T

O Cedeba mais perto de você

PROTOCOLO DE
HIPERTIREOIDISMO
2020. Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. Todos os direitos de edição
reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra desde que citada a
fonte e que não seja para a venda ou qualquer fim comercial.

ORGANIZAÇÃO:
Núcleo Técnico Científico de Telessaúde do Estado da Bahia e Centro de Diabetes e
Endocrinologia da Bahia (CEDEBA)

ELABORAÇÃO:
Ana Luisa Castro Nascimento de Aguiar
REVISÃO
Daiana Cristina Machado Alves
Érica Lima Costa de Menezes
Flávia Resedá Brandão

REVISÃO GERAL
Flávia Resedá Brandão

COORDENAÇÃO TÉCNICA
Jamile Neves de Souza Barbosa

DIRETORIA
Reine Marie Chaves Fonseca

REVISÃO TEXTUAL
Mariana de Azevedo Pinto

PROJETO GRÁFICO E EDITORAÇÃO

Mariana de Azevedo Pinto
Fabio Brito dos Reis
COORDENAÇÃO DO PROJETO DE TELECONSULTORIA ESPECIALIZADA
Daiana Cristina Machado Alves
Érica Lima Costa de Menezes
Flávia Resedá
Maria das Graças Velanes
Reine Marie Chaves Fonseca

EQUIPE TÉCNICA CEDEBA

Ana Cláudia Couto

Ana Luisa Castro Nascimento de Aguiar
Caroline Bulcão Souza
Cícero Fidelis
Fabiana Freire Almeida Silva
Fábio Rogério Trujilho,
Flavia Resedá Brandão
Giovanna Feitosa
Julia de Fátima Coutinho
Livia Leite
Luciana Santana Leone de Souza
Ludmila Chaves
Maria das Graças Velanes de Faria
Maria Palmira Carballido Romero
Monique Magnavita
Odelisa Silva de Matos
Regilene Batista
Regilene de Jesus Santos
Renata Peixoto
Rosa Gurgel
Teresa Arruti Rey,
Thaisa Dourado Guedes Trujilho

PROJETO GRÁFICO E EDITORAÇÃO

Fábio Brito dos Reis
Mariana de Azevedo Pinto
TIRAGEM:
1ª edição – 2020 – Versão eletrônica
ELABORAÇÃO, DISTRIBUIÇÃO E INFORMAÇÕES

TELESSAÚDE BAHIA – DIRETORIA DE ATENÇÃO BÁSICA

Endereço: 4a Avenida 400, Plataforma 6, 1o andar, sala 112B,
Centro Administrativo da Bahia, Salvador/BA CEP: 41.750-300.
Tel.: (71) 3115-4151
Endereço eletrônico: http://telessaude.ba.gov.br/
Material disponível por meio eletrônico no site http://telessaude.ba.gov.br/
 10

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................. 5

2. HIPERTIREOIDISMO ........................................................................................ 6

2.1. O QUE É HIPERTIREOIDISMO? ................................................................. 6

2.2. ANAMNESE ................................................................................................. 7

2.3. SINAIS E SINTOMAS .................................................................................... 7

2.4. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL ............................................................... 9

2.5. TRATAMENTO........................................................................................... 10

3. REFERÊNCIAS............................................................................................... 17
 5
Teleconsultoria Especializada Cedeba
Protocolo Hipertireoidismo

1. INTRODUÇÃO

O Centro de Diabetes e Endocrinologia da Bahia (CEDEBA), enquanto Centro

de Referência, atua na Atenção Secundária e tem como um dos papéis de
fundamental importância o matriciamento e suporte especializado à Atenção
Primária de Saúde (APS). Sabe-se que a Atenção Primária à Saúde (APS) é
responsável pelo atendimento de grande parte dos casos leves esperados de
COVID-19 e que também deve continuar atendendo às pessoas com enfermidades
crônicas.

Diante da atual pandemia de COVID-19 e da necessidade de organização do

Sistema de Saúde para atender a população de um Estado com grande dimensão
territorial, aliado ao crescente movimento para descentralizar atendimentos de
pacientes com doenças crônicas, que ainda são realizados na capital do Estado, é
imprescindível fortalecer estratégias que possibilitem apoio aos médicos da APS no
atendimento à maioria dos pacientes em seu local de origem de forma a agilizar as
condutas e controle das enfermidades crônicas.

O Centro de Diabetes e Endocrinologia do Estado da Bahia, já tendo

identificado tal panorama e iniciado fluxo de Serviço em 2019, em parceria com o
Núcleo de Telessaúde da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (SESAB),
ofertará Teleconsultoria Especializada, com objetivo de apoiar os profissionais da
APS do Estado da Bahia, no cuidado à população, durante o período de
enfrentamento da Pandemia de COVID-19.

Este Protocolo, produzido pelo corpo clínico do CEDEBA, tem como objetivo
apoiar os profissionais da Atenção Básica no acolhimento, conduta clínica,
solicitação de teleconsultorias especializadas e identificação dos casos com
necessidade de um cuidado compartilhado com especialistas de pessoas com
hipertireoidismo.
 6
Teleconsultoria Especializada Cedeba
Protocolo Hipertireoidismo

2. HIPERTIREOIDISMO

Os pacientes com hipertireoidismo devem ser encaminhados ao endocrinologista

e, devido aos riscos inerentes à patologia na Doença de Graves, o tratamento com
antitireoidianos e betabloqueadores pode ser iniciado pelo clínico

2.1. O que é hipertireoidismo?

 É o excesso de síntese e secreção de hormônios tireoidianos (ht) pela

glândula tireóide;

 A causa mais frequente é a Doença de Graves, seguida do Bócio Nodular ou

Multinodular Tóxico;

 Outros mecanismos podem ser os agentes, a exemplo de medicamentos

contendo iodo, contrastes radiográficos, tumor hipofisário produtor de TSH,
resistência hipofisária à ação dos ht;

 O excesso de ht pode também ser produzido fora da tireoide (struma ovarii,

metástase de carcinoma folicular).

 Outras causas de tireotoxicose

 Podemos ter excesso de liberação dos hormônios tireoidianos pré-formados

nas Tireoidites destrutivas:

 Subaguda (granulomatosa ou de Quervain);

 Indolor (silenciosa);

 Aguda (supurativa);

 Palpação (traumática);

 Pós-parto;

 Induzida por drogas

 7
Teleconsultoria Especializada Cedeba
Protocolo Hipertireoidismo

2.2. Anamnese

 Caracterizar os sinais e sintomas e o tempo de aparecimento dos mesmos;

 Questionar se faz uso de medicamentos, em especial a amiodarona;

 Se faz tratamento com levotiroxina;

 Se já usou tapazol ou propiltiouracil previamente;

 Lembrar que o uso de anticoncepcionais ou reposição hormonal com

estrógenos podem aumentar os níveis de T3 e T4 totais, mas não diminuem o
TSH;

 Saber se é asmático, porque o betabloqueador faz parte do tratamento;

 Questionar sobre Antecedentes Familiares de tireoidopatias.

2.3. Sinais e Sintomas

 Perda de peso, fadiga, palpitações, fibrilação atrial, hipertensão sistólica,

tremores, bócio difuso, intolerância ao calor, aumento da transpiração, pele
quente e lisa, onicólise, afinamento dos cabelos, aumento do apetite,
hiperdefecação, oligomenorreia, ansiedade, instabilidade emocional,
irritabilidade, insônia, disfagia devido ao bócio;

 Na doença graves associa-se: oftalmopatia (exoftalmia, comprometimento da

função dos músculos oculares e edema periorbital e conjuntival) e dermopatia
infiltrativa (mixedema pretibial - pápulas elevadas, hiperpigmentadas, com
textura de casca de laranja).

 Na tireoidite subaguda (granulomatosa ou de Quervain) ocorre dor na

região cervical anterior, de intensidade moderada a severa (com irradiação
para orelhas, mandíbula e garganta) por semanas, além de histórico de
 8
Teleconsultoria Especializada Cedeba
Protocolo Hipertireoidismo

indisposição, febre e sintomas de faringite. À palpação a tireoide encontra-se

pouco aumentada, firme e dolorosa.

 Situações Especiais

 Em 1/3 dos pacientes idosos o hipertireoidismo pode ser apático (sintomas

como fadiga, perturbação do humor ou falta de ar), em vez de apresentar
hiperatividade;

 Atentar para crise tireotóxica se paciente severamente tireotóxico, com

evidência de descompensação sistêmica e presença de fator precipitante
(como cessação abrupta do tratamento, cirurgia, doenças agudas, iodoterapia).
Pontuar pela escala BWPS.

 Escala de pontos Burch-Wartofsky(BWPS)

 Avalia através de pontuações a temperatura, frequência cardíaca, presença de

fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, manifestações gastrointestinais
(náuseas, vômitos, diarreia) e hepática (falência), distúrbios do sistema
nervoso (agitação, delírio, psicose, letargia extrema, estupor, convulsões e
coma);

Pontua também a presença de fator desencadeante;

 Oftalmopatia

 Para avaliar se há atividade clínica utiliza-se as pontuações do CAS (Clinical

Activity Score); este escore identifica a fase aguda e prediz resposta a terapias
anti-inflamatórias;

 No exame físico avalia-se também se há comprometimento da musculatura

ocular extrínseca;

 Medidas tópicas (uso de óculos de sol e colírios lubrificantes);

 9
Teleconsultoria Especializada Cedeba
Protocolo Hipertireoidismo

 Encaminhar ao oftalmologista.

2.4. Diagnóstico laboratorial

 Todos os pacientes com hipertireoidismo primário apresentam TSH baixo;

 A dosagem de T3 e T4 livre estão aumentados;

 Na T3 tireotoxicose somente os níveis de T3 estão aumentados;

 Pode ocorrer também aumento de T4 livre com T3 normal, em pacientes com

doença não tireoidiana concomitante (diminuição da conversão extratireoidiana
de T4 em T3).

 Em pacientes com hipertireoidismo subclínico, o TSH está abaixo do normal

(mas geralmente > 0,05 mU / L) e o T4 livre, T3 e T3 livres séricos são normais;

 Existem outras causas de combinação de TSH baixo e T4 livre e T3 normais,

além do hipertireoidismo subclínico: hipotireoidismo central; doença não
tireoidiana; recuperação do hipertireoidismo; gravidez; algumas pessoas
idosas saudáveis; pacientes hospitalizados;

 O anticorpo TRAb elevado no hipertireoidismo é altamente específico para

diagnóstico da Doença de Graves.

A. Outros achados laboratoriais

 Exames inespecíficos: hemograma (anemia normocítica e normocrômica),

alteração de enzimas hepáticas (em especial a fosfatase alcalina); VHS
elevado (tireoidite subaguda);

 Pode haver interferência do ensaio, com redução dos níveis de TSH e aumento
de hormônios tireoidianos com a ingestão de biotina (suspender 2 dias antes
da coleta).
 10
Teleconsultoria Especializada Cedeba
Protocolo Hipertireoidismo

B. Exames complementares

 US da Tireoide: para mensurar o tamanho do bócio, avaliar a textura da

glândula e detectar presença de nódulos;

 Cintilografia da Tireoide com iodo ou tecnécio: para avaliar se nódulos

identificados à US são “quentes” ou “frios”; a captação do iodo radioativo nas
24 horas diferencia entre Doença de Graves (captação elevada) e tireotoxicose
secundária à tireoidite subaguda linfocítica (muito baixa ou ausente);

 Punção aspirativa com agulha fina: indicada quando forem encontrados

nódulos tireoidianos normo ou hipocaptantes à cintilografia.

2.5. Tratamento

 Para a Doença de Graves e o Bócio uni (BNT) e/ou multinodular tóxico

(BMNT) pode-se utilizar antitireoidianos (tionamidas) ou submeter o paciente à
iodoterapia ou tireoidectomia;

 A escolha adequada se baseará nas indicações e contraindicações de cada

opção terapêutica, grau de severidade da doença, disponibilidade e
acessibilidade ao tratamento, velocidade esperada de recuperação, potenciais
efeitos colaterais, custos e desejo do paciente.

A. Tratamento Clínico

O uso de antitireoidianos,tiamazol ou propiltiouracil (PTU) como primeira linha de

tratamento é indicado em:

 gestantes;
 11
Teleconsultoria Especializada Cedeba
Protocolo Hipertireoidismo

 idosos ou com comorbidades com risco cirúrgico aumentado, ou baixa

expectativa de vida;

 irradiação prévia do pescoço;

 oftalmopatia moderada/severa;

 pacientes que precisam de controle mais rápido.

 Tiamazol é a droga de escolha. Preferir PTU no primeiro trimestre de gestação,

na crise tireotóxica e em pacientes com reações mínimas ao tiamazol, que
recusam iodo e cirurgia;

 Antes de iniciar as tionamidas, sugere-se realização de um leucograma basal

e perfil hepático;

 Se o basal de neutrófilos estiver <1000/mm3 ou transaminases >5 vezes o

limite superior do normal deve-se reconsiderar a introdução.

Valor T4 L (acima do limite superior Dose do tiamazol

normal)
Se 1 a 1,5 vezes 5 a 10 mg
Se 1,5 a 2 vezes 10 a 20 mg

Se 2 a 3 vezes 30 a 40 mg

Doses das tionamidas

 Doença de Graves: dose inicial de tiamazol= 10 a 30 mg, uma vez por dia.
Se precisar controle mais rápido prescrever tiamazol 15 ou 20 mg duas vezes
ao dia; doses maiores (60 a 80 mg/d) não aumentam a taxa de remissão, mas
de efeitos colaterais;

 Dose inicial de PTU 50 a 150 mg, 3 vezes ao dia;

 Dose para manutenção: tiamazol 2,5 a 10 mg; PTU 50 a 100 mg;

 12
Teleconsultoria Especializada Cedeba
Protocolo Hipertireoidismo

 Dose de tiamazol para restaurar o eutireoidismo em BMNT e BNT é

usualmente baixa (5 a 10 mg/d).

Betabloqueador

 Para todos com tireotoxicose sintomática, especialmente se idoso, FC>90 em

repouso e doença cardiovascular coexistente;

 Em paciente com doença aérea obstrutiva leve ou fenômeno de Raynaud, usar

com cautela β1 seletivo;

 Considerar o uso, mesmo nos assintomáticos, que estejam em risco de

complicações pela exacerbação temporária do hipertireoidismo após dose de
iodo;

 Doses usuais: Propranolol 10 a 40 mg, 3 a 4 vezes ao dia; Atenolol 25 a 100

mg 1 a 2 vezes ao dia (não usar em lactantes); Metroprolol 25 a 50 mg 2 a 3
vezes ao dia.

Efeitos colaterais

 Informar a cada visita que pare imediatamente se sintomas de

agranulocitose ou injúria hepática (icterícia, colúria, acolia fecal, artralgias,
dor abdominal, náusea, fadiga, febre ou faringite);

 Se prurido/rash manejar com anti-histamínicos sem suspender a droga (exceto

se reação alérgica severa). Se persistir, suspender e mudar para iodo ou
cirurgia, ou trocar por outra tionamida, quando essas não são opções;

 Agranulocitose (neutrófilo <500): realizar leucograma com diferencial se

doença febril ou faringite; tratamento com granulokine, corticoide ou terapia de
suporte;
 13
Teleconsultoria Especializada Cedeba
Protocolo Hipertireoidismo

 Hepatoxicidade do tiamazol é tipicamente colestática, mas pode ser visto

doença hepatocelular. PTU pode causar hepatite fulminante.

Consultas de retorno

Condição Dose Período para repetir exames

Dependendo da severidade Inicial, conforme nível de T4l, dosar T4L e T3 entre 2 a 6 semanas
da tireotoxicose T3 e tamanho do bócio após o início do tratamento

Quando o T4l normalizar, reduzir a dose de tiamazol em repetir exames em 4 a 6 semanas

mesmo que o TSH esteja 30 a 50%
supresso.

Quando o eutireoidismo for com dose mínima do aumentar o intervalo para 2 a 3

alcançado medicamento meses

Se tiver usando tiamazol por intervalo semestral

mais de 18 m

Duração do tratamento

 tiamazol deve ser continuado até 12 a 18 m;

 Se o paciente permanecer em hipertireoidismo após completar o curso,

considerar tratamento com iodo ou cirurgia;

 Pode ser considerado manter doses baixas detiamazol por maior tempo, se o
paciente preferir;

 Em pacientes selecionados (jovens, com doença leve e estável em dose baixa

de tiamazol), manter tiamazol a longo prazo é alternativa razoável;

 Se TRAb persistentemente elevado deve-se continuar o tratamento por mais

12 a 18 m e repetir o TRAb, ou optar por terapia definitiva com iodo ou cirurgia;
 14
Teleconsultoria Especializada Cedeba
Protocolo Hipertireoidismo

 Se uso contínuo de tiamazol, o TRAb deve ser dosado a cada 1 a 2 anos.

Descontinuar a droga se tornar-se negativo.

Mulheres em idade fértil

 Usar método contraceptivo; explicar riscos para o feto;

 Se a paciente engravidar: período de maior risco de defeitos causados

pelo ATD é de 6 a 10 semanas de gestação; contactar o médico em 24 h;

 Avaliar se a suspensão do medicamento no primeiro trimestre traria recaída

do hipertireoidismo;

 Se alto risco de recorrência ou piora do hipertireoidismo caso suspenda o

tiamazol, trocar para PTU após diagnóstico de gravidez; a dose de ATD deve
ser mantida a mínima possível.

BNT/BMNT

 ATDs não induzem remissão em pacientes com doença nodular tireoidiana.

Ocorre melhora, mas a descontinuação do tratamento resulta em recorrência;

 Tiamazoll a longo prazo pode ser indicado em alguns idosos ou pacientes

com doenças com limitada expectativa de vida, que não sejam bons candidatos
à cirurgia ou iodo ou se o paciente preferir;

 Monitorar os hormônios tireoidianos inicialmente a cada 3 m até estabilizar,

principalmente em idosos.

Hipertireoidismo subclínico

 Confirmar o resultado em 2 a 6 semanas se alto risco de complicações; para

os demais repetir os exames em 3 a 6 m;
 15
Teleconsultoria Especializada Cedeba
Protocolo Hipertireoidismo

 A decisão sobre o tratamento dependerá de vários fatores: idade do paciente,

níveis de TSH, presença de fatores de risco cardiovasculares, de doença
cardíaca estabelecida, osteoporose, menopausa sem reposição estrogênica ou
uso de bisfosfonato e da presença de sintomas;

 As recomendações de tratamento são: se ≥ 65 anos- TSH< 0,1; TSH≥ 0,1 e <

VR (0,1-0,4) se fatores de risco ou sintomas; se < 65 anos- TSH < 0,1, com
fatores de risco ou sintomas. Nos demais casos individualizar. Pode fazer um
período de beta-bloqueador para ver se é suficiente.

Tireoidites

 Subaguda (granulomatosa ou de Quervain) se poucos sintomas: usar

betabloqueador e AINEs. Se dor ou sintomas de tireotoxicose moderados a
severos, ou não melhorar com AINEs por muitos dias: usar corticoide (40 mg/d
prednisona por 1 a 2 semanas com redução gradual por 2 a 4 semanas);

 Tireoidite aguda- etiologia mais frequente é bacteriana; tratar com antibióticos

e drenagem cirúrgica s/n; betabloqueador se sintomas de hipertireoidismo;

 Tireoidite pós-parto tireotoxicose 1 a 6 m pós-parto. Se sintomática é

recomendado o uso judicioso de betabloqueador (propranolol e metroprolol-
pouca secreção no leite). Não usar atenolol.

Considerações sobre o tratamento com iodo radioativo

 Indicações: falência ou contraindicação aos antitireoidianos; se há

comorbidades com risco cirúrgico; cirurgia ou irradiação prévia pescoço;
Insuficiência cardíaca direita por hipertensão pulmonar/Insuficiência cardíaca
congestiva; idade avançada; captação suficiente para permitir o tratamento;
falta de acesso a cirurgião experiente
 16
Teleconsultoria Especializada Cedeba
Protocolo Hipertireoidismo

 Contraindicado durante a gestação;

 Não engravidar no período de 6 meses a 1 ano após o tratamento;

 Potencial piora da oftalmopatia.

B. Tratamento Cirúrgico

 Mulheres planejando engravidar < 6 meses, se hormônios tireoidianos normais;

 Sintomas ou sinais compressivos ou bócios grandes (≥80 g); bócio

mergulhante;

 Nódulos grandes, especialmente > 4 cm, funcionantes ou hipofuncionantes;

 Captação insuficiente para permitir o tratamento com iodo;

 Necessário rápido controle do hipertireoidismo e não podendo usar tionamidas;

 Coexistência de câncer ou hiperparatireoidismo.

 17
Teleconsultoria Especializada Cedeba
Protocolo Hipertireoidismo

3. REFERÊNCIAS

KAHALY; GJ, BARTALENA L, HEGEDUS, L. 2018. European Thyroid Assciation

Guidline for the Manegement of Graves´ Hyperthyroidism. Eur Thyroid J 2018; 7:167.
Disponível em: https://www.karger.com/Article/FullText/490384 > Acesso em: 17 mar.
2020.

ROSS, DS et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and
Management of Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis. Thyroid, New
York, v. 26, n. 10, p. 1343-1421, 2016. Disponível em:
http://online.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.2016.0229>. Acesso em: 17 mar. 2020.

ROSS, DS Diagnosis of hyperthyroidism. Waltham (MA): UpToDate, Inc., 2017.

Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hyperthyroidism>.
Acesso em: 29 mar. 2020.

SHARMA, A, STAN MN. Thyrotoxicosis: Diagnosis and Management. Mayo Clin, June
2019;94(6):1048-1064. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2018.10.011 >
Acesso em: 17 mar. 2020.

VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. 507
p. ISBN 9788527730327.
 18
Teleconsultoria Especializada Cedeba
Protocolo Hipertireoidismo