linfo mononuclear, sem sangue, sem células
neoplásicas e sem neutrófilos. Quando dá alterado as células aumentam, quando é bacteriana dá
mais de 500 células, quando são os demais dão menos que 500 células. Na bacteriana é a custas de
neutrófilos ou polimorfonucleares, quando são as outras é à custa de linfo mononuclear. E aqui na
nossa glicose é no mínimo 2/3 da sérica e proteína entre 15 e 40. Quando dá alterado, a glicose cai
porque os microrganismos usam a glicose para se reproduzir, então dá hipoglicorraquia e as
proteínas aumentam, dá hiperproteinorraquia.

A que mais diminui a glicose é a bacteriana, podendo chegar a zero, porque é tanta bactéria
se reproduzindo no seu líquor que ela consome tudo. O que geralmente não altera nada são as
causadas por vírus, porque os vírus não usam a glicose para se reproduzir. Todas as outras vão
abaixar, mas a que vai abaixar mais é a bacteriana, porém as causadas por tuberculose, fungos,
sífilis abaixam também, menos o vírus. E as proteínas vão aumentar sempre. Umas aumentam mais
e outras menos. A da tuberculose e bacteriana aumentam muito, por exemplo, já o vírus aumenta
menos.

Então essa foi uma parte da análise do líquor. A gente analisou a pressão, o aspecto, a cor, a
citologia e a bioquímica. Além disso tem também a imunologia e microbiologia. Então tem testes
imunológicos, testes de antígenos.

Então a gente faz teste de antígenos para a sífilis, para a neurocisticercose, para bactérias
(meningococo, pneumococo, Listeria monocytogenes), vírus e até esclerose múltipla. São todos
testes de antígenos. Tem de vários tipos, o mais comum é o teste do látex que é feito para bactérias
e vírus, e o VDRL que é para a sífilis. Existe o VDRL para o sangue e o VDRL para o líquor, se o
VDRL do líquor der alterado, confirma-se neurossífilis, meningite por sífilis.

Pergunta: Professor, a alteração do líquor na meningite herpética segue a tendência das

meningites virais ou se assemelha mais a MBA?

Resposta: Não, nas meningites herpéticas é um misto. Elas alteram as células, mas ainda assim é
linfo mono, e como o vírus herpes é um vírus que causa necrose – é só pensar no herpes que o
pessoal tem no lábio, sendo que essa necrose ocorre no cérebro –, então aparece muito sangue,
aparece muita hemácia. Então é uma quadro mais entre um e outro, não é uma meningite viral
mais simples que não altera quase a pressão, não altera muito a célula, mas também não é um
quadro de MBA clássico com tanta célula assim. É entre um e outro. Por isso que não é fácil dizer
se é ou se não é. Quando eu chegar na parte de tratamento eu falo mais um pouquinho.

Além dos exames imunológicos, a gente tem os exames de bacteriologias, que são exames
diretos. Então vai fazer a pesquisa do gram, porque a gente vai poder ver bactérias gram positivas e
gram-negativas.

Francisco Filho
Então vimos que os as principais bactérias que causam MBA são pneumococo e o
meningococo. Quando temos todo o quadro clínico, pedimos uma amostra do líquor e vemos que a
pressão está aumentada, com aspecto turvo, opalescente, com aumento de células (>500 células),
com PMNs (polimorfonucleares), glicose baixa e proteína alta, isso é uma MBA (meningite
bacteriana aguda). Aí temos que descobrir por qual bactéria está causando: meningococo ou
pneumococo; então fazemos método de gram, se o resultado é gram-positivo o mais provável é que
seja pneumococo, se sair gram-negativo é meningococo. Lembrando que todos esses exames
estarão prontos em 30 minutos.

Além da bactérias o exame ar fresco faz também: tinta da china (tinta nanquim) que é
usada para fungo, por exemplo Cryptococcus, que provoca a neurocriptococose, uma meningite
fúngica. A meningite fúngica pode ser causada tanto por Cryptococcus, Aspergillus, Candida, sendo
essas formas mais raras; ou seja, a meningite fúngica clássica é a criptococose, sendo esse tipo de
meningite mais comum em pacientes com imunidade baixa. O Cryptococcus é comum em pacientes
que tem contato com cavernas, contato com pássaros, seja pombo, papagaio, qualquer tipo de ave. É
comum em imunodeprimidos, mas não impede que um paciente imunocompetente desenvolva. A
tinta da china é usada nesse caso, pois na tinta possui uma substância que não entra no fungo,
tornando fácil a visualização dele.

Também se realiza a bacterioscopia do líquor, pesquisa de BK; esses 3 exames são

realizados e seus resultados são obtidos dentro de meia hora.
 Outro método que pode ser utilizado é a cultura, que fica pronto em 02 ou 03 dias após a
coleta do material. Obs.: cultura para fungo fica pronta em 07 dias e cultura para TB fica pronta em
45 dias.

Com os resultados desses exames teremos a etiologia da meningite.

Meningites
Em relação a meningites, elas são classificadas em síndromes: meningite bacteriana aguda,
meningite tuberculosa, meningite viral, meningite fúngica ou por parasita, meningite sifilítica.

A primeira coisa que vamos analisar é a pressão liquórica, que estará alterada na MBA, na
tuberculosa e na fúngica, na viral e na sifilítica pode estar alterada ou não. Depois será analisado o
aspecto turvo ou purulento; lembrando que o aspecto turvo é dado pelo aumento das células, e como
na MBA eu tenho >500, seu aspecto será turvo; na tuberculosa como tenho <500 células, terei um
aspecto mais claro ou pouco turvo, pois apesar de não ter muitas células, tem muita fibrina, que
confere um aspecto turvo; na viral , fúngica e sifilítica seu aspecto será claro. Em relação a
citologias somente a MBA será às custas de PMN, as demais são por mononucleados. Em relação a
glicose, há uma queda brusca na MBA e uma queda não tão grande na tuberculosa e na fúngica, já
na viral e sifilítica quase não há diminuição. Há aumento de proteína acentuado na MBA, na
tuberculosa e por fungos há um aumento moderado, na viral e sifilítica pode ou não ter aumento.

Então percebemos que a MBA é bem diferente das demais formas de meningite, enquanto a
meningite viral e a sifilítica são bastante parecidas, podendo ser diferenciadas pelo VDRL (tanto no
líquor quanto no sangue). E a tuberculosa é um pouco parecida com a fúngica, podendo ser
diferenciada pela pesquisa de BK e pela tinta da china.

A punção lombar é um procedimento médico, que não pode ser realizado por outros
profissionais de saúde.
 Se eu tiver uma quadro de meningite grave, o líquor não aponta para MBA, fizer o gram,
mas ele não aponta nenhuma bactéria, eu posso desconfiar do vírus herpes. Lembrando que se for
pelo herpes, deve ter surgido lesões anteriores no lábio ou genital. Por exemplo, tem pacientes que
tiveram a catapora, ou a herpes zoster (cobreiro) e depois de uns dias evoluiu com uma meningite,
nesse caso você já fica mais atento. Sendo que o quadro de meningite viral será obtido por exclusão,
pois não dá para fazer culturas e não se vê fora da microscopia eletrônica (não é usado na pratica).

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Neoplasias, câncer, algumas medicações também podem simular um quadro de meningite

(alguns anticonvulsivantes, antibióticos e anti-inflamatórios). Algumas colagenoses, como LES, AR
podem causar quadros similares e até a própria iatrogenia pode causar um quadro parecido, por
exemplo uma raque que induz a uma meningite.

 TRATAMENTO

É importante ter cautela e acertar no primeiro antibiótico de escolha, visto que, caso seja
escolhido um errado, vai demorar muito pra perceber que não era o certo e pode não ter mais tempo
pra corrigir esse erro.

Então como nossos principais alvos são o pneumococo e o meningococo, que causam a
MBA. Vamos atentar que na literatura sempre são prescritos cefalosporinas de 3ª geração +
vancomicina, pois o meningococo é sensível a cefalosporina e o pneumococo é resistente a
cefalosporina e sensível à vancomicina. Sendo isso real nos países de primeiro mundo e Sul do
Brasil, no Rio Grande do Norte o pneumococo ainda é sensível a cefalosporina de 3ª geração, sendo
utilizada para o tratamento a ceftriaxona ou a cefotaxina.

Gabriel Sidarta

- Tratamento de MBA com resultado de Gram: especifico para cada bactéria, muitas vezes o
meningococo é sensível a Ampicilina ou a Penicilina G;

- Tratamento de MBA sem resultado de Gram (empírico – porque teve alguma

contraindicação para coleta do líquor, ou não foi possível identificar a bactéria): Cefalosporina de 3ª
G + Vancomicina (para Sul do Brasil e outros países)
Obs.: Na maior parte do Nordeste, inclusive no RN o pneumococo é sensível a Cefalosporina de 3ª
G, sendo usado como tratamento a Ceftriaxona, mas em provas apenas à Vancomicina.

- Tratamento de MBA em maiores de 60 anos sem resultado de Gram (empírico):

Cefalosporina de 3ª G + Vancomicina + Ampicilina

- Tratamento de MBA por Listeria monocytogenes: Ampicilina

Obs.: Listeria monocytogenes causa MBA principalmente em idosos e é sensível a Ampicilina.

- Meningite Tuberculosa: tratamento da tuberculose

- Meningite fúngica: antifúngico (Anfotericina)

- Meningite por Sífilis: Penicilina G

- Meningite herpética: aciclovir

Na MBA sem a administração de antibiotico a mortalidade é de 100% e com a

administração de antibiotico chega a 20%.

Corticoide sempre é utilizado antes ou concomitantemente a administração do antibiótico

com a finalidade de diminuir a inflamação, o edema e a pressão intracraniana;

Elevar a cabeceira do paciente a 30° reduz a PIC. Com o paciente entubado o médico tem a
opção de hiperventilar, causando vasoconstricção e consequentemente uma diminuição da PIC.
Manitol, barbitúricos e antiepiléticos são medicamentos que reduzem a PIC;

- Balanço hidroeletrolítico do paciente verificando as taxas de ureia e creatinina, a fim de

reduzir a PIC.
 É administrado antibiótico para pessoas próximas do paciente (pessoas que moram juntas ou
que convivem com muita proximidade, contato de 1m, pois é por gotículas, nos últimos 7 dias) que
teve meningite por Meningococo ou H. influenzae que provavelmente estão colonizadas por essas
bactérias. Quando a causa for Pneumococo ou não se sabe qual foi a causa não é administrado nada
para essas pessoas próximas.

Obs.: em crianças muito pequenas, que o contato é proximo, pode-se fazer para toda a classe.

Existe vacinação para o meningococo, para o pneumococo e para o H. influenzae. A

vacinação para H. influenzae é feita em todos e praticamente acabou com as infecções por H.
influenzae.

Se o paciente estiver internado é necessário isolamento e todos os EPI’s para não contaminar
outras pessoas, mas após 24h de tratamento o paciente não é mais contaminante.

Pergunta: tratamento para meningites virais?

Resposta: para a meningite herpética o tratamento é o Aciclovir, nas outras encefalites virais o
tratamento é sintomático.

Caso o médico esteja em dúvida se é bacteriana ou viral pode-se administrar o antibacteriano e o

antiviral.
Gabriela Mariel

Tem alguns hospitais particulares que estão enchendo, ainda não estamos na situação de
alguns países que observamos como Itália onde nem vaga nos particulares havia e estavam
escolhendo quem iria ou não para a UTI, aqui ainda não estamos assim. Faz uns 15 dias que
estamos no pico, não pico propriamente, pois pico remete a uma condição aguda, mas atingimos um
platô no qual o número de casos máximo por dia e esse número está se mantendo, a tendência é que
daqui a 10-15 dias comece a cair esse número, conforme foi observado em outros países. Espera-se
que fiquemos entre 4 e 6 no pico, no platô de máximo, e esse número siga caindo. É importante nos
cuidarmos.

Agora iniciou uma febre do uso da ivermectina para tratamento do COVID, não tem estudo
comprovando sua eficácia, há apenas um estudo australiano in vitro no qual se observou boa
eficácia, mas como se trata de uma droga com quase nenhum efeito colateral, então tem muitas
pessoas usando. Provavelmente, o professor Igor Thiago e Fernando Suassuna, inclusive, iniciem
um estudo acerca da eficácia dessa droga nesse tratamento. Ainda assim, não há como falar se faz
bem ou mal, mas mal não faz pois, não tem efeitos colaterais importantes.

Na opinião do professor as aulas presenciais deveriam ter sido mantidas haja vista o que
observou dos casos que estão agravando, afirmou que não há casos de crianças vindo a óbito,
poucos casos de jovem ou adultos jovens, os que vieram a óbito tinha hipertensão, diabetes e/ou
obesidade mórbida. Cuidar para evitar a infecção porque o corona vírus não vai acabar nunca, do
mesmo modo a influenza, o que muda é que esta tem a vacina, em contrapartida, o corona não
atinge as crianças como o influenza. Importante proteger os grupos de risco, orientá-los a procurar o
hospital quando se sentir mal, apresentando sintomas do corona vírus, para avaliação e não esperar
agravar, pois o prognóstico é pior, só ficar em casa se estiver bem. É um quadro respiratório, então
mesmo sendo leve em grupos de risco (idoso ou com comorbidades), não esperar em casa.