Raíssa Monteiro – Medicina

RCC

Abdome agudo inflamatório

• Abdome agudo → Dor súbita, espontânea, não

traumática, com evolução em menos de 24 horas. Apendicite
• Abdome agudo inflamatório → afecções intra- • Ver abaixo
abdominais que geram peritonite secundária a
processo infeccioso/inflamatório. Colecistite aguda
• Dor intensa em epigástrio e hipocôndrio direito que
irradia para o ombro, além de náuseas e vômitos
• Dor e progressiva, moderada a intensa, localizada
• Náuseas e vômitos Diverticulite
• Febre • Dor em fossa ilíaca esquerda; pode vir acom‐
panhada de febre
• Queda do estado geral
• Distensão abdominal precoce
Pancreatite
• Posição antálgica
• Já foi visto

DIP aguda
• Laboratoriais • Dor em baixo ventre, febre baixa e corrimento
o Hemograma completo vaginal, dor à palpação em hipogástrio e ao toque
o Gasometria arterial vaginal .
o Controle dos eletrólitos
• Imagem Abscesso intra-abdominal
o Radiografias de abdome agudo • Febre, alterações laboratoriais inflamatórias e dor
o Ultrassonografia abdominal pouco específica.
o TC
o laparoscopia ou laparotomia exploradora (se
dúvida diagnóstica).

o Corpo estranho
• É uma inflamação aguda do apêndice vermiforme, o Aderência
muito provavelmente decorrente de obstrução do o Verminose
lúmen do apêndice (por fecálito, fezes normais, • Etiologia neuroimune → em investigação
agentes infecciosos ou hiperplasia linfoide).

• O lúmen distal à obstrução começa a encher-se de

• Mais frequente entre início da adolescência e adultos muco → distensão e aumento das pressões
jovens, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária. intraluminal e intramural → bactérias presentes no
• Predominância em homens apêndice se multiplicam rapidamente.
o Mais comuns: Bacteroides fragilis e
Escherichia coli
• Pressão do lúmen > pressão venosa → formação
• Principal causa → obstrução do lúmen do apêndice
de trombos nas pequenas vênulas e nos vasos
o Fecalito
capilares, mas as arteríolas permanecem abertas, o
o Fezes normais
que causa ingurgitamento e congestão do apêndice.
o Hiperplasia
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• Após as arteríolas estarem trombosadas, a área na Exames laboratoriais

borda antimesentérica torna-se isquêmica, causando • Hemograma completo
infarto e perfuração. As bactérias atravessam a o Leucocitose leve (10,000 a 18,000/microlitro)
parede e ocorre a formação de pus (supuração) no com aumento de neutrófilos.
interior e ao redor do apêndice
Exames de imagem
• Geralmente, é necessário algum tipo de exame de
Fracos imagem.
• < 6 meses de aleitamento materno • TC → maior sensibilidade
• Dieta pobre em fibras • Gestantes e crianças → USG ou RNM
• Tabagismo o USG: coleção de liquido periapendicular,
• Melhor higiene pessoal (?) abscesso, aumento do diâmetro, sinal do
alvo
• Escolha do exame de imagem
o A TC tem maior sensibilidade, porém a USG
Clínica
está mais disponível e é mais rápida
• Dor abdominal
o RX → alça sentinela, nível hidroaéreo,
o Se inicia na região periumbilical e,
fecálito, borramento do psoas
posteriormente (em 1 a 12 horas), migra para
o QID.
Testes para descartar outras causas
o Geralmente, a dor é constante, com cólicas
• Urinálise para descartar ITU ou cólica renal.
abdominais intermitentes, e costuma piorar
• Mulheres em idade fértil → teste de urina para
com movimento e tosse.
detecção de gravidez.
• Anorexia
• Náuseas e vômitos
• Apresentação mais comum:
o Anorexia
o Dor abdominal
o Vômitos.
• Gestantes: náuseas, vômitos e peritonite local.
• Febre baixa

Exame físico
• Leve aumento da temperatura corporal (em média,
1 °C)
• Taquicardia
• Sinal de Blumberg presente
o Ponto de McBurney: intersecção do terço • Adenite mesentérica aguda
lateral com os dois terços mediais da linha • Gastroenterite viral
imaginária entre a espinha ilíaca e a cicatriz • Diverticulite de Meckel
umbilical. • Intussuscepção
• Sinal de Dunphy: dor ao balançar o abdome • Doença de Crohn
• Sinal de Rovsing presente • Úlcera péptica
• Sinal do psoas presente • Cálculo ureteral à direita
• Sinal do obturador presente (rotação interna da coxa • Colecistite
direita flexionada) • ITU
• RHA podem ser reduzidos • Peritonite primária
• Pacientes com perfuração → hipotensão, taquicardia • DIP
e abdome tenso e distendido, com contração • Folículo de Graaf roto
muscular generalizada e ausência de ruídos
• Gravidez ectópica rota
hidroaéreos.
• Torção ovariana
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o Anorexia = 1 ponto.
Índice de Alvarado (MANTRELS) o Náuseas e vômitos = 1 ponto.
o Duração dos sintomas 48 horas = 0.5 ponto.
o Sensibilidade na fossa ilíaca direita = 1 ponto.
o Rigidez = 2 pontos.
o Dor à descompressão brusca = 1 ponto.
o Sinal de Rovsing = 2 pontos.
o Febre = 1 ponto.
o Leucócitos elevados = 1 ponto.
o Análise da urina negativa = 1 ponto

• < 4 → não corrobora diagnóstico de apendicite;

• Sempre cirúrgico!!
• 4 – 6 → investigação complementar
• ≥ 7 → tratamento cirúrgico
Quadro não complicado
• Não administrar nada por via oral.
Escore da resposta inflamatória da apendicite (AIR)
• Iniciar fluidoterapia IV de manutenção.
• Vômitos = 1 ponto.
• Antibióticos profiláticos de amplo espectro IV
• Dor na fossa inferior direita = 1 ponto.
o A fim de reduzir o risco de infecção da
• Dor à descompressão brusca:
ferida
o leve = 1 ponto;
o Administrada por 24 horas para apendicite
o média = 2 pontos;
não complicada
o intensa = 3 pontos.
• Apendicectomia imediata → tratamento de primeira
• Temperatura corporal ≥ 38.5 = 1 ponto.
escolha.
• Leucócito polimorfonuclear:
o 70% a 84% = 1 ponto;
Quadro complicado
o ≥85% = 2 pontos.
• Gangrena com perfuração subsequente ou
• Contagem leucocitária: abscesso intra-abdominal.
o 10.0 a 14.9 ×10⁹/L = 1 ponto;
• Não administrar nada por via oral
o ≥15.0 ×10⁹/L = 2 pontos.
• Iniciar fluidoterapia IV
• Concentração de proteína C-reativa:
• Iniciar imediatamente a administração de antibióticos
o 10 mg/L a 49 mg/L = 1 ponto;
intravenosos até cessar a febre e corrigir leucocitose
o ≥50 = 2 pontos.
o Cefoxitina, ticarcilina/ácido clavulânico ou
piperacilina/tazobactam)
• 0 a 4 → probabilidade baixa.
• Peritonite aguda → realizar a apendicectomia
o Acompanhamento ambulatorial, se a
imediatamente.
condição geral não for alterada.
• 5 a 8 → grupo indeterminado.
Opções cirúrgicas
o Observação ativa de pacientes internados
• 2 opções: aberta e laparoscópica.
com nova classificação/ exame de imagem
• Maioria feita por via laparoscópica
ou laparoscopia diagnóstica
• Laparoscópica:
• 9 a 12 → alta probabilidade.
o Resultados estéticos melhores;
o A exploração cirúrgica é proposta
o Menor duração da internação hospitalar;
o Dor pós-operatória reduzida;
RIPASA
o Menor risco de infecção de feridas
• Desenvolvido para populações asiáticas
o Recomendada para apendicite não
o Mulher = 0.5 ponto.
complicada ou complicada e perfurada
o Homem = 1 ponto.
o Abordagem mais segura em pacientes
o Idade 40 anos de idade = 0.5 ponto.
obesos
o Dor na fossa ilíaca direita = 0.5 ponto.
o Migração da dor para a fossa ilíaca direita =
0.5 ponto.
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Recomendações pós operatórias

• Dieta líquida no mesmo dia;
• Dieta normal no dia seguinte;
• Alta no dia seguinte se não houver complicação.

• perfuração
• peritonite generalizada
Incisões cirúrgicas • massa no apêndice
• Rocky-Davis • abscesso do apêndice
• Babycock • infecção da ferida cirúrgica
• McBurney

▪ Sinal de Murphy ultrassonográfico

o RX abdome
o TC abdome → útil em pacientes cujos
sintomas sugerem complicações (tais como
abs‐cessos, entre outros) ou no diagnóstico
diferencial.

• Pancreatite
• Hepatite
• Apendicite aguda
• Litíase renal
• Pielonefrite
• Úlcera péptica.

• Dor em QSD e epigástrio grave e constante, com

irradiação para área subescapular • Empiema
• Febre • Necrose com perfuração da parede e abscesso
• Leucocitose • Fístulas
• Náuseas, vômitos e hiporexia.
• Sinal de Murphy positivo
• Internação
• Jejum
• Laboratoriais • Infusão de soluções eletrolíticas
o Leucocitose leve • Iniciar a antibioticoterapia
o Aumento discreto de bilirrubina o A bile sofre infecção em mais de 50% dos
o Aumento discreto de FA e TGO casos, em 48 h
o Aumento da amilase sérica • Colecistectomia → cirurgia de escolha
o Videolaparoscópica
• Imagem o Laparotomia
o USG → exame inicial (padrão‐ouro)
▪ espessamento da parede da
Vesícula
▪ Visualização de líquido perivesicular
▪ Distensão da vesícula
▪ Cálculos impactados no infundíbulo
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• Divertículos → são pequenas saculações do cólon

que ocorrem, em sua maioria, nos locais de
penetração dos vasos da irrigação colônica.
• Se um divertículo inflama, resultado de obstrução por
fezes, de muco mais sólido ou de erosão da mucosa,
ocorrem microperfurações localizadas que evoluem
para um quadro de diverticulite.
• Sangra mais → direito
• Inflama mais → esquerdo
• Fatores relacionados com a doença diverticular
o Atividade física
o Tabagismo
o Uso de AINE
o Obstipação crônica

Diverticulite não complicada

• Sintomas típicos
• Exame físico
o Dor em QIE do abdome, irregularidade
o Abscesso pericólico → massa abdominal,
intestinal, febre baixa e sintomas urinários
pélvica ou retal
(menos usuais), náuseas e vômitos
• Exame físico
o Dor no QIE do abdome, descompressão
brusca dolorosa • Mais indicado → TC de abdome e pelve com
o Pode‐se identificar massa ao exame, contraste oral e retal.
provocando dor com a mobilização. • Colonoscopia → contraindicada nos casos de
o Pode haver traços de sangue nas fezes agudização. Ela pode ser realizada após 6 a 8
semanas do episódio agudo
Diverticulite complicada
• Obstrução, abscessos, sangramento, perfuração ou
fístula
• Complicação mais comum → abscesso pericólico Clínico
o Febre alta, tremores e calafrios • Doença não complicada
• Classificação de Hinchey de perfuração diverticular. o Dieta com líquidos e pobre em resíduos
o Hinchey I – Abscesso pericólico localizado o Antibioticoterapia
o Hinchey I – Abscesso mesentérico grande ▪ Ciprofloxacino + metronidazol ou
o Hinchey I I – Perfuração livre para cavidade ▪ Clindamicina
o Hinchey IV – Peritonite estercoral. • Doença complicada
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o Associar ao tratamento inicial a passagem

de SNG e repouso alimentar.
• Se sucesso no tratamento clínico realizar
ambulatorialmente exames de colonoscopia ou
enema de duplo contraste, para exclusão de
malignidade.

Cirúrgico
• Cerca de 20% dos pacientes
• Pacientes que apresentam vários episódios de
agudização ou têm diverticulite complicada.
• Cirurgia eletiva → ressecção segmentar nos
pacientes que já tiveram, no mínimo, dois episódios
de agudização.
o Também é o procedimento de escolha nos
casos de fístulas, quando o processo
inflamatório já foi resolvido
• Emergência → perfuração com peritonite.
o Cirurgia de Hartmann
▪ Ressecção segmentar do sigmoide
com sepultamento do coto distal e
exteriorização da boca proximal
por colostomia.