Requerimento para Concessão de Auxílio-Creche Guarda

SERVIÇO PÚBLICO ESTADUAL
Processo n° _________________________
Data: ____ /____ /_____ fls. _________
Rubrica: ____________________________
ID: ________________________________
Governo do Estado do Rio de Janeiro

Secretaria de Estado de Ciência, Tecnologia e Inovação
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
REQUERIMENTO PARA CONCESSÃO DE AUXÍLIO – CRECHE
À Superintendência de Recursos Humanos da UERJ/DEARH

Nome Completo
Matrícula UERJ ID Funcional
Lotação
Cargo
Carga Horária Localização
Telefone/Ramal Celular
E-mail
Vem requerer Auxílio-Creche para o(s) filho(s):

1-
2-
3-
Se pai e mãe da criança forem servidores da UERJ, e ambos atenderem às condições

para a concessão do auxílio-creche, somente um dos dois poderá requerer o auxilio.
Documentação exigida:
□ Cópia autenticada da Certidão de Nascimento;
□ Declaração de dependente(s).
□ Termo de guarda provisória.
Pede deferimento.
Rio de Janeiro, _____ de ______________ de ________.
______________________________________
Assinatura do servidor
Favor protocolar este documento na DCOM, sala T-68.
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Governo do Estado do Rio de Janeiro
Secretaria de Estado de Ciência, Tecnologia e Inovação
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
DECLARAÇÃO
(Anexo ao requerimento de Auxílio Creche)
Declaro, para fins de percepção de Auxílio-Creche, que meu(s) dependente(s)

abaixo relacionados(s) vive(m) e reside(m) em:
Endereço completo ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Sob minha guarda e integral dependência econômica, responsabilizando-me para todos

os fins pela veracidade desta declaração.
Nome do dependente
Data de nascimento Relação*
Nome do dependente
Nome do dependente
*Relação: Filho ou menor sob guarda/tutela.
Em, ______ / ______ / _________.
_____________________________________ _________________ ____________

(Nome Completo - Legível) ID Funcional Matrícula
______________________________________________
Assinatura do servidor
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TERMO DE COMPROMISSO
Eu,________________________________________________________,
matrícula _______________, ocupante do cargo de
_____________________________, assumo, perante o presente Termo,
o compromisso de informar acerca da eventual revogação da guarda do
menor ___________________________________________________,
bem como a devolver qualquer valor recebido indevidamente a título de
Auxílio-Creche, após a referida revogação ou a informar a respeito das
próximas prorrogações da guarda ou da conclusão do processo de
adoção e consequente deferimento da guarda definitiva.
_____ / _____ / _______

(data do termo)
___________________________________ __________ - ___
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Governo do Estado do Rio de Janeiro

REQUERIMENTO PARA CONCESSÃO DE AUXÍLIO – CRECHE

À Superintendência de Recursos Humanos da UERJ/DEARH

Matrícula UERJ ID Funcional

Carga Horária Localização

Vem requerer Auxílio-Creche para o(s) filho(s):

Se pai e mãe da criança forem servidores da UERJ, e ambos atenderem às condições

Rio de Janeiro, _ de __ de .

Favor protocolar este documento na DCOM, sala T-68.

Declaro, para fins de percepção de Auxílio-Creche, que meu(s) dependente(s)

Sob minha guarda e integral dependência econômica, responsabilizando-me para todos

*Relação: Filho ou menor sob guarda/tutela.

Em, / / _____.

_____________________________ _ ____

___ / _ / _____

___________________________ - _

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