Aula 01 - Cirurgia Maxilofacial

Pré e Pós Operatório em Cirurgia Oral

Exame clínico = Anamnese + Exame físico

Queixa Principal
Motivo que o paciente buscou a consulta/ajuda

Dados básicos da história de saúde

1. Hospitalizações passadas, operações, lesões traumáticas e doenças graves

2. Doenças ou sintomas menores recentes
3. Uso cotidiano ou recente de medicações e alergias (parti-
cularmente alergia a medicamentos)
4. Descrição de hábitos de saúde ou vícios, como o uso de
etanol, tabaco e drogas ilícitas e a quantidade e o tipo de
exercícios diários
5. Dados e resultados dos últimos exames médicos ou consulta médica

História da Doença Atual (HDA)

início do problema, duração, local no corpo, evolução e as queixas atuais > isso determina o
relato cronológico da evolução sintomática da doença, desde a sua queixa principal

História Patológica Pregressa (HPP)

Observação das possíveis doenças sistêmicas que o paciente já teve ou possui

História odontológica
data da última consulta, cirurgias feitas (perguntar a causa e analisar como foi o pós
operatório), tratamentos ortodônticos, prótese (tempo de uso se tiver), relação com o
dentista (se tem medo)

História Familiar Pessoal/Social

hereditariedade, condições de higiene, hábitos, alimentação, hábitos nocivos, uso de álcool,
fumo ou drogas, tipo de trabalho, convívio com as pessoas (hábitos da casa, por exemplo),
além de observar acesso a saneamento básico ou água fluoretada

Fenômenos Alérgicos

Uso Regular de Medicamentos

"Não há paciente doente que não tome remédio"
 Paracetamol x Prilocaína
Álcool x Metronidazol

Exame Físico
Inspeção - cabeça e face, alterações nos olhos, nariz, pescoço
Palpação - ATM, paranasal (dor nos seios maxilares), linfonodos
Percussão - dentes (igual teste de percussão Endo), ressonância seios maxilares
Auscultação e Sinais vitais

Exames Complementares
Exame por imagem (panorâmica, periapical, tomografia computadorizada)
Exames laboratoriais, eletrocardiograma, biópsia, etc
O que o profissional deve avaliar antes de solicitar exames?
1. Há indicação?
2. Paciente grávida?
3. Custo x Benefício
4. Exame necessário ou indispensável?
5. Visualização de tecido mole ou tecido duro (ou ambos)

Frequência e Ritmo
Adulto normal = 60-110 bpm

Movimentos por minuto - Respiração (mpm)

Bebês = 30-40 mpm
1-2 anos = 25-30 mpm
2-8 anos = 20-25 mpm
8-12 anos = 18-20 mpm
Adultos = 14-18 mpm

Oxímetro - Monitorar no trans-operatório

Oximetria normal = 95-100%
Hipóxia leve = 91-94%
Hipóxia moderada = 86-90%
Hipóxia grave = < 85%

Classificação do Estado Físico

ASA I: saudável
ASA II: doença sistêmica leve a moderada ou fator de risco
ASA III: doença grave que não é incapacitante
ASA IV: doença grave com ameaça à vida e incapacitante
ASA V: moribundo que não sobrevive 24h com ou sem cirurgia
ASA VI: clinicamente morto, estado vegetativo, mantido para doação de órgãos

Protocolo para Redução de Ansiedade

Antes da consulta:
1. sedativo na noite anterior à cirurgia (opcional)
2. sedativo na manhã da cirurgia (opcional)
3. consulta pela manhã com tempo mínimo de espera
Durante a consulta:
1. evitar barulhos desnecessários
2. instrumentos cirúrgicos fora do campo de visão
Após a cirurgia:
1. instruções pós-operatórios
2. informar sobre sangramentos ou edema pós-op
3. analgesia
4. manter contato

Métodos Farmacológicos - Controle da Ansiedade

1. AL com duração e intensidade eficientes
2. óxido nitroso
3. ansiolíticos intravenosos

Aspectos Importantes - avaliação de uma cirurgia

1. Morfologia Radicular
Comprimento e forma do dente, largura da raiz, curvatura radicular, ligamento periodontal
2. Densidade Óssea
Idade do paciente: pacientes jovens possuem osso mais flexível, menos denso, osteotomia
mais fácil de ser realizada

Condições Sistêmicas Importantes

Angina Pectoris
Conceito e etiologia: Falta de suprimento sanguíneo temporário < 15 minutos; espasmo ou
estreitamento progressivo das artérias
Sinais e sintomas: Náuseas, falta de ar, sudorese, bradicardia
1. como atender? (??)
2. quando atender?
3. quais protocolos? redução de ansiedade, anestesia local profunda, suplementação de
oxigênio, pré-medicado com nitroglicerina
4. quais cuidados tomar? usar máxima 0,04 mg de epinefrina, se informar sobre o
histórico da angina (frequência e gravidade), consultar médico sobre o estado cardíaco,
monitorar sinais vitais, manter contato verbal durante a cirurgia

Conduta Clínica - Angina Pectoris

1. consultar médico assistente
2. protocolo de redução de ansiedade
3. ter disponível vasodilatador (SL)
4. AL profunda (0,04 mg epinefrina)
5. monitoria SV
6. manter contato verbal com o paciente
7. caso necessário suplementar com O2

Infarto do Miocárdio
Conceito e etiologia: Isquemia causada pela falta de nutrientes e oxigênio no coração,
geralmente associada a ateromas, placas de gordura ou outras condições que cause
entupimento das artérias
Sinais e sintomas:
1. como atender?
2. quando atender? após 6 meses do infarto
3. quais protocolos? redução de ansiedade, suplementação de oxigênio, administração
profilática de nitroglicerina se necessário
4. quais cuidados tomar? consultar médico sobre a saúde cardiovascular (disritmias ou
insuficiência cardíaca congestiva), avaliar uso aspirina ou outros anticoagulantes

Conduta Clínica - Infarto do Miocárdio

1. consultar médico assistente
2. avaliar necessidade de tratamento antes dos 6 meses após o quadro
3. avaliar se o paciente utiliza anticoagulante
4. protocolo de redução de ansiedade
5. avaliar uso de vasodilatador profilaticamente (consultar médico)
6. AL profunda (0,04 mg epinefrina)
7. monitorar SV
8. manter contato verbal com o paciente
9. caso necessário suplementar com O2
 Hipertensão
Conceito e etiologia: Pressão sanguínea cronicamente elevada
Sinais e sintomas: dores no peito, dor de cabeça, tonturas, zumbido no ouvido, fraqueza,
visão embaçada e sangramento nasal
1. como atender?
2. quando atender?
3. quais protocolos? protocolo de redução de ansiedade, monitorar SV,
4. quais cuidados tomar? evitar alterações posturais rápidas

Hipertensão - Leve a moderada (sistólica > 140 mmHg diastólica > 90 mmHg)
1. recomendar procura de um médico clínico
2. monitorar SV
3. protocolo de redução de ansiedade
4. AL profunda (0,04 mg epinefrina)
5. evitar alterações posturais rápidas em pacientes que usam fármacos vasodilatadores

Hipertensão - Grave (sistólica > 200 mmHg diastólica > 110 mmHg)
1. adiar o tratamento odontológico até que a hipertensão esteja controlada 160 - 100 mmHg

Diabete Mellitus
Conceito e etiologia: Pouca produção ou resistência à insulina, resultando na
incapacidade do corpo para usar a glicose adequadamente, a glicose aumenta além do
nível normal de reabsorção renal
Sinais e sintomas: poliúria (sede), polidipsia (consumo frequente de líquido), xerostomia,
sonolência, fadiga
1. como atender? pela manhã em consultas rápidas
2. quando atender? apenas pacientes controlados e pacientes alimentados antes da
consulta, usar a quantidade matinal de insulina regular e metade da dose de insulina NPH
3. quais protocolos? redução de ansiedade
4. quais cuidados tomar? quando um procedimento cirúrgico oral está planejado, é melhor
errar para o lado da hiperglicemia do que para a hipoglicemia, administrando uma fonta de
glicose, suscetibilidade para conter infeccoes
Conduta Clínica - Pacientes que usam insulina
1. atender apenas pacientes controlados
2. consulta pela manhã e evitar consultas longas
3. protocolo da redução de ansiedade
4. monitorar SV e pressão antes, durante e após
5. manter a comunicação verbal observando sinais de hipoglicemia
6. se possível, medir taxa de glicose
7. se ele se alimentou antes da cirurgia e não puder se alimentar após, orientar a nao tomar
a dose usual de insulina
8. orientar sempre se alimentar antes da consulta e tomar a dose matinal da insulina regular
e metade da dose da insulina NPH
9. orientar sobre ingerir a insulina após a cirurgia somente após se alimentar
10. avaliar suscetibilidade de infecções

Conduta Clínica - Pacientes que NÃO usam insulina

1. atender somente pacientes controlados
2. consultas pela manhã
3. usar protocolo de ansiedade
4. monitorar SV e pressão antes, durante e após
5. manter a comunicação verbal observando sinais de hipoglicemia
6. se possível, medir taxa de glicose
7. se o paciente se alimentou antes da cirurgia e nao conseguir se alimentar após, orientar
não tomar a medicação hipoglicemiante no dia da cirurgia
8. se o paciente puder se alimentar após a cirurgia, orientar a comer seu desjejum e ingerir
a dose usual do hipoglicemiante
9. observar sinais de hipoglicemia
10. avaliar suscetibilidade de infecções

Sinais de Hipoglicemia - hipotensão, fome, sonolência, náuseas, dia- forese, taquicardia

ou alteração de humor

Asma
Conceito e etiologia: Estreitamento das vias aéreas menores, produzindo síbilo e dispneia
Sinais e sintomas: sensação de sufocamento, pressão no tórax, tosse não-produtiva,
chiado expiratório, fase expiratória prolongada, esforço respiratório aumentado, distensão
do tórax, escarro muco espesso e grosso, cianose (em casos graves)
1. como atender? atender os pacientes pelo período da tarde
2. quando atender? apenas pacientes fora do estado de crise asmática
3. quais protocolos? redução de ansiedade óxido nitroso, broncodilatadores, bomba de
inalação disponível
4. quais cuidados tomar? não prescrever AAS e AINES

Não pode prescrever AAS nem AINES porque eles aumentam a formação de leucotrienos.
Os leucotrienos são células broncoconstritoras, que aumentam a produção de muco nas
vias aéreas. Aumentando a construção das vias aéreas do pacientes asmático o que leva a
uma crise asmática pela dificuldade respiratória

Conduta clínica - Asma

1. tratar apenas pacientes controlados e sem infecção
2. protocolo de redução de ansiedade (inalatório: N2O / C: depressores respiratórios)
3. profilaxia para insuficiência suprarrenal
4. manter um inalador acessível
5. evitar AINES - AAS (pacientes suscetíveis)
6. bissulfitos (AL) podem desenvolver respostas graves (broncoespasmo)

Risco do uso de AINES para asmáticos: Inibe a formação de prostaglandina > aumento
da formação de leucotrienos, diminuindo as vias aéreas (constrição da musculatura lisa
traqueal) > dificuldade respiratória > crise asmática

Prostaglandinas - Controlam a inflamação e outras lesões e doenças. São substâncias

que agem como hormônios, causando uma maior permeabilidade capilar e com poder
de quimiotaxia, atraindo células como macrófagos durante o processo inflamatório

Leucotrienos - São broncoconstritores, aumenta a produção de muco nas vias aéreas

Insuficiência Renal
Conceito e etiologia: Condição que os rins perdem a capacidade de efetuar suas funções
básicas. Pacientes necessitam de diálises periódicas.
Sinais e sintomas: Presença de fístula arteriovenosa da diálise, fadiga, náuseas, falta de
ar, retenção de líquidos e diminuição da urina
1. como atender?
2. quando atender? apenas 24h após a diálise devido ao metabolismo da heparina
3. quais protocolos? monitorar pressão e frequência cardíaca, avaliar necessidade de
profilaxia antibiótica
4. quais cuidados tomar? evitar fármacos com metabolismo e excreção nos rins ou
modificar a dose, ajustar dosagem de medicamentos que foram removidos durante a diálise,
evitar fármacos nefrotóxicos (AINES), avaliar condição de Hepatite B, procurar por sinais de
hiperparatireoidismo secundário

Conduta Clínica - Insuficiência Renal

1. evitar ou mudar dosagem de fármacos que dependem da excreção renal
2. evitar uso de fármacos nefrotóxicos (AINES)
3. tratamento odontológico após 24h a diálise (heparina)
4. consultar médico sobre profilaxia antibiótica
5. monitorar SV
6. avaliar hiperparatireoidismo secundário

Terapia Anticoagulante
Conceito e etiologia: A terapia é feita em pacientes com problemas trombogênicos, ou
após infarto do miocárdio, ou com necessidade de circulação sanguínea extracorpórea
(hemodiálise). Pacientes podem fazer uso de medicamentos anticoagulantes (aspirina)
1. como atender? agendar o paciente quando as medidas de correção da coagulação
forem feitas
2. quando atender? avaliar valor do INR , adiar a cirurgia até receber informacoes sobre o
tratamento do paciente e o teste de hepatite
3. quais protocolos? usar coagulantes tópicos (suturas e compressivos)
4. quais cuidados tomar? avaliar cirurgia por 2 horas para assegurar formação de coágulo,
dar instruções sobre prevenir o deslocamento do coágulo e o que fazer se o sangramento
recomeçar, evitar AINES

Fármacos - Terapia Anticoagulante

AAS - não necessita ser interrompida para uma cirurgia de rotina
Heparina - têm sua cirurgia adiada até que a heparina circulante esteja inativa (24h)
Varfarina - O INR é utilizado para medir a ação anticoagulante do war- farin. Os pacientes devem
interromper o uso de warfarin 2 ou 3 dias antes da cirurgia planejada. Na manhã da cirurgia, o valor
do INR deve ser conferido; se o INR estiver entre 2 e 3, a cirurgia oral de rotina pode ser realizada.
Se o tempo de protrombina (TP) estiver maior que 3 INR, a cirurgia deve ser adiada até que o TP
aproxime-se de 3 INR. Devem ser colocadas substâncias trombogênicas na ferida cirúrgica e o
paciente deve ser instruído de como manter a retenção do coágulo. O tratamento com war- farin
pode ser reiniciado 1 dia após a cirurgia

Características desses fármacos = diminui chance de infarto, diminui chance de AVC

*Uso crônico em hemodiálise (heparina)
*Dispositivos implantados causam risco de formar trombos

INR (razão normalizada internacional) - Terapia Anticoagulante

Normal INR = 0,9-1,2
Utiliza anticoagulante INR = 2-4
INR Até 4 = liberado para procedimento cirúrgico atraumático - usar hemostático local +
sutura, instruções pós-operatórias
Exame para medir INR: tempo de protrombina (TP)

Gestante
Conceito e etiologia: Necessita de considerações especiais para cirurgia oral. Adiar
cirurgias eletivas para depois do parto, exceto se a cirurgia for inadiável
Sinais e sintomas -
1. como atender? evitar a posição supina (compressão da veia cava inferior), manter na
posição ereta ou de lado, permitir idas ao banheiro
2. quando atender?
3. quais protocolos? redução do estresse nas consultas, seguir recomendações para uso
do óxido nitroso
4. quais cuidados tomar? lesões ao feto com raio-x ou administração de fármacos,
atenção para qualquer elevação da pressão sanguínea (um possível sinal de pré-eclâmpsia)

Conduta Clínica - Gestante

1. adiar a cirurgia até o parto se possível
2. consultar obstetra
3. monitorar SV
4. redução do estresse nas consultas
5. evitar fármacos com potencial teratogênico
6. N2O: mínimo de 50% de O2 (2º e 3º trimestre)
7. evitar posição supina
8. AL = lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000
9. prescrição de Paracetamol
10. tirar o mínimo de raio-x e dar preferência de exames menores e localizados

Fármacos para Gestantes - Avaliar categoria dos fármacos para gestantes

AAS e AINES - devem ser evitados
Fármacos sedativos - devem ser evitados
Óxido nitroso - não deve ser usado no 1º trimestre, apenas se necessário no 2 ou 3
trimestre em conjunto com 50% de oxigênio no mínimo
Paracetamol - analgésico seguro
Anestésico Local - a bupivacaína seria o anestésico mais seguro para uso em gestantes.
Entretanto, a longa duração de sua ação anestésica limita seu emprego em pacientes
grávidas. Então a escolha será da Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000
Anti-inflamatórios - usar dexametasona ou betametasona por não terem riscos de
teratogenicidade
Antibióticos - penicilina ou amoxicilina são a primeira escolha, se houver alergia a
penicilina escolher a eritromicina ou clindamicina, podendo associar amoxicilina +
metronidazol em casos de infecções mais avançadas

Controle de sangramento pós-operatório

hemostasia, uso de anti-inflamatório, analgésico, clorexidina, uso do gelo

Uso do gelo em cirurgia oral

1. aumenta a tolerância da dor
2. produz mediadores de dor que diminuem sua percepção
3. diminui inflamação e edema agudo
4. reduz respostas do metabolismo celular
5. favorece a vasoconstrição
6. reduz processos metabólicos do local de aplicação, do edema e da área injuriada
*Atenção as instruções de dieta - dieta especial no período pós-operatório

Mecanismos de dor e inflamação - sinais cardinais: dor, calor, rubor, edema, perda de
função
Pico de dor e inflamação = 48-60h pós-op
Redução dos danos = 7 dias pós-op
Diminuição total dos danos = 30 dias pós-op

Regras e conceitos - Prescrição

1. indicar como fazer o uso da medicação: horários, duração, aplicação
2. precauções: não bochechar, não ingerir álcool
3. escrita: a tinta, em letra de forma, clara, legível, sem rasuras
4. deve ser carimbada, datada e assinada
5. não se deve usar abreviaturas
6. cada receita pode contar 3 especialidades farmacêuticas ou 1 de controle especial
7. evitar erros grosseiros de dosagem
8. as receitas tem validade de 30 dias
9. cada medicamento é limitado a 6 unidades comerciais por receita

A denominação genérica do medicamento deve constar na receita: escrito a tinta, conter

nome e endereço do paciente, conter dados do profissional, identificação do profissional,
cabecalho