Meningites Caractersticas gerais O termo meningite expressa a ocorrncia de um processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro.

A meningite pode ser causada por diversos agentes infecciosos, como bactrias, vrus e fungos, dentre outros, e agentes no infecciosos (ex.: traumatismo). As meningites de origem infecciosa, principalmente as causadas por bactrias e vrus, so as mais importantes do ponto de vista da sade pblica, pela magnitude de sua ocorrncia e potencial de produzir surtos e, dentre elas, as bacterianas e virais se destacam. Principais agentes envolvidos nas meningites...

Meningites Bacterianas Introduo Definimos meningite bacteriana como a infeco purulenta das meninges e espao subaracnideo. Esta condio est relacionada a uma intensa reao inflamatria no SNC, manifestada como rebaixamento do nvel de conscincia, convulses, aumento da PIC e eventos isqumicos. Devido o envolvimento freqente do parnquima cerebral nas meningites bacterianas, o termo mais adequado para essa patologia seria meningoencefalite. Fisiopatologia Em geral, ocorre a transmisso de pessoa a pessoa, atravs das vias respiratrias, por gotculas e secrees da nasofaringe, havendo necessidade de contato ntimo (residentes da mesma casa, pessoas que compartilham o mesmo dormitrio ou alojamento, comunicantes de creche ou escola, namorado) ou contato direto com as secrees respiratrias do paciente.
A meningite tuberculosa uma complicao da infeco tuberculosa. Os casos de tuberculose pulmonar com escarro positivo baciloscopia constituem a principal fonte de infeco, pois eliminam grande nmero de bacilos, podendo provocar uma infeco macia dos contatos, com maior probabilidade de desenvolvimento de formas graves da doena, como a meningite.

Aps a transmisso, a meningite bacteriana na maior parte dos casos (principalmente em crianas) tem como evento inicial a colonizao das vias areas superiores por germes patognicos, como por exemplo, o meningococo, o pneumococo e o hemfilo tipo B.
Na dependncia da virulncia do agente e no sistema imune do hospedeiro, pode ocorrer invaso do epitlio pelo microorganismo e sua posterior disseminao pela corrente sangunea. Quando os microorganismos atingem o plexo coride, invadem o espao subaracnideo e se multiplicam no lquor. Os plexos corides ou corioides so tufos de tecido conjuntivo recobertos de clulas ependimrias ricos em capilares sanguneos que se projetam da pia-mter nos ventrculos cerebrais. Ocorre produo do lquido cefalorraquidiano (LCR) nos plexos, no interior dos ventrculos, com liberao do lquor nas aberturas laterais do IV ventrculo.

Na criana incomum a disseminao hematognica a partir de focos como endocardite infecciosa, pneumonia e tromboflebite.

Menos freqente ainda o comprometimento das meninges por extenso direta de focos infecciosos em seios paranasais, em ouvido mdio, mastide ou osteomielite de crnio.

 O perodo de incubao varia, em geral, de 2 a 10 dias, em mdia de 3 a 4 dias.

Pode haver alguma variao em funo do agente etiolgico responsvel. A meningite tuberculosa, em geral, ocorre nos primeiros 6 meses aps a infeco.

O perodo de transmissibilidade tambm varivel, dependendo do agente infeccioso e da instituio do diagnstico e tratamento precoces.
No caso da doena meningoccica, a transmissibilidade persiste at que o meningococo desaparea da nasofaringe. Em geral, isso ocorre aps 24 horas de antibioticoterapia. Aproximadamente 10% da populao podem apresentar-se como portadores assintomticos.

O LCR, por ser um local de baixa concentrao de imunoglobulinas e de protenas da via do complemento, um stio que favorece a multiplicao de bactrias. Atualmente se sabe que a reao imunolgica do hospedeiro infeco, e no a prpria bactria em si, a grande responsvel pelas manifestaes neurolgicas e complicaes da meningite bacteriana...
A lise bacteriana e a posterior liberao de elementos de sua parede celular, como lipopolissacardeo (bac. Gram negativas) e cido teicico e peptidioglicano (bac. Gram positivas), induzem inflamao intensa das meninges devido produo de citocinas, principalmente o fator de necrose tumoral alfa (FNT-) e interleucina 1 (IL-1). As clulas envolvidas na sntese destes mediadores so leuccitos (presentes no LCR), clulas da micrglia, astrcitos e clulas endoteliais da microvasculatura. As citocinas em excesso levam a permeabilidade capilar alterando as propriedades da barreira hematoenceflica. Este fenmeno favorece o aparecimento de edema cerebral tipo vasognico e permite o extravasamento de protenas e leuccitos para o lquor, elementos que determinam a formao de um espesso exsudato. O exsudato pode bloquear a reabsoro liqurica pelas granulaes aracnoideas, o que leva a hidrocefalia e ao edema cerebral do tipo intersticial. O envolvimento de vasos arteriais e venosos do espao subaracnoide pode determinar reas isqumicas no parnquima cerebral, levando a edema do tipo citotxico. As citocinas levam ao surgimento de selectinas, que so receptores de leuccitos expressos em clulas endoteliais, favorecendo a migrao dessas clulas para o LCR. A liberao de radicais derivados do oxignio e a degranulao de neutrfilos contribuem ainda mais para o edema citotxico que se instala. A auto-regulao cerebrovascular tambm perdida nas meningites bacterianas, sendo tambm conseqncias da produo de citocinas. Este mecanismo fudamental para preservar a perfuso cerebral adequada frente a variaes na presso arterial mdia (PAM)... Em crebros hgidos quando a PAM eleva-se, ocorre vasoconstrio cerebral, o que protege o SNC do hiperfluxo que se instalaria. Em casos de queda da PAM a vasodilatao cerebral tenta preservar a presso de perfuso para o encfalo. Caso ocorra hipotenso durante uma meningite (o que comum, sobretudo na meningoccica), o hipofluxo cerebral pode determiar fenmenos isqumicos. Por outro lado, o aumento da PAM transmitido com facilidade para o encfalo, o que pode favorecer o edema cerebral. O processo inflamatrio no espao subaracnoide pode acometer vasos sanguineos por contigidade e ocasionar tanto trombose como favorecer o processo infeccioso pelo encfalo, determinando o aparecimento de abscessos cerebrais. Por fim, a sndrome da secreo inadequada de ADH piora ainda mais o edema cerebral, com a decorrente elevao da PIC e baixa perfuso do tecido nervoso.

Etiologia Os principais agentes bacterianos causadores de meningite so...

Neisseria meningitidis (Meningococo); Bactria gram-negativa em forma de coco. Possui diversos sorogrupos, de acordo com o antgeno polissacardeo da cpsula. Os mais frequentes so os sorogrupos A, B, C, W135 e Y. Podem tambm ser classificados em sorotipos e subtipos, de acordo com os antgenos proticos da parede externa do meningococo. Streptococcus pneumoniae (Pneumococo); Bactria Gram-positiva com caracterstica morfolgica esfrica (cocos), disposta aos pares. alfa-hemoltico e no agrupvel, possuindo mais de 90 sorotipos capsulares. Mycobacterium tuberculosis (Tuberculose mengea); Bacilo no formador de esporos, sem flagelos e que no produz toxinas. uma espcie aerbica estrita, necessitando de oxignio para crescer e se multiplicar. Tem a forma de bastonete, medindo de 1 a 4 micra.

A meningite no recm-nascido e no lactente at os 2 meses ocasionada mais freqentemente por bactrias gram negativas entricas como a Escherichia coli, Enterobacter sp, Klebsiella pneumoniae, Salmonella enteritidis.

Quando corado pelo mtodo de Ziehl-Neelsen, fixa a fucsina, no se descorando depois de tratado pelos alcois (lcool-cido resistente). Haemophilus influenzae; Bactria gram-negativa que pode ser classificada, atualmente, em 6 sorotipos (a, b, c, d, e, f), a partir da diferena antignica da cpsula polissacardica. O Haemophilus influenzae, desprovido de cpsula, encontra-se nas vias respiratrias de forma saprfita, podendo causar infeces assintomticas ou doenas no invasivas, tais como: bronquite, sinusites e otites, tanto em crianas como em adultos.

O segundo e o terceiro agentes so, respectivamente, o Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B) e a Listeria monocytogenes. A partir de ento os microorganismos mais freqentes at os 5 anos so a Neisseria meningitidis, Haemophilus influezae tipo b e o Streptococcus pneumoniae.

No passado, era descrito um predomnio discreto do hemfilo sobre o meningococo, principalmente dos 6 meses aos 5 anos de idade (a meningite por hemfilos era rara aps os 5 anos).
Porm, atualmente, com a vacinao contra hemfilo fazendo parte do calendrio bsico do MS, este patgeno teve sua incidncia bastante diminuda.

Alguns trabalhos da literatura nacional consideram a meningite por Neiseria meningitidis como a mais prevalente dos 3 meses at os 50 anos de idade e, a partir da, o predomnio seria da infeco pneumoccica.
Algumas literaturas consideram a meningite por meningococo predominante at os 20 anos, s ento, a partir dessa idade, a meningite por pneumococo predominaria. O meningococo responsvel por 60% dos casos de meningite em crianas e jovens. Indivduos com deficincia em alguns dos componentes do sistema complemento so mais suscetveis infeco invasiva por este patgeno.

A meningite por pneumococo determina os quadros clnicos de maior gravidade e geralmente costuma deixar mais seqelas entre os sobreviventes.
O fator de risco mais significativo a pneumonia, presente em at 25% dos pacientes. Outros fatores de risco incluem: otite mdia aguda ou crnica, alcoolismo, diabetes, esplenectomia, hipogamaglobulinemia, trauma cranioenceflico com fratura de base de crnio e fstula liqurica (rinorria de lquor), anemia falciforme e deficincia de complemento.

Meningite por Listeria monocytogenes, um bacilo gram positivo, acomete idosos e pacientes com alterao da imunidade celular, como transplantados, portadores de doena maligna e indivduos em terapia de imunossupresso.
A grvida possui entre a 26 a 30 semana de gestao distrbio em sua imunidade celular, sendo tambm suscetvel infeco por este patgeno. A L. monocytogenes a segunda causa de meningite em idosos (ficando atrs apenas do pneumococo).

O Staphylococcus aureus e o Staphylococcus epidermidis, principalmente o ltimo, so os microorganismos mais envolvidos e meningite aps procedimento neurocirrgico, com derivao ventriculoperitoneal para tratamento da hidrocefalia e instalao de dispositivos subcutneos para a realizao de quimioterapia intratecal. Bastonetes gram negativos podem causar meningite em alcolatras, diabticos, pacientes com infeco crnica do trato urinrio e em indivduos com estrongiloidase disseminada.
Meningite aps neurocirurgias, como craniectomia, tambm podem ser ocasionada por bacilos gram negativos.

A meningite ps puno lombar tem como principais agentes etiolgicos S. aureus e Pseudomonas aeruginosa. A meningite tuberculosa difere da meningite causada por outras bactrias por sua evoluo mais demorada, mortalidade mais elevada, alteraes do LCR de menor gravidade e o tratamento menos eficaz, com maior nmero de seqelas.
uma meningite subaguda, onde o incio dos sintomas no agudo, com menor grau de inflamao e evoluo mais protrada. A meningite tuberculosa prevalente nos grupos de alto risco, como imunocomprometidos, imigrantes de reas endmicas e pessoas altamente expostas (como membros da famlia e trabalhadores da sade). Pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum em crianas e adultos jovens, com suscetibilidade maior nos menores de cinco anos. A vacina BCG protege em torno de 80%, evitando a disseminao hematognica do bacilo e o desenvolvimento de formas menngeas.

A transmisso por via area se d quando os bacilos penetram com o ar inspirado e atingem as pores mais perifricas do pulmo. Outra porta de entrada do bacilo pela pele e mucosas e a porta de entrada preferencial do M. bovis a digestiva. A meningite tuberculosa, decorrente da disseminao hematognica do bacilo, uma das complicaes mais graves da tuberculose. A meningite tuberculosa pode ocorrer nos primeiros seis meses aps a infeco ou se manifestar aps um perodo de anos. Aps a infeco pelo M. tuberculosis, a deteco das leses primrias acorre aps 4 a 12 semanas. A partir dos fatores de risco, essencial a puno lombar que deve ser realizada sempre que houver a hiptese clnica da doena. Os exames incluem citometria e bioqumica do LCR, pesquisa de BAAR no Lquor (baciloscopia com colorao de Ziehl-Neelsen), cultura de lquor no meio de Lowenstein Jewsen. O liquor apresenta-se lmpido ou xantocrmico e hipertenso, com celularidade em torno de 10 a 500 clulas/mm e predomnio de polimorfonucleares na fase inicial, e predomnio posterior de linfcitos; concentrao de glicose normal no incio e reduzida nas punes subseqentes, atingindo valores abaixo de 40 mg%; protenas aumenta gradativamente medida que a doena progride, variando de 100 a 500 mg% e valores iniciais acima de 300 mg% indicam pior prognstico; cloretos normal nos primeiros estgios da doena e decresce na fase tardia, com concentrao menor que 680 mg%. A meningite tuberculosa deve ser diferenciada de outras doenas infecciosas que comprometem o sistema nervoso central, determinando manifestaes clnicas e liquricas semelhantes, dentre as quais, destacam-se: meningoencefalites virais, meningites bacterianas no tuberculosa (Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis) e meningite fngica (Cryptococcus neoformans). O diagnstico precoce importante e difcil, tornando importante valorizar os dados epidemiolgicos e clnicos, indicando a anlise liqutica nos casos de cefalia e/ou vmitos persistentes, acompanhados ou no de hipertermia. Sem o diagnstico e tratamento precoces no se evita seqelas importantes e drsticas para a vida humana como aumento do permetro enceflico, retardamento, espasticidade e hipertonicidade muscular.

Aspectos Clnicos Pr escolares (2 a 6 anos) at adultos...

Incio geralmente sbito, com febre, cefalia intensa, nuseas, vmitos e rigidez de nuca, acompanhada, em alguns casos, por rash petequial. Petquias e prpuras ocorrem em at 40 a 60% dos casos de meningite meningoccica. Associam-se a sinais de irritao menngea, conforme descrio a seguir: Sinal de Kernig... H 2 formas de pesquisar esse sinal: Paciente em decbito dorsal (posio supina): no primeiro, eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia h flexo da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia. No segundo, o paciente permanece em decbito dorsal: flete-se a coxa sobre o quadril e o joelho sobre a coxa quando o examinador tenta estender a perna, o paciente refere dor. Sinal de Brudzinski... Flexo involuntria da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia ao se tentar fletir a cabea. O rebaixamento do nvel de conscincia at o coma pode ocorrer em at 75% dos casos. Dependendo do grau de comprometimento enceflico o paciente pode apresentar tambm convulses, paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistagmo. As convulses so mais comuns em crianas e, quando precoces (at o 2 dia), no se encontra associadas a um pior prognstico, entretanto as de origem tardia podem correlacionar-se com outras complicaes neurolgicas. Por causa da PIC elevada podem aparecer sinais de rebaixamento do nvel de conscincia, pupilas dilatadas e pouco reativas, papiledema, paralisia do VI par, postura de descerebrao e reflexo de Cushing (bradicardia, hipotenso e arritmias respiratrias). A paralisia do VII par e a oftalmoplegia costumam estar mais associadas meningite pneumoccica. Em casos de sepse por meningococo, as leses purpricas evoluem rapidamente com surgimento de hipotenso, choque e disfuno orgnica mltipla. Nesses casos a meningite pode suceder ou preceder estas manifestaes, os sinais menngeos podem estar ausentes e o exame do lquor pode ser normal. Na meningite tuberculosa no tratada, classicamente o curso da doena dividido em trs estgios: Estgio I em geral, tem durao de 1 a 2 semanas, caracterizando-se pela inespecificidade dos sintomas, podendo ocorrer febre, mialgias, sonolncia, apatia, irritabilidade, cefaleia, anorexia, vmitos, dor abdominal e mudanas sbitas do humor, sintomas comuns a qualquer processo inespecfico. Nessa fase, o paciente pode encontrar-se lcido e o diagnstico geralmente estabelecido pelos achados liquricos.

Estgio II caracteriza-se pela persistncia dos sintomas sistmicos e pelo surgimento de evidncias de dano cerebral (sinais de leso de nervos cranianos, exteriorizando-se por paresias, plegias, estrabismo, ptose palpebral, irritao menngea e hipertenso endocraniana). Nessa fase, alguns pacientes apresentam manifestaes de encefalite, com tremores perifricos, distrbios da fala, trejeitos e movimentos atetides. Estgio III ou perodo terminal ocorre quando surge o dficit neurolgico focal, opisttono, rigidez de nuca, alteraes do ritmo cardaco e da respirao e graus variados de perturbao da conscincia, incluindo o coma. Em qualquer estgio clnico da doena, pode-se observar convulses focais ou generalizadas. Na maioria dos casos de meningite tuberculosa, observam-se alteraes radiolgicas pulmonares. O teste tuberculnico pode ou no ser reator. importante lembrar que esse teste somente tem valor nos pacientes no vacinados com BCG e que poder apresentar resultados negativos nos indivduos anrgicos, pacientes em fase terminal, pacientes com tuberculose disseminada, na desnutrio grave e nos pacientes com AIDS (sndrome da imunodeficincia adquirida). A meningite nessa faixa etria raramente apresenta sinais de irritao menngea, porm, outros sinais e sintomas podem levantar suspeita diagnstica, tais como: febre, irritabilidade o agitao, grito menngeo e recusa alimentar acompanhada ou ao de vmitos, convulses e abaulamento da fontanela. Devido aos sinais inespecficos, uma puno lombar sempre deve ser realizada em casos de sepse nessa faixa etria.

Neonatos (at 28 dias) e lactentes (29 dias a 2 anos exclusive)...

Diagnstico Laboratorial Mediante suspeita clnica de meningite, a coleta de hemoculturas seguida de tratamento emprico com antibiticos sistmicos deve ser empreedido. Geralmente h tempo hbil para a realizao da puno lombar.
No entanto, na presena de rebaixamento do nvel de conscincia e exame neurolgico anormal com papiledema, muitos autores recomendam um exame de neuroimagem (TC) antes da puno. Caso opte-se por esta conduta, uma primeira dose de antibitico intravenoso deve ser administrada antes do transporte para a radiologia. Alguns autores recomendam que mesmo na suspeita de hipertenso intracraniana grave, o lquor pode ser retirado, desde que por especialista treinado e sob manometria. Em pacientes com nvel de conscincia normal, sem papiledema ou dficits focais, a puno liquria realizada na regio lombar, entre L1 e S1, sendo mais indicados os espaos L3-L4, L4-L5 ou L5-S1. A nica contra indicao formal puno liqurica infeco no local da puno (piodermite). Presso de abertura (opening pressure); Deve ser medida com o paciente em decbito lateral. Em adultos a presso normal situa-se abaixo de 18 cmH2O. Na meningite bacteriana, os valores esto de 18 cmH2O em 90% dos casos. Colorao; O lquido normal lmpido e incolor como gua de rocha. O aumento de elementos figurados causa a turvao no LCR, variando sua intensidade de acordo com a quantidade e o tipo desses elementos. Os neutrfilos degenerados geralmente o tornam turvo e de aspecto purulento. Xantocromia uma colorao derivada primariamente dos pigmentos de bilirrubina. Xantocromia verdadeira encontra-se associada hemorragia subaracnidea em que o LCR, no se torna lmpido aps centrifugao, pois devido lise de hemcias por perodo superior a 4 horas. No acidente de puno, o LCR, inicialmente xantocrmico, torna-se lmpido aps centrifugao. Contagem de clulas; O lquor normal apresenta at 4 cel/mm, sendo constitudo de linfcitos e moncitos. Em casos de meningite bacteriana, a contagem celular maior que 500 clulas, com predomnio de neutrfilos (> 70%). Os linfcitos e eusinfilos predominam nos casos subagudos e crnicos. Em cerca de 1/3 dos pacientes com meningite por L. monocytogenes pode haver predomnio de mononucleares. Bioqumico; Utiliza-se tcnicas bioqumicas para dosagem de glicose, protenas, cloretos, uria, etc. O valor da glicose no LCR maior do que 2/3 do valor do sangue. Em meningites bacterianas ocorre hipoglicorraquia, representada por glicose inferior a 40mg/dL ou uma relao de glicose liqurica/glicose srica inferior a 0,40 (mtodo mais confivel). Quantidades de protenas variam com a idade, sendo maior nas primeiras semanas de vida, na velhice e local de puno.

Estudo do LCR:

Em meningites bacterianas as protenas excedem o valor de 45mg/dL (normal at 30mg/dL). Aglutinao pelo ltex; A prova do ltex apresenta especificidade de 95 a 100% na meningite pneumococo e meningococo. Sendo assim, um resultado positivo confirma o agente infeccioso. Infelizmente a sensibilidade do exame no to elevada, sendo de 33 a 70% na meningite meningoccica e 70 a 95% na pneumoccica. Exame microbiolgico; So de 2 tipos: bacterioscopia pelo Gram e cultura. A bacterioscopia pelo mtodo de Gram apresenta positividade em cerca de 80-85% dos casos, no entanto pode no revelar positividade em at 60% dos casos de meningite por L. monocytogenes.

Neuroimagem:
Em algum momento da evoluo os mtodos de neuroimagem devem ser solicitados, uma vez que evidenciam com clareza reas de edema e/ou isquemia. A RM preferida sobre a TC Em casos de meningite associada meningococcemia, as hemoculturas costumam ser positivas e a biopsia de leses petequiais costumam revelar o microorganismo, inclusive de forma de forma rpida pelo mtodo gram.

Hemocultura e biopsia de leses cutneas:

Tratamento A meningite bacteriana aguda (MBA) uma emergncia infecciosa e como tal deve ser tratada o mais precoce possvel.
No raro no Brasil serem encaminhadas para servio de referncia pacientes com MBA ou meningococcemia, sem uma nica dose de antibitico emprico (ou mesmo hidratao venosa).

Deve ser instituda a dose inicial de antibitico na suspeita de MBA (embora altere um pouco a sensibilidade dos exames diagnsticos) pois diminui enormemente a morbiletalidade da doena.
Dessa forma, assim houver suspeita e na impossibilidade de um exame liqurico ou contra indicao do mesmo a antibioticoterapia deve ser iniciada o quanto antes.

Glicocorticoides:

Posteriormente o paciente dever ser removido para um servio/hospital onde possam ser feitos adequadamente o diagnstico e tratamento. A antibioticoterapia administrada por via venosa, por um perodo de 7-14 dias, ou at mais, dependendo da evoluo clnica e da etiologia. Nos casos em que haja boa evoluo clnica do paciente, dispensvel a puno lombar aps 48 horas. A mesma orientao deve ser seguida em relao alta. Pode agir favoravelmente na preveno de seqelas nos casos de meningite causados pelo Hemfilo (principalmente surdez) ou por pneumococo; sua influencia para outras bactrias ainda permanece em fase de estudos. Este frmaco age reduzindo a produo de citocinas inflamatrias no LCR, quando administrado precocemente. Nos casos em que est indicado, o glicocorticide deve ser iniciado 20 min. Antes da antibioticoterapia. A posologia : dexamentasona 0,15mg/Kg/dia, de 6/6 horas por 4 dias. Isolamento respiratrio por 24 horas em meningites por meningococo ou hemfilo. Hidratao com soluo isosmolar evitando a hiper-hidratao i que agravaria o edema cerebral e a secreo inapropriada do hormnio antidiurtico. Elevar a cabeceira da cama. Manitol: promove diurese osmtica e melhora o edema cerebral. empregado em dose de ataque de 0,5 a 1,0 g/Kg EV e manuteo de 0,25g/Kg a dada 4/4 horas. Diazepam para o tratamento das convulses e hidantona ou fenobarbital para o controle. Ventilao mecnica: presena de coma ou arritmias respiratrias.

Outras medidas importantes a serem tomadas:

Recomendao de antibioticoterapia nos casos de meningite bacteriana sem etiologia determinada:

Neste caso, deve ser dada a primeira dose em casos suspeitos baseados na faixa etria!!!

Recomendao de antibioticoterapia, segundo etiologia:

 Esquema para meningoencefalite (2RHZE/7RH):

Evoluo e Controle A febre usualmente persiste por 3 a 5 dias, raramente encontramos crianas com elevao da temperatura por 5 a 9 dias.
Eventualmente na doena meningoccica a febre se mantm ou reaparece aps alguns dias associada a artrite reativa. O tratamento deve ser feito apenas com aspirina caso isso ocorra. Quando nos defrontamos com febre de evoluo prolongada, devemos afastar complicaes como efuso subdural (mais comum em R e lactentes), tromboflebites, febre por antibitico, abscesso cerebral e ITU.

Uma nova puno lombar em 24 a 36 horas est indicada na meningite por pneumococo para confirmar a esterilizao do liquor. Independente do agente, casos que no evoluem bem nas primeiras 24 a 48 horas devem tambm ser submetidos nova puno lombar para avaliar troca de antibitico.
Uma vez conhecido o agente e a evoluo favorvel no existe necessidade de nova puno.

Complicaes Coma:
Edema cerebral com herniao dos lobos temporais ou cerebelo/leso cortical difusa (aumento da PIC, ocluso de vasos cerebrais). Mais comumente associado meningococcemia. Na criana, o facial e o vestibular (ramo acstico) so os mais afetados.

Choque sptico:

Comprometimento de pares de nervos cranianos: Secreo inapropriada de ADH levando a hiponatremia. Efuso subdural:

Mais comum em lactentes infectados por meningococo ou hemfilo; caracteriza-se por retorno ou manuteno da febre, irritabilidade, vmitos, crises convulsivas. A USG de crnio geralmente diagnostica. O tratamento consiste em punes repetidas. Menos freqente que a efuso, tendo as mesmas caractersticas clinicas e epidemiolgicas da efuso. Mais comum em menores de 2 meses. Est relacionada a demora do incio da terapia e a meningite por enterobacterias. O comprometimento ventricular leva ao aumento da PIC e a hidrocefalia. A USG diagnstica. A conduta muitas vezes envolve o posicionamento de uma vlvula de derivao externa e a administrao intraventricular de antibiticos. Pode ocorrer durante o processo infeccioso ou aps a resoluo. A surdez, a hidrocefalia, a epilepsia, a cegueira, a hemiplegia, o retardo psicomotor e o dficit intelectual so as seqelas mais comuns.

Empiema subdural: Ventriculite:

Hidrocefalia:

Seqelas:

Quimioprofilaxia Est indicada para os contatos ntimos de casos de doena meningoccica e meningite por H. influenzae, e para o paciente, no momento da alta, no mesmo esquema preconizado para os contatos, exceto se o

tratamento da doena foi com ceftriaxona, pois h evidncias de que essa droga capaz de eliminar o meningococo da orofaringe. Meningite meningoccica:
Tem indicao de profilaxia em contatos familiares e ntimos do paciente (incluem crianas em orfanatos, creches, jardim de infncia ou maternal). Indivduos que permaneceram com o paciente durante 4 horas por dia durante 5 a 7 dias tambm devem receber a profilaxia. Os profissionais de sade que se envolveram no procedimento de entubao orotraqueal, aspirao de secrees, etc, so candidatos. O mdico que realizou a fundoscopia sem mscara tambm se enquadra nesse grupo. As drogas escolhidas so a rifampicina (1 escolha) na dose de 20 mg/Kg divididos a cada 12 em 12 horas para adultos. E mulheres grvidas utilizamos a ceftriaxona em dose nica (250 mg, IM), porm, como no existem evidncias que a rifampicina teratognica, o Ministrio da Sade indica-a para o uso em gestantes. Vacinao: Encontra-se indicada somente em surtos ou epidemias. Em nosso meio o meningococo b o agente mais envolvido em surtos epidmicos. Encontra-se disponvel vacina confeccionada em Cuba para proteo contra esse agente. No entanto, ao contrrio da imunizao para o sorotipo A e C, esta vacina apresenta algumas desvantagens como baixa imonogenicidade, proteo eficaz somente em crianas mais velhas e possibilidade de encefalite. A profilaxia indicada para contatos familiares somente quando houver uma criana menor de 5 anos de idade alm do caso ndice. necessrio o uso de antibitico para todos os membros da famlia. Para creches ou escolas onde existam crianas expostas com idade inferior a 24 meses e diante da ocorrncia de um segundo caso confirmado. Indica-se, ento, a profilaxia para os contatos ntimos, includo os adultos. A droga de escolha a rifampicina na dose de 20 mg/Kg uma vez ao dia por 4 dias para crianas e 600 mg uma vez ao dia por 4 dias para adultos. Crianas com vacinao completa: no fazer a quimioprofilaxia. Crianas com vacinao incopleta: completar; < 1 ano comeas e/ou completar a vacinao + a quimioprofilaxia. > 1 ano at 5 anos 1 dose + quimioprofilaxia. Adultos contatos domiciliares em ambiente onde existam as crianas menores de 4 anos, alm do caso ndice, vacinadas no fazer quimioprofilaxia. Adulto contato domiciliar em ambiente onde existam as crianas menores de 4 anos, alm do caso ndice, no vacinadas fazer quimioprofilaxia. Vacinao: A vacina contra Hib produzida a partir do componente polissacardeo da cpsula da bactria, conjugado a uma protena carreadora. Apresenta altos ndices de eficcia quando aplicada nas doses recomendadas, conferindo imunidade duradoura. As recomendaes adversas relatadas so a dor e rubor no local, em 10% dos casos, percentual esse que diminui aps a primeira dose. Esquema nacional: Crianas < 1 ano: trs doses 2, 4 e 6 ms de vida. Crianas > 1 ano a 5 anos de idade: 1 dose.

Meningite por Haemophilus influenzae:

Conduta para crianas vacinadas:

Esquema de quimioprofilaxia segundo o Ministrio da Sade:

Meningites Virais No Brasil, em mdia, so notificados 11.500 casos/ano de meningite de provvel etiologia viral.

As meningites virais so entidades comuns e ocorrem em crianas maiores do que 1 ano, adolescentes e adultos jovens. Os vrus mais comumente envolvidos so os da caxumba, o Epstein-Baar, acompanhando uma sndrome de mononucleose infecciosa, enterovirus e CMV e o HIV. Aproximadamente 85% dos casos so devido ao grupo dos Enterovrus, dentre os quais se destacam os Poliovrus, os Echovrus e os Coxsackievrus dos grupos A e B 1,2.

Entretanto, para a maioria dos casos no h identificao do agente etiolgico.

No lactente, a presena de meningite com o liquor claro nos faz pensar em comprometimento siflico.
No adulto jovem e sexualmente ativo, a pesquisa de HIV mandatria.

Nesse grupo, esto includas as 3 cepas dos poliovrus, 28 cepas de echovrus, 23 cepas do vrus coxsackie A, 6 do vrus coxsackie B e 5 outros enterovrus.

A meningite viral geralmente benigna, na maioria dos casos com lquor de celularidade de 50 a 500 clulas/mm, com predomnio de linfomononuclear. Caracteriza-se por um quadro clnico de alterao neurolgica que, em geral, evolui de forma benigna. Os casos podem ocorrer isoladamente, embora o aglomerado de casos (surtos) seja comum. Indivduos de todas as idades so suscetveis, mas a faixa etria de maior risco a de menores de 5 anos A transmisso de pessoa a pessoa, e varia de acordo com o agente etiolgico, sendo fecal-oral, no caso dos enterovrus. Agentes Etiolgicos mais Frequentes Os Enterovrus tm comportamento sazonal, predominando na primavera e vero, podendo ocorrer em nmero menor nas outras estaes do ano.
A durao da doena geralmente menor que uma semana. Os lactentes so os mais suscetveis e a reinfeco pode ocorrer por sorotipos diferentes.

Outros grupos menos freqentes so: os arbovrus, o herpes simples vrus e os vrus da varicela, da caxumba e do sarampo.
O vrus da caxumba um agente comum em populao no imunizada, predominando entre prescolares, escolares e estendendo-se a adolescentes e adultos jovens.

O vrus da coriomeningite linfocitria de ocorrncia rara, sendo transmitida por contato direto ou indireto com as excretas de roedores.

Os herpes vrus (HSV-1 e HSV-2) so responsveis por 0,5% a 3% dos casos de meningite viral aguda.

A via de transmisso a digestiva, pela contaminao de alimentos com a urina do roedor ou exposio de feridas; no h transmisso interhumana nesta etiologia. So quadros autolimitados, todavia, quando cursam com encefalite, so potencialmente fatais e esto associados ao HSV-2.

No grupo dos arbovrus merece destaque o vrus do Nilo Ocidental, que nos ltimos anos tem sido responsvel por vrios casos de encefalite e meningite em indivduos acima de 50 anos, principalmente na Amrica do Norte. O Citomegalovrus, o vrus Epstein Barr (EB) e os arbovrus so responsveis por 5% a 10% dos casos, nas infeces primrias. A meningite recorrente de Mollaret est associada ao HSV-1, HSV-2, EB vrus e o herpes vrus tipo 6.
A transmisso de pessoa a pessoa, e varia de acordo com o agente etiolgico, sendo fecal-oral, no caso dos enterovrus.

Quadro Clnico O incio agudo com nuseas, vmitos, cefalia, diarria e rash maculopapular, em casos de enterovroses.

Alguns doentes tambm manifestam envolvimento do encfalo, com agitao, rebaixamento do nvel de conscincia e crises convulsivas, justificando o termo meingoencefalite. O aumento das partidas pode preceder, ser concomitante ou aparecer durante a convalescncia da meingite por paramixovirus. Determinado vrus compromete o encfalo preferencialmente, como o caso do herpes simplex (encefalite com acometimento preferencial do lobo temporal).

Uma IVAS pode preceder o quadro.

 A meningite mais freqente nos meses quentes e caracteriza-se por quatro sndromes, podendo cursar com as seguintes caractersticas:
Sndrome infecciosa: febre ou hipotermia, anorexia, apatia e sintomas gerais de um processo infeccioso; Sndrome de irritao radicular com sinais menngeos caractersticos : rigidez de nuca, sinais de Kernig, Brudzinski e Lasgue; Sndrome de hipertenso intracraniana: cefalia, vmitos sem relao com a alimentao, fundo de olho com edema de papila e, Sndrome encefaltica: caracterizada por sonolncia ou agitao, torpor, delrio e coma.

A gravidade depender do agente etiolgico, habilidade da equipe de sade, diagnstico precoce, faixa etria e estado imune do paciente.
Apesar de a maioria dos casos evoluir de forma autolimitada e benigna, pode haver seqelas como retardo mental, surdez, convulses e perdas motoras ou sensoriais.

O diagnstico deve ser precoce e na suspeita deve-se realizar puno liqurica, de preferncia lombar, entre L3 e S1. Diagnstico Laboratorial O diagnostico etiolgico feito com cultura do lquor, sorologia pareada, com intervalo de 10 a 14 dias entre as amostras de sangue colhidas, coprocultura para vrus (na suspeita de enterovirus) e cultura de secrees na nasofaringe (at 3 dias de incio da doena).
O aspecto do lquor geralmente claro nas meningites virais, com menos de 500 clulas, mas na caxumba, pode haver turbidez devido quantidade de clulas, de 300 a 3.000; o predomnio inicial de neutrfilos, podendo alterar para linfomonocitrio em seis a 48 horas. Deve-se tomar cuidado para no confundir com as meningites bacterianas parcialmente tratadas pelo uso de antibiticos prvios. Na bioqumica do lquor costumeiramente h protena, cloreto e glicose normais ou com discreta alterao. O nvel normal de glicose do lquor corresponde a dois teros da glicemia normal, a protena pode variar de 15 a 45 mg/dl e o cloreto, de 680 a 750 mg/dl. Para a tentativa de isolamento dos Enterovrus devero ser testadas amostras de lquor e fezes, alm da pesquisa de anticorpos em amostras pareadas de soro. No caso dos herpes vrus e citomegalovrus, pode ser realizada a reao em cadeia de polimerase (PCR), no LCR.

Tratamento O tratamento das meningites virais de suporte:

Antitrmicos como dipirona, antiemticos (metoclopramida), cabeceira elevada a 30. Se o paciente estiver sonolento ou confuso ou com dificuldade de deglutio, dever ser mantida sonda nasogstrica para hidratao adequada e evitar broncoaspirao. Nos casos de herpes vrus pode ser utilizado o aciclovir com a seguinte posologia: 10 mg/kg/dose a cada oito horas, por 14 a 21 dias. A puno liqurica alivia a cefalia por diminuir a presso intracraniana. Os casos de internao so excepcionais, apenas para evitar a desidratao provocada pelos vmitos, diminuir a cefalia e melhorar as condies gerais. O uso de corticosterides discutvel, assim como a gamaglobulina. Em surtos do tipo caxumba, faz-se busca ativa dos casos e o bloqueio da transmisso por meio da imunizao.

Meningite Fngica (Criptococcica) Introduo O Cryptococcus neoformans um fungo ubiquitrio na natureza, infectando o homem possivelmente pela inalao de pequenos esporos. O Cryptococcus pode colonizar o sistema respiratrio hospedeiro sem originar doena, no entanto quando o sistema imunitrio se encontra comprometido, a forma latente pode reativar e disseminar-se por via hematognica causando uma infeco sistmica.
Dessa forma, pode causar infeces envolvendo pele, olhos, miocrdio, ossos, articulaes, pulmo, prstata, sistema urinrio e sistema nervoso.

A meningite Criptococcica uma doena fngica oportunista e, como tal, afeta indivduos com imunodeficincias naturais ou adquiridas.
Esse fenmeno, combinado com o surgimento de cirurgias mais agressivas nas ltimas dcadas como transplantes de rgos e terapias imunossupressoras conduziram a um recrudescimento das infeces fngicas.

Epidemiologia A criptococose menngea a infeco fungica mais comum no SNC e a 3 principal complicao neurolgica dos doentes com HIV. medida que a epidemia do HIV foi se espalhando nos anos 80, o C. neoformans emergiu como uma importante infeco oportunista nos EUA, Europa e Austrlia, ocorrendo em 5 a 10% dos doentes com SIDA.
Na frica, onde a terapia antirretroviral menos comum, o C. neoformans responsvel por 45% de todos os casos de meningites em adultos. Nos EUA, 40% dos casos de criptococose menngea a causa definidora da SIDA.

Fisiopatologia O Cryptococcus neoformas foi descrito pela primeira vez, h mais de um sculo, na Alemanha na leso tibial de um paciente. A forma clnica mais comum de apresentao pelo C. neoformans a meningoencefalite, contudo a infeco inicial adquirida atravs da inalao de esporos do fungo provenientes do ambiente. A criptococose ocorre quer em animais quer em humanos, embora a transmisso animal-homem ou homemanimal nunca tenha sido documentada.

Uma vez colonizado o sistema respiratrio do hospedeiro de maneira assintomtica, o fungo fica em estado latente, at o sistema imunitrio sofrer alguma comprometimento; isso causa a sada do sistema respiratrio e a tomada da via hematognica para qualquer parte do corpo. Atualmente sabemos que existe uma predileo do fungo pelo SNC, embora ainda seja um tema sobre o qual se especula bastante sem existir uma explicao unanimemente aceita.
Existem estirpes de criptococos com dematotropismo. Embora o pulmo seja o local inicial de infeco, o diagnostico de criptococose normalmente feito apenas quando j existem manifestaes neurolgicas resultantes da disseminao do fungo para o SNC. Nos indivduos imunodeprimidos estes fungos por vezes surgem associados criptococomas, os quais se podem tornar muito grandes no parnquima cerebral durante a meningoencefalite criptoccica. So colocados 3 possveis hipteses explicativas que poderiam fundamentar o neurotropismo do C. neoformans pelo SNC. Pensa-se que o SNC seja rico em substratos especficos, favorveis ao crescimento e proliferao do fungo. O SNC pode permitir um local de escape vigilncia imunolgica do hospedeiro. Por ltimo, receptores especficos nas clulas neuronais podem atrair Cryptococcus mais avidamente que os existentes nos restantes rgos. Neurotransmissores como a dopamina, noradrenalina e adrenalina podem ser usados pelo C. neoformans para a sntese de melanina, a qual um polmero pigmentado que protege as clulas do fungo do estresse oxidativo, fagocitose e frmacos antifngicos e ainda leva a alterao das respostas imunolgicas do hospedeiro. No observado predileo pela supra-real (local rico em catecolaminas). O fungo tambm pode sintetizar melanina nos pulmes, local onde a infeco inicial ocorre. Existem possivelmente 3 vias de acesso do fungo ao parnquima cerebral: Migrao transcelular atravs das clulas epiteliais dos micro vasos da barreira hematoenceflica ou atravs das clulas ependimrias do plexo coride; O C. neoformans pode tambm migrar entre as clulas endoteliais e as clulas epiteliais da barreira hematoenceflica atravs da interrupo da formao de tigtht juncions. Por fim, pode migrar atravs da barreira no interior de leuccitos, tais como os moncitos e possivelmente linfcitos T (cavalo de tria).

As fontes de transmisso mais comuns na natureza encontram-se nos solos contaminados com dejetos de pombos e nas rvores de eucalipto e madeira apodrecida.

Diagnstico Clnico A maior parte dos casos de criptococose diagnosticada como uma meningoencefalite de carter insidioso.
Ressalta-se que todo paciente imunocomprometido com sinais e sintomas neurolgicos pouco expressivos de carter insidioso que afete o SNC (confuso mental, convulses, febre, cefalia, etc.) tem-se que atentar para a possibilidade de meningite fngica.

Os pacientes apresentam-se tipicamente com febre e/ou cefalia de incio lento e gradual, que se vai tornando cada vez mais debilitante medida que o tempo passa. Os sinais clnicos de irritao menngea normalmente encontram-se ausentes realizao do exame fsico, e os exames laboratoriais por vezes podem ser inconclusivos quanto existncia de infeco pelo C. neoformans. O diagnstico essencialmente clnico e laboratorial, sendo fundamental o estudo do LCR.

Este pode evidenciar pleocitose (polimorfonucleares e clulas mononucleares), proteinorraquia ligeiramente aumentada e hipoglicorraquia. Nos pacientes com SIDA o LCR apresenta um baixo contedo celular, o qual um indicador de mau prognstico. A identificao do C. neoformans atravs do uso de tinta-da-china, torna visveis as formas encapsuladas e em gemulao, contudo um exame pouco sensvel. A cultura de C. neoformans frequentemente demorada. O teste de aglutinao de partculas de ltex detecta antgenos no soro ou no LCR dos doentes infetados em 99%.

Tratameto A criptococose menngea uma doena potencialmente fatal se no instituda a teraputica adequada.
A anfotericina B o medicamento de escolha para esse tipo de micose menngea. Ela atua ligando-se e alterando especificamente os esterides da membrana das clulas do fungo (ergosterol), atravs da modificao da sua permeabilidade, o que resulta na perda de potssio e pequenas molculas. Embora a anfotericina B possua maior afinidade pelo ergosterol, muitos dos efeitos txicos que lhe so atribudos so resultado da sua capacidade em ligar-se ao colesterol e outros constituintes da membrana das clulas humanas. A flucitosina um antagonista piramidnico com atividade antifngica contra o C. neoformans. A flucitosina possui excelente penetrao para o LCR, contudo, os fungos criam mecanismos de resitncia teraputica facilmente. A administrao de flucitosina combinada a anfotericina B tornou-se vantajosa que pela farmacocintica quer pelos efeitos sinergistas que estes 2 frmacos apresentam quando em associao. Entre os pacientes com HIV positivos com criptococose menngea qua so tratados com sucesso com anfotericina B em associao com flucitosina, semelhana do que acontece nos outros esquemas teraputicos, existe um elevado risco de recada, na ausncia de teraputica de manuteno. Este fato foi demonstrado num estudo que tinha como objetivo avaliar a eficcia do fluconazol na preveno das recadas, aps tratamento bem sucedido com anfotericina B em combinao com flucitosina em doentes com SIDA. Apenas 3% dos pacientes em que foi administrado fluconazol tiveram recada em comparao com a administrao de placebo que teve um total de recada de 37%. O fluconazol tem um mecanismo de ao que se assemelha ao da anfotericina B, interagindo especificamente com o ergosterol das membranas do fungo resultando na formao de poros atravs da membrana lipdica. Contudo, os resultados obtidos com fluconazol em monoterapia a dose de 200-400 mg/dia so insatisfatrios quando usado como tratamento de primeira linha, mostrando grande inferioridade quando comparados com a anfotericina B em associao com flucitosina. Quando comparados fluconazol e anfotericina B isoladamente, no existiram resultados significativamente dferentes, contudo a obteno de um LCR estril necessita de uma mdia de 64 dias quando utilizado apeas fluconazol e uma mdia de 42 dias quando usada anfotericina B. O tratamento da criptococose fica definido como: Anfotericina B (0,7 mg/Kg/dia) + flucitosina (100 mg/Kg/dia) durante 2 semanas, seguida de uma fase de consolidao de 8 semanas com fluconazol (400 mg/dia) ou itraconazol (400 mg/dia).

Neurotoxoplasmose Introduo A Neurotoxoplasmose uma infeco no crebro causada pelo protozorio Toxoplasma gondii, responsvel pela doena chamada Toxoplasmose.

A Neurotoxoplasmose considerada uma das principais causas de encefalite focal em pacientes com Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA/AIDS). Patogenia resultante de reativao de infeco latente, a qual apresenta uma alta taxa de morbimortalidade em indivduos imunodeprimidos, se no for diagnosticada e tratada precocemente. A doena um das manifestaes clnicas menos comuns da infeco pelo Toxoplasma gondii, mas, manifestase como importante infeco neurolgica oportunista entre os pacientes infectados pelo vrus HIV. Maior incidncia em portadores do vrus HIV, com a contagem CD4+ abaixo de 100/mm.
O risco estimado de reativao em nvel de SNC, em pacientes com AIDS e infeco crnica varia de 12% a 40%. O gato contrai a doena ao comer carnes cruas contaminadas por ratos ou pssaros infectados. Quando o gato contaminado elimina as fezes, ele pode infectar outros animais, inclusive o homem.

A infeco pode acometer o crebro difusamente ou formar abscessos discretos.

O gato o principal responsvel pela contaminao no homem e animais.

A areia e o solo contaminados pelas fezes do gato representam uma grande fonte de infeco. O gato pode eliminar por toda a sua vida os protozorios pelas fezes. Os gatos albergam o protozorio no trato intestinal; roedores, sunos, bovinos, ovinos, caprinos e outros mamferos so hospedeiros intermedirios do Toxoplasma gondii. Todos podem ser portadores no estgio infectante do protozorio, principalmente nos tecidos do crebro e msculos. Estes cistos permanecem vivos por longos perodos, talvez em alguns casos, durante toda a vida do animal portador.

Transmisso Direta:
Atravs do contato com animais infectados, principalmente gatos; inalao de oocistos presentes no solo. As transfuses de sangue e transplantes de pacientes contaminados tambm podem transmitir a doena, mas raro. Transmisso congnita me-filho. A transmisso pode ocorrer devido ingesto de carne contaminada com os oocistos ou cistos do protozorio, como carne de boi ou de porco. Pode ocorrer contaminao pela gua (casos raros).

Indireta:

Quadro clnico Fase inicial:

Cefalia progressiva (dor de cabea); Febre progressiva; Letargia; Nuseas; Vmitos; Sinais de alteraes do estado mental. Muitos dos sintomas abaixo so decorrentes do aumento da PIC (presso intracraniana) e/ou do tamanho e da presso do tumor dentro do crebro: Deficincias neurolgicas focais; Convulses: as convulses evoluem para crises convulsivas generalizadas; Desorientao; Confuso mental; Alterao da conscincia; Desmaios freqentes; Hemiplegia (paralisia de apenas um lado do corpo); Hemiparesia (paralisia parcial de um lado do corpo); Paralisia de nervos cranianos; Diplopia (viso dupla); Coma.

Casos graves:

Diagnstico Os achados neurorradiolgicos na sua grande maioria apresentam leses mltiplas, localizadas em hemisfrios cerebrais e ncleo da base com captao nodular do contraste. A puno lombar est contra indicada em pacientes com sinais focais ou com leses produzindo efeito de massa, especialmente na fossa posterior, devido ao risco de herniao transtentorial. Uma bipsia cerebral deve ser considerada em pacientes que no tenham melhora clnica ou radiolgica. A presena de IgG anti-toxoplasma no soro no marcador diagnstico de Neurotoxoplasmose, porm sua ausncia afasta em cerca de 92% dos casos a possibilidade de infeco.
Na neurotoxoplasmose de pacientes com AIDS, os anticorpos da classe IgG encontram-se geralmente em baixa concentrao no sangue, e os das classes IgM, IgA e IgE no so detectados, dificultando o diagnstico sorolgico. O diagnstico mais preciso para confirmar Neurotoxoplasmose deve ser baseado nos achados da TC, RM e achados de IgG sricos. A tomografia e a ressonncia do sistema nervoso so fundamentais na neurotoxoplasmose de pacientes com AIDS, demonstrando leses arredondadas com edema, isoladas ou mltiplas. Na tomografia, as leses so hipodensas, demonstrando realce em anel aps injeo de contraste. Na ressonncia magntica, podem-se observar reas de hipersinal em T1 e T2.

Tratamento O esquema teraputico de escolha a associao sulfonamida-2,4-diaminopirimidina, a sulfadiazina e a pirimetamina sendo, respectivamente, as drogas mais utilizadas.
O resultado do tratamento costuma ser precoce e bom, evidncias clnicas e radiolgicas de melhora surgindo no mximo em 15 dias aps seu incio. A eficcia da associao sulfadiazina-pirimetamina aceita universalmente. A associao sulfonamida-2,4-diaminopirimidina tambm se concretiza com o uso da associao sulfametoxazol-trimetoprim (SMZ-TMP), a qual apresenta mecanismo de ao semelhante ao da associao sulfadiazina-pirimetamina e, portanto, deve tambm agir contra o T. gondii.

Complicaes Podem ocorrer complicaes graves devido a realizao da bipsia cerebral.

Complicaes podem surgir depois de uma puno lombar: Hidrocefalia; Calcificaes intracranianas; Meningoencefalite necrotizante (caso gravssimo).

Referncias: A criptococose menngea em doentes com infeco HIV. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Leonor Isabel Silva Pinto. 2010. Meningites. Secretaria de Vigilncia em Sade /MS. 2010. Meningites. Centro Universitrio das Faculdades Metropolitanas Unidas. Alba Valria Dos Santos. 2007 Meningites Virais. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Rev Sade Pblica 2006. Toxoplasmose do SNC em paciente sem evidncias de imunossupresso : relato de caso. Luciana Almeida Silva. Revista da sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2001. Tratado de Medicina Interna. Cecil. 2010. Doenas Infectoparasitrias. Manual de Bolso. 2010.