Atenção Nutricional Na Cirurgia Bariátrica e Metabólica

Abranches

Módulo I

Obesidade e cirurgia bariátrica: aspectos clínicos

1 A etiologia da obesidade e as principais doenças associadas

Para iniciarmos este e-book, serão abordados nesse primeiro capítulo os principais aspectos que norteiam a obesidade. Está preparado? Então vamos lá!

A obesidade tem sida considerada uma doença endócrina, caracterizada pelo excessivo acúmulo de gordura corporal de forma crônica, cuja ocorrência e implicações resultam da inabilidade do corpo em manter o balanço energético em equilíbrio, resultando no armazenamento de energia na forma de gordura. Atualmente, essa doença está associada a outras desordens clínicas, tais como:

Osteoartrose;

Síndrome metabólica;

Dislipidemias;

Hipertensão;

Apneia do sono;

Doenças da vesícula biliar;

Câncer;

Pancreatite aguda;

Doenças cardiovasculares;

Hepatite gordurosa não alcoólica;

Diabetes mellitus tipo 2 (DM2);

Doenças psiquiátricas.

Fonte: adaptado de MELO (2011).

As causas que desencadeiam a obesidade são múltiplas, podendo-se citar alguns fatores:

Estilo de vida: não realização de exercícios físicos rotineiramente (sedentarismo);

Alimentares: elevada ingestão de alimentos de alta densidade energética e reduzida ingestão de frutas e hortaliças (quantidade e qualidade dos alimentos);

Emocionais: estresse, trauma psicológico, ansiedade;

Fatores genéticos: como os que levam a baixa secreção de leptinaou falha em seu receptor;

Disfunções endócrinas: síndrome hipotalâmica, hipotireoidismo, dentre outras;

Uso de medicamento: psicotrópicos e corticoides.

Além de estar relacionada ao desenvolvimento de uma série de doenças, a obesidade causa de incapacidade funcional (afastamento do trabalho, absenteísmo e aposentadoria precoce), prejuízos na qualidade de vida (discriminação social, inibição para frequentar lugares públicos, como cinema, restaurantes, e dificuldade de viajar de avião ou ônibus), redução da expectativa de vida, bem como aumento da mortalidade.

Epidemiologia da obesidade

Atualmente, o aumento da obesidade tem sido relatado em várias regiões do mundo. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou que em 2005 aproximadamente 1,6 milhões de pessoas no mundo estavam com excesso de peso e que cerca de 400 milhões de indivíduos adultos eram obesos. A projeção feita para 2015 é que 2,3 bilhões de adultos apresentarão excesso de peso e que no mínimo 700 milhões de pessoas serão obesas.

De acordo com a Pesquisa de Orçamento Familiar (POF), realizada no Brasil, em avaliação do biênio 2008-2009, houve um aumento contínuo de excesso de peso e obesidade na população com 20 anos ou mais, o que vem ocorrendo desde 1974. Nessa pesquisa, foi constatado que o excesso de peso quase triplicou entre os homens, passando de 18,5% em 1974-75 para 50,1% em 2008-2009. Já entre as mulheres, o aumento foi menor, apesar de considerável, passando de 28,7% para 48%.

O sobrepeso e a obesidade são considerados uma doença de alto custo, uma vez que representa 10% do total de gastos no país. No Brasil, foi estimado que os gastos de 1 ano com todas as doenças associadas ao sobrepeso e à obesidade chegaram a US$ 2,1 bilhões, sendo que 68.4% dos gastos totais foram direcionadas às hospitalizações e US$ 679 milhões foram gastos com procedimentos ambulatoriais.

Fisiopatologia da obesidade

Após o nascimento e ao longo da vida, o tecido adiposo pode ser expandido em resposta à ingestão alimentar elevada em calorias, o que leva à hipertrofia das células armazenadoras de gordura existentes (adipócitos) e diferenciação de novos adipócitos (hiperplasia). Os lipídeos depositados servem como combustível de alta densidade energética, o que se deve ao seu considerável valor calórico (≈ 9 kcal/g) em relação aos carboidratos (≈ 4 kcal/g). Além disso, ao contrário destes últimos, os triglicerídeos são armazenados em associação com pouca quantidade de água. O resultado final é que aproximadamente 85% do peso dos adipócitos é decorrente do acúmulo de lipídeos.

O TA é o tecido de destinado ao armazenamento de energia, na forma de lipídeos, e também exerce papel endócrino, uma vez que regula o metabolismo energético via secreção de adipocinas, como  adiponectina, leptina e resistina.

Vale ressaltar que o TA contribui para a redução da intensidade do influxo de gordura de origem alimentar que chega à circulação diariamente. Ele reduz a liberação de ácidos graxos para o sangue e aumenta a captação de triglicerídeos (Figura 1).

Figura 1: Tecido adiposo como órgão armazenador de lipídeos

Fonte: adaptado de GOOSSENS (2008).

O desequilíbrio entre a ingestão de alimentos e o gasto calórico considerado como principal causa da obesidade, faz com que o tecido adiposo fique demasiadamente repleto de triglicerídeos e, por essa razão, sua função como depósito de lipídeos torna-se prejudicada.

Didaticamente, pode-se considerar que o armazenamento de triglicerídeos nos adipócitos de indivíduos obesos tenha atingido o seu grau máximo e que essas células não são efetivamente capazes de armazenar mais lipídeos.

Obesidade e suas comorbidades

Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

Na obesidade grave, além do armazenamento excessivo de gordura no tecido adiposo, observa-se que outros tecidos, que não o adiposo, são expostos a um demasiado influxo de triglicerídeos e ácidos graxos. Quando a oxidação dos ácidos graxos é suficiente, estes podem ser acumulados na forma de triglicerídeos, comprometendo as funções de outros órgãos como o fígado, o músculo e o pâncreas (Figura 2):

Figura 2: Consequências do acúmulo excessivo de lipídeos

Fonte: adaptado de LUCA & OLEFSKY (2006).

A redução da capacidade de armazenamento de ácidos graxos no TA resulta no aumento do fluxo destes para o músculo, fígado e pâncreas. Em adição ao acúmulo de lipídeos nesses tecidos, há o aumento da produção de glicose, elevada produção de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL) e redução da remoção de insulina pelo fígado. Para o músculo esquelético, os ácidos graxos circulantes representam importante fonte de nutrientes a serem oxidados. Entretanto, esses órgãos também sofrem resistência insulínica quando a obesidade se instala, dado o aumento de lipídios nas fibras musculares.

Diante do exposto, comumente podemos encontrar a expressão diabesidade, que serve para designar a associação entre a obesidade e o DM2.

Doenças cardiovasculares (DCV)

A distribuição de gordura corporal parece ser mais relevante que a quantidade de gordura total. Isso se deve ao fato de que as células do tecido adiposo visceral têm maior número de receptores beta-adrenérgicos que as do tecido adiposo subcutâneo. Por possuírem alta atividade lipolítica e por serem menos sensíveis à atividade antilipolítica da insulina, as células do tecido adiposo visceral têm maior importância no contexto do desenvolvimento das DCV. Isso porque o tecido adiposo visceral pode liberar proporcionalmente maior quantidade de ácidos graxos livres que o subcutâneo, favorecendo a ocorrência das DCV.

Uma das DCV comuns na obesidade grave é a miocardiopatia (adiposita cordis). Ela se refere ao acúmulo de gordura no coração por um fenômeno metaplásico em que grupos de células acumulam gordura entre as fibras musculares, resultando em degeneração miocitária e consequente disfunção cardíaca. A lipotoxicidade induzida por ácidos graxos livres e adipocitocinas contribuem para a miocardiopatia gordurosa. Associada a essas alterações, na obesidade soma-se o aumento do trabalho cardíaco, hipertrofia ventricular e disfunção ventricular diastólica esquerda, que em conjunto favorecem a insuficiência cardíaca congestiva.

O excesso de lipídeos na corrente sanguínea, especialmente de LDL, favorece a deposição dos mesmos no interior dos vasos sanguíneos. Isso porque indivíduos obesos são mais susceptíveis ao estresse oxidativo (dada à inflamação crônica ativada e presença de radicais livres da dieta ou endógenos em concentrações aumentadas). Além disso, quando oxidadas (LDLox), as partículas de LDL que adentraram as camadas adjacentes ao endotélio são reconhecidas por macrófagos que não conseguem degradar totalmente as LDLox, iniciando um processo inflamatório chamado aterosclerose, que, ao se tornar crônico, com a deposição de cálcio e consequente endurecimento dos vasos (artérias), recebe o nome de arteriosclerose. A ruptura desses vasos comprometidos no coração chama-se infarto e, caso ocorram episódios como esse no cérebro, temos o acidente vascular encefálico (AVE).

Doenças músculo-esqueléticas

Em geral, indivíduos obesos têm a alimentação comprometida tanto quantitativamente quanto qualitativamente. O excesso de carnes e outros alimentos ricos em purinas, bem como o metabolismo podem levar à gota, dada a inabilidade do organismo em metabolizá-las. O metabolismo das purinas baseia-se na sua degradação em hipoxantina, que por