Anamnese Adulto Mental

Anamnese Adulto
Saúde Mental – Terapia Ocupacional
Data da Avaliação: ________________
Nome: _________________________________________________________
Sexo: ______ Data de Nascimento: _________________ Idade:___________
Estado Civil: ________________ Naturalidade: ________________________
Religião: __________ Escolaridade: _____________ Profissão: ___________
Diagnóstico: ____________________________________________________
Queixa Principal: ________________________________________________
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História da Doença Atual (sintomas, crises, efeitos sociais, familiares e

interpessoais que contribuíram para a evolução da doença)
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Teve outras doenças e/ou crises anteriores a essa? Há quanto tempo?

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_______________________________________________________________
Internações anteriores? Quantas e por quanto tempo?

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_______________________________________________________________
Quais tratamentos já fez? Quais remédios psiquiátricos toma atualmente?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Usa ou já usou drogas ilícitas? Quais?

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Quais impactos a doença tem sobre a sua vida, como se sente a respeito e
quais são as suas expectativas de recuperação?
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História Pessoal
O que você sabe a respeito da gestação da sua mãe e do seu parto, se houve
intercorrências durante e após o seu nascimento?
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_______________________________________________________________
Como foi a sua infância? Quais são as suas memórias mais importantes?
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Como foi a sua adolescência? Quais vivências e sentimentos foram mais

importantes e como se sentia na maior parte do tempo?
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Na fase adulta, como são seus relacionamentos de trabalho e pessoais?
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Atividades laborais e seu nível de satisfação?
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Estrutura familiar, conjugal e sexualidade?
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Filhos, gestações?
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Dificuldades e perspectivas para o futuro?
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História Familiar
Origem: ________________________________________________________
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Características Pessoais e Interpessoais: ______________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Histórico de suicídio ou doenças mentais: ______________________________
_______________________________________________________________
Como você descreve a sua personalidade sem os sintomas da doença?

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Observações:
Terapeuta Ocupacional
Assinatura e Carimbo

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Teve outras doenças e/ou crises anteriores a essa? Há quanto tempo?

Internações anteriores? Quantas e por quanto tempo?

Usa ou já usou drogas ilícitas? Quais?

Como foi a sua adolescência? Quais vivências e sentimentos foram mais

Como você descreve a sua personalidade sem os sintomas da doença?

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