MINISTÉRIO DA SAÚDE

SECRETARIA DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA À SAÚDE

SECRETARIA DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATÉGICOS

PORTARIA CONJUNTA Nº 9, DE 31 DE JULHO DE 2019.

Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Púrpura

Trombocitopênica Idiopática.

O SECRETÁRIO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA À SAÚDE e o SECRETÁRIO DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA E

INSUMOS ESTRATÉGICOS, no uso de suas atribuições,

Considerando a necessidade de se atualizarem parâmetros sobre púrpura trombocitopênica idiopática no Brasil e diretrizes
nacionais para diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos indivíduos com esta doença;
Considerando que os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas são resultado de consenso técnico-científico e são
formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade e precisão de indicação;
Considerando o Registro de Deliberação nº 441/2019 e o Relatório de Recomendação nº 452 - Maio de 2019 da Comissão
Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), a atualização da busca e avaliação da literatura; e
Considerando a avaliação técnica do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde
(DGITS/SCTIE/MS), do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF/SCTIE/MS) e do
Departamento de Atenção Especializada e Temática (DAET/SAES/MS), resolvem:

Art. 1º Fica aprovado o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Púrpura Trombocitopênica Idiopática.
Parágrafo único. O Protocolo objeto deste artigo, que contém o conceito geral da púrpura trombocitopênica idiopática,
critérios de diagnóstico, critérios de inclusão e de exclusão, tratamento e mecanismos de regulação, controle e avaliação,
disponível no sítio http://portalms.saude.gov.br/protocolos e diretrizes, é de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias
de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e
ressarcimento dos procedimentos correspondentes.

Art. 2º É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais
relacionados ao uso de procedimento ou medicamento preconizados para o tratamento púrpura trombocitopênica idiopática.

Art. 3º Os gestores estaduais, distrital e municipais do SUS, conforme a sua competência e pactuações, deverão estruturar
a rede assistencial, definir os serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivíduos com essa doença
em todas as etapas descritas na Portaria, disponível no sítio citado no parágrafo único do art. 1º.

Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

Art. 5º Fica revogada a Portaria nº 1.316/SAS/MS, de 22 de novembro de 2013, publicada no Diário Oficial da União nº
228, de 25 de novembro de 2013, seção 1, páginas 66-70.

FRANCISCO DE ASSIS FIGUEIREDO

DENIZAR VIANNA
 ANEXO

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA

1 INTRODUÇÃO

A púrpura trombocitopênica idiopática (PTI), também conhecida como púrpura trombocitopênica imunológica,
autoimune ou isoimune, foi renomeada recentemente pelo Grupo de Trabalho Internacional para trombocitopenia imune devido
ao reconhecimento da patogênese imunológica e pelo fato de muitos pacientes não apresentarem púrpura ou manifestações de
sangramento na sua vigência. É uma doença geralmente benigna e de causa desconhecida, que se caracteriza por trombocitopenia
(baixas contagens de plaquetas). Pode ser classificada, de acordo com a faixa etária acometida, como infantil ou adulta, e quanto
ao tempo de evolução da doença1.
Classifica-se como PTI recentemente diagnosticada quando o é em até 3 meses do seu aparecimento e como persistente
se tem duração entre 3 e 12 meses (incluindo os pacientes que não alcançam remissão espontânea ou que não mantêm resposta
completa à terapia, chamados refratários). Já a forma crônica ocorre quando a doença ultrapassa 12 meses de duração.
Essa doença pode ser classificada, ainda, como PTI grave, quando se apresenta com sangramento suficiente para se indicar
tratamento imediato ou na ocorrência de nova hemorragia que suscite ou o aumento da dose terapia adicional com outro
medicamento que aumente as plaquetas2.
O Quadro 1 resume a classificação da PTI.

Quadro 1 - Classificação da PTI

Fases da doença
PTI recentemente diagnosticada Diagnóstico até 3 meses
PTI persistente Diagnóstico de 3 a 12 meses
PTI crônica Diagnóstico há mais de 12 meses
PTI grave Presença de sangramento suficiente para indicar tratamento imediato ou na
ocorrência de nova hemorragia que necessite terapia adicional com outro
medicamento.
1
Fonte: Adaptado de Kistangari G, McCrae KR .

A PTI é uma das causas mais comuns de plaquetopenia em crianças, com uma incidência anual em torno de 4,1 a 9,5
casos por 100 mil crianças, com maior número de casos entre 1 e 5 anos de idade e leve predomínio no sexo masculino, enquanto
a distribuição entre sexos é igual em adolescentes1. Dados de estudos epidemiológicos internacionais com adultos fornecem uma
estimativa de incidência de 1,6 a 2,7 casos por 100 mil adultos e uma prevalência de 9,5 a 23,6 casos por 100 mil pessoas/ano,
com predominância do sexo feminino e aumento desses parâmetros conforme a idade 1,3. Não há, até o momento, publicações a
respeito de sua incidência e prevalência na população brasileira.
Apesar da etiologia desconhecida, reconhecem-se autoanticorpos, geralmente da classe IgG, direcionados a antígenos da
membrana plaquetária. Uma vez que a plaqueta apresenta um anticorpo aderido à sua membrana, é reconhecida por macrófagos
localizados no baço e em outras áreas de tecido reticuloendotelial, sendo então destruídas, o que acarreta um menor tempo de
vida médio plaquetário e, consequentemente, menores contagens de plaquetas circulantes4.
2
 Entre crianças e adolescentes, a apresentação clínica típica é a ocorrência de sangramentos em pacientes previamente
saudáveis. Frequentemente, há histórico de processo infeccioso viral nas semanas anteriores ao início do quadro. Os
sangramentos incluem petéquias, equimoses, sangramento mucoso (gengival, nasal, do trato urinário e digestivo) e dependem
das contagens de plaquetas, sendo mais comuns e clinicamente significativos quando estão abaixo de 20.000/mm3, mas sobretudo
abaixo de 10.000/mm3. A ocorrência de sangramento intracraniano, complicação grave e potencialmente fatal, é rara em crianças,
ocorrendo em cerca de 0,5% dos casos, em geral com plaquetas abaixo de 20.000/mm3 5.
Cerca de 70% das crianças acometidas apresenta a forma recentemente diagnosticada e autolimitada da doença, definida
como a recuperação das contagens de plaquetas (acima de 150.000/mm3) em até seis meses, mesmo na ausência de tratamento
específico6. A terapia medicamentosa é direcionada para controle precoce dos sintomas e redução do risco de sangramentos
graves, não afetando o prognóstico no longo prazo.
Na população adulta, ao contrário, as remissões espontâneas são infrequentes, ocorrendo em menos de 10% dos casos. A
apresentação clínica caracteriza-se comumente pela presença de petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia e menorragia,
sendo menos frequentes o sangramento do trato gastrointestinal e genituritário, e raramente há sangramento intracraniano. A
gravidade dos sintomas também está associada com a contagem de plaquetas1,3, sendo maior quando em níveis abaixo de
10.000/mm3.
Os pacientes assintomáticos e com contagem plaquetária acima de 30.000/mm3 tendem a seguir um curso clínico
favorável, sendo o tratamento restrito aos poucos casos que evoluem para trombocitopenia grave ou com contagens
persistentemente abaixo de 20.000/mm3. Séries de casos de pacientes com PTI acompanhados ao longo de vários anos
demonstram que a morbimortalidade relacionada à doença é baixa, aproximando-se daquela encontrada na população geral, ao
passo que as complicações relacionadas ao tratamento não são desprezíveis5,7,8. Tais dados sugerem que o tratamento deva ser
reservado a pacientes com trombocitopenia grave e sintomática, uma vez que o risco de complicações deste decorrentes, como
efeitos adversos, pode ser até maior do que o sangramento5.
A identificação da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado
dão à Atenção Primária um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos.
Este Protocolo visa a estabelecer os critérios diagnósticos e terapêuticos da púrpura trombocitopênica idiopática. A
metodologia de busca e avaliação das evidências estão detalhadas no Apêndice 1.

2 CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10)

D69.3 Púrpura trombocitopênica idiopática.

3 DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de PTI requer avaliação do histórico clínico e exame físico, além de hemograma completo e esfregaço de
sangue periférico. A confirmação do diagnóstico é realizada quando houver9:

 presença de trombocitopenia (menos de 100.000 plaquetas/mm3) isolada, sem alterações nas outras séries do
hemograma e no esfregaço de sangue periférico;
 ausência de outras condições clínicas que cursam com trombocitopenia, como infecções, doenças autoimunes,
neoplasias, efeitos adversos de medicamentos, entre outras.
As causas mais comuns de trombocitopenia constam do Quadro 2.
3
Quadro 2 - Causas comuns de trombocitopenia

PSEUDOTROMBOCITOPENIA (relacionada ao EDTA)

GESTAÇÃO

Trombocitopenia gestacional

Pré-eclâmpsia

INFECÇÕES VIRAIS

HIV

Hepatites virais

Mononucleose infecciosa

Helicobacter pylori (infecção crônica)

HIPERESPLENISMO DEVIDO A HIPERTENSÃO PORTAL

Cirrose alcoólica

Esquistossomose

MIELODISPLASIA

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA/SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA

DOENÇAS AUTOIMUNES

Lúpus eritematoso sistêmico

Anticorpos antifosfolipídeos

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA

MEDICAMENTOS (diversos)

Fonte: Provan D, Stasi R, Newland AC, Blanchette VS, Bolton-Maggs P, Bussel JB, et al10.

Atualmente inexiste exame laboratorial específico para o diagnóstico de PTI, não sendo recomendada a dosagem de
anticorpos antiplaquetários devido à baixa acurácia diagnóstica. Pesquisas de anticorpos anti-HIV e anti-HCV no soro devem
ser rotineiramente solicitados em adultos como diagnóstico diferencial, uma vez que a infecção crônica, previamente
assintomática, pode se manifestar inicialmente com trombocitopenia. A pesquisa para Helicobacter pylori pode ser realizada
para investigar essa infecção crônica, em especial nas formas crônicas de PTI. A realização de outros exames laboratoriais pode
ser necessária, conforme a situação clínica, a fim de excluir outras causas de plaquetopenia, como a medicamentosa, devida a
doenças mieloproliferativas e deficiências imunes. Além disso, deve-se avaliar a medula óssea (obtida por biópsia e aspirado)
sempre que houver suspeita de neoplasias ou mielodisplasia como causa de plaquetopenia, assim como quando houver anemia
ou leucopenia associadas à plaquetopenia1,10,11.
4
4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Serão incluídos neste Protocolo os pacientes com diagnóstico de PTI, conforme o item 3 Diagnóstico, independentemente
da idade, que apresentem:

 presença de PTI grave;

 contagem de plaquetas abaixo de 20.000/mm3; ou
 contagem de plaquetas abaixo de 50.000/mm3 na presença de sangramento.

Para o tratamento de PTI crônica e refratária em adultos (a partir de 18 anos de idade), são incluídos os pacientes com
todas as seguintes características:

 presença de PTI grave ou com contagem de plaquetas abaixo de 20.000/mm3 de forma persistente, por pelo
menos três meses;
 ausência de resposta aos corticosteroides e imunoglobulina humana intravenosa (IVIg); e
 ausência de resposta ou contraindicação a esplenectomia.

Para o tratamento de PTI crônica e refratária em crianças e adolescentes (menos de 18 anos de idade), são incluídos os
pacientes com as seguintes características:

 contagem de plaquetas abaixo de 20.000/mm3 de forma persistente por pelo menos 12 meses após o
diagnóstico;
 ausência de resposta aos corticosteroides e IVIg; e
 ausência de resposta ou contraindicação a esplenectomia.

5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Serão excluídos deste Protocolo os pacientes com outras causas de plaquetopenia. Do mesmo modo, a intolerância
medicamentosa ou a contraindicação de um ou mais medicamentos preconizados excluem o paciente de seus respectivos usos.

6 CASOS ESPECIAIS

6.1 SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA

Em pacientes com PTI, define-se como emergência a presença de sangramento intracraniano ou mucoso (digestivo,
geniturinário ou respiratório), com instabilidade hemodinâmica ou respiratória.
O tratamento é baseado em consenso internacional e em opinião de especialistas, consistindo de 10,12,13:
 transfusões de plaquetas com ou sem IVIg: recomenda-se quantidade três vezes maior do que a usual, em vista da
destruição rápida das plaquetas que ocorre na PTI (3 unidades para cada 10 kg);
 corticosteroide em altas doses: 15 mg/kg a 30 mg/kg de metilprednisolona por três dias em crianças e 1 g/dia por
três dias em adultos; ou

5
  IVIg: 0,8 g/kg a 1 g/kg por um a dois dias (repete-se a dose no segundo dia se a contagem de plaquetas permanecer
abaixo de 50.000/mm3).
 Em casos selecionados, se necessário é possível combinar tratamentos e adicionar a transfusão de plaquetas10,13 .

6.2 PTI NA GESTAÇÃO

O diagnóstico de PTI da gestante é essencialmente o mesmo dos demais pacientes, considerando também outras causas
frequentes de plaquetopenias, como trombocitopenia gestacional, pré-eclâmpsia, deficiência de folato, hemorragia maciça
obstétrica e síndrome HELLP (associação de hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia que ocorre na gravidez) 10.
Recomenda-se ainda, como diagnóstico diferencial, aferição da pressão arterial, avaliação de fragmentação eritrocitária
no esfregaço periférico, dosagem de enzimas hepáticas e anti-HIV, quando apropriado.
A PTI ocorre de 0,1 a 1 a cada 1.000 gestantes. Mulheres com diagnóstico prévio podem apresentar exacerbação ou
recidiva da doença durante a gravidez, e um terço dessas mulheres pode necessitar de tratamento. Há menos
sangramentos em pacientes com PTI durante a gestação pelo estado pro-coagulante presente (aumento nos níveis de fibrinogênio,
fator VIII e fator von Willebrand; fibrinólise suprimida; e uma redução na atividade da proteína S) quando comparado com
mulheres não grávidas1,10. A trombocitopenia gestacional é definida por contagens de plaquetas acima de 70.000/mm 3, e
raramente causa sangramentos significativos. A doença inicia usualmente no terceiro trimestre e resolve-se após o parto14.
O tratamento da PTI na gestação requer colaboração entre obstetras, hematologistas, anestesistas e neonatologistas. Deve
considerar também o risco de hemorragia materna para que que a gestação possa prosseguir com segurança e sem riscos de
sangramentos para a mãe e para o feto.
As contagens de plaquetas devem ser mais frequentes no terceiro trimestre para auxiliar na escolha do tipo de parto. O
objetivo é assegurar níveis satisfatórios, como descrito na continuação, de plaquetas no periparto. Nos dois primeiros trimestres,
o tratamento é iniciado quando a paciente é sintomática, se as plaquetas forem inferiores a 20.000/mm 3 e 30.000/mm3 ou para
aumentar as plaquetas para um nível seguro para procedimentos. Pacientes com níves de 20.000/mm3 a 30.000/mm3 ou mais não
requerem tratamento de rotina e devem ser monitoradas conforme a proximidade do parto.
A recomendação do tipo de parto pode ser feita por indicações puramente obstétricas, pois não foi evidenciada diferença
de risco entre cesárea e parto normal não complicado10,15. No momento do parto, seja por via vaginal ou cesárea, devem ser
mantidas, idealmente, contagens de plaquetas acima de 50.000/mm3, tendo em vista o risco de sangramento aumentado
relacionado ao procedimento na presença de contagens menores. A recomendação para a segurança das anestesias espinhal e
peridural é de nível de 75.000/mm3, no mínimo. Os hematologistas preconizam que níveis de pelo menos 50.000/mm3 são
adequados para a cesárea11.
O tratamento da gestante com PTI é similar ao de adultos, recomendando-se então que seja instituído apenas quando
houver indicação materna (nível de plaquetas <20.000/mm3-30.000/mm3). O tratamento é iniciado com corticosteroide e IVIg
na primeira linha, utilizando prednisona em baixas doses (10 mg/dia a 20 mg/dia). Essa dose é ajustada até a dose mínima que
resulte em contagem de plaquetas hemostaticamente efetiva, e sua diminuição deve ser realizada lentamente. No curto prazo, o
medicamento é efetivo e seguro.
Na presença de sangramentos significativos, contraindicação ou ausência de resposta aos corticoides, a IVIg deve ser
considerada. Esta é bem tolerada e pode ser repetida para prevenir hemorragias ou manter contagem segura de plaquetas para o
parto10. Uma combinação desses medicamentos pode ser administrada para as pacientes refratárias nas semanas anteriores ao
parto. Já a metilprednisolona pode ser administrada em altas doses (1.000 mg), combinada com IVIg ou azatioprina.

6
 Nas pacientes com PTI crônica e plaquetopenia persistente, sem resposta às medidas terapêuticas anteriormente citadas,
recomenda-se postergar, dentro do possível, a realização de esplenectomia, visto que parte das pacientes recupera a contagem de
plaquetas após o parto10,16 .
A PTI neonatal de mães com a doença é responsável por apenas 3% de todos os casos de trombocitopenia pós-parto e
raramente precisa ser tratada, contudo pode durar vários meses e requer monitorização em longo prazo.
Revisões mais recentes sugerem que a mortalidade neonatal de mães com PTI é menor que 1%. A trombocitopenia grave
em neonatos (plaquetas < 50.000/mm3) ocorre em torno de 8,9% a 14,7%, enquanto que a hemorragia intracraniana ocorre em
0% a 1,5% daqueles com trombocitopenia10.
Para os casos de neonatos com trombocitopenia, a verificação da contagem de plaquetas e a observação clínica são
suficientes. Se a contagem de plaquetas for inferior a 20.000/mm3 ou ocorrerem hemorragias, a aplicação de dose única de IVIg
1mg/kg é recomendada, pois produz resposta rápida. Algumas vezes, uma segunda dose de IVIg é necessária em quatro a seis
semanas após o nascimento. As hemorragias com risco de vida, por sua vez, devem ser tratadas com transfusão de plaquetas
combinada com IVIg10.
Em revisão sistemática Cochrane, foi identificado um ensaio clínico randomizado que comparou o uso de betametasona
em baixas doses com placebo em gestantes com PTI, não havendo prevenção da trombocitopenia ou da hemorragia no neonato
ao nascimento e na primeira semana de vida17,18.

7 TRATAMENTO

O objetivo da terapia para PTI é reduzir o risco de sangramento clinicamente relevante. Assim, a necessidade de
intervenção é guiada por sintomas de sangramento e contagem de plaquetas (inferior a 20.000mm3). A escolha da terapia depende
da rapidez com que a contagem de plaquetas precisa ser aumentada e dos diferentes perfis de toxicidade das terapias
disponíveis12.
O tratamento convencional da PTI em crianças começa com a observação clínica e laboratorial (contagem de plaquetas),
uma vez que 80% delas melhoram espontaneamente, ou seja sem tratamento, em até seis meses. A mesma conduta é adotada
com adultos, desde que não haja sangramentos. No entanto, a maioria dos adultos necessita de tratamento11.
A história natural de PTI em adultos é diferente da forma infantil, sendo crônica em cerca de 90% dos casos. Os estudos
acerca do prognóstico e da terapêutica em adultos são mais escassos em relação aos disponíveis para as crianças, o que contribui
para que muitos resultados obtidos no tratamento da forma infantil sejam utilizados no da forma adulta.
No Brasil, um estudo sobre os padrões de tratamento da PTI em dois estados mostra que a monoterapia (cortidoide como
primeira linha de tratamento) é a mais comumente utilizada, seguida de combinação de terapias (corticoide associado a IVIg).
Esse estudo apontou a necessidade de esplenectomia em 22% dos pacientes após falha da primeira linha de tratamento e que os
recursos e gastos com exames laboratoriais e tratamentos com medicamentos e cirurgia são os que mais impactam na carga da
doença19.

7.1 CRIANÇAS E ADOLESCENTES

A observação clínica é sugerida atualmente como o tratamento mais adequado para crianças e adolescentes com quadro
agudo de PTI. Múltiplos fatores devem nortear a decisão de tratar ou não a doença nesses pacientes, incluindo ocorrências
sangramento, contagem de plaquetas, fatores psicossociais, estilo de vida e autoimagem. Fatores de risco para sangramentos
devem ser avaliados conjuntamente, como trauma craniano, uso de medicamentos que afetem a contagem de plaquetas, presença

7
de vasculites ou outras coagulopatias. Para pacientes sem indicação de tratamento, deve-se esclarecer o risco substancial de
hemorragias graves, sendo estas mais prováveis quando o nível de plaquetas for inferior a 10.000/mm 3 10,20,21 .
Entre os argumentos que sustentam a observação clínica destaca-se o fato de que a maioria das crianças (80%) recupera-
se completamente de um quadro agudo de PTI, independentemente da realização de qualquer tratamento em até seis meses após
o diagnóstico, assim como devido à ausência de sangramentos significativos, mesmo com contagens de plaquetas inferiores a
10.000/mm3 10,22-24 .
Por outro lado, o tratamento medicamentoso eleva a contagem de plaquetas rapidamente, com potencial redução do
período sob risco de sangramentos relevantes25, entretanto sem redução do risco de evolução para a forma crônica da
doença10,11,26,27.
Portanto, a observação clínica ou conduta expectante deve ser considerada como opção terapêutica inicial para crianças
com quadro agudo de PTI sem evidência de sangramentos ou que apresentem apenas manifestações cutâneas, como petéquias e
hematomas. Os pacientes devem ser alertados a observar quaisquer sinais de sangramentos e contatar a equipe médica nesses
casos.
Além disso, deve-se recomendar restrição apenas de atividades físicas, sobretudo os esportes de contato, e de
medicamentos com atividade antiplaquetária (por exemplo, ácido acetil salicílico e anti-inflamatórios não esteroides).
A maioria dos pacientes são tratados ambulatorialmente, com visitas semanais, no mínimo. As hospitalizações são
indicadas em caso de hemorragias clinicamente significativas10,21, e o tratamento da PTI inclui medicamentos, como
corticosteroides, imunoglobulinas (IVIg e anti-D) e esplenectomia11,21 .
Um estudo de custo-efetividade chinês, publicado por Chen e colaboradores28, concluiu que o uso de corticosteroides foi
mais custo-efetivo do que imunoglobulina humana e anti-D em crianças com PTI sem tratamento prévio. O uso de IVIg,
entretanto, promove um aumento mais rápido de plaquetas 21.

Corticosteroides
Existem diferentes esquemas de tratamento com glicocorticoides para crianças com PTI; todavia indica-se o uso de
corticoides como primeira linha de tratamento e pelo menor tempo possível 10,21
A dose de prednisona de 1 mg/kg/dia a 2 mg/kg/dia é efetiva para induzir a resposta nas crianças, podendo ser usada por
4 a 21 dias, dependendo da velocidade de resposta desejada. Doses maiores (4 mg/kg/dia) por três a quatro dias mostraram-se
efetivas em 72% a 88% das crianças em até 72 horas10,21 .
Em ensaio clínico randomizado realizado por Buchanan e colaboradores29, foi comparado o uso de prednisona (2 mg/kg)
durante 14 dias contra placebo no tratamento de crianças com PTI. O desfecho principal, contagem de plaquetas, foi aferido nos
dias 1-2, 3-5, 7, 14, 21 e 28. Apenas no sétimo dia houve vantagem significativa no grupo que recebeu corticosteroide, a qual
não se manteve nos demais momentos de avaliação.
Em outro estudo, Sartorius e colaboradores30 compararam o uso de prednisolona (60 mg/m2/dia) com o de placebo por 21
dias e observaram uma redução significativa do período de plaquetopenia com o emprego do corticosteroide. Já Bellucci e
colaboradores31 compararam o uso de baixas doses de corticosteroide (0,25 mg/kg/dia de prednisona) com doses convencionais
(1 mg/kg/dia de prednisona) em crianças e adultos com PTI, sem evidência de diferenças após 21 dias de tratamento.
Os efeitos adversos dos corticosteroides incluem alterações do comportamento, distúrbios do sono, aumento do apetite,
ganho de peso, edema, osteoporose, hiperglicemia, infecções oportunistas e sintomas gástricos11. Além disso, há possibilidade
de aumento de pressão e de metrorragia.

8
 Prednisona e metilprednisolona estão indicadas no tratamento inicial de crianças com sangramentos sem repercussão
clínica significativa, como petéquias, púrpura, epistaxe e gengivorragia leves32.
Para crianças com PTI persistente ou crônica, o objetivo é manter a contagem de plaquetas em níveis que controlem a
homeostase com o medicamento de primeira linha, minimizando o uso de corticoides por tempo prolongado. Dexametasona (de
28 mg/m2/dia a 40 mg/m2/dia) pode ser utilizada para casos refratários, com resposta em 86% dos pacientes e com 67% destes
atingindo níveis de plaquetas de pelo menos 50x10 9/L por uma média de 26 meses. No entanto, os efeitos adversos são
significativos (insônia, agressividade, perda de concentração). Como alternativa ao uso de IVIg, também pode ser usada
metilprednisolona em doses altas em um curso de sete dias, começando com 30 mg/kg/dia por três dias, seguido de 20 mg/kg/dia
nos dias restantes10 .

Imunoglobulina humana intravenosa

Diversos ensaios clínicos randomizados avaliaram o uso de IVIg em crianças com PTI25,33-43. Os principais deles,
publicados até 2004, foram incluídos na revisão sistemática e na meta-análise realizada por Beck e colaboradores44. Essa meta-
análise incluiu dez ensaios clínicos randomizados que compararam o uso IVIg ao de corticosteroides em crianças (3 meses a 18
anos) com diagnóstico de PTI sem tratamento prévio. Os esquemas de tratamento variaram de acordo com os estudos, tanto em
relação ao uso de imunoglobulina humana quanto ao de corticosteroides. O desfecho principal foi a presença de contagem de
plaquetas acima de 20.000/mm3 após 48 horas do início do tratamento. Os desfechos secundários foram desenvolvimento de PTI
crônica (definida como contagem de plaquetas abaixo de 150.000/mm3 após seis meses), presença de sangramento intracraniano
e mortalidade44.
Dos dez estudos incluídos na meta-análise, seis permitiram a identificação do desfecho principal, totalizando 401
pacientes. Os dados demonstraram significativa redução relativa de risco de 26% em favor do grupo que recebeu imunoglobulina
humana em comparação ao que recebeu corticosteroide, com um número necessário para tratar (NNT) de cinco pacientes.
Análises de subgrupo, contudo, sugerem que esse benefício seja independente do esquema de imunoglobulina humana ou
corticosteroide utilizado. O desenvolvimento de PTI crônica ocorreu em 25% dos pacientes que receberam corticosteroides e em
18% dos que receberam imunoglobulina humana (p=0,04), com dados disponíveis de nove estudos. Dados referentes a
sangramento intracraniano e morte estavam disponíveis para 586 pacientes (nove estudos), tendo ocorrido dois casos de
sangramento intracraniano no grupo que recebeu corticosteroide, com relato de boa recuperação ao evento, e um episódio entre
os pacientes que receberam imunoglobulina humana, representando o único óbito identificado44.
Um ensaio clínico randomizado desenhado para determinar se o uso de imunoglobulina previne o desenvolvimento de
PTI crônica em 12 meses não observou diferenças entre o uso de imunoglobulina em relação à observação criteriosa, encontrando
taxas de PTI crônica em 10,2% e 10,4%, respectivamente 45.
Já em ensaio clínico randomizado duplo-cego, controlado por placebo, houve a comparação de imunoglobulina com ou
sem alta dose de metilprednisolona em crianças com PTI que apresentaram sangramento grave. A taxa de resposta em 24 horas,
definida como plaquetas > 50.000/mm3, foi significativamente maior na terapia combinada (77% vs 50%)46.
Diante do exposto e da potencial recuperação mais rápida da plaquetopenia em mais de 80% das crianças em comparação
com corticoides ou tratamento expectante, a IVIg é indicada para casos de sangramento mucoso com maior repercussão clínica
(epistaxe e gengivorragia volumosas ou sangramento do trato digestivo ou urinário). Recomenda-se dose única de 0,8 mg/kg a
1 mg/kg, podendo ser repetida conforme contagem de plaquetas. A resposta acontece entre um e dois dias. Nos casos com
sangramento grave e situações de risco, recomenda-se a associação com alta dose de metilprednisolona ou transfusão de
plaquetas10 .

9
 Os efeitos adversos mais comuns da imunoglobulina convencional incluem náusea, vômitos, cefaleia, febre e
neutropenia10 .

Imunoglobulina anti-D
A comparação do uso de imunoglobulina anti-D (50 mcg/kg, repetida semanalmente conforme a necessidade) com
imunoglobulina convencional (250 mg/kg por dois dias) em crianças com PTI crônica, contagem de plaquetas abaixo de
30.000/mm3 e episódios recorrentes de sangramento foi motivo de estudo publicado por El Alfy e colaboradores 47. Após sete
dias, não houve diferença entre os grupos em relação à presença de contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 (66,6% e 75%,
respectivamente).
Estudo semelhante, publicado por Tarantino e colaboradores43, comparou o uso de imunoglobulina anti-D (doses de 50
mcg/kg e 75 mcg/kg) com o de imunoglobulina convencional (0,8 g/kg) em crianças com PTI aguda sem tratamento prévio e
com plaquetas < 20.000/mm3. O desfecho principal foi a contagem de plaquetas acima de 20.000/mm 3 após 24 horas de
tratamento, mostrando resultado semelhante com imunoglobulina convencional (77%) e imunoglobulina anti-D na dose de 75
mcg/kg (72%), que foram superiores à anti-D na dose de 50 mcg/kg (50%; p=0,03).
Um terceiro estudo comparando o uso de imunoglobulina anti-D (75 mcg/kg) com imunoglobulina convencional (1g/kg
por dois dias) em crianças com PTI aguda e contagem de plaquetas abaixo de 20.000/mm3, sem tratamento prévio, foi publicado
por Shahgholi e colaboradores42. A resposta ao tratamento após 72 horas foi superior no grupo que recebeu imunoglobulina
convencional (98% versus 76%; p=0,017). Dois outros ensaios clínicos não mostraram vantagens quando comparados a
imunoglobulina, sendo que houve maior taxa de queda de hemoglobina nos pacientes que usaram anti-D48,49.
Os mais recentes estudos a compararem esses tratamentos apresentaram resultados semelhantes, com tendência a maior
benefício com o uso da imunoglobulina convencional50. Tendo em vista que a imunoglobulina anti-D não apresenta vantagens
clínicas sobre a imunoglobulina convencional, seu uso não é recomendado neste Protocolo.

Esplenectomia
Em crianças com a forma crônica da doença, o tratamento deverá seguir as mesmas recomendações da forma crônica
adulta. Um pequeno percentual de crianças com a forma persistente e crônica apresentará sangramentos recidivantes e
necessidade de tratamentos repetidos. Nesses casos, deverá ser avaliado o risco e benefício de proceder-se à esplenectomia. Tal
procedimento é efetivo em melhorar a contagem de plaquetas e reduzir o risco de sangramento em cerca de 70% a 80% das
crianças com PTI crônica, mas os riscos de infecção pós-operatórios devem ser considerados10,32.
Inexiste consenso sobre o momento ideal para indicar a esplenectomia, sendo este postergado tanto quanto possível – as
principais diretrizes recomendam aguardar, se possível, 12 meses após o diagnóstico. Idealmente 15 dias antes do procedimento,
indica-se a vacinação contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae b e Neisseria meningitidis do sorogrupo C. A
contagem plaquetária deve estar acima de 50.000/mm3 para realização do procedimento, sendo frequentemente indicado uso de
imunoglobulina humana ou corticosteroides para elevação da contagem plaquetária no período pré-operatório32.

7.2 ADULTOS
O estudo que avaliou os desfechos em longo prazo de adultos com PTI concluiu que a mortalidade dos pacientes não
diferiu da encontrada na população geral8. A maioria dos pacientes (cerca de 85% da amostra estudada) apresentou evolução
bastante favorável, com hospitalizações infrequentes.
Os pacientes com plaquetopenia leve a moderada (acima de 30.000/mm3 a 50.000/mm3) e assintomática tendem a ter um
curso benigno da doença, sem necessidade de tratamento8,51. Estima-se que somente 20% desse grupo necessitará de algum tipo
10
de tratamento nos anos seguintes. Tais dados sugerem que o tratamento medicamentoso deve ser reservado apenas para pacientes
com trombocitopenia grave (abaixo de 20.000 plaquetas/mm3) ou àqueles com sangramentos associados à trombocitopenia
(abaixo de 50.000/mm3).

Corticosteroides
Não foram localizados estudos randomizados comparando a eficácia dos corticosteroides em adultos com PTI; portanto
o benefício obtido em crianças foi, por analogia, estendido aos adultos. Da mesma maneira que na forma infantil da doença,
diversos esquemas de administração estão disponíveis, sem evidência clara de superioridade de um agente sobre os demais. Os
corticoides compreendem o tratamento padrão inicial dos adultos e reduzem o sangramento independentemente da elevação das
plaquetas, por efeito direto nos vasos sanguíneos. No entanto, seus efeitos adversos aparecem rapidamente e causam
complicações, sobrepujando os benefícios ao longo do tempo 10.
A prednisona é a linha inicial de terapia, com dose que varia de 0,5 mg/kg/dia a 2 mg/kg/dia, até que as plaquetas
aumentem para ≥ 30-50 x 109/L, por duas a quatro semanas. Para evitar complicações, tenta-se diminuir a dose tão logo haja
melhora no nível de plaquetas, suspendendo após resposta ou em até quatro semanas em pacientes não responsivos. Inicialmente,
a resposta ocorre em 70% a 80% dos pacientes. Ademais, a duração sustentada da resposta é incerta, estimando-se sobrevida
livre da doença em 13% a 15% dos casos11.
O uso de dexametasona manifesta alta resposta inicial e efeito sustentado substancial, sendo recomendada posológia
ambulatorial de 40 mg/dia por quatro dias consecutivos, produzindo resposta em até 90% dos pacientes com PTI recentemente
diagnosticada. Os relatos de taxas de resposta sustentada ficam em torno de 50% a 80% em dois a cinco anos de seguimento10.
Tal posologia foi avaliada em dois ensaios clínicos randomizados comparada à prednisona em adultos com primeiro episódio de
PTI. A resposta inicial foi maior no grupo de dexametasona 82,1% x 67,4%, com resposta completa de 50,5% x 26,8% 46. O
controle de longo prazo em um ano foi maior no grupo que usou dexametasona 77% x 22%. Essa dose pode ser repetida a cada
14 dias em 4 ciclos, produzindo resposta em 86% dos pacientes e tendo duração média de 8 meses em 74% 52. Portanto, a
dexametasona está indicada para o tratamento inicial de adultos com plaquetopenia grave (abaixo de 20.000 plaquetas/mm 3)
assintomática ou com sangramentos sem repercussão clínica significativa, como petéquias, púrpura, epistaxe e gengivorragia
leves.
A administração parenteral de altas doses de metilprednisolona tem sido usada em vários esquemas para tratar pacientes
com falha na primeira linha terapêutica, obtendo 80% de taxa de resposta. Entretanto, pela duração curta do seu efeito, corticoides
orais são necessários para manutenção da resposta11.

Imunoglobulina humana intravenosa

Não foram identificados estudos randomizados comparando o uso de imunoglobulina humana com o de placebo no
tratamento de adultos com PTI durante a busca realizada para elaborar este Protocolo. Estudos ao longo dos últimos 20 anos
demonstram que o efeito de altas doses de IVIg é comparável ao dos corticoides, mas com resposta em menor tempo. A resposta
para muitos dos pacientes acontece em 24 horas e, tipicamente, entre dois e quatro dias. Até 80% dos pacientes respondem
inicialmente, e metade alcançou contagem de plaquetas normais. A duração da resposta sustentada é usualmente transitória, com
as plaquetas voltando aos níveis pré-tratamento em duas a quatro semanas, podendo persistir por meses em alguns pacientes11.
A comparação entre duas doses diferentes de IVIg (1 g/kg contra 2 g/kg, ambas em dois dias consecutivos) foi o propósito
do ensaio clínico randomizado publicado por Godeau e colaboradores53, envolvendo 18 adultos com PTI crônica, sem
esplenectomia prévia, tendo como desfecho principal a contagem de plaquetas. A resposta seria considerada completa se a

11
contagem estivesse acima de 150.000/mm3, e parcial se acima de 50.000/mm3. Todos os pacientes responderam inicialmente ao
tratamento (resposta completa em 13 e parcial em 5), sem diferença entre os grupos. Porém, após 90 dias, as contagens
plaquetárias de 11 pacientes retornaram a valores semelhantes aos registrados previamente, o que foi considerado falha do
tratamento. Novamente, não houve diferença entre os grupos em relação à falha terapêutica, embora o pequeno número de
pacientes limite maiores conclusões.
Em ensaio clínico randomizado, publicado por Jacobs e colaboradores 54, foi comparado o uso de corticosteroide oral (1
mg/kg/dia de prednisona) com o de imunoglobulina humana intravenosa (400 mg/kg nos dias 1 a 5) ou a combinação de ambos,
tendo como desfecho principal a contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 em 43 adultos com PTI sem tratamento prévio. A
imunoglobulina humana, combinada ou não ao corticosteroide, não demonstrou superioridade em relação à monoterapia com
corticosteroide.
Diferentes doses de imunoglobulina humana (0,5 g/kg e 1 g/kg no dia 1) foram comparadas em ensaio clínico
randomizado publicado por Godeau e colaboradores55 envolvendo 37 adultos com PTI. A resposta era avaliada no dia 4, sendo
considerados respondedores os pacientes com plaquetas acima de 80.000/mm3 e com pelo menos o dobro do valor inicial. A taxa
de resposta foi significativamente maior no grupo que recebeu a dose de 1 g/kg (67% versus 24%; p=0,01). Não houve
acompanhamento em longo prazo dos pacientes.
Os mesmos autores publicaram o maior ensaio clínico em adultos disponível, envolvendo 122 pacientes com PTI e
contagem de plaquetas abaixo de 20.000/mm3, sem tratamento prévio56. O estudo contou com um desenho 2x2, em que os
pacientes eram randomizados inicialmente entre receber IVIg (0,7 g/kg/dia nos dias 1 a 3) ou metilprednisolona (15 mg/kg/dia
nos dias 1 a 3). Os pacientes eram, em seguida, randomizados para receber prednisona (1 mg/kg/dia) ou placebo do dia 4 ao 21.
O desfecho primário foi o número de dias com contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3. O grupo tratado com
imunoglobulina humana apresentou um número de dias com contagens de plaquetas acima de 50.000/mm3 significativamente
maior do que o que recebeu metilprednisolona. A taxa de resposta após três semanas foi semelhante entre os grupos
(imunoglobulina versus metilprednisolona), mas o grupo da segunda randomização, que recebeu prednisona por via oral,
alcançou número significativamente maior de respostas clínicas. Após um ano de acompanhamento, mais da metade dos
pacientes foram considerados como falha terapêutica, sem diferença entre os grupos. Não ocorreram óbitos ou sangramentos
importantes durante o período de acompanhamento.
O consenso atual é de que a dose de IVIg seja de 0,8 mg/kg a 1 mg/kg em aplicação única, havendo melhora rápida da
contagem de plaquetas. Os efeitos adversos são cefaleia moderada (podendo também ser grave), neutropenia transitória, febre,
flushing, fadiga, náusea, diarreia, alterações da pressão arterial, taquicardias e meningite asséptica. Insuficiência renal e trombose
são efeitos adversos graves, mas raros 10,21.
Sendo assim, diante da potencial recuperação com menor tempo de tratamento da plaquetopenia, a IVIg está indicada
apenas para casos de sangramento mucoso com maior repercussão clínica, como epistaxe e gengivorragia volumosas, e de
sangramento dos tratos digestivo ou urinário.

Imunoglobulina anti-D
O uso de imunoglobulina anti-D foi comparado com o de corticosteroides (prednisona 1 mg/kg/dia por 14 dias) no
tratamento inicial de adultos com PTI em estudo conduzido por George e colaboradores 57, que teve como desfecho principal a
necessidade de esplenectomia. O uso de imunoglobulina foi capaz de postergar a realização do procedimento em cerca de três
meses, mas não reduziu o número absoluto de esplenectomias. Devido ao seu benefício clínico não significativo, não é

12
recomendado uso em população específica (pacientes Rh-positivos, não esplenectomizados) e com contraindicações importantes
(casos de anemia hemolítica autoimune) neste Protocolo 11,58.
Esplenectomia
Nos pacientes que apresentaram falha aos corticosteroides e à imunoglobulina humana, a esplenectomia é a opção
terapêutica de escolha, sendo o método mais previsível para alcançar uma remissão durável. O fundamento terapêutico reside no
fato de o baço ser o principal responsável pela destruição plaquetária, além de conter cerca de 25% da massa linfoide envolvida
na produção de anticorpos. Também é o órgão mais importante para o desenvolvimento dos linfócito B e para a diversificação
das células T. O procedimento é indicado para pacientes com sangramentos graves e opção terapêutica para a PTI crônica
primária com necessidade de uso duradouro de corticosteroides59.
Uma revisão sistemática avaliando a resposta terapêutica da esplenectomia na PTI crônica demonstrou taxas de sucesso
em curto prazo (até 24 semanas) de 92% e, no longo prazo (5 anos), de 72% 60.
Os riscos da esplenectomia são os mesmos de um procedimento cirúrgico, além de haver maior risco de infecções
subsequentes. Os pacientes candidatos devem, idealmente, ser imunizados para Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae b e Neisseria meningitidis. Além disso, o mielograma pré-operatório está indicado para afastar mielodisplasia.
Contagens plaquetárias acima de 50.000/mm3 devem ser atingidas para realização da cirurgia, podendo ser utilizados
imunoglobulina humana ou corticosteroides em doses elevadas para elevação das contagens.
Não foram localizados novos estudos na ocasião da atualização deste Protocolo que pudessem modificar as condutas do
tratamento da PTI com relação à esplenectomia.

7.3 DOENÇA REFRATÁRIA

O Comitê Internacional de Especialistas2 sugere que pacientes refratários preencham dois critérios. Primeiro, falha após
esplenectomia ou contraindicação a esta e, segundo, apresentação de PTI grave (plaquetas <20.000/mm3), com sangramento
suficiente para exigir tratamento ou com novo sangramento que requeira terapia adicional.
Uma proporção dos pacientes considerados refratários responde aos tratamentos de primeira linha (corticosteroides e
imunoglobulina). Contudo, o uso crônico de corticosteroides ou repetidas doses de imunoglobulina expõem o paciente aos efeitos
adversos desses medicamentos, com prejuízo em sua qualidade de vida61.
As evidências para os medicamentos imunossupressores são oriundas de estudos observacionais, mas com taxas de
resposta satisfatórias. A revisão sistemática publicada por Vesely e colaboradores62 buscou avaliar a eficácia de agentes de
diversas classes farmacológicas em pacientes com PTI refratária a esplenectomia. A revisão incluiu 90 estudos, envolvendo 656
pacientes e 22 condutas terapêuticas. Foram incluídos na análise adultos (com mais de 16 anos) com PTI diagnosticada há pelo
menos três meses submetidos a esplenectomia prévia e com plaquetometria abaixo de 50.000/mm3. Os autores concluíram que
o nível de evidência sobre a eficácia de qualquer um dos tratamentos era muito limitado, reforçando a necessidade de realização
de estudos randomizados. Apesar da ausência de superioridade definida entre os medicamentos avaliados, os com maior número
de pacientes tratados e com respostas clínicas mais claramente definidas foram azatioprina, ciclofosfamida, danazol e vincristina.
A azatioprina foi o medicamento mais avaliado, com um total de 109 pacientes provenientes de 10 estudos observacionais
diferentes, que, analisados conjuntamente, demonstraram haver resposta clínica completa, resposta parcial e ausência de resposta
em, respectivamente, 18 (17%), 51 (47%) e 40 (36%) indivíduos. Quando avaliado o subgrupo com contagens de plaquetas
abaixo de 30.000/mm3 (n=53), as taxas de resposta parcial e completa foram, respectivamente, 66% e 19%. Já no subgrupo de
pacientes com < 10.000 plaquetas/mm3 (n=16), as taxas de resposta parcial e completa foram, respectivamente, 75% e 25%, não
havendo pacientes não respondedores nas séries relatadas62.

13
 A ciclofosfamida foi utilizada em 83 pacientes que preenchiam os critérios para inclusão na revisão sistemática. Esses
pacientes eram oriundos de cinco estudos observacionais diferentes, que, analisados conjuntamente, demonstraram haver
resposta clínica completa, resposta parcial e ausência de resposta em, respectivamente, 22 (27%), 29 (35%) e 32 (38%)
indivíduos. Os resultados não foram discriminados em relação ao uso oral ou intravenoso. Quando avaliado o subgrupo com
contagens de plaquetas abaixo de 30.000/mm3 (n=28), as taxas de resposta parcial e completa foram, respectivamente, 29% e
39%. Já no subgrupo com contagem de plaquetas abaixo de 10.000/mm3 (n=20), as taxas de resposta parcial e completa foram,
respectivamente, 35% e 40%, com 25% dos pacientes não apresentando resposta ao tratamento62.
O danazol foi avaliado em um total de 90 pacientes, provenientes de 11 estudos observacionais diferentes, os quais
demonstraram haver resposta clínica completa, resposta parcial e ausência de resposta em, respectivamente, 1 (1%), 53 (59%) e
36 (41%) indivíduos, quando analisados conjuntamente. Ao avaliar os subgrupos de pacientes com contagens de plaquetas abaixo
de 30.000/mm3 (n=52) e abaixo de 10.000/mm3 (n=15), as taxas de resposta parcial foram, respectivamente, 71% e 93%. Não
houve pacientes com resposta completa nesses subgrupos62.
O uso de vincristina foi avaliado em 103 pacientes de 12 estudos observacionais diferentes, que, analisados
conjuntamente, demonstraram haver resposta clínica completa, resposta parcial e ausência de resposta em, respectivamente, 9
(9%), 46 (45%) e 48 (46%) indivíduos. Quando avaliados os subgrupos com contagens de plaquetas abaixo de 30.000/mm 3
(n=34) e abaixo de 10.000/mm3 (n=8), as taxas de resposta parcial foram, respectivamente, 50% e 63%. No subgrupo com
contagens de plaquetas abaixo de 30.000/mm3, a taxa de resposta completa foi de 9%62.
O estudo observacional publicado por Schiavotto e colaboradores 63 buscou avaliar a resposta a condutas de tratamento
em pacientes com PTI refratária ou com contraindicação a esplenectomia e corticosteroides. Os pacientes foram alocados de
forma não randomizada para receber alcaloides da vinca (19 pacientes), azatioprina (11 pacientes) ou danazol (17 pacientes), e
as taxas de resposta foram, respectivamente, 63%, 45% e 56%, sem diferença significativa entre os grupos. Dois pacientes (18%)
do grupo da azatioprina interromperam o tratamento em virtude de efeitos adversos, quatro (21%) do grupo que recebeu
alcaloides da vinca e um paciente (5,8%) do grupo tratado com danazol. Os autores concluíram que, apesar de eficácia
semelhante, os efeitos adversos limitam o uso da vincristina.
Estudo realizado por Maloisel e colaboradores64 avaliou a resposta a danazol em pacientes com PTI crônica e refratária
(n=27) e em pacientes com contraindicação ou recusa a corticosteroides e esplenectomia (n=30). Foi utilizada dose inicial de
600 mg/dia, a qual poderia ser reduzida para até 200 mg/dia após seis meses de tratamento se a remissão fosse mantida. A taxa
de resposta global foi de 67%, dos quais nove pacientes (16%) apresentaram remissão completa da doença. A resposta ao
tratamento não diferiu entre os pacientes submetidos previamente à esplenectomia e não esplenectomizados. A duração média
da resposta foi de três anos. Na maior parte dos pacientes houve boa tolerância ao tratamento, com efeitos adversos leves.
Contudo, nove deles (16%) abandonaram o uso de danazol por eventos adversos significativos, sendo os mais comuns alteração
de aminotransferases/transaminases - AST/TGO e ALT/TGP - (n=5) e hipertensão intracraniana (n=2).
O uso de eltrombopague, um estimulador da trombopoetina, tem se mostrado eficaz na elevação da contagem de plaquetas
e na redução de sangramentos em pacientes adultos e crianças a partir de 6 anos de idade com PTI e previamente tratados com
pelo menos uma linha de tratamento. Tal resultado pôde ser verificado por meio de ensaios clínicos randomizados65-68 com
período curto de acompanhamento, variando de seis semanas a seis meses. O medicamento é bem tolerado, mas está associado
a eventos adversos, como alterações das enzimas hepáticas aminotransferases/transaminases, risco de complicações
trombóticas/tromboembólicas, cefaleia, insônia, fadiga, anemia, náusea, diarreia, mialgias, estado gripal, astenia, edema
periférico, síndrome gripal e rash cutâneo.

14
 As diretrizes de 2011 da Sociedade Americana de Hematologia recomendam os agonistas do receptor da trombopoietina
somente para pacientes com risco de sangramento e recidiva após a esplenectomia ou com contraindicação ao procedimento e
após falha a pelo menos uma terapia. Ou seja, esses medicamentos são indicados apenas para doença refratária 58.
Na atualização do presente Protocolo, foram avaliadas as inclusões dos medicamentos eltrombopague e romiplostin, dos
quais somente o eltrombopague foi incorporado 69,70.
Recomenda-se que pacientes com PTI refratária sejam inicialmente tratados com azatioprina ou ciclofosfamida, tendo em
vista a maior experiência com seu uso e com o controle de efeitos adversos. Na ocorrência de falha terapêutica, os pacientes
devem ser tratados com eltrombopague. No caso de falha deste, os pacientes deverão ser tratados com danazol, com exceção de
crianças e adolescentes pré-púberes, em vista do potencial de virilização desse medicamento e de segurança incerta nessa faixa
etária. A vincristina é reservada aos casos de falha terapêutica ou refratariedade aos demais agentes (azatioprina/ciclofosfamida,
eltrombopague e danazol) ou a crianças e adolescentes pré-púberes com refratariedade ou falha a ciclofosfamida/azatioprina e
eltrombopague.

7.4 FÁRMACOS
 Prednisona: comprimidos de 5 mg e 20 mg;
 Dexametasona: ampolas de 4 mg/mL e comprimidos de 4 mg;
 Metilprednisolona: ampolas de 500 mg;
 Imunoglobulina humana intravenosa: solução injetável ou pó com solução injetável contendo 0,5g, 1,0g, 2,5g e 5g;
 Ciclofosfamida: drágeas de 50 mg;
 Azatioprina: comprimidos de 50 mg;
 Eltrombopague: comprimidos revestidos de 25 mg e 50 mg;
 Danazol: cápsulas de 100 mg e 200 mg;
 Vincristina: frasco-ampola de 1mg/mL.

7.5 ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO

DOENÇA INICIAL
 Prednisona
 Crianças e adolescentes: 1 mg/kg/dia, por via oral, com redução progressiva da dose após resposta terapêutica
adequada.
 Adultos: 1 mg/kg/dia, por via oral, com redução progressiva da dose após adequada resposta terapêutica.
 Dexametasona
 Crianças e adolescentes: 20 mg/m2/dia (até 40 mg/dia), por via oral ou intravenosa, durante quatro a oito dias.
 Adultos: 40 mg/dia, por via oral ou intravenosa, durante quatro a oito dias.
 Metilprednisolona
 Crianças e adolescentes: 30 mg/kg/dia, por via intravenosa, durante três dias.
 Adultos: 30 mg/kg/dia ou 1 g/dia, por via intravenosa, durante três dias.
A administração intravenosa de metilprednisolona é compatível com o procedimento 03.03.02.001-6 - Pulsoterapia I (por
aplicação), da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais do SUS.

15
  Imunoglobulina humana intravenosa
 Crianças e adolescentes: 0,8 g/kg a 1 g/kg por dia, por via intravenosa, durante um a dois dias (repetir no
segundo dia se a plaquetometria estiver abaixo de 20.000 plaquetas/mm3).

Adultos: 1 g/kg por dia, por via intravenosa, durante um a dois dias (repetir no segundo dia se a plaquetometria
estiver abaixo de 20.000 plaquetas/mm3).

DOENÇA REFRATÁRIA:
 Azatioprina
 Crianças e adolescentes: 2 mg/kg/dia, por via oral, diariamente.
 Adultos: 150 mg/dia, por via oral, diariamente.
 Ciclofosfamida
 Crianças, adolescentes e adultos: 50 mg/m2 a 100 mg/m2, por via oral, diariamente.
 Eltrombopague
 Crianças acima de 6 anos, adolescentes e adultos: dose inicial de 50 mg, por via oral, uma vez ao dia. Ajustar
dose para atingir contagem de plaquetas > 50.000/mm3 até dose máxima de 75 mg/dia. Para pacientes com
ascendência asiática, incluindo aqueles com insuficiência hepática, a dose inicial deve ser de 25 mg, por via
oral, uma vez ao dia.
 Danazol
 Adultos: 400 mg/dia a 800 mg/dia, por via oral, diariamente.
 Vincristina
 Crianças, adolescentes e adultos: 1,4 mg/m2 (até a dose máxima de 2 mg), por via intravenosa, uma vez por
semana, por quatro semanas consecutivas, a cada seis semanas.
A administração intravenosa de vincristina é compatível procedimento 03.03.02.006-7 – Tratamento de defeitos da
coagulação, púrpura e outras afecções hemorrágicas, da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais
do SUS, que é compatível com o código D69.3 – Púrpura Trombocitopênica Idiopática, da CID-10.

SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA (VER ITEM 6.1)

 Metilprednisolona
 Crianças e adolescentes: 15 mg/kg a 30 mg/kg durante três dias.
 Adultos: 1 g/dia por três dias.
 Imunoglobulina humana intravenosa: 0,8 g/kg a 1 g/kg por um a dois dias (repete-se a dose no segundo dia caso a
contagem de plaquetas permaneça abaixo de 50.000/mm3).

7.6 TEMPO DE TRATAMENTO

Os principais determinantes do tempo de tratamento são a contagem de plaquetas e o esquema terapêutico utilizado.
Os corticosteroides devem ser utilizados pelo menor período possível, visando a evitar o desenvolvimento de efeitos
adversos. Assim, sua suspensão deve ser considerada se a contagem de plaquetas for acima de 30.000/mm 3 e não ocorrerem
novos sangramentos. Nessa situação, recomendam-se 14 a 21 dias de prednisona, 4 a 8 dias de dexametasona e 3 dias de
metilprednisolona. Quando for necessário o uso mais prolongado de prednisona, a dose deve ser reduzida gradualmente até a
suspensão definitiva.
16
 No caso da imunoglobulina humana intravenosa, recomenda-se dose única. Repete-se a dose no segundo dia se as
plaquetas mantiverem-se abaixo de 20.000/mm3.
Pacientes com PTI crônica e refratária deverão receber tratamento com cada medicamento por pelo menos oito semanas
para que estes sejam adequadamente avaliados, recomendando-se a manutenção do uso enquanto houver resposta terapêutica.
Em pacientes com contagem de plaquetas acima de 30.000/mm3 por mais de seis meses (dependendo do histórico e do número
de linhas terapêuticas utilizadas), pode-se considerar a suspensão temporária do tratamento.

7.7 BENEFÍCIOS ESPERADOS

 Cessação dos sangramentos ativos.
 Prevenção da ocorrência de sangramentos clinicamente significativos.
 Aumento da contagem total de plaquetas.

8 MONITORIZAÇÃO

Crianças e adolescentes com quadro agudo de PTI devem contar com hemograma completo diariamente enquanto houver
sangramento ativo ou a critério médico se as contagens de plaquetas estiverem abaixo de 10.000/mm3. Uma reavaliação clínica
é sugerida após três semanas do quadro inicial, com nova contagem de plaquetas. Recomenda-se ainda uma avaliação entre três
e seis meses com novo hemograma completo, a fim de identificar os eventuais casos que evoluirão para a forma crônica. Pacientes
que desenvolverem essa forma deverão ser monitorizados do mesmo modo proposto para os adultos.
Os adultos devem ser monitorizados, inicialmente, com hemograma completo diariamente enquanto houver sangramento
ativo ou a critério médico, se as contagens de plaquetas estiverem abaixo de 10.000/mm3. O hemograma com plaquetas deve ser
repetido após três semanas e cerca de três a seis meses do episódio inicial.
Nos pacientes com contagens normais no acompanhamento, a solicitação de exames futuros ficará a critério do médico
assistente, conforme a evolução clínica. Para aqueles que evoluírem para a forma crônica, sugere-se avaliação médica e
hemograma com plaquetas a cada três ou quatro meses quando o quadro for estável e as contagens seguras (acima de 30.000
plaquetas/mm3) nos primeiros dois anos de acompanhamento, podendo-se espaçar as avaliações após esse período nos pacientes
com evolução favorável.
Os pacientes com a forma crônica refratária com indicação de tratamento por este PCDT deverão realizar hemograma
com plaquetas de duas a três vezes por semana enquanto as plaquetas estiverem em contagens abaixo de 10.000/mm 3. Quando
as contagens estiverem entre 10.000/mm3 e 20.000/mm3, o hemograma com plaquetas deve ser realizado semanalmente até que
três contagens estáveis sejam obtidas, momento em que o exame pode ser espaçado para cada duas ou três semanas a critério
médico. Quando as contagens estiverem acima de 20.000/mm3, o hemograma com plaquetas pode ser realizado inicialmente a
cada quatro semanas, intervalo que pode ser ampliado para cada seis ou oito semanas após três medidas estáveis.
Deve ser realizada monitorização clinico-laboratorial adicional, independentemente do que foi referido para
acompanhamento da doença, nos pacientes em tratamento para PTI crônica e refratária, de acordo com o medicamento em uso,
conforme descrito abaixo.
Pacientes em uso de azatioprina devem contar com dosagem de aminotransferases/transaminases hepáticas (AST/TGO e
ALT/TGP) a cada oito semanas. Se houver elevação dessas enzimas entre 3 e 5 vezes o valor de referência, recomenda-se redução
da dose pela metade. Se houver elevação superior a 5 vezes o valor de referência, o medicamento deve ser suspenso. Também
deve-se atentar para a ocorrência de leucopenia e neutropenia. Em pacientes com contagens de leucócitos entre 3.000/mm3 e

17
4.000/mm3, sugere-se observação com hemogramas pelo menos a cada duas semanas e, se houver persistência por quatro ou
mais semanas, redução de 25% da dose. Se os leucócitos se situarem entre 2.000/mm3 e 3000/mm3 ou se os neutrófilos estiverem
entre 1.000/mm3 e 1.500/mm3, sugere-se redução de 50% da dose. Se as contagens de leucócitos estiverem abaixo de 2.000/mm3
ou as de neutrófilos estiverem abaixo de 1.000/mm3, sugere-se a interrupção do uso do medicamento. Nos casos de suspensão,
pode ser tentado o reinício com redução da dose em 50%, caso esta não tenha sido realizada previamente. Nos casos que
necessitem de duas ou mais suspensões por toxicidade, o medicamento deve ser interrompido de forma definitiva.
Pacientes em uso de ciclofosfamida devem realizar hemograma para avaliar a ocorrência de leucopenia a cada duas
semanas. Se a leucometria estiver entre 2.500/mm3 e 3.500/mm3, deve ser realizada redução da dose em 25%. Na ocorrência de
leucometria entre 2.000/mm3 e 2.500/mm3, a redução da dose deve ser de 50%. O medicamento deve ser suspenso
temporariamente se a contagem de leucócitos estiver abaixo de 2.000/mm3, devido ao risco de infecções oportunistas. Nos casos
de suspensão, pode ser tentado o reinício com redução de dose em 50% (se já não realizada previamente). Nos casos que
necessitem de duas ou mais suspensões por toxicidade, o medicamento deve ser interrompido de forma definitiva. Nesse cenário,
a dosagem de creatinina deve ser realizada mensalmente.
Pacientes em uso de eltrombopague devem avaliar os níveis séricos de ALT/TGT, AST/TGO e bilirrubina antes de
iniciarem o tratamento, a cada duas semanas durante a fase de ajuste da dose e mensalmente após o estabelecimento de uma dose
estável. Deve-se realizar contagens de plaquetas uma vez por semana no primeiro mês de tratamento e, posteriormente, uma vez
ao mês, até atingir a contagem > 50.000/mm3. Se as plaquetas persistirem < 50.000/mm3, é indicado aumentar a dose diária. Se
contagem de plaquetas estiver entre 200.000/mm3 e 400.000/mm3, é indicado diminuir a dose em 25 mg/dia, avaliando
novamente em duas semanas. Se a contagem de plaquetas for > 400.000/mm 3, é necessário interromper o tratamento e reavaliar
a contagem duas vezes por semana até atingir < 150.000/mm3, quando o paciente poderá reiniciar o tratamento com a menor
dose diária. A dose diária não pode ser maior que 75 mg, e caso o paciente não apresente resposta após quatro semanas, é indicado
suspender o tratamento. Se houver necessidade, pode-se considerar diminuição da dose para 25 mg/dia em dias alternados.
Monitorar as contagens de plaquetas sempre que a dose for ajustada, pelo menos uma vez por semana durante duas a três semanas.
Além das plaquetas, há necessidade de avaliar hemograma, esfregaço periférico e provas de função hepática ao longo do
tratamento até a estabilização do quadro71.
Pacientes em uso de danazol deverão realizar provas hepáticas (AST/TGO, ALT/TGP, fosfatase alcalina) e perfil lipídico
(colesterol total, DHL e triglicerídeos) mensalmente, nos primeiros três meses e, após, a cada seis meses, e ultrassonografia
abdominal anualmente. Na ocorrência de elevações entre 3 e 5 vezes o valor da normalidade das aminotransferases/transaminases
(AST/TGO e ALT/TGP), a dose de danazol deve ser reduzida em 25%. Elevações superiores a 5 vezes o valor da normalidade
requerem interrupção do medicamento e reinício com dose 50% menor. Pacientes que apresentarem alterações em dosagem de
aminotransferases/transaminases devem ter seus níveis avaliados pelo menos a cada oito semanas até a estabilização. Alterações
no perfil lipídico devem ser manejadas inicialmente com orientações dietéticas, ficando o tratamento medicamentoso reservado
aos casos com alteração persistente ou a critério do médico assistente. O surgimento de lesão hepática suspeita de neoplasia
diagnosticada por meio de ultrassonografia abdominal deve acarretar suspensão imediata do uso de danazol.
Pacientes em uso de vincristina deverão realizar hemograma a cada seis semanas para avaliar a contagem de leucócitos.
Para pacientes com contagens entre 3.000/mm3 e 4.000/mm3, sugere-se observação com hemogramas pelo menos a cada duas
semanas e, se houver persistência por quatro ou mais semanas, redução da dose em 25%. Se a leucometria se situar entre
2.000/mm3 e 3.000/mm3 ou os neutrófilos encontrarem-se entre 1.000/mm3 e 1.500/mm3, sugere-se redução da dose em 50%.
Nos casos em que a contagem de leucócitos for menor de 2.000/mm3 ou a de neutrófilos menor de 1.000/mm3, sugere-se a
suspensão do uso do medicamento. Nos casos de suspensão, pode-se reiniciar o tratamento com redução da dose em 50% (se já
18
não realizada previamente). Se forem necessárias duas ou mais suspensões por toxicidade, o medicamento deve ser interrompido
de forma definitiva. Os pacientes deverão, ainda, ser monitorizados clinicamente, a cada seis semanas, em relação à ocorrência
de neuropatia periférica. Pacientes que apresentarem neuropatia periférica sensitiva ou motora deverão ser monitorizados a cada
três semanas. Naqueles com alterações leves (sem qualquer repercussão na vida diária), a dose deverá ser reduzida em 25%;
naqueles com grau moderado (repercussão leve nas atividades de vida diária), a dose deverá ser reduzida em 50%; pacientes com
neuropatia grave, com limitação significativa nas atividades diárias, deverão ter o tratamento interrompido em definitivo.

9 REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR

Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão de pacientes neste Protocolo, a duração e a monitorização do
tratamento, bem como a verificação periódica das doses prescritas e dispensadas e a adequação de uso dos medicamentos.
Doentes de púrpura trombocitopênica idiopática refratária devem ser atendidos em serviços de hematologia para seu adequado
diagnóstico, inclusão no protocolo de tratamento e acompanhamento.
Verificar na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente da Assistência
Farmacêutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo.

10 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE (TER)

Deve-se cientificar o paciente ou seu responsável legal sobre os potenciais riscos, benefícios e efeitos colaterais
relacionados ao uso dos medicamentos, levando-se em consideração as informações contidas no TER.

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24
 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

AZATIOPRINA, CICLOFOSFAMIDA, DANAZOL, ELTROMBOPAGUE, IMUNOGLOBULINA HUMANA, PREDNISONA,

DEXAMETASONA, METILPREDNISOLONA E VINCRISTINA.

Eu, ____________________________________________________________ (nome do paciente), declaro ter sido

claramente informado(a) sobre benefícios, riscos, contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso de
azatioprina, ciclofosfamida, danazol, eltrombopague, imunoglobulina humana, prednisona, dexametasona,
metilprednisolona e vincristina, medicamentos indicados para o tratamento de púrpura trombocitopênica idiopática (PTI).
Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram resolvidas pelo médico (nome do médico que prescreve).

Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes
melhoras:

 cessação dos sangramentos ativos;

 prevenção da ocorrência de sangramentos volumosos;
 aumento da contagem total de plaquetas.
Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos adversos e riscos do
uso destes medicamentos:

 Prednisona: medicamento classificado na gestação como fator de risco B (estudos em animais não mostraram
anormalidades e, embora estudos em humanos não tenham sido feitos, o medicamento deve ser prescrito com cautela).
 Dexametasona, metilprednisolona, eltrombopague e imunoglobulina humana: medicamentos classificados na gestação
como fator de risco C (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em
humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado, mas o benefício potencial pode ser maior que os riscos).
 Azatioprina e vincristina: medicamentos classificados na gestação como fator de risco D (há evidências de riscos ao
feto, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos).
 Ciclofosfamida e danazol: medicamentos classificados na gestação como fator de risco X (seu uso é contraindicado
para gestantes ou mulheres que planejam engravidar).
 Efeitos adversos da prednisona/dexametasona/metilprednisolona: retenção de líquidos, aumento da pressão arterial,
problemas no coração, fraqueza nos músculos, problema nos ossos (osteoporose, problemas de estômago (úlceras,
inflamação do pâncreas (pancreatite, dificuldade de cicatrização de feridas, pele fina e frágil, irregularidades na
menstruação e manifestação de diabetes melito.
 Efeitos adversos da imunoglobulina humana: dor de cabeça, calafrios, febre, reações no local de aplicação da injeção
(dor, coceira e vermelhidão); problemas renais (aumento de creatinina e ureia no sangue, seguido de oligúrio e anúria,
insuficiência renal aguda, necrose tubular aguda, nefropatia tubular proximal, nefrose osmótica).
 Efeitos adversos da azatioprina: diminuição das células brancas, vermelhas e plaquetas do sangue, náusea, vômitos,
diarreia, dor abdominal, fezes com sangue, problemas no fígado, febre, calafrios, diminuição de apetite, vermelhidão
de pele, queda de cabelo, aftas, dores nas juntas, problemas nos olhos (retinopatia, falta de ar, pressão baixa.

25
  Efeitos adversos da ciclofosfamida: náusea, vômitos, queda de cabelo, risco aumentado de infecções, anemia,
toxicidade para medula óssea, infecções na bexiga, risco de sangramento (redução do número de plaquetas).
 Efeitos adversos do eltrombopague: cefaleia, anemia, diminuição do apetite, insônia, tosse, náusea, diarreia, perda de
cabelo, coceira, dor no corpo, febre, cansaço, estado gripal, fraqueza, calafrios e edema periférico. Reações graves
observadas foram toxicidade para o fígado e eventos tromboembólicos.
 Efeitos adversos do danazol: distúrbios da menstruação, ganho de peso, calorões, inchaço, escurecimento da urina,
cansaço, sono, espinhas, aumento da oleosidade do cabelo e da pele, náusea, vômitos, alteração da voz.
 Efeitos adversos da vincristina: perda de cabelo, distúrbios neuromusculares (diminuição sensorial, formigamentos,
dores neuríticas, dificuldades motoras), prisão de ventre, dor abdominal, cólicas, vômitos, diarreia, retenção urinária ou
aumento do volume urinário, perda de peso, febre, ulceração oral, dor de cabeça, alteração no sangue (plaquetas e
leucócitos diminuídos), excreção aumentada de sódio (com diminuição do sódio no sangue).
 Contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos fármacos.
 Risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que o(s) medicamento(s) somente pode(rão) ser utilizado(s) por mim, comprometendo-me a devolvê-lo(s)
caso não queira ou não possa utilizá-lo(s) ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei ser atendido(a),
inclusive caso desista de usar o medicamento.
Autorizo o Ministério da Saúde e as secretarias de saúde a fazerem uso de informações relativas ao meu tratamento, desde
que assegurado o anonimato. ( ) Sim ( ) Não
Meu tratamento constará do seguinte medicamento:

( ) imunoglobulina humana ( ) ciclofosfamida

( ) prednisona ( ) danazol
( ) dexametasona ( ) eltrombopague
( ) metilprednisolona ( ) vincristina
( ) azatioprina

Nota 1: Verificar na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente da Assistência
Farmacêutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo.

26
Nota 2: A administração intravenosa de metilprednisolona é compatível com o procedimento 03.03.02.001-6 - Pulsoterapia I
(por aplicação), da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais do SUS.

Nota 3: A administração intravenosa de vincristina é compatível procedimento 03.03.02.006-7 – Tratamento de defeitos da

coagulação, púrpura e outras afecções hemorrágicas, da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais
do SUS, que é compatível com o código D69.3 – Púrpura Trombocitopênica Idiopática, da CID-10.

Nota 4: A administração intravenosa de imunoglobulina é compatível com o procedimento 06.03.03.003-3 Imunoglobulina

humana 1,0 G injetavel (por frasco) da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais do SUS.

27
 APÊNDICE 1
METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAÇÃO DA LITERATURA

Escopo e finalidade do Protocolo

Este PCDT se destina a profissionais da saúde, pacientes com Púrpura Trombocitopênica Idiopática e gestores do SUS.
O documento foi elaborado visando a garantir o melhor cuidado de saúde e o uso racional dos recursos disponíveis no Sistema
Único de Saúde.
Depois da publicação, em 31/07/2019, da Portaria Conjunta SAES/SCTIE no 9, impôs-se a reedição do Protocolo Clínico
e Diretrizes Terapêuticas da Púrpura Trombocitopênica Idiopática, pela necessidade de se excluírem apresentações farmacêuticas
de imunoglobulina humana devido à ausência de registros válidos na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Para
tal, foi também adequado o Relatório de Recomendação n.º 452/2019 da Conitec.
À 104ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada dia 09/12/2021, havia sido analisado o Relatório de Recomendação nº
694/2021, que se refere à exclusão de medicamentos cujos registros sanitários caducaram ou foram cancelados no Brasil. Àquela
ocasião, foi deliberado, por unanimidade, recomendar a exclusão de imunoglobulina humana 3 g pó liofilizado para solução
injetável ou solução injetável na concentração de 3 g e imunoglobulina humana 6 g em pó liofilizado para solução injetável 6 g.
A decisão de exclusão das apresentações foi publicada por meio da Portaria SCTIE/MS nº 83 de 29/12/2021. Por fim, o tema foi
apresentado como informe à 96ª reunião da Subcomissão Técnica de Avaliação de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas,
realizada dia 22/02/2022 e também à 106ª Reunião Ordinária da Conitec, em 10/03/2022.

A) LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES PARA PLANEJAMENTO DA REUNIÃO COM OS ESPECIALISTAS

Foram consultados a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), o site da Comissão Nacional de
Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), o Sistema de gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e
Órteses, Próteses e Materiais do SUS (SIGTAP) e o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da púrpura
trombocitopênica idiopática vigente para identificação das tecnologias disponíveis, demandadas ou recentemente incorporadas.
A partir das consultas realizadas, foi possível identificar:

 O tratamento no SUS segue o orientado no PCDT Púrpura Trombocitopênica Idiopática, conforme a Portaria SAS/MS nº
1.316, de 22 de novembro de 2013.
 Os medicamentos atualmente disponíveis são: prednisona, dexametasona, metilprednisolona, imunoglobulina humana
intravenosa, azatioprina, ciclofosfamida, danazol e vincristina.
 Havia uma solicitação de avaliação do romiplostin para esta indicação na CONITEC.

Na enquete realizada pelo Ministério da Saúde foram levantadas as seguintes questões:

 sugestão de incorporação de agonistas do receptor da trombopoetina;

 sugestão de esclarecer que o uso da imunoglobulina não deve ser realizado de forma contínua mensal: foi melhor
explicitado no texto do PCDT;

28
  sugestão de revisar as diretrizes da Associação Médica Brasileira (AMB) sobre PTI em crianças: foi revisada e a
referência acrescentada no texto do Protocolo32;
 sugestão de revisar o parâmetro níveis de plaquetas para o parto: foi revisado, porém sem alteração de informações no
Protocolo.
B) GRUPO ELABORADOR

O grupo elaborador é formado por especialista em hematologia e metodologistas, que identificaram a necessidade de
avaliação da inclusão de eltrombopague.

C) PÚBLICO-ALVO DO PCDT: REUNIÃO COM ESPECIALISTAS

O PCDT destina-se a pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática de ambos os sexos, sem restrição de idade, e
tem por objetivo revisar práticas diagnósticas e terapêuticas a partir da data da busca do documento vigente.

D) ELABORAÇÃO DE PARECER TÉCNICO-CIENTÍFICO (PTC)

Eltrombopague
Foi elaborado um parecer técnico-científico a fim de revisar a literatura sobre a eficácia, efetividade e segurança do
eltrombopague. Este foi submetido para avaliação inicial na 66ª reunião da CONITEC, em 9 de maio de 2018. Posteriormente,
foi submetido a consulta pública no período de 26 de maio a 16 de junho de 2018, e para avaliação final na 72ª Reunião da
CONITEC, em 8 de novembro do mesmo ano. A decisão do secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos foi
favorável à incorporação do eltrombopague olamina no tratamento da púrpura trombocitopênica idiopática (PTI), no âmbito do
Sistema Único de Saúde, mediante a Portaria SCTIE/MS nº 72, de 11 de dezembro de 201872.
Romiplostim
Este medicamento foi avaliado pela CONITEC, inicialmente, na 65ª reunião, em 4 de abril de 2018. Submetido a consulta
pública no período de 28 de abril a 17 de maio de 2018, e para avaliação final na 72ª Reunião da CONITEC, em 8 de novembro.
A decisão do secretário SCTIE foi de não incorporar o romiplostim para o tratamento de púrpura trombocitopênica idiopática
(PTI) crônica e refratária em alto risco de sangramento, no âmbito do Sistema Única de Saúde, mediante a Portaria SCTIE nº 69,
de 11 de dezembro de 201873.

E) BUSCAS NA LITERATURA PARA ATUALIZAÇÃO DO PCDT

A fim de guiar a revisão do PCDT vigente, foi realizada busca na literatura sobre intervenções terapêuticas definidas
pela pergunta PICO estabelecida no Quadro 3.

Quadro 3 - Pergunta PICO – intervenções terapêuticas

População Pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática

Intervenção Tratamento clínico

Comparação Sem restrição de comparadores

29
 Desfechos Taxa de resposta completa ou incremento significativo do número de plaquetas

Tipos de estudos Revisões sistemáticas com ou sem meta-análises e ensaios clínicos randomizados

Além da pergunta PICO, a seleção dos artigos levou em consideração os seguintes critérios de inclusão:

 Medicamentos registrados no Brasil

 Estudos de intervenção terapêutica.

O Quadro 4 apresenta as estratégias de busca utilizadas, bem como o número de artigos localizados e selecionados.

Quadro 4 - Buscas sobre intervenções terapêuticas – revisões sistemáticas, meta-análises e ECR

Base Estratégia Localizados Selecionados

Medline (via "Purpura, Thrombocytopenic, 21 2

PubMed) Idiopathic"[Mesh] AND "Therapeutics"[Mesh] Motivo das exclusões:
AND ((Meta-Analysis[ptyp] OR systematic[sb]  Medicamento sem registro na Anvisa:
Data da busca: OR Randomized Controlled Trial[ptyp]) AND 11.
13/09/2017 ("2013/01/01"[PDAT] : "2017/09/13"[PDAT]))  Não respondem à pergunta PICO: 6.
AND "humans"[MeSH Terms]
 Estudo em animais: 1.
 Estudo aberto com braço único: 1.

Embase 'idiopathic thrombocytopenic purpura'/exp 119 5

AND 'therapy'/exp AND ([systematic Motivo das exclusões:
Data da busca: review]/lim OR [meta analysis]/lim OR  Medicamento sem registro na Anvisa:
13/09/2017 [randomized controlled trial]/lim) AND [2013- 34.
2017]/py  Não respondem à pergunta PICO: 71.
 Incluído acima: 2.
 Baixa qualidade metodológica: 1.
 Revisão simples: 4.
 Incluído no PTC Eltrombopague: 2.

Cochrane Library 'Purpura, Thrombocytopenic, Idiopathic in Title 1 0

Abstract Keyword - with Cochrane Library Motivo das exclusões:
Data da busca: publication date between Jan 2013 and Sep tema não relacionado.
13/09/2017 2017 (Word variations have been searched)

A fim de guiar a revisão do PCDT vigente, foi realizada busca na literatura sobre diagnóstico nos principais consensos e
guidelines internacionais. O Quadro 5 apresenta as estratégias de busca realizadas, bem como o número de artigos localizados e
selecionados.

30
 A seleção dos artigos levou em considerações os seguintes critérios de inclusão:

 Diagnóstico de PTI
 Aspectos epidemiológicos da PTI
 Testes laboratoriais para PTI.

Quadro 5 - Busca por diagnóstico

Base Estratégia Localizados Selecionados

Medline (via "Purpura, Thrombocytopenic, Idiopathic"[Mesh] AND 1 0

PubMed) "diagnosis"[Mesh] AND ((Consensus Development Motivo das exclusões:
Conference[ptyp] OR Consensus Development Conference, tema não relacionado
Data da busca: NIH[ptyp] OR Government Publications[ptyp] OR
13/09/2017 Guideline[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp]) AND
("2013/01/01"[PDAT] : "2017/09/13"[PDAT]))

Para informações adicionais de dados nacionais sobre a doença, também foi realizada uma busca, conforme Quadro 6,
que apresenta as estratégias de buscas realizadas, bem como o número de artigos localizados e selecionados.
A seleção dos artigos levou em considerações os seguintes critérios de inclusão:
 Estudos de terapia de PTI no Brasil;
 Dados epidemiológicos de PTI no Brasil.

Quadro 6 - Busca por dados nacionais sobre a doença

Base Estratégia Localizados Selecionados

Medline (via "Purpura, Thrombocytopenic, 1 1

PubMed) Idiopathic"[Mesh] AND "Brazil"[Mesh] AND
("2013/01/01"[PDAT] :
Data da busca: "2017/09/13"[PDAT])
13/09/2017

Embase 'idiopathic thrombocytopenic purpura'/exp 11 0

AND 'brazil'/exp AND [2013-2017]/py Motivo das exclusões:
Data da busca:  Tema não
13/09/2017 relacionado: 10.
 Incluído na busca
acima: 1.
Da versão anterior do PCDT, 50 referências foram mantidas e 8 novas acrescentadas a partir das buscas e da seleção de artigos realizadas. Também
foram acrescentadas quatro referências para atualização de outras informações do PCDT.

31
 Tabela 1. Artigos selecionados pelas buscas realizadas – intervenções terapêuticas

Título do artigo/ano Desenho Amostra População do Intervenção/ Desfechos Resultados Limitações/

estudo controle considerações
A randomized, double- - Ensaio clínico Número de - Idade média: 8 Intervenção: Primário: - A proporção de pacientes com - Estudo em
blinded, placebo randomizado, duplo-cego, participantes: anos (1,2-17,5). - Metilprednisolona - Melhora na plaquetas ≥ 50x109/L nas população
controlled study of IVIG controlado por placebo. 32. IV 30 mg/kg (máx. contagem de primeiras 24 horas foi de 77% pediátrica.
Vs. IVIG with high dose - 22 do sexo 1g) durante 1 hora, plaquetas nas na terapia combinada vs. 50%
methylprednisolone in Critérios de inclusão: masculino e 10 seguida de primeiras 24 na terapia isolada (p<0,0001). - Avaliação de
rapidly augmenting crianças (1-17 anos) com do sexo imunoglobulina IV horas que se curto prazo.
platelet counts in púrpura trombocitopênica feminino. 1 g/kg em infusão seguiram à - Houve queda estatisticamente
childhood ITP, 201646. primária aguda (< 6 meses rápida (máx. de 3 administração da significativa na Hb média pós- - Situações de
desde o diagnóstico) ou - 16 com doença horas). terapia. tratamento em todos os urgência.
crônica (> 6 meses), com aguda e 16 com pacientes, não havendo
contagem de plaquetas < doença crônica. Controle: Secundários: diferença entre tipos
20x109/L e com indicação - Placebo IV durante - Número de dias sanguíneos O e não O ou entre
de tratamento com - 11 com tipo 1 hora seguido de para queda das os grupos de tratamento (133,3
imunoglobulina IV. sanguíneo O, 14 imunoglobulina IV 1 plaquetas para < [13,6] g/L para 121,6 [14,2] g/L
com tipo A e 7 g/kg. 20 x 109/L. no tempo +8h).
Objetivo: avaliar a rapidez com tipo B. - Efeitos
do aumento das plaquetas e - 14 pacientes adversos.
os eventos adversos randomizados para - Qualidade de
associados em ambos os receber vida.
esquemas. metilprednisolona IV
+ imunoglobulina IV

32
e 18 para placebo +
imunoglobulina IV.

Tempo de
acompanhamento:
21 dias.

33
Treatment with - Ensaio clínico Número de - 109 pacientes Intervenção: infusão Primário: - Não houve diferença - População
Intravenous randomizado. participantes: do sexo de 0,8 g/kg de - Evolução para estatisticamente significativa pediátrica.
Immunoglobulin Does 200. masculino e 91 imunoglobulina IV. PTI crônica quanto ao desenvolvimento de
Not Prevent Chronic Critérios de inclusão: do sexo (contagem de PTI crônica entre os grupos: - Estudo aberto.
Immune crianças de 3 meses a 16 feminino. Controle: plaquetas < 10,2% no grupo imunoglobulina
Thrombocytopenia in anos de idade com PTI - Observação e 100x109/L em vs. 10,4% no grupo controle.
Children: Results of a recentemente tratamento somente 12 meses).
Randomized Controlled diagnosticada, contagem em caso de - Recuperação completa
Trial, 2016 de plaquetas < 20x109/L e sangramento grave. Secundários: (contagem de plaquetas ≥ 100 x
45. sangramento leve a - Taxas de 109/L) foi maior no grupo
moderado. - 100 pacientes recuperação e de imunoglobulina em 1 semana, 1
randomizados para resposta. mês e 3 meses após o
Objetivo: avaliar a receber - Preditores de diagnóstico.
eficácia de imunoglobulina e recuperação e de
imunoglobulina IV vs. 100 para observação. resposta. - Preditores de recuperação
observação em crianças completa em 12 meses incluíram
com PTI recentemente Tempo de pacientes com menor idade
diagnosticada. acompanhamento: (p=0,03), menor duração de
12 meses. sintomas anteriores ao
diagnóstico (p<0,001),
sangramento gengival no
diagnóstico (p=0,038), maior
contagem de leucócitos
(p=0,044) e de linfócitos
(p=0,018) no diagnóstico.

34
 - Em pacientes randomizados
para o grupo imunoglobulina, a
ausência de resposta completa
ao tratamento em 1 semana foi
associada com a evolução para
PTI crônica: 20,7% de PTI
crônica em pacientes sem
resposta completa vs. 5,9% em
pacientes que tiveram resposta
completa (p=0,028).

- 8 pacientes do grupo controle

precisaram de tratamento
resgate (imunoglobulina IV,
metilprednisolona) devido à
sangramento grau 4-5 vs. 1
paciente no grupo
imunoglobulina.
Comparison of anti-D - Ensaio clínico Número de - 33 pacientes do Intervenção/controle: - Eficácia. - Sem diferença no número de - População
immunoglobulin, randomizado. participantes: 60. sexo masculino e - Anti-D 50 ug/kg IV - Custos. plaquetas no D3 (p=0,15). pediátrica.
methylprednisolone, or 27 do sexo dose única; -- Efeitos - Estudo aberto.
intravenous Critérios de inclusão: feminino. metilprednisolona colaterais. - Grupo metilprednisolona com - Amostra
immunoglobulin therapy crianças recentemente 2 mg/kg/dia VO plaquetas mais baixas no D7: pequena.
in newly diagnosed diagnosticadas com PTI divididos em 3 doses 85,150 + 59,180

35
pediatric immune aguda, com menos de - Idade média: durante 3 semanas metilprednisolona vs. 119,850 +
thrombocytopenic 20.000/mm3 plaquetas, 6,74 (+ 3,6 anos). com redução posterior 111,830 anti-D imunoglobulina
purpura, 201348. Coombs (-) e Rh (+). de 25% a cada 5 dias. vs. 168,050 + 105,960
- Imunoglobulina IV imunoglobulina IV (p=0,03).
0,4 mg/kg/dia por 5
Objetivo: avaliar a dias. - Redução da Hb e Ht no D3 e
eficácia, o custo e os - Os 60 pacientes D7 significativamente maior no
efeitos de imunoglobulina foram randomizados grupo anti-D (p<0,05): Hb
anti-D, metilprednisolona em 3 grupos de 20 10,9+1, 11,9+0,9 e 11,4±0,9
e imunoglobulina IV no pacientes cada. g/dl no D3 e 10,7±0,8, 12,2±1,3
desenvolvimento de e 11,7 ± 1,1 g/dl no D7 nos
doença crônica nas Tempo de grupos anti-D,
crianças Rh (+) com PTI acompanhamento: os metilprednisolona e
aguda. pacientes foram imunoglobulina IV,
seguidos por pelo respectivamente. Ht 33,2±3,7,
menos 12 meses. 37,3±3,2 e 34,5±2,7% no D3 e
32,4±2,3, 38,0±3,6 e 35.3 ± 2.7
% no D7 nos mesmos grupos,
respectivamente.
- Sem diferença significativa no
desenvolvimento de PTI
crônica: 30% x 35% x 25%
(p>0,05).

- Não houve diferença

36
 significativa no peso nem no
tempo de hospitalização dos
pacientes dos 3 grupos.

- O custo do tratamento para um

paciente de 20 kg foi de $
61,1/kg com imunoglobulina
IV, $ 8,6/kg com anti-D e $
1,6/kg com metilprednisolona.
A comparison of - Ensaio clínico Número de - 48 pacientes do Intervenção/controle: - Eficácia. - No grupo imunoglobulina IV - População
intravenous randomizado. participantes: sexo feminino e - Anti-D IV 50 ucg/kg, (dose total 2 g/kg), as plaquetas pediátrica.
immunoglobulin (2g/kg 78. 30 do sexo dose única; anti-D IV aumentaram significativamente
totally) and single doses Critérios de inclusão: masculino. 75 ucg/kg, dose única; em 24, 48 e 72 horas, no 7º e 30º - Ensaio aberto.
of anti-D pacientes entre 1 e 18 anos imunoglobulina IV 400 dias, comparado aos grupos
immunoglobulin at portadores de PTI sem - Idade média: mg/kg/dia, 5 dias (dose anti-D 50 ucg/kg e 75 ucg/kg - Amostra
50μg/kg, 75μg/kg in tratamento prévio e com 91,5 + 50 meses total 2 g/kg). (p<0,001). pequena.
9
newly diagnosed plaquetas < 20x10 /L. (11-180 meses).
children - 19 pacientes - Não houve diferença
with idiopathic Objetivo: comparar a randomizados para significativa nas plaquetas em
thrombocytopenic eficácia da receber anti-D IV 24, 48 e 72 horas, no 7º e 30º
purpura: Ankara imunoglobulina IV a 50 ucg/kg, 20 para dias entre os grupos anti-D IV
hospital experience, doses padrões e maiores anti-D IV 75 ucg/kg e 50 ucg/kg e 75 ucg/kg.
49
2013 . de imunoglobulina anti-D 39 para 400 mg/kg/dia.
IV.

37
Comparison between IV - Ensaio clínico Número de - 47 pacientes Intervenção: - Eficácia. - No 3º dia, ambos os - Ensaio aberto.
immune globulin (IVIG) randomizado. participantes: com PTI aguda e - 1-50 ug/kg de - Taxa de tratamentos aumentaram o
and anti-D globulin for 60. 13 com PTI imunoglobulina anti- resposta. número de plaquetas, mas no - População
treatment of immune Critérios de inclusão: crônica. D, infundida por 15 - Segurança. grupo Anti-D o aumento foi pediátrica.
thrombocytopenia: a crianças de 1 a 15 anos de minutos. significativamente maior:
randomized open-label idade portadoras de - Idade média em 76000+44381 vs. - Tempo de
study, 2016 trombocitopenia imune anos: grupo IVIG Controle: 43400+25008, (p<0,001). seguimento curto.
27
. aguda ou crônica, virgens 5,3+1,5, grupo - 1 g/kg IVIG, - Ambos os medicamentos
de tratamento ou tratadas anti-D 5,2+1,7. infundida por 8 horas. causaram elevação semelhante
com anti-D ou IVIG há no número de plaquetas no 7º e
menos de 3 semanas. - Grupo IVIG: - 30 pacientes 14º dias de tratamento.
60% masculino, randomizados para - 14 (46,6%) pacientes do grupo
Objetivo: comparar o 40% feminino. receber anti-D e 30 anti-D tiveram plaquetas
efeito da imunoglobulina para receber IVIG. >50000/ul no 3º dia; no grupo
IV (IVIG) e da anti-D - Grupo anti-D IVIG, 10 (33,3%) pacientes
globulina (anti-D) para o 36,6% masculino, Tempo de tiveram plaquetas >50000/ul no
tratamento da PTI em 63,4% feminino. acompanhamento: 3º dia.
crianças. 14 dias.
38
- Plaquetas basais: - No 7º dia, 12 (40%) dos
grupo IVIG pacientes em cada grupo
13300+5454, tiveram plaquetas >50.000/ul.
grupo anti-D - No 14º dia, 1 (3,3%) paciente
15000+5135. no anti-D e 5 (16,6%) no grupo
IVIG tiveram plaquetas
>50000/ul.
- Três pacientes (10%) em cada
grupo não responderam ao
tratamento até o 14º dia.
- Comparada à IVIG (exceto
por queda na concentração de
Hb [p<0,001]), o anti-D
mostrou menos efeitos
colaterais, incluindo febre
(p<0,05). Alergia (p<0,01) e
cefaleia (p<0,001) só foram
observadas em pacientes do
grupo IVIG.
- Antes do tratamento, em
pacientes que receberam
imunoglobulina anti-D, a
concentração média de Hb era
de 12,69 ± 0,91 g/dL. Após 6
horas, baixou para 12,28+-0,98

39
 g/dL (p<0,001), sem evidência
de hemólise. Nos pacientes do
grupo IVIG não ocorreu queda
significativa na concentração de
Hb.
A Randomized Trial of - Ensaio clínico Número de - 19 pacientes Intervenção: Primário: - Houve resposta inicial em - Ensaio aberto.
Daily Prednisone versus randomizado. participantes: 26 com PTI primária pulsoterapia com - Duração da todos os casos de ambos os
Pulsed Dexamethasone pacientes foram e 3 com PTI dexametasona, 6 remissão grupos (plaquetas > 50x109/L). - Amostra
in Critérios de inclusão: recrutados, sendo secundária. ciclos de 3 semanas (plaquetas ≥ 50 × pequena.
Treatment-Naïve Adult pacientes com idade 4 excluídos (0,6 mg/kg/dia, dias 109 /l). - Resposta em 12 meses: 77%
Patients with Immune superior a 18 e inferior a devido a efeitos - 9 do sexo 1-4). no grupo dexametasona vs. 22%
Thrombocytopenia: EIS 50 anos com primeiro adversos ou feminino e Secundários: no grupo prednisona (p=0,027).
72
2002 Study, 2016 . episódio de PTI. violação de 13 do sexo Controle: - Taxa de
protocolo (3 no masculino. - Prednisona diária resposta. - Em pacientes tratados com
Objetivo: braço prednisona (1 mg/kg/dia a- Remissão dexametasona e com resposta de
comparar o uso de e 1 no braço 2 mg/kg/dia por 2-4 completa pelo menos 6 meses de duração,
prednisona diária com dexametasona). semanas com (plaquetas ≥ 150 a remissão completa foi atingida
subsequente redução da subsequente redução × 109 /l). após o ciclo 1 para 4 pacientes,
dose vs. dexametasona da dose). - Dose ciclo 2 para 3 pacientes e ciclos
pulsada. equivalente 3-6 com 1 paciente cada.
- Todos os pacientes cumulativa de
receberam cortisol. - A duração da remissão foi
prednisona - Eventos significativamente mais longa
1 mg/kg/dia na adversos. no grupo dexametasona do que
primeira semana para no grupo prednisona (p=0,014).

40
confirmar o Resultados similares foram
diagnóstico e obtidos para a população
identificar pacientes analisada por intenção de tratar
com PTI secundária. (p=0,007 para a diferença na
duração da remissão) e no
- A população subgrupo de pacientes com PTI
analisada por primária (p = 0,053).
intenção de tratar
incluiu 26 pacientes, - Embora a dose equivalente
e a analisada por cumulativa de cortisol fosse
protocolo incluiu 22 comparável durante as primeiras
pacientes (9 no grupo 4 semanas de terapia, foi
prednisona e 13 no significativamente maior no
dexametasona, braço dexametasona do que no
havendo 7 pacientes prednisona durante o período de
com PTI primária no tratamento subsequente.
grupo prednisona e
12 no grupo - Os efeitos colaterais foram
dexametasona). similares, mas pacientes em uso
de dexametasona sofreram mais
Tempo de frequentemente de insônia,
acompanhamento: enquanto pacientes usando
média de 46 meses prednisona tenderam a mais
(17-148). complicações infecciosas
(p=0,123).

41
High-dose - Ensaio clínico Número de - Idade média no Intervenção: Primários: - Maior número de respostas - Ensaio aberto.
dexamethasone vs randomizado. participantes: grupo HD-DXM: pulsoterapia com - Resposta completas (50,5% vs. 26,8%,
prednisone for 192. 43 anos (18-73); dexametasona, 40 inicial p=0,001) e menor tempo de
treatment of adult Critérios de inclusão: grupo PDN: 44 mg/dia por 4 dias. (plaquetas > resposta (p<0,001) com HD-
9
immune pacientes com idade anos (18-75). Dose adicional se 30x10 /L e DXM.
thrombocytopenia: a mínima de 18 anos, no sétimo dia com aumento de pelo
prospective multicenter portadores de PTI primária plaquetas < menos 2 vezes a - HD-DXM resultou em maior
9
randomized trial, recentemente 30x10 /L. contagem basal incidência de resposta inicial
201673. diagnosticada, nunca de plaquetas, (82,1% vs. 67,4%, p=0,044).
tratados e com plaquetas < Controle: com ausência de
9
30x10 /L ou com prednisona VO, 1 sangramento). - Resposta sustentada sem
sangramento. mg/kg/dia por 4- Resposta diferenças significativas entre os
semanas com sustentada grupos.
Objetivo: comparar a subsequente (plaquetas >
9
eficácia e a segurança de redução gradual da 30x10 /L sem - O sangramento foi melhor
dexametasona em altas dose durante 4-6 sangramento e controlado no grupo HD-DXM,
doses (HD-DXM) e semanas até sem necessidade com menos eventos (12 vs. 25,
prednisona convencional 15mg/dia. de tratamento p=0,028) e com menores escores
(PDN). adicional para de sangramento (P=0,030).
- 95 pacientes PTI por 6 meses
receberam HD- após a resposta - Efeitos colaterais foram mais
DXM e 97 PDN. inicial). frequentes no grupo prednisona,
especialmente aparência
Secundários: cushingoide e aumento de peso
em > 10% dos pacientes.

42
Tempo de - Escores de
acompanhamento sangramento.
: 12 meses. - Tempo de
resposta (tempo
entre o início do
tratamento até
alcançar
resposta
completa ou
resposta).
- Duração da
resposta (tempo
desde o alcance
da resposta
completa ou
resposta até a
perda da
resposta, com
queda de
plaquetas abaixo
de 30x109/L ou
sangramento).
- Efeitos
adversos.

43