Conceitos básicos sobre os rastreamentos

Um desafio
no
cotidiano
 OBJETIVO DA AULA

1) Apresentar os conceitos básicos sobre rastreamento

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MATERIAIS DIDÁTICOS
❑ Roteiro de estudo
❑ 1 vídeo-aula (vesão em áudio-aula e vídeo-aula)
❑ 1 texto para leitura
❑ Vídeo-conferência síncrona com debate e tiração de dúvidas

2
 DEFINIÇÃO

• Rastreamento pode ser definido como as

aplicações de testes ou procedimentos
diagnósticos em PESSOAS ASSINTOMÁTICAS
com o propósito de dividi-las em dois grupos:
aqueles com a condição de se beneficiarem de
uma intervenção precoce e aqueles sem essa
condição.
 FINALIDADE ou OBJETIVO FINAL
dos rastreamentos

• O objetivo dos rastreamentos é reduzir a

morbidade e a mortalidade da doença
rastreada (ou associada ao fator de risco rastreado)

• O diagnóstico precoce por si só NÃO!! justifica

um programa ou aplicação de rastreamento.
PROPOSTA IDEAL (TEÓRICA) DO RASTREAMENTO
 Rastreamento e tipos de prevenção
Prev secundária (P2)

Prev redutiva (Ex. tabagismo / etilismo)

Rastreamento Prev aditiva Princípio da precaução

~ Estratégia de alto risco

❑ Seleciona pac. de alto risco p/ intervenção precoce

❑ Desencadeia cascatas de intervenção

❑ Tem alto potencial de danos iatrogênicos

 Rastreamento: 2 TIPOS
•
Oportunístico Programas organizados:
Quando a pessoa procura o ❑ Permitem um maior controle das ações e
serviço de saúde por algum informações sobre o rastreamento.
outro motivo e o profissional
de saúde aproveita o momento❑ Voltados para a detecção precoce de uma
para rastrear alguma doença determinada dç, condição ou risco na pop
ou fator de risco (ou o pac
pede). ❑ Oferecidos à população assintomática

É a tônica da maioria dos ❑ Realizados por instituições de saúde de

serviços de saúde no mundo.
abrangência populacional (usualmente
Sistemas Nacionais de Saúde)
Desvantagem:
Menos efetivo no impacto
sobre a morbidade e a ❑ Compromisso e a responsabilidade de prover a
mortalidade todas as pessoas incluídas no programa a
continuidade do processo diagnóstico até o
Mais oneroso para o sistema tratamento do problema quando detectado.
de saúde como um todo

Produz danos
proporcionalmente mais
 Rastreamento:

Programas organizados:
Vantagens:

• Mais efetivos - domínio maior da informação e os passos ao

longo do processo estão bem estabelecidos e pactuados.

• Há um sistema de avaliação que percorre os passos do programa

permitindo ajuste permanente do processo de rastreio.

• A pessoa que atinge determinada faixa etária é convidada e se

entrar no programa será acompanhada ao longo da sua duração.
 Rastreamento:

Programas organizados:

NO BRASIL:

Único exemplo atual que se assemelha parcialmente a um

programa organizado parcialmente é o programa de prevenção
de câncer o colo de útero
 4 características de um
Programa organizado de rastreamento:
❑ 1 ) O rastreamento não constitui modalidade diagnóstica nem
assistencial e sim um direito assegurado do cidadão.
– não precisa de requisição de um profissional ou médico para solicitar
– não se trata de diagnose mas sim, de critérios estabelecidos que o habilitem a
participar do programa, como, por exemplo, a vacinação, com suas normatizações
de idade e periodicidade.

❑ 2) O participante não precisa entrar na rotina assistencial (a não ser

que seja necessário (se tiver resultado (+)).
Ex1 : a mulher convidada para Papanicolau não precisa agendar um
atendimento clínico, apenas realizar a coleta.
– É o equivalente ao usuário que vem se vacinar: cumpridos os critérios técnicos estabelecidos,
os serviços de APS devem esforçar-se ao máximo para prover-lhe a vacinação rapidamente,
sem agendamentos ou dificuldades burocráticas.
 4 características de um
Programa organizado de rastreamento:

❑ 3) O participante deve receber orientação quanto a riscos

e benefícios e procedimentos.
Ex. 1: Papanicolau, as mulheres devem receber as orientações de praxe sobre a
freqüência de rastreamento, sobre os procedimentos, os passos posteriores
(recebimento do resultado, etc.).
Ex. 2: Vacinação, a pessoa ou responsável deve ser orientado sobre os
procedimentos, efeitos adversos, objetivos, periodicidade e assim por diante.

❑ 4) A adesão ao programa deve ser voluntária e entendida

como direito dos cidadãos.
(Uruguai obriga mamografia / Brasil já obrigou abreugrafia (Rx tórax)).
FLUXO DOS RASTREAMENTOS (É UM PROCESSO E NÃO SÓ UM PEDIDO DE EXA
O poder dos exames (imagem e outros)

Sem Rastreamento ontem Rastreamento hoje

rastreamento
Sem sintomas, pessoas saudáveis

SITUAÇÃO A: SITUAÇÃO B: SITUAÇÃO C:

Médico e seu Médico tem Médico e SS
estetoscópio que exames que rastream com
percebem a pessoa vasculham o corpo: exames de alta
com sintomas RX, ultrassom, TC, resolução
(sentindo-se mal) RMN
 Devido a tudo isso:

❑ Os rastreamentos devem ser vistos cada vez mais

como um serviço de saúde pública.

❑ Todavia, há que saber manejar também os

rastreamentos oportunísticos na clínica:
❑ Segurança para recomendar e realizar:

❑ Seguem os mesmos princípios que os programas de

rastreamentos organizados

❑ Exigências éticas diferentes e mais rigorosas que as

intervenções clínicas (já discutidas)
 Lembrar sempre:

• diagnose é, como regra geral teórica e na

prática, muito diferente de rastreamento
 Benefícios dos rastreamentos:
❑ Redução da morbimortalidade
❑ Menor mortalidade geral
❑ Menor mortalidade específica pela doença rastreada
❑ Menor incidência de formas graves ▪ Ensaios clínicos

▪ Estudos observ e
X dados epidemiológicos
pop
Danos dos rastreamentos:
❑ Falso-positivos (+ freq) e falso-negativos
❑ Procedimentos desnecessários e seus danos e complicações
❑ Sobrediagnósticos e sobretratamentos (+ importante em alguns)
❑ Medicalização da situação de saúde da pessoa (casos + / limítrofes)
❑ Danos psicológicos (câncer)
 O impacto dos testes falso-positivos

• Mesmo se os benefícios de um teste de rastreamento

tenham sido provados, tais benefícios ocorrem para
poucas pessoas.

• Mas todas os participantes de um rastreamento têm

risco de danos.

• Muito além dos custos e dos desconfortos dos testes,

o mais frequente dano potencial é o risco de
falso-positivo (embora não mais importante)
 O impacto dos testes falso-positivo no
rastreamento: exemplo
• Suponha uma doença com:

• prevalência de 0,5% na população (na média, cinco

pessoas em cada mil apresentam a doença)
• admitamos que um teste para seu diagnóstico possui:
• especificidade = 80% (valor favorável)
• sensibilidade = 100% (p/ simplificar).
• O QUE ACONTECE SE FIZERMOS O EXAME EM 1000
PESSOAS??
 Exemplo 1
- PREVALÊNCIA DA DOENÇA= 0,5% (5 em cada 1000)
- SENSIBILIDADE = 100% (para simplificar, pois Ñ existe )
- ESPECIFICIDADE = 80%
- Para cada diagnosticado
- N= 1000 PESSOAS SADIAS
vem junto 40 falsos(+)
(baixíssimo valor preditivo positivo)
Doença Doença
presente ausente

TESTE(+) 5 199 204

VP(+) = 5/204= 2,5%
TESTE(-) 0 796 796
VP(-) = 796/796= 100%
5 995 N=
1000

S= E = 796/995=
 Exemplo 2 - doença mais frequente

- PREVALÊNCIA DA DOENÇA= 5% (5 em cada 100)

- SENSIBILIDADE = 100% (para simplificar, pois Ñ existe )
- ESPECIFICIDADE = 90%
- Para cada diagnosticado
- N= 1000 PESSOAS SADIAS vem junto 2 falsos(+)
(baixo valor preditivo positivo)
Doença Doença
presente ausente

TESTE(+) 50 95 145
VP(+) = 50/145= 34,5%
TESTE(-) 0 855 855
VP(-) = 855/855= 100%
50 950 N=
1000

S= 5/5=100% E= 855/950= 90%

 Problema dos falso-positivos nos
rastreamentos de câncer

No rastreamento de câncer os falso-positivos

causam um dano psicológico grave no paciente
e na família:

O resultado do teste converte uma pessoa sadia em um

canceroso, que sente-se canceroso até prova contrário!!!
(com consequências psicológicas, fisiológicas e sociais)
 Problema dos rastreamentos de
câncer
Uma vez diagnosticado o câncer, o tratamento GERALMENTE
SERÁ FEITO

Gerará todos os danos dele decorrentes, importantes no

caso do rastreamento de câncer, pois:

Diagnóstico não é 100% certeza, quando somente baseado

nos exames:

Há variação intra-observador: mesmo perito muda diagósticos ao

analisar lâminas pela segunda vez

Há variação inter-observador: peritos (com 10 anos de prática) divergem

em 15% dos casos em análise de lâminas... (concordam em só 85%)
>>Avaliação dupla cegada nos programas
Há os sobrediagnósticos e os sobretratamentos
 VIESES na
avaliação DOS
RASTREAMENTOS
 Viés de seleção:
voluntários para as pesquisas

Voluntários para os ensaios são enviesados - sua preocupação em fazer

rastreamentos subjaz a comportamentos saudáveis que reduzem a prevalência
 VIESES DOS RASTREAMENTOS:
2) VIÉS DE TEMPO DE ANTECIPAÇÃO

Sempre que um diagnóstico for antecipado

a sobrevida é automaticamente aumentada

Por isso SOBREVIDA não é levada em conta na avaliação de ensaios

clínicos de rastreamentos!!
 3) VIÉS DO
TEMPO DE
DURAÇÃO

Os rastreamentos selecionam
para diagnose pac com dç de
maior tempo de duração e
evolução mais lenta e menos
agressiva, com melhor
prognóstico.
VIÉS DO SOBREDIAGNÓSTICO

SEM Rastreamento
VIÉS DO SOBREDIAGNÓSTICO Rastreamento
identifica doenças
que não e
evoluiriam para
manifestação
clinica:
sobrediagnósticos
e sobretratamento.

Aumenta a
incidencia.

Altera sobrevida
sem alterar
mortalidade!!!
VIÉS DO SOBREDIAGNÓSTICO
 VIÉS DO SOBREDIAGNÓSTICO
Como sabemos que há sobrediagnóstico?
VIÉS DO SOBREDIAGNÓSTICO

Welch HG, Black WC.

Overdiagnosis in
cancer. J Natl Cancer
Inst 2010; 102:605-13

Rate of new diagnoses and death in five cancers in

the Surveillance, Epidemiology, and End Results data
from 1975 to 2005. A) Thyroid cancer. B) Melanoma.
C) Kidney cancer. D) Prostate cancer. E) Breast
cancer.
 VIÉS DO SOBREDIAGNÓSTICO

Dados de incidências na Dinamarca – 2 cidades com rastreamento resto sem

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2807851/figure/F1/
 MORTALIDADE em rastreadas e não rastreadas na Dinamarca (=)

Jørgensen KJ, Zahl PH, Gøtzsche PC. Breast cancer mortality in organised
mammography screening in Denmark: comparative study. BMJ 2010; 340:c1241.
 VIÉS DO SOBREDIAGNÓSTICO
Effect of Three Decades of Screening
Mammography on Breast-Cancer
Incidence
Bleyer A, Welch HG. Effect of three
decades of screening mammography on
breast-cancer incidence. N Engl J Med
ial 2012; 367:1998-2005.
inic
io
ág
Est

Estágio avançado
Incidência em rastreadas

Jovens < 40 anos não rastreadas http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1206809#figures_media

 VIÉS DO SOBREDIAGNÓSTICO

Incidência de câncer de tireóide em mulheres e homens e mortalidade no Canadá

Harminder Singh, James A. Dickinson, Guylène Thériault, Roland Grad, Stéphane Groulx, Brenda J. Wilson,
Olga Szafran, Neil R. Bell . Overdiagnosis: causes and consequences in primary health care. Canadian Family
Physician Sep 2018, 64 (9) 654-659. http://www.cfp.ca/content/64/9/654
 VIÉS DO SOBREDIAGNÓSTICO
Overdiagnosis in Cancer

Welch HG, Black WC. Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst 2010;
102:605-13.

Pré-requisito para haver sobrediagnósticos:

❑ A existência de um reservatório (estoque) de doenças

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1206809#figures_media
 VIÉS DO SOBREDIAGNÓSTICO
❑ A existência de um reservatório de doença

https://academic.oup.com/jnci/article/102/9/605/894608
 VIÉS DO SOBREDIAGNÓSTICO
Overdiagnosis in Cancer

Welch HG, Black WC. Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst 2010;
102:605-13.

Pré-requisitos para os sobrediagnósticos

❑ Existência de um reservatório de doença

❑ Atividades de detecção precoce desse reservatório

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1206809#figures_media
 VIÉS DO SOBREDIAGNÓSTICO
Overdiagnosis in Cancer
Welch HG, Black WC. Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst 2010;
102:605-13.
Rastreamento Cancer de mama –
15 anos de acompanhamento

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1206809#figures_media
 VIÉS DO SOBREDIAGNÓSTICO
Overdiagnosis in Cancer
Welch HG, Black WC. Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst 2010;
102:605-13.
Cancer de pulmão – mais agressivo
11 anos de seguimento

15 anos de
acompanhamento

The Mayo trial of chest x-ray and sputum cytology screening

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1206809#figures_media
VIÉS DO SOBREDIAGNÓSTICO
 Benefícios dos rastreamentos:
❑ Redução da morbimortalidade
❑ Menor mortalidade geral
❑ Menor mortalidade específica pela doença rastreada
❑ Menor incidência de formas graves

▪ Ensaios clínicos

X ▪ Estudos observacionais e
dados epidemiol pop

Danos dos rastreamentos:

❑ Falso-positivos (+ freq) e falso-negativos
❑ Procedimentos desnecessários e seus danos e complicações (biópsias)
❑ SOBREDIAGNÓSTICOS e sobretratamentos (+ importante em alguns)
❑ Medicalização da situação de saúde da pessoa (casos + / limítrofes)
❑ Danos psicológicos (câncer)

Não se fala em sobrevida nos rastramentos devido ao viés de antecipação!!!!!

Estudo Experimental ou de intervenção
Ensaios Clínicos Randomizados Se câncer:
Mortalidade geral?
Morte por Ca?
Sorteio Incid Ca avançado?
Incid trata/ mutilantes?
(aleatorização ) Evento +
RASTREAMENTO
Grupo Intervenção
Intervenção
Evento -

População
Evento +
Não
Grupo Controle
Intervenção
SEM RASTREAMENTO Evento -

Presente Futuro
 Medidas de eficácia de um rastreamento

• Risco-relativo e redução do risco-relativo (RRR);

• Custo por caso detectado;
• Custo por vida salva;
• Ganho em qualidade ajustado aos anos de vida (QALYs);
• Número Necessário para Rastrear (NNR) ou redução
do risco absoluto:
❑ NNR = nº de pessoas que devem participar de um programa de
rastreamento em um tempo (geralmente 10 anos) para se
evitar uma morte pela doença em questão
❑ Como se calcula? É o inverso da Redução do Risco Absoluto (RRA)
❑ Reflete tanto a prevalência da doença como a efetividade da
terapia
NNR = __1__
RRA
 Conceito: N.N.R.

Mortalidade Redução do risco

Controle Tratamento Relativo Absoluto NNR

DOENÇA
(rastreamento)
5% 4% 20% 1% 100
A
0,5% 0,4% 20% 0,1% 1000
B
0,05% 0,04% 20% 0,01% 10.000
C

PARA A DOENÇA B NNR = 1/RRR = 1/0,001 = 1000 ou:

Precisa rastrear mil pessoas por 10 anos para evitar uma morte
 Características de um programa ideal de rastreamento

1- Característica da doença
• Significante impacto na saúde pública e conhecimento da evolução;
• Período assintomático durante o qual a detecção é possível;
• Melhora nos desfechos pelo tratamento durante o período
assintomático;

2- Característica do teste
• Sensibilidade suficiente para detectar a doença no período assintomático;
• Especificidade suficiente para minimizar os resultados falso-positivo;
• Aceitável para o paciente

3- Característica da população rastreada

• Prevalência suficientemente alta da doença que justifique o rastreamento
• Cuidado médico acessível;
• Pacientes dispostos a aderir à seqüência da investigação e tratamento;
 Características de um programa ideal de rastreamento

(Engelgau, 2000):
1) A doença representa um importante problema de saúde pública que impõe
uma carga de sofrimento para a população;
2) A história natural da doença ou condição é bem conhecida;
3) Existe um reconhecido estágio pré-clínico (assintomático) durante o qual a
doença pode ser diagnosticada;
4) O tratamento depois da detecção precoce traz benefícios superiores
àqueles quando o tratamento é feito a posteriori;
5) Os testes que detectam a condição em seus estágios pré-clínicos estão
disponíveis e os mesmos são aceitáveis e confiáveis;
6) Os custos de se descobrir um caso e tratá-lo são razoáveis e são
contrabalançados com os gastos em saúde com um todo, bem como, a
infra-estrutura e os recursos devem estar disponíveis para tratar um caso
recém detectado;
7) O rastreamento deverá ser um processo contínuo e sistemático e não
meramente um esforço isolado em um dado momento

ENGELGAU, M; NARAYAN,K; HERMAN, W. Screening for Type 2 Diabetes. Diabetes Care, volume 23, n 10, outubro, 2000.
 Princípios gerais para rastreamento de uma doença
1) A doença (ou condição) deve constituir um problema médico
importante;
2) Para ela deve existir uma terapêutica eficaz;
3) Existência de infra-estrutura adequada ao diagnóstico e tratamento;
4) A doença deverá ter um período latente ou um estágio de sintoma
precoces que sejam facilmente reconhecidos;
5) Disponibilidade dos testes ou exames apropriados;
6) Boa aceitação do teste por parte da população;
7) Conhecimento adequado a respeito da história natural da
enfermidade, inclusive sua progressão da fase de latência àquela
de doença manifesta;
8) Poder-se contar com uma definição precisa dos pacientes a serem
submetidos ao tratamento;
9) O custo da intervenção (diagn + trata/ dos detectados), em termos
das despesas totais com a saúde, deverá manter-se dentro de
certos limites.
10) O rastreamento será encarado como uma atividade contínua e não
como um esforço isolado ou esporádico.

WILSON, JMG; JUNGNER, G. Principios y métodos del examen colectivo para identificar enfermedades / Principles and practice of screening for
disease. Ginebra; Organización Mundial de la Salud; 1969. 177 p. (Cuadernos de Salud Púbica (OMS), 34).