GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO

UGA I – HOSPITAL HELIÓPOLIS

SERVIÇO DE CLÍNICA MÉDICA

FERNANDA SILVA PERENSIN

CONTROLE SINTOMÁTICO EM PACIENTES EM FIM DE VIDA

SÃO PAULO

2024
 FERNANDA SILVA PERENSIN

CONTROLE SINTOMÁTICO EM PACIENTES EM FIM DE VIDA

Trabalho de Conclusão de Curso de Residência

Médica, apresentado ao serviço de Clínica Médica
do Hospital Heliópolis, como requisito para a
obtenção do Título de Especialista.

Orientadora: Dra. Lourdes Marangoni Gualdani

SÃO PAULO

2024
RESUMO
Uma parcela significativa dos pacientes internados na enfermaria de Clínica Médica
apresenta condições crônicas já em estado avançado e prejuízo para realização de atividades
cotidianas em algum grau, sendo passíveis de tratamento paliativo. Neste trabalho não serão
abordados todos os âmbitos dos Cuidados Paliativos, limitando seu desenvolvimento e
discussão ao controle sintomático dos pacientes em processo de final de vida, visando maior
pormenorização da prescrição de medicações. Para sua elaboração foi realizada revisão de
literatura na plataforma Google Scholar, com utilização do manual de Cuidados Paliativos da
Academia Nacional de Cuidados Paliativos de 2012 como base teórica para desenvolvimento
dos tópicos avaliados e discutidos neste trabalho. Além de conceitos e dados estatísticos de
organizações internacionais adotados e aceitos pelo Ministério da Saúde. Concluiu-se que
apesar do progressivo crescimento e disseminação dos Cuidados Paliativos desde a sua
implantação na década de 1990, estes ainda estão muito a quem das necessidades da
população do país, demonstrando uma necessidade de ampliação da formação médica nesta
área.
Palavras-chave: Cuidados Paliativos. Cuidados em final de vida. Controle
sintomático.
 SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO......................................................................................................................4

2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA...............................................................................................5

2.1 Dor........................................................................................................................5

2.2. Dispneia, tosse e hipersecreção de vias aéreas.....................................................6

2.2.1 Dispneia.........................................................................................................6

2.2.2 Tosse...............................................................................................................6

2.2.3 Hipersecreção de vias aéreas..........................................................................6

2.3. Náusea e vômito...................................................................................................7

2.4. Obstipação e diarreia:...........................................................................................8

2.5. Delirium:..............................................................................................................8

2.6. Ansiedade e depressão:........................................................................................9

3. METODOLOGIA.................................................................................................................11

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO...........................................................................................12

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................................13

6. ANEXO.................................................................................................................................14

6.1 Figura da escada analgésica................................................................................14

7. REFERÊNCIAS....................................................................................................................15
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1. INTRODUÇÃO
Segundo a definição da Organização Mundial de Saúde – OMS, publicada em 1990 e
revisada em 2002 e 2017, Cuidados Paliativos é uma “abordagem que melhora a qualidade de
vida de pacientes (adultos e crianças) e suas famílias, que enfrentam problemas associados a
doenças que ameaçam a vida. Previne e alivia o sofrimento, através da identificação precoce,
avaliação correta e tratamento da dor e de outros problemas físicos, psicossociais ou
espirituais”.
Ainda, o Economist Intelligence Unit elaborou um índice de qualidade de morte,
posicionando cada país em relação aos cuidados ao final da vida prestados. Para tanto foi
levado em consideração aspectos quantitativos e qualitativos, procurando integrar questões
éticas e sociais relacionadas ao ‘’morrer’’, envolvendo quatro categorias: ambiente da
assistência em saúde, disponibilidade de cuidados, custos e qualidade. O primeiro relatório foi
publicado em 2010 quando foram avaliados 40 países. Neste documento o Brasil ocupou a 38ª
posição em qualidade de morte.
Tendo em vista a crescente discussão acerca dos Cuidados Paliativos em âmbito
médico e legal com a recente aprovação do Projeto de Lei 2.460/2022, que cria o Programa
Nacional de Cuidados Paliativos, e a necessidade de ampliação e melhoria deste tipo de
cuidado visando uma abordagem integral e individualizada de cada paciente e suas
necessidades adaptadas às suas limitações e possibilidades frente a condições crônicas e
muitas vezes irremediáveis, este trabalho tem como objetivo traçar um plano de controle
sintomático para os pacientes em final de vida da enfermaria de Clínica Médica.
Para elaboração deste projeto foi realizada revisão de literatura na plataforma Google
Scholar, em conjunto com os conhecimentos adquiridos com a prática clínica e meu estágio
optativo na unidade de Cuidados Paliativos no Hospital da Luz de Lisboa sob orientação de
profissionais especializados na área, com agradecimento especial a chefe do setor Dra. Isabel
Galriça Neto e Dr. Jorge Manuel de Castro Pereira.
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2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Uma parcela significativa dos pacientes internados na enfermaria de Clínica Médica
apresenta condições crônicas já em estado avançado e prejuízo para realização de atividades
cotidianas em algum grau, sendo passíveis de tratamento paliativo. Neste trabalho não serão
abordados todos os âmbitos dos Cuidados Paliativos, limitando seu desenvolvimento e
discussão ao controle sintomático dos pacientes em processo de final de vida, visando maior
pormenorização da prescrição de medicações. Para sua elaboração foi revisado o manual de
Cuidados Paliativos da Academia Nacional de Cuidados Paliativos de 2012.
2.1 Dor
A avaliação da dor em Cuidados Paliativos é complexa, pois envolve mais que apenas
dor física. O conceito de dor total que engloba as dimensões emocionais, sociais e espirituais
da experiência da dor deve ser levado em consideração neste contexto tendo em vista o
conhecimento das condições crônicas e ameaçadoras à vida apresentadas por estes pacientes.
Para o controle da dor física é usada a escala analógica de 0 a 10, sendo classificada
como leve de 1 a 3, moderada de 4 a 7 e intensa de 8 a 10. É solicitado ao paciente que
classifique sua dor e a medicação escolhida será compatível com a graduação na escala,
podendo ser empregados analgésicos simples e anti-inflamatórios para dores leves, opioides
fracos para dores moderadas e opioides fortes para dores intensas. A dose de opioides
empregada seguirá o conceito de step up, objetivando a menor dose para controle álgico, com
isso também reduzindo os efeitos colaterais relacionados a esta classe de medicamentos, como
sedação, confusão mental, náusea e vômitos, constipação e depressão respiratória. (Imagem
1).
Também, seguindo as recomendações da OMS, medicações descritas como adjuvantes
podem ser utilizadas desde o início da terapêutica com a finalidade de melhora do controle de
todos os componentes da dor e redução de dose dos analgésicos propriamente ditos, com isso
reduzindo efeitos colaterais. São classificadas como tais: antidepressivos, anticonvulsivantes,
anestésicos locais, neurolépticos, bloqueadores de receptores NMDA, Alfa 2 adrenérgicos
agonistas, corticoides, relaxantes musculares, ansiolíticos (benzodiazepínicos), bisfosfonatos e
radiofármacos. Para escolha dos adjuvantes, assim como dos analgésicos, é necessário
conhecer as características da dor do paciente, suas demais comorbidades, suas funções
orgânicas, principalmente hepática e renal, devido a metabolização e excreção dos fármacos, e
suas suscetibilidades. Os mais utilizados em adjuvância são os antidepressivos para auxiliar
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nos demais componentes da dor total e os anticonvulsivantes que tem boa atuação para
controle de dor neuropática.
2.2. Dispneia, tosse e hipersecreção de vias aéreas
2.2.1 Dispneia
É um sintoma complexo que envolve aspectos físicos, emocionais, comportamentais e
circunstanciais, portanto, para realizar seu controle de forma adequada, além de avaliar sua
intensidade devem ser questionados fatores desencadeantes, evolução, fatores de melhora e
piora e doença de base.
Em 2007, a American College of Chest Physicians redefiniu as diretrizes para o
tratamento da dispneia do ponto de vista estritamente paliativo envolvendo uso de opioides,
ansiolíticos, oxigênio e tratamentos não farmacológicos. O uso de ventilação não invasiva é
controverso devido ao balanço entre benefício real e desconforto ocasionado pelo dispositivo.
Assim, a recomendação em casos leves em pacientes virgens de tratamento é o uso de
codeína cada 4 horas, podendo variar a dose, mas não o intervalo, devido ao tempo de ação da
droga e o risco da não cobertura do sintoma. Para casos de dispneia grave e virgens de
tratamento, as doses são extremamente individuais, sugere-se iniciar com morfina em doses
baixas e titular com base na resposta do paciente. Pacientes com doença pulmonar obstrutiva
crônica e cardiopatas são mais sensíveis, devendo iniciar com metade da dose usual. Já nos
tolerantes ao opioide, a prescrição das doses pode ser mais liberal, sempre lembrando dos
resgates.
Não houve benefício do uso de benzodiazepínicos em pacientes portadores de câncer
avançado e DPOC. Com exceção dos casos em que a dispneia se devia mais ao componente
emocional importante associado a esse sintoma. Já o uso de oxigênio como medida paliativa
começou a ser estudado de forma sistemática apenas recentemente, apesar de, na prática, ser
extremamente comum. Para tanto ainda são necessários mais estudos para avaliar sua
aplicação nos cenários sem indicação previamente estabelecida, como DPOC com
necessidade de uso de O2 prévia.
2.2.2 Tosse
No Brasil, as medicações de primeira linha para o tratamento dessa condição são os
opioides, também podem ser tentados anestésicos locais de uso inalatório. Na presença de
doença pulmonar ou cardíaca é recomendado iniciar o tratamento com medicações específicas
voltadas para estas condições.
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2.2.3 Hipersecreção de vias aéreas

As opções terapêuticas incluem: corticosteroides, cuja ação é melhor nos casos de
asma, antibióticos macrolídeos (diminuição de secreção mediada por macrófagos),
anticolinérgicos, ou colírio de atropina na cavidade oral, a cada 6 ou até 12 horas. Em última
instância, pode se lançar mão de sedação paliativa. O uso de aspiração de vias aéreas deve ser
avaliado com muito cuidado, já que se trata de procedimento doloroso e, em geral, muito
desconfortável.
2.3. Náusea e vômito
São queixas frequentes no ambiente dos Cuidados Paliativos, e que contribuem para o
desenvolvimento de anorexia-caquexia, provocam desequilíbrios eletrolíticos, além da
sensação degradante advinda de um episódio de vômito. A náusea também pode ser
desencadeada por uma recordação desagradável relacionada a uma terapia, uso de
determinado medicamento ou tratamento. Na quimioterapia é comum a associação à presença
de vômitos, e o medo de submeter-se ao tratamento pode ser um fator de difícil controle deste
sintoma.
O tratamento desses sintomas deve ser pautado no seu desencadeante e mecanismo
fisiopatológico:
a) Quimicamente induzido: metoclopramida, quando não houver quadro obstrutivo, ou
haloperidol na impossibilidade do uso de gastrocinético. Ondansetrona pode ser usada na
falência de ambos, mais específica no vômito por quimioterapia e radioterapia.
Levemopromazina e clorpromazina têm indicação secundária pelo efeito de sonolência e
hipotensão postural.
b) Estase gástrica: considerar sondagem nasogástrica de alívio em caso de distensão
abdominal e sintoma intenso, com retirada da sonda após melhora. Associar inibidores de
bomba de próton ou antagonista H2, e na refratariedade preferir gastrocinéticos.
c) Hipertensão intracraniana e meningismo: usar corticosteroides em dose elevada, e
se alteração vestibular associada considerar dimenidrato.
d) Irritação peritoneal: metoclopramida ou haloperidol em primeira escolha e
ondansetrona, em segunda escolha. Como alternativa avaliar anti-histamínico e considerar
prometazina, evita-se pela alta sonolência que provoca.
e) Obstrução intestinal: haloperidol como primeira escolha, ondansetrona e
dimenidrinato podem ser úteis como segunda escolha. Também, restringir volume de
hidratação, usar antissecretores, como hioscina,butilbromida ou octreotide, usar sonda
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nasogástrica até melhora da distensão e redução do volume de drenagem. Corticosteroides

podem diminuir edema de alça e de massa tumoral, reduzindo o fator de compressão além de
fatores inflamatórios locais.
f) Náusea associada a ansiedade/emoções: abordagem psicoterápica. Tratar com
benzodiazepínicos os casos refratários.
2.4. Obstipação e diarreia:
Alterações do hábito intestinal também são comuns nos pacientes em Cuidados
Paliativos, sejam pela patologia de base e/ou pelo tratamento a ela direcionado, paliativo ou
não. Dentre as duas a obstipação é mais frequente tendo como causas: aquelas diretamente
relacionadas ao tumor, como obstrução intestinal, dano a medula espinhal, hipercalcemia,
diminuição do apetite, desidratação, inatividade; uso de drogas, como opioides, tendo grande
relevância devido ao seu uso frequente para controle de outros sintomas relacionados a
patologia de base, anticolinérgicos, anticonvulsivantes, ferro, vincristina; e doenças
concomitantes, principalmente relacionadas ao trato gastrointestinal baixo.
O tratamento dessa condição se dá com o uso de laxantes e sua escolha depende da
patologia de base do paciente e seu status clínico. Laxantes que aumentam o volume fecal ou
atuam como agentes osmóticos, como a lactulose, dependem da capacidade de ingesta hídrica
do doente. Já que a pouca disponibilidade de água poderia formar um bolo fecal ainda mais
endurecido e difícil de eliminar, favorecendo a desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos, o
que torna ambos contraindicados no contexto.
A classe de escolha para a obstipação decorrente do uso de opioides são os chamados
estimulantes de mucosa, que agem induzindo a peristalse e reduzindo a absorção de água.
Estes podem ainda ser usados em conjunto com laxantes lubrificantes e surfactantes que
facilitam o deslizamento fecal. Os laxantes de uso retal devem ser reservados para quando há
intolerância oral ou em casos de refratariedade.
A abordagem da diarreia também deve ser voltada para a causa específica que
justifique o quadro, podendo ser devido ao uso de drogas, síndrome desabsortiva pela doença
de base ou tratamento instituído, como ressecções ileais ou colectomias, transbordamento ou
condições associadas. As classes disponíveis são de agentes absorventes e adsorventes,
inibidores de prostaglandinas, indicados para diarreias decorrentes de colite ulcerativa e
radiação, e agentes opioides, que constituem as drogas de escolha em Cuidados Paliativos.
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2.5. Delirium:
De acordo com a quarta revisão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais (DSM IV-TR), delirium consiste em uma alteração do nível de consciência de
instalação aguda e curso flutuante, acompanhada de déficit de atenção e alteração da
cognição, como déficit de memória ou desorientação. Deve existir evidência de que a
alteração seja causada por uma condição orgânica subjacente ou consequência direta de uma
condição médica geral ou de seu tratamento.
Sua apresentação pode assumir 2 formas: hiperativa ou hipoativa. Na hiperativa ocorre
agitação, hipervigilância e alucinações. Já na hipoativa, o paciente parece confuso e sedado,
com retardo no funcionamento motor, olhar fixo e apatia, muitas vezes passando
despercebido.
Para abordagem do delirium deve-se, primeiro, avaliar e corrigir os fatores de risco
evitáveis como uso de fármacos, imobilidade, desidratação e desnutrição, correção de déficits
auditivo e visual. Sua ocorrência geralmente é multifatorial e precipitada após exposição de
um paciente, já vulnerável e portador de fatores de risco, a novo insulto, como: dor, infecção,
constipação, retenção urinária, distúrbios metabólicos, uso de cateteres, contenção física,
mudança de ambiente, privação de sono e outros.
As medidas de tratamento mais importantes são as não farmacológicas, que buscam
otimizar a orientação do paciente. É estimulado o uso de relógios e calendários, permanência
em quarto com janela que contribui com o ciclo sono-vigília e presença constante de um
familiar ou cuidador para melhora da comunicação. O tratamento farmacológico do delirium
serve para controle sintomático enquanto as causas básicas ainda não foram revertidas e
quando as medidas não farmacológicas não forem suficientes. A droga mais estudada é o
haloperidol e, em geral, a dose necessária fica entre 3 e 5mg, administrada em alíquotas até
controle dos sintomas. Nos dias que se seguirem, deve ser prescrita 50% da dose inicial com
redução progressiva após resolução do quadro. A prática de prescrever 5mg como dose inicial
deve ser evitada, tendo em vista que costuma induzir sedação excessiva e, em curto prazo,
tende inclusive a efeito contrário ao desejado.
O uso de outros medicamentos, como benzodiazepínicos e antipsicóticos atípicos,
encontra respaldo cada vez maior na literatura. E em casos de refratariedade, que causa
grande desconforto para pacientes e familiares, pode ser indicada a sedação paliativa.
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2.6. Ansiedade e depressão:

Nos pacientes em Cuidados Paliativos, em que é sabido a cura não ser mais uma meta
alcançável, e que as incertezas, lutas e perdas reais, emocionais, sociais, financeiras e afetivas
tornam-se progressivamente maiores, é apenas compreensível o desenvolvimento de
transtornos de ansiedade e depressão.
O American College of Physicians, realizou uma revisão comparando os
antidepressivos, suas variáveis clínicas e efeitos colaterais, custos, aderência, tratamento
correto e ocorrência de recidivas. A classe com melhor perfil associado a menos efeitos
colaterais e complicações em overdoses foi o grupo ISRS, constituindo primeira escolha para
iniciar o tratamento. Porém, a despeito dessas considerações antes da prescrição faz-se
necessária a avaliação criteriosa do paciente, sua doença de base e medicações de uso
contínuo, visando reduzir risco de interações medicamentosas e boa adaptação ao novo
fármaco que será iniciado. Em casos de dor de difícil controle e depressão o uso de duloxetina
e venlafaxina mostrou-se benéfico. Assim como na associação de dor neuropática e depressão
antidepressivos tricíclicos apresentam resposta excelente.
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3. METODOLOGIA
Foi realizada revisão de literatura na plataforma Google Scholar, com utilização do
manual de Cuidados Paliativos da Academia Nacional de Cuidados Paliativos de 2012 como
base teórica para desenvolvimento dos tópicos avaliados e discutidos neste trabalho. Além de
conceitos e dados estatísticos de organizações internacionais adotados e aceitos pelo
Ministério da Saúde.
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4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Desde sua emergência na década de 1990, a atenção e prática em Cuidados Paliativos
apresentou progressivo crescimento e notabilidade, culminando com a aprovação de projeto
de lei nacional no final do último ano, com o objetivo de regulamentar e ampliar ainda mais
esta prática. Apesar de constituir importante vitória, esse deve ser apenas mais um passo,
visando a continuidade de sua ampliação e incentivo à formação de profissionais capacitados,
em todas as áreas de sua atuação, e estudos voltados a otimizar cada vez mais as práticas,
assim como elucidar pontos ainda nebulosos em relação ao controle de sintomas e assistência
ao paciente.
De acordo com a Aliança Mundial de Cuidados Paliativos (2014), menos de 8% de
pessoas (incluindo familiares e cuidadores) que precisam desse tipo de assistência possuem
acesso a ele anualmente. Esta informação, assim como o índice que avaliou a qualidade de
morte, corroboram ainda mais a necessidade de manutenção das políticas públicas e educação
profissional voltados aos Cuidados Paliativos, com o fim de desmistificar práticas antigas e
gastos desnecessários que em nada estão relacionados com a boa assistência ao paciente e sua
família.
Por fim esse trabalho gostaria de expressar sua limitação em avaliar o trabalho da
equipe multidisciplinar nos Cuidados Paliativos, que constitui o ponto chave para boa
aplicação e funcionamento desta prática. Essa deficiência se deu muito em virtude do foco
dado à prescrição de medicamentos e do objetivo final do trabalho que constitui aplicabilidade
de suas informações pelos residentes na enfermaria de Clínica Médica.
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5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar do progressivo crescimento e disseminação dos Cuidados Paliativos desde
a sua implantação na década de 1990, estes ainda estão muito a quem das necessidades da
população do país, demonstrando uma necessidade de ampliação da formação médica nesta
área. Esse trabalho abordou apenas uma pequena parte da complexidade da atuação desse tipo
de cuidado, objetivando o auxílio na prescrição médica dos pacientes em final de vida da
enfermaria de Clínica Médica. Ainda vale ressaltar a importância da atuação de uma equipe
multidisciplinar especializada, como determinado pela OMS, para que haja uma assistência
integral e individualizada de cada paciente e sua família.
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6. ANEXO
6.1 Figura da escada analgésica

Fonte: Organização Mundial da Saúde (OMS), 1996

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7. REFERÊNCIAS
1. GOMES, A. L. Z.; OTHERO, M. B. Cuidados paliativos. Estudos Avançados, v. 30, n. 88,
p. 155–166, dez. 2016.
2. Manual de Cuidados Paliativos ANCP Ampliado e atualizado. 2a edição ed. [s.l: s.n.].