Apresentação 18
Apresentação 18
Apresentação 18
do paciente.
E X. APLI CABI LI DADE
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Identificação
Nome:
Sexo:
Data De Nascimento: Idade:
Nacionalidade: Naturalidade:
Estado Civil:
Profissão Atual/Última:
Endereço: Xxxxxxxx Xxxxx Xxx Telefone: xxxxx-xxx
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Informações
Antropométricas
Altura:____
American Medical do Brasil Ltda
Peso: _____
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Histórico médico
5
Você tem alguma doença sistêmica, qual?
_____________________________________
Está sob algum tratamento?
__________________________________
Você faz uso de medicamentos, quais?
_______________________________________
ANAMNESE: Já foi hospitalização?
ANAMNESE: __________________________________________
Sente falta de ar frequente?
Histórico médico ___________________________________________
Tem alguma alergia a medicamentos, alimentos ou
outros materiais?
___________________________________________
7
Quais medicações você esta tomando atualmente?
______________________________________________
Qual a frequência das medicações que você está tomando?
___________________________________________
Você já teve alguma reação adversa a algum medicamento
no passado?
___________________________________________
ANAMNESE:
Farmacológica
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Sono e Repouso:
Como é a qualidade do seu sono?
_______________________________________
Fumo:
Você fuma atualmente?
___________________________________________
ANAMNESE: Você já fumou no passado? por quanto tempo e com que
frequência?
Histórico _______________________________________
Consumo de Bebidas Alcoólicas:
Fisiológico e Social Você consome bebidas alcoólicas regularmente?
_____________________________________
Você já consumiu bebidas alcoólicas no passado?
_____________________________________
Atividade Física:
Você pratica exercícios físicos regularmente? Qual é
a frequência e o tipo de exercício?
_______________________________________
Você costuma fazer alguma atividade recreativa, como
caminhadas, dança ou esportes?
________________________________________________________________________-
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Há doenças hereditárias conhecidas na sua família?
Quais?
_____________________________________________
Alguma condição de saúde é frequente em sua família?
ANAMNESE: _____________________________________________
Houve óbitos por doenças específicas em sua família?
Histórico Familiar _____________________________________________
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Obrigado!
ALUNAS: Esthefanny; e Mariana.
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