CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO

PLANO PLENO COLETIVO POR ADESÃO

ÍNDICE

Da Qualificação das Partes e Dados do Produto 02

Qualificação da Operadora 02
Qualificação do Contratante 02
Descrição do Produto 02
Atributos do Contrato 02
Contratação e Condições de Admissão 03
Cobertura e Procedimentos Garantidos 04
Das Exclusões de Cobertura 08
Da Duração do Contrato 09
Dos Períodos de Carência 11
Das Doenças e Lesões Preexistentes 12
Dos Atendimentos de Urgência e Emergência 14
Da Remoção 14
Do Reembolso 15
Do Cartão de Indentificação do Beneficiário 16
Das Autorizações Prévias 17
Da Junta Médica 18
Dos Serviços Próprios e Rede Credenciada 18
Da Formação de Preço e Mensalidade 19
Do Reajuste 19
Das Condições da Perda da Qualidade de Beneficiário 21
Da Rescisão 22
Das Disposições Gerais 22
Das Consultas Médicas 23
Dos Exames de Apoio Diagnóstico e Tratamento Ambulatorial 23
Das Internações Hospitalares 25
Das Definições 26
Da Eleição ao Foro 28

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DA QUALIFICACÃO DAS PARTES E DADOS DO PRODUTO:

Contrato de prestação de serviços de cobertura de custos de assistência médica e hospitalar, em

regime de contratação coletiva por adesão, estabelecido entre as partes abaixo:

QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA

Nome da Operadora MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

CNPJ 01.892.976/0001-89
Endereço RUA COELHO RODRIGUES 1921 Bairro: CENTRO
Cidade TERESINA U.F.: PI CEP.: 64.000-080
Telefone (86) 3131-8888 Fax: (86) 3131-8888
Registro na ANS 33751-0 Classificação da operadora MEDICINA DE GRUPO

QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE

Nome do Contratante XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

CNPJ XXXXXXXXXXXX Natureza Jurídica: XXXXXXXXXXXXXXXXX
Endereço XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Bairro: XXXXXXXXX
Cidade XXXXXXXXX U.F.: XX CEP.: XXXXXXX
Telefone (XX) XXXXXXXXX Fax:

DESCRIÇÃO DO PRODUTO

Nome Comercial: PLENO COLETIVO POR ADESAO

Nº de Registro na ANS: 480.011/18-7
Tipo de Contratação: Coletivo por Adesão
Padrão de acomodação em internação: Apartamento
Seguimentação Assistêncial: Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia
Área geográfica de abrangência: Grupo de Municípios
(Teresina-PI, Parnaíba-PI, Picos-PI e Floriano-PI).
Área de atuação: Teresina-PI

Serviços e coberturas adicionais: Não se aplica

Cláusula 1ª - ATRIBUTOS DO CONTRATO

O presente contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos
assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1º da
Lei nº 9656/98, visando a assistência médico-hospitalar com a cobertura de todas as doenças da
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial da Saúde, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela

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ANS, vigente à época do evento, prestados nos consultórios próprios ou credenciados, em

hospitais e ambulatórios, dentro da rede própria ou contratada pelo MEDPLAN, aos beneficiários
deste contrato, quando os mesmos forem atingidos por eventos mórbidos, nos limites e
condições definidos no presente contrato.
Trata-se de um Contrato Coletivo Por Adesão, revestido de característica bilateral, gerando
direitos e obrigações para ambas as partes, na forma do disposto nos artigos 458 a 461 do
Código Civil Brasileiro, estando sujeito também às disposições do Código de Defesa do
Consumidor.

Cláusula 2º - CONTRATAÇÃO E CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

São considerados BENEFICIÁRIOS deste contrato todos os que forem expressamente nomeados
pelo CONTRATANTE e que sejam admitidos pelo MEDPLAN.

2.1. São incluídos como BENEFICIÁRIOS:

a) Beneficiário titular: os associados, cooperados ou sindicalizados da CONTRATANTE,
obedecendo ao que dispõe o Art. 9º e o Art. 10 da RN Nº 195, de 14 de julho de 2009, Agência
Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
b) Beneficiário Dependente: esposo(a) ou companheiro(a); o(a)s filho(a)s solteiro(a)s com até
18 anos incompletos ou, se estudantes universitários, até 24 anos incompletos. São equiparados
aos filhos, para fins deste contrato, menores sob a guarda judicial, enteados e tutelados. A
condição de cônjuge, filho adotado, enteado, tutelado e menor sob guarda deverá ser
expressamente comprovada, no momento da inclusão do dependente, através de documentos
legais.

2.2. As inclusões de beneficiários ocorrerão:

a) No período compreendido entre a data da celebração do contrato até o prazo máximo de 30
(trinta) dias: serão inclusos os indivíduos associados, cooperados ou sindicalizados da
CONTRATANTE, pertencentes ao grupo populacional que mantém vínculo com as pessoas
jurídicas delimitadas no artigo 9º da RN nº195, da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS.

b) No período compreendido entre a data do aniversário do contrato até o prazo máximo de 30

dias: serão inclusos os indivíduos que vincularam-se à CONTRATANTE posteriormente à
celebração do contrato.

2.2.1 Os indivíduos pertencentes ao grupo populacional vinculado à CONTRATANTE na data da

celebração do contrato que não efetuaram a sua adesão ao plano no período compreendido entre
a data da celebração do contrato até o prazo máximo de 30 (trinta) dias poderão solicitar a sua
inclusão em data posterior, ficando submetidos ao cumprimento de carências, inclusive Cobertura
Parcial Temporária (CPT), para as Doenças e Lesões Preexistentes à data de adesão ao
contrato.

2.2.2. Os indivíduos que vincularam-se à CONTRATANTE posteriormente à celebração do

contrato e que não cumprirem o prazo previsto na alínea “b” do item 2.2. para providenciarem a
sua inclusão no contrato, ainda terão o direito de aderir ao plano, mas serão submetidos ao
cumprimento de prazos de carência, nos termos e limites da lei.

2.3. Todos os BENEFICIÁRIOS, titulares ou dependentes preencherão a Solicitação de

Adesão, que inclui informações pessoais e administrativas.

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2.3.1. O ato de omitir ou prestar informações, ou tentar, por qualquer meio fraudulento, obter
vantagem própria ou para seus dependentes neste contrato acarretará o surgimento da
penalidade prevista no art. 13, § único, II, da Lei nº 9.656/98.

2.4. O MEDPLAN solicitará ao CONTRATANTE os documentos comprobatórios de vínculo: cópia

da carteira de associado atualizada, cópia de sua adesão à entidade (sindicato, associação etc);
cópia do comprovante de contribuição associativa atualizada, assim como os documentos legais
relacionados à comprovação do grau de parentesco dos dependentes diretos.

2.5. O CONTRATANTE, quando do cadastramento, deverá indicar os nomes e classificação dos

BENEFICIÁRIOS, sejam titulares, dependentes diretos, bem como data de nascimento e o grau
de parentesco destes últimos com relação ao titular ou outro vínculo existente; endereço do titular,
CPF e nome da mãe dos titulares e dependentes.

2.5.1. Nenhuma indicação de BENEFICIÁRIO terá valor se não constar da Proposta de Adesão
da CONTRATANTE, aprovada pelo MEDPLAN.

2.5.2. O BENEFICIÁRIO incluído no curso do contrato somente terá direito à cobertura, nos
termos e limites deste contrato, a partir da data de sua inclusão no plano.

2.5.3. A inclusão de dependente somente será autorizada pelo MEDPLAN se vinculada à inclusão
do titular, ou em casos de nascimento, adoção de menores até 12 anos de idade ou
casamento, e desde que solicitadas no prazo de 30 (trinta) dias da data da ocorrência. Está
assegurada a inscrição de filho adotivo, menor de 12 anos de idade, aproveitando os
períodos de carências já cumpridos pelo beneficiário titular adotante.

2.6. As inclusões ou exclusões cadastrais obedecerão, além do previsto neste contrato e seus
termos aditivos, as normas administrativas do MEDPLAN.

2.7. O MEDPLAN fornecerá identificação específica aos BENEFICIÁRIOS incluídos no contrato,

que os habilitará ao uso dos benefícios previstos no seu plano.

2.8. As exclusões cadastrais implicarão na perda do direito da cobertura do atendimento, sendo

obrigação do CONTRATANTE recolher e devolver ao MEDPLAN toda a documentação que
possibilite a utilização do sistema.

2.9. Se, por hipótese, o usuário, após sua exclusão do sistema, continuar a utilizar o sistema
através de documentos não devolvidos (por exemplo, a “carteira do plano”) ficará o
CONTRATANTE responsável por tais atos podendo, inclusive, o MEDPLAN, se assim lhe
aprouver, efetuar a cobrança devida diretamente ao CONTRATANTE.

Cláusula 3ª - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

Respeitados os prazos de carência, as exclusões e as coberturas estabelecidas nas cláusulas
deste contrato, o BENEFICIÁRIO terá cobertura para as despesas ambulatoriais, hospitalares,
exames complementares e serviços auxiliares listados pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS, através do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do
evento, relacionados às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID 10);

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3.1. Cobertura de consultas médicas em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas,

inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM;

3.2. Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos

ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou
cirurgião dentista assistente devidamente habilitado;

3.3. Cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional,

conforme indicação do médico assistente, e obedecendo aos quantitativos legais estabelecidos no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento.

3.4. Cobertura de psicoterapia, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento, que poderão ser
realizadas tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do
médico assistente;

3.5. Cobertura dos procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em

Saúde da ANS, vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão
ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente;

3.6. Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais:

a) hemodiálise e diálise peritonial (CAPD);
b) quimioterapia oncológica ambulatorial;
c) radioterapia ambulatorial;
d) procedimentos de hemodinâmica ambulatorial;
e) hemoterapia ambulatorial;
f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais;

3.7. Cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar, de que trata o inciso III do
artigo 35-C da Lei 9.656/98, previstos no Anexo I da RN 192/2009, incluindo:
a) atividades educacionais;
b) consultas de aconselhamento para planejamento familiar;
c) atendimento clínico;
d) dosagem de sulfato de DEHIDROEPIANDROSTERONA (SDHEA);
e) implante de dispositivo intra-uterino (diu) hormonal incluindo o dispositivo.

3.8. É garantido o atendimento dentro da segmentação e da área geográfica de abrangência

estabelecida no presente contrato, independentemente do local de origem do evento.

3.9. Cobertura de internações hospitalares em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas

pelo Conselho Federal de Medicina e em Centro de Terapia Intensiva ou similar, a critério do
médico assistente, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, bem como o acesso
à acomodação em nível superior, sem ônus adicional em caso de indisponibilidade de leito
hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados do MEDPLAN;

3.10. Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a

limitação de prazo, valor e quantidade, a critério do médico assistente;

3.11. Cobertura de despesas referentes a Honorários Médicos, serviços gerais de enfermagem e

alimentação do paciente, durante o período de internação hospitalar;
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3.12. Cobertura de despesas referentes à nutrição parenteral ou enteral, administradas durante o

período de internação hospitalar;

3.13. Medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos

diagnósticos e terapêuticos para a segmentação ambulatorial;

3.14. Cobertura de exames complementares indispensáveis ao controle e evolução da doença e

elucidação diagnóstica; fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais,
transfusões e sessões de quimioterapia ou radioterapia, conforme prescrição do médico
assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

3.15. Cobertura de toda e quaisquer taxas e materiais utilizados durante as cirurgias;

3.16. Cobertura dos honorários do médico anestesista nos procedimentos listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, caso haja indicação clínica;

3.17. O BENEFICIÁRIO terá direito à cobertura de despesas de diária(s) de 1 (um)

acompanhante, no caso de paciente menor de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a
60 (sessenta) anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme
indicação do médico assistente, no local da internação, excetuado os casos de CTI ou similar.A
cobertura de despesas relativas a um acompanhante que incluem:
a) acomodação e alimentação necessárias à permanência do acompanhante, para crianças e
adolescentes de 18 anos;
b) acomodação e alimentação, conforme indicação do médico ou cirurgião dentista assistente e
legislações vigentes, para acompanhantes de idosos e a partir de 60 anos de idade, e pessoas
portadoras de deficiências.

3.18. Remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento

hospitalar, dentro dos limites observados de abrangência geográfica da sua rede de atendimento,
em território brasileiro, mediante prévia autorização do MEDPLAN;

3.19. Cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente

hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a
cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, desde que
restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos,
gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o
período de internação hospitalar;

3.20. Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos

passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação
hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista
assistente, habilitado pelo respectivo Conselho de Classe, desde que restritos à finalidade de
natureza odontológica e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais,
transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de
internação hospitalar;

§1°– O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades
do doente.

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§ 2º – Em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista irá avaliar e justificar a

necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o
objetivo de garantir maior segurança ao doente, assegurando as condições adequadas para a
execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos
praticados.
§ 3º – Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista não estão incluídos na
cobertura da segmentação hospitalar, à exceção dos procedimentos listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

3.21. Cobertura para os procedimentos considerados especiais, mesmo quando prestados

ambulatorialmente, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada
como internação hospitalar:
a) hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;
b) quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demande internação;
c) embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época
do evento;
d) radioterapia listada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do
evento;
e) radiologia intervencionista;
f) nutrição parenteral ou enteral;
g) hemoterapia;
h) exames pré-anestésicos ou pré-cirurgicos;
i) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente á época do evento;
j) procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
vigente à época do evento.

3.22. Cobertura obstétrica incluindo o atendimento pré-natal, correspondendo às consultas

obstétricas e exames relacionados à gestação; a cobertura de urgência e emergência obstétrica;
cobertura de parto (normal ou cesárea) e puerpério, e a cobertura assistencial ao recém-nascido,
filho natural ou adotivo do beneficiário, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, sendo
vedada a alegação de DLP ou aplicação de CPT ou agravo.
§ 1º – A continuidade da cobertura de atendimento após o trigésimo dia do nascimento somente
será devida quando o recém-nascido tiver sido incluído no contrato dentro do referido prazo de
até 30 (trinta) dias após o parto.
§ 2º – Nos planos com cobertura obstétrica, fica assegurada a opção de inscrição do recém-
nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos
períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do
nascimento ou da data da sentença de adoção, e desde que a carência de 300 (trezentos) dias já
tenha sido cumprida pelo beneficiário titular ou dependente (pai ou mãe).
§ 3º – Cobertura de um acompanhante indicado pela mulher (parturiente) durante o trabalho de
parto, parto e pós-parto imediato;

3.23. Transplantes de córnea, rim, transplante autólogo de medula óssea(conforme diretriz de

utilização) e transplante alogênico de medula óssea (conforme diretriz de utilização) listados no
Rol de Procedimentos da ANS vigente à época do evento, bem como as despesas com seus
procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes
procedimentos;
§ 1º - Entende-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à
realização do transplante, incluindo:
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a) as despesas assistenciais com doadores vivos;

b) os medicamentos utilizados durante a internação;
c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, excluídos os medicamentos de
manutenção;
d) despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao
SUS.
§ 2º - Os CONTRATANTES dos planos com cobertura para os referidos transplantes deverão
estar obrigatoriamente inscritos em uma das CNCDOS (CENTRAIS DE NOTIFICAÇÃO,
CAPTAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DE ÓRGÃOS) e sujeitarem-se aos critérios da fila de espera e de
seleção para recepção de órgão(s) das mesmas.

3.24. Cobertura para cirurgia plástica reconstrutiva de mama prevista na Lei 10.223/2001,
utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias para tratamento de mutilação decorrente
de utilização de técnica de tratamento de câncer de mama.

3.25. Cobertura para cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento.

3.26. Cobertura para procedimentos de esterilização cirúrgica voluntária através das técnicas
laqueadura tubária / laqueadura tubária laparoscópica e vasectomia, desde que cumpram as
exigências determinadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, relacionadas no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento.

3.27. Cobertura para lesões relacionadas a acidente do trabalho e cobertura para tratamento de
doenças ocupacionais como lesão por esforços repetitivos (LER) e distúrbios osteomoleculares
relacionados ao trabalho (DORT).

3.28. As internações previstas neste instrumento contratual se farão em APARTAMENTO.

Cláusula 4ª - EXCLUSÕES DE COBERTURA

Este contrato não prevê cobertura de custos ou ressarcimento para os eventos que seguem:
1. Abortamentos, exceto os espontâneos ou nas hipóteses previstas no Art. 128 do Código
Penal, devidamente justificados pelo médico assistente.
2. Assistência médica domiciliar ou remoção domiciliar.
3. Atendimento médico nos casos de cataclismos, dentre estes, acidentes com gases e
produtos radioativos e ionizantes, guerras e comoções internas, quando declaradas pela
autoridade competente.
4. Cirurgia de refração com grau bilateral inferior ao definido pela legislação - o grau mínimo
hoje definido pela legislação é 05 (cinco).
5. Cirurgias plásticas com finalidade estética.
6. Consultas, atendimentos domiciliares e enfermagem em caráter particular.
7. Despesas médicas e hospitalares efetuadas antes do cumprimento das carências previstas
neste contrato.
8. Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados.
9. Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia
e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do
Ministério da Saúde - CITEC;
10. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

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11. Fornecimento de materiais e medicamentos anestésicos (importados ou não) e gases

medicinais (importadas ou não) que não tenham autorização para sua comercialização pelos
órgãos governamentais competentes.
12. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, bem
como para finalidade exclusivamente estética.
13. Fornecimento de óculos, lentes oculares e aparelhos ortopédicos.
14. Fornecimento em regime ambulatorial de medicamentos, vacinas (exceto para
dessensibilização), e material de curativo.
15. Inseminação artificial: incluindo as internações, intervenções cirúrgicas, tratamentos e
demais procedimentos médicos destinados à inseminação artificial.
16. Internação de caráter social, ou seja, aquela solicitada, ainda que por médico credenciado,
para complementação do tratamento em razão de carências de apoio social, econômico ou
familiar (entre outros exemplos, internação de paciente - idoso ou não - em razão de os filhos não
desejarem cuidar do beneficiário em casa; internação em razão da falta de condições na
residência do beneficiário).
17. Internação com finalidade diagnóstica, cujo quadro clínico não a justifique e cujos testes e
exames possam ser realizados em caráter ambulatorial, sem prejuízo para o contratante.
18. Medicamentos de manutenção no pós-operatório dos transplantes.
19. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos, órteses e próteses para fins estéticos, incluindo a
esclerose de varizes com indicação estética.
20. Procedimentos, exames ou tratamentos realizados fora da área de abrangência prevista
neste contrato.
21. Estão excluídos de cobertura o atendimento a procedimentos não relacionados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar –
ANS e suas atualizações.
22. Procedimentos relacionados com a saúde ocupacional (exames admissionais,
demissionais, mudanças de função e periódicos), que são de responsabilidade do empregador
(conforme disposto na NR nº 7 do Ministério do Trabalho).
23. Procedimentos odontológicos.
24. Procedimentos ou exames realizados no exterior, ainda que a coleta do material seja feita
no Brasil.
25. Quaisquer procedimentos referentes a tratamento rejuvenescedor ou emagrecedor com
finalidade estética.
26. Qualquer outro tipo de transplantes, à exceção dos de córnea, de rim e para transplantes
autólogos e alogênicos de medula óssea, definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde elaborado pela ANS vigente à época do evento.
27. Tratamento clínico ou cirúrgico em caráter experimental.
28. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não
reconhecidos pelas autoridades competentes.
29. Tratamentos para redução de peso em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso,
estadas em estâncias hidrominerais e climáticas, SPA.
30. Tratamento em clínicas para acolhimento de idosos ou clínicas de repouso que não
necessitem de cuidados em ambiente hospitalar.

Cláusula 5ª - DURAÇÃO DO CONTRATO

O período de vigência do contrato será de 12 (doze) meses, a contar da data da assinatura do

mesmo.

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§ 1º - O presente contrato renovar-se-á automaticamente, ao final do período de 12 (doze) meses

de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação, bem
como não havendo incidência de qualquer período adicional de carência.
§ 2º - Após 12 (doze) meses de vigência, o contrato poderá ser rescindido imotivadamente a
qualquer tempo, por qualquer das partes, mediante notificação escrita, com 60 (sessenta) dias de
antecedência, sem quaisquer ônus.

5.1. As partes acordam que a mudança de plano poderá ser solicitada pelo CONTRATANTE
constituindo-se causa para novo contrato; esta mudança ocorrerá na data de aniversário do
contrato.

5.2. Quando da transferência para um novo plano será contabilizado o tempo de vigência deste
contrato, à exceção dos novos benefícios ou da utilização da nova rede de atendimento, que
cumprirão as carências determinadas para os referidos benefícios no novo plano.

5.3. As transferências para um novo plano deverão incluir o beneficiário titular e seus
dependentes.

5.4. Em caso de morte do beneficiário titular, o direito de permanência é assegurado aos seus
dependentes cobertos pelo plano, nas mesmas condições que gozavam quando da existência do
vínculo do titular com o CONTRATANTE, desde que assumam o pagamento integral das
mensalidades, anteriormente de responsabilidade do CONTRATANTE.

5.4.1. O período de manutenção da condição de beneficiário acima referido será um terço de

tempo de permanência no plano ou sucessor, com um mínimo assegurado de seis meses e um
máximo de vinte e quatro meses.

5.4.2. A manutenção dos dependentes no plano após a morte do titular será garantida se for
solicitada até 30 (trinta) dias da ocorrência da morte do titular. A comprovação da morte do titular
deverá ser feita mediante apresentação de Atestado de Óbito ao MEDPLAN.

5.5. No caso de cancelamento do contrato, os beneficiários poderão solicitar inclusão em plano de

assistência à saúde na modalidade individual ou familiar, sem necessidade de cumprimento de
novos prazos de carência.

5.5.1. Considera-se, na contagem de prazos de carência para essas modalidades de planos, o

período de permanência do beneficiário no plano coletivo cancelado.

5.5.2. A inclusão dos beneficiários em plano de assistência à saúde na modalidade individual ou

familiar implicará no pagamento de valores de mensalidades correspondentes aos valores
praticados pelo MEDPLAN para o plano escolhido pelo beneficiário.

5.5.3. Inclui-se no universo de usuários de que trata o caput, o grupo familiar vinculado ao
beneficiário titular.

5.5.4. Os beneficiários dos planos coletivos cancelados deverão fazer a opção pelo produto
individual ou familiar da operadora no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o cancelamento para
terem direito ao disposto no item 5.5.

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5.5.5. É de responsabilidade do CONTRATANTE informar aos beneficiários sobre o

cancelamento do contrato, em tempo hábil ao cumprimento do prazo de opção de que trata o item
5.5.

5.6. Extinto o contrato, qualquer que seja o motivo, o MEDPLAN deixará de ser responsável pela
cobertura dos custos ou reembolso das despesas havidas após a data de extinção, passando
esta responsabilidade para o CONTRATANTE, e ficando o MEDPLAN autorizado, desde logo, a
efetuar a cobrança diretamente ao CONTRATANTE dos eventuais custos gerados, sem prejuízo
de quaisquer medidas judiciais ou extrajudiciais.

Cláusula 6ª - PERÍODOS DE CARÊNCIA

As carências são cláusulas que operam uma limitação na eficácia do contrato, ou seja, para
determinadas doenças ou espécies de tratamento, a responsabilidade de cobertura do MEDPLAN
somente terá início a partir do transcurso de certo período, previamente estipulado neste contrato.
6.1.NÃO SERÁ EXIGIDO O CUMPRIMENTO DE CARÊNCIAS NOS SEGUINTES CASOS:

6.1.1. Para clientes vinculados à CONTRATANTE incluídos no plano de saúde no período

compreendido entre a data da celebração do contrato até o prazo máximo de 30 (trinta) dias.

6.1.2. Para os clientes que tenham se vinculado à CONTRATANTE após o prazo inicial de
adesão de 30 (trinta) dias e que tenham formalizado a solicitação de adesão até 30 (trinta) dias da
data do aniversário do contrato.

6.2. SERÁ EXIGIDO O CUMPRIMENTO DE CARÊNCIAS DESCRITAS ABAIXO PARA OS

SEGUINTES CASOS:

6.2.1. Para os clientes vinculados à contratante na data da celebração do contrato e que não
efetuaram sua inclusão no plano no período compreendido entre a data da celebração do contrato até
o prazo máximo de 30 (trinta) dias e que solicitarem a sua inclusão a qualquer tempo.

6.2.2. Para os clientes que tenham se vinculado à contratante

após a data de celebração do contrato e que não formalizaram a sua solicitação de adesão até 30
(trinta) dias da data de aniversário do contrato.

I. CARÊNCIA DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS:

a) Para atendimentos de urgência/emergência observadas as coberturas previstas em cláusula

específica do presente contrato.
b) remoção para o SUS, após os atendimentos de urgência e emergência ocorridos durante o
período de carência para internação hospitalar ou ocorridos durante o prezo de cobertura parcial
temporária para DLP.

II. CARÊNCIA DE 30 (TRINTA) DIAS: Para os atendimentos eletivos definidos abaixo:

a) Consultas Médicas no Núcleo de Orientação Médica do MEDPLAN;

b) Consultas médicas em consultórios, clínicas e centros médicos credenciados.
c) Exames complementares básicos de diagnóstico, definidos em cláusula contratual específica.

III. CARÊNCIA DE 180 (CENTO E OITENTA) DIAS:

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PLANO PLENO COLETIVO POR ADESÃO

a) Exames ou procedimentos terapêuticos ambulatoriais especiais;

b) Internações Clínicas e Cirúrgicas e demais procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) vigente à época do evento.

IV. CARÊNCIA DE 300 (TREZENTOS) DIAS:

a) Internações para obstetrícia em partos a termo – cobertura para honorários médicos e custos
hospitalares.

Cláusula 7ª - DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

O beneficiário deverá informar à CONTRATADA, quando expressamente solicitado na

documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de doenças ou
lesões preexistentes à época da adesão ao presente contrato, sob pena de caracterização de
fraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do contrato, conforme o disposto no
inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656/1998.

Doenças ou Lesões Preexistentes são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal
saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de
assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9656/1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº
9961/2000 e as diretrizes estabelecidas na Resolução Normativa nº 162/2007.

Para informar a existência de doenças e lesões preexistentes, o Beneficiário Titular preencherá o

Formulário de Declaração de Saúde acompanhado da Carta de Orientação ao Beneficiário e
poderá solicitar um médico para orientá-lo.
O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada
orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados
ou referenciados pela CONTRATADA, sem qualquer ônus para o beneficiário.

Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da
rede assistencial da CONTRATADA, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa
entrevista.
O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto preenchimento da
Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser
portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à
saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e conseqüências da
omissão de informações.

É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão preexistente quando for

realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela CONTRATADA, com vistas à sua
admissão no plano privado de assistência à saúde.
Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do
beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos,
de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a CONTRATADA
oferecerá a cobertura parcial temporária, e, dependendo do caso, ser-lhe-á facultada a oferta do
agravo. Caso a CONTRATADA não ofereça Cobertura Parcial Temporária no momento da
adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou
aplicação posterior de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo.

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PLANO PLENO COLETIVO POR ADESÃO

Cobertura Parcial Temporária - CPT é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24
meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a
suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões
preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à

saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou
lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as
condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.

Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, a CONTRATADA somente poderá suspender a

cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de
alta complexidade, quando relacionados exclusivamente à Doença ou Lesão Preexistente.

Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e

Eventos em Saúde da ANS, disponível no site www.ans.gov.br

É vedada à CONTRATADA a alegação de Doença ou Lesão Preexistente decorridos 24 meses da

data da celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde.

Nos casos de Cobertura Parcial Temporária, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da
contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a cobertura assistencial passará
a ser integral, conforme a segmentação contratada e prevista na Lei n° 9.656/1998.

O Agravo será regido por Aditivo Contratual específico, cujas condições serão estabelecidas entre
as partes, devendo constar menção expressa o percentual ou valor do Agravo e período de
vigência do Agravo.

Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de

doença ou lesão preexistente por ocasião da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a
CONTRATADA deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao
beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá solicitar abertura de
processo administrativo junto a ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa
do beneficiário à Cobertura Parcial Temporária.

Instaurado o processo administrativo na ANS, à CONTRATADA caberá o ônus da prova.

A CONTRATADA poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação do

conhecimento prévio do Beneficiário sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão
preexistente.

A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de

toda a documentação.

Se solicitado pela ANS, o Beneficiário deverá remeter documentação necessária para instrução
do processo.

Após julgamento, e acolhida à alegação da CONTRATADA, pela ANS, o Beneficiário passa a ser
responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar
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 CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO
PLANO PLENO COLETIVO POR ADESÃO

prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva
comunicação da constatação da doença e lesão preexistente, pela CONTRATADA, bem como
será excluído do contrato.

Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente, bem como
a suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento do
processo administrativo.

Cláusula 8ª - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

8.1.É obrigatória por parte da CONTRATADA a cobertura do atendimento nos casos de:

I - urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no

processo gestacional;

II - emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões
irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

8.2. A CONTRATADA garantirá os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais em caráter

integral, incluindo internações sem restrições, depois de decorridas 24 horas de vigência do
contrato.

8.3. Estão incluídos nos atendimentos de urgência/emergência em prontos-socorros a consulta os

exames de apoio diagnóstico, os procedimentos e os recursos terapêuticos realizados ou
utilizados somente durante esse atendimento; caso se torne necessária à internação hospitalar, a
sua cobertura obedecerá aos limites e normas estabelecidos nas Cláusulas que tratam das
carências para internações e para cobertura das doenças e lesões preexistentes;
a) Fica assegurada a cobertura para os atendimentos de urgências decorrentes de acidente
pessoal, em caráter integral, incluindo internações, após decorridas 24 (vinte e quatro)
horas de vigência do contrato;

8.4. A cobertura será prestada por 12 (doze) horas ou, caso surja à necessidade de internação,
por período inferior, para:
I - os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, durante o
cumprimento dos períodos de carência;

II - os atendimentos de urgência e emergência, quando efetuados no decorrer dos períodos de

carência para internação;

III - os casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na
necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta
complexidade relacionados às doenças ou lesões preexistentes.

8.5. Após cumpridas as carências, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e emergência
desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e
funções.

Cláusula 9ª - DA REMOÇÃO

9.1. A remoção do paciente será garantida pela OPERADORA nas seguintes hipóteses:
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PLANO PLENO COLETIVO POR ADESÃO

I - para outra unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos

classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta
de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente; e

II - para uma unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como

urgência e emergência, quando houver o limite de 12 (doze) horas de atendimento, nas hipóteses
citadas acima, e este for atingido ou surgir a necessidade de internação.

9.2. Da Remoção para o SUS:

À CONTRATADA caberá o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade

do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.

Quando não puder haver remoção por risco de vida, o CONTRATANTE e o prestador do
atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da
assistência, desobrigando-se, assim, a CONTRATADA desse ônus.

A CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a

manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o
registro na unidade SUS.

Se o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade,

pela continuidade do atendimento em unidade que, ainda que pertencente ao SUS, não disponha
dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento, ficará a CONTRATADA
desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

Cláusula 10ª - DO REEMBOLSO

10.1 Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de
urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual
sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste
plano.

10.1.1 Na hipótese acima mencionada, o valor do reembolso corresponderá, no máximo ao valor

equivalente ao que a CONTRATADA custearia caso o atendimento fosse realizado na rede
credenciada do plano contratado.

10.2 O beneficiário deverá apresentar os seguintes documentos para solicitar o reembolso, à

CONTRATADA:

a) - Consulta: recibos ou nota fiscal válida como recibo (quitação da nota fiscal), com a
especificação de consulta, nome do paciente, valor cobrado, valor de desconto, quando
houver, assinatura e carimbo do médico, CPF e/ou CNPJ, CRM, endereço legível do médico
assistente e data da realização do evento. Não será aceito o desmembramento de recibos
para um mesmo evento;
b) - Atendimento de pronto-socorro hospitalar: nota fiscal válida como recibo (quitação da
nota fiscal), com a especificação e discriminação do atendimento realizado, nome do paciente,
valor cobrado, valor de desconto, quando houver, assinatura do responsável pelo serviço,
CPF e/ ou CNPJ, CRM, ISS, endereço legível e data da realização do evento;
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 CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO
PLANO PLENO COLETIVO POR ADESÃO

c) - Exames complementares e serviços de diagnóstico e tratamento: recibos ou nota fiscal

válida como recibo (quitação da nota fiscal), com a especificação e discriminação de cada
exame realizado, nome do paciente, valor cobrado, valor de desconto, quando houver,
assinatura do responsável pelo serviço, CPF e/ou CNPJ, CRM, ISS, endereço legível e data da
realização do evento;
d) - Honorários médicos durante a internação: recibos ou nota fiscal válida como recibo
(quitação da nota fiscal), contendo todos os dados do médico assistente e de cada um dos
componentes de sua equipe, separadamente, declarando o tipo de atendimento prestado,
vinculados ao laudo médico, nome do paciente, valores cobrados, valor de desconto, quando
houver, assinatura, CPF e/ou CNPJ, CRM e endereço legível e data da realização do evento;
e) - Internação: nota fiscal quitada e seu comprovante de pagamento da conta hospitalar
discriminada, inclusive relação de material e medicamentos consumidos, exames e taxas, nome
do paciente, data de início do evento, data da alta hospitalar e relatório médico da internação;
f) - O reembolso para os custos hospitalares de internação observará a adequada justificativa
médica no que diz respeito à permanência hospitalar e aos recursos terapêuticos utilizados;

10.3 - A CONTRATADA se reserva o direito de analisar todo e qualquer valor apresentado

para fins de reembolso, comparando-os com os valores levantados para práticas idênticas
ou similares;

10.4 - Se a documentação não contiver todos os dados comprobatórios que permitam o cálculo
correto do reembolso, a CONTRATADA poderá solicitar do beneficiário essa documentação ou
informações complementares sobre o procedimento a ser ressarcido, passando a serem
contados novos prazos para pagamentos a partir da data de entrega ou complementação
de documentos;

10.5 – Após a entrega de toda a documentação, os valores aprovados para reembolso serão
pagos ao CONTRATANTE no prazo máximo de 30 (trinta) dias, sendo indispensável a
apresentação de identidade e CPF e a obediência às normas estabelecidas pela Secretaria da
Receita Federal, do Ministério da Fazenda;

10.6 – O direito ao reembolso fica vinculado ao prazo de 01(um) ano contado da data do
atendimento;
§ 1º O beneficiário que não exercer esse direito no prazo estipulado não poderá mais fazê-lo.

Cláusula 11ª - CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO

Nenhum atendimento ao serviço previsto neste contrato será realizado sem a apresentação do
Cartão de Identificação do beneficiário fornecida e expedida pela CONTRATADA para os
beneficiários cadastrados no Plano, acompanhada de cédula de identidade dos mesmos ou,
inexistindo tal documento, outro que surta efeitos similares, exceto nos casos de urgência e
emergência.

O beneficiário, no extravio do Cartão, para obter uma 2ª (segunda) via, comunicará o fato
imediatamente à CONTRATADA, arcando com as despesas da confecção de outra via.

Cessa a responsabilidade do beneficiário a partir da comunicação do extravio do cartão de

identificação.

Cláusula 12ª - AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS

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 CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO
PLANO PLENO COLETIVO POR ADESÃO

Para a realização dos procedimentos contratados será necessária a obtenção de AUTORIZAÇÃO

PRÉVIA através de GUIA, exceto os casos caracterizados como urgência e emergência.

O pedido médico deverá ser apresentado ao Setor de Encaminhamento do MEDPLAN, localizado

na Rua Coelho Rodrigues, 1921, Centro, Teresina-PI, fone: 3131-8888, que emitirá resposta pelo
profissional avaliador nos seguintes prazos:

§ 1º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos, será considerado o acesso a qualquer
prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o
demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário;

Prazo máximo de atendimento

Serviços
(em dias úteis)

Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral,

07 (sete)
ginecologia e obstetrícia.

Consulta nas demais especialidades 14 (catorze)

Consulta/ sessão com fonoaudiólogo 10 (dez)

Consulta/ sessão com nutricionista 10 (dez)

Consulta/ sessão com psicólogo 10 (dez)

Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional 10 (dez)

Consulta/ sessão com fisioterapeuta 10 (dez)

Consulta e procedimentos realizados em consultório/

07 (sete)
clínica com cirurgião-dentista

Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas

03 (três)
em regime ambulatorial

Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime

10 (dez)
ambulatorial

Procedimentos de alta complexidade (PAC) 21 (vinte e um)

Atendimento em regimento hospital-dia 10 (dez)

Atendimento em regime de internação eletiva 21 (vinte e um)

Urgência e emergência Imediato

A critério do profissional
Consulta de retorno
responsável pelo atendimento

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PLANO PLENO COLETIVO POR ADESÃO

Os procedimentos deverão ser solicitados pelo médico-assistente ou cirurgião-dentista em

formulário específico e disponibilizado pela CONTRATADA, ou quando não credenciado, em
Receituário, contendo dados do BENEFICIÁRIO, descrição dos exames e especificação de
acordo com CID.

Cláusula 13ª - DA JUNTA MÉDICA

A CONTRATADA garante, no caso de situações de divergência médica, a definição do impasse

através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por médico
da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais nomeados.

Se não houver acordo quanto à escolha do médico desempatador, a sua designação será
solicitada ao presidente de uma das Sociedades Médicas sediadas na localidade do escritório da
CONTRATADA.

Cada uma das partes pagará os honorários do profissional que nomear, exceto se o médico-
assistente escolhido pelo beneficiário pertencer à rede credenciada ou própria da CONTRATADA,
que nesse caso, arcará com os honorários de ambos os nomeados. A remuneração do terceiro
desempatador deverá ser paga pela CONTRATADA.

Cláusula 14ª - SERVIÇOS PRÓPRIOS E REDE CREDENCIADA

Será fornecida ao beneficiário uma relação contendo os dados dos prestadores de serviços
próprios e credenciados pela CONTRATADA, obedecidas as regras que disciplinam o
atendimento dos mesmos, sendo que os beneficiários com mais de 60 (sessenta anos), as
gestantes, lactantes, lactentes e crianças até 05 (cinco) anos possuem privilégios na marcação de
consultas, exames e qualquer outros procedimentos em relação aos demais beneficiários.

A relação contendo os dados dos prestadores de serviços próprios e credenciados da

CONTRATADA terá suas atualizações disponíveis na sede da Contratada, através do serviço de
tele-atendimento ou por meio da internet, no endereço www.medplan.com.br.

A inclusão como contratado, referenciado ou credenciado, de qualquer entidade hospitalar,

implica compromisso para com os consumidores quando a sua manutenção ao longo da vigência
do contrato, conforme regras abaixo:

- A substituição da entidade hospitalar seja por outra equivalente e mediante comunicação aos
consumidores e a ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo, os
casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor;

- Nos casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em

vigor, durante período de internação, a CONTRATADA arcará com a transferência do beneficiário
para outro estabelecimento equivalente, sem ônus adicional, garantindo-lhe a continuação da
assistência;

- Na hipótese da substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da

CONTRATADA durante período de internação do beneficiário, o hospital estará obrigado a manter
a internação e a CONTRATADA a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério do médico
assistente, na forma do contrato;
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 CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO
PLANO PLENO COLETIVO POR ADESÃO

- Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, a operadora deverá solicitar à

ANS autorização expressa.

Cláusula 15ª: FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE

O valor a ser pago pela cobertura assistencial contratada é pré-estabelecido.

A responsabilidade pelo pagamento total da contraprestação pecuniária será da pessoa jurídica

contratante, salvo os casos dos artigos 30 e 31, da Lei 9656/98.

A CONTRATANTE obriga-se a pagar à CONTRATADA, em pré-pagamento, os valores

relacionados na Proposta de Adesão, por beneficiário, para efeito de inscrição e mensalidade,
através da emissão de faturas.

As mensalidades serão pagas até seus respectivos vencimentos, conforme acordado na proposta
de Adesão.

Quando a data de vencimento cair em dia que não haja expediente bancário, o pagamento poderá
ser realizado até o primeiro dia útil subseqüente.

As faturas emitidas pela CONTRATADA serão baseadas na comunicação de movimentação de

pessoal enviada pela CONTRATANTE. A fatura se baseará nos dados disponíveis, realizando-se
os acertos nas faturas subseqüentes.

Se a CONTRATANTE não receber documento que possibilite realizar o pagamento de sua

obrigação até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente à
CONTRATADA, para que não se sujeite a conseqüência da mora.

Ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados juros de mora de 1%

(um por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa de 2%
(dois por cento).

A Contratada não poderá fazer distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os
beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e aqueles a este já vinculados.

Cláusula 16ª - REAJUSTE

16.1. REAJUSTE FINANCEIRO:

Haverá um reajuste anual de acordo com a variação das despesas médicas e/ou hospitalares e
administrativas da Operadora, a ser apurada mediante a aplicação dos critérios designados pelo
Órgão Fiscalizador Competente para cada ano vigente.
§ 1º – Os reajustes dos aditivos serão realizados na mesma data do reajuste principal.
16.1.1. Nos termos da legislação vigente, o valor das mensalidades e a tabela de preços para
novas adesões serão reajustados anualmente, através de negociação entre as partes, tendo
como base a variação do Índice VCMH (Variação de Custos Médico-Hospitalares), do Instituto de
Estudos de Saúde Suplementar (IESS). Este será apurado no período de 12(doze) meses
consecutivos, com uma antecedência de 60 (sessenta) dias em relação a data-base de
aniversário, considerada esta o mês de assinatura do Contrato.

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 CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO
PLANO PLENO COLETIVO POR ADESÃO

16.1.2. Caso seja verificado o desequilíbrio econômico-atuarial do contrato, este será reavaliado.
O desequilíbrio é constatado quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice de
70% (Sm), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do
plano, apuradas no período de 12 meses consecutivos, anteriores à data base de
aniversário.Neste caso, para o cálculo do percentual de reajuste será aplicada a seguinte fórmula:
R = (S/Sm) - 1
Onde: S = Sinistralidade apurada no período (Mínimo de 12 meses)
Sm = Meta de Sinistralidade expressa em contrato
16.1.3. Na hipótese de se constatar a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade,
previsto no item 16.1.2, o mesmo deverá ser procedido de forma complementar ao especificado
no item 16.1.1 e na mesma data, de forma a garantir a anualidade dos reajustes.

16.1.4. Na hipótese de descontinuidade do índice estabelecido no item 16.1.1, será estipulado

novo índice mediante instrumento específico.

16.1.5. Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um

mesmo plano em um determinado contrato.

16.1.6. Nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a 12 (doze) meses,
ressalvadas as variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de migração e
adaptação do contrato à Lei 9.656/98.

16.1.7. Os reajustes efetuados serão comunicados à Agência Nacional de Saúde Suplementar

(ANS), conforme determinado pela legislação em vigor.

16.1.8. Independentemente da data de inclusão dos usuários, os valores de suas

contraprestações terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do presente
contrato, entendendo-se esta como data base única.

16.1.9. Para os contratos com menos de 30 (trinta) beneficiários, apurados na data de aniversário
do contrato, o cálculo de reajuste terá por base o agrupamento de todos os contratos com número
inferior a 30 (trinta) beneficiários.

§1º Apenas para a primeira apuração a quantidade de beneficiários a ser observada será a do
mês de Janeiro de 2013.

§2º O percentual de reajuste calculado para o agrupamento de contratos com menos de 30 (trinta)
beneficiários, será aplicado no mês de aniversário do contrato, no período que vai do mês de
maio ao mês de abril do ano subsequente, imediatamente posterior ao período de cálculo do
reajuste.

§3º O percentual calculado para o agrupamento será divulgado no site www.medplan.com.br.

§4º O valor do percentual do reajuste calculado para o agrupamento de contratos deverá ser
único, sendo vedado qualquer tipo de variação.

16.2. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA:

Em havendo alteração de faixa etária de qualquer BENEFICIÁRIO inscrito no presente Contrato, a

contraprestação pecuniária será reajustada no mês subseqüente ao da ocorrência, de acordo com
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 CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO
PLANO PLENO COLETIVO POR ADESÃO

os percentuais da tabela abaixo, que se acrescentarão sobre o valor da última da contraprestação

pecuniária, observadas a seguintes condições, conforme art. 3º, incisos I e II da RN 63/03:
I. O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira
faixa etária;

II. A variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não poderá ser superior à variação
acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
FAIXAS ETÁRIAS PERCENTUAIS DE REAJUSTE

a) Ao completar 19 anos, acréscimo de 10% (dez por cento);

b) Ao completar 24 anos, acréscimo de 12,06% (doze e zero seis décimos por cento);
c) Ao completar 29 anos, acréscimo de 14,01% (quatorze e zero um décimo por cento);
d) Ao completar 34 anos, acréscimo de 20,40% (vinte e quatro décimos por cento);
e) Ao completar 39 anos, acréscimo de 21,90% (vinte e um e nove décimos por cento);
f) Ao completar 44 anos, acréscimo de 24,80% (vinte quatro e oito décimos por cento);
g) Ao completar 49 anos, acréscimo de 29,60% (vinte e nove e seis décimos por cento);
h) Ao completar 54 anos, acréscimo de 32,50% (trinta e dois e cinco décimos por cento);
i) Ao completar 59 anos, acréscimo de 34,10% (trinta e quatro e um décimos por cento);

§ 1º O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a 06 (seis) vezes o valor da
primeira faixa etária;
§ 2º A variação acumulada entra a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação
acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

Cláusula 17ª - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

A perda da qualidade de beneficiário poderá ocorrer nas seguintes situações:

17.1. Perda da qualidade de beneficiário titular:

a) pela rescisão do presente contrato;

b) por perda dos vínculos de natureza associativa, classista ou setorial que o titular mantém com
o CONTRATANTE, ou da perda do vínculo de dependência em relação ao titular, desde que
previstos em regulamento ou contrato, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº.
9.656/1998.

c) fraude praticada pelo beneficiário titular, apurada de acordo com a legislação vigente.

17.2. Perda da qualidade de beneficiário dependente:

a) pela perda da condição de dependência prevista nas condições gerais deste contrato;

b) a pedido do beneficiário titular;

c) fraude praticada pelo beneficiário dependente, apurada de acordo com a legislação vigente.

17.3. Caberá tão-somente à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de

beneficiários.

21
 CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO
PLANO PLENO COLETIVO POR ADESÃO

17.4. A contratada só poderá excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a
anuência da pessoa jurídica contratante nas seguintes hipóteses:

a) fraude;

b) por perda dos vínculos de natureza associativa, classista ou setorial que o titular mantém com
o CONTRATANTE, ou da perda do vínculo de dependência em relação ao titular, desde que
previstos em regulamento ou contrato, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº.
9.656/1998.

Cláusula 18ª – RESCISÃO

A rescisão ou denúncia do contrato dar-se-á após 12 (doze) meses de vigência do contrato em

função de notificação escrita prévia de 60 (sessenta) dias por parte do CONTRATANTE, ou do
MEDPLAN, sem qualquer ônus.
Parágrafo único: Após o prazo de aviso prévio acima referido, estando o contrato cancelado, fica
o CONTRATANTE ciente que os BENEFICIÁRIOS não poderão mais usufruir qualquer
atendimento médico ou hospitalar anteriormente previsto. Se os BENEFICIÁRIOS contrariarem o
acima exposto, todo e qualquer custo gerado por tal ato será de inteira e exclusiva
responsabilidade do CONTRATANTE.
18.1. O presente contrato poderá, também, ser rescindido ou denunciado de pleno direito se o
CONTRATANTE:
a) deixar de efetuar o pagamento da mensalidade por prazo superior a 60 (sessenta) dias da data
do vencimento, sejam eles consecutivos ou não, durante a vigência do presente contrato, desde
que o CONTRATANTE seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de
inadimplência.
b) omitir ou prestar informações, ou tentar, para qualquer meio fraudulento, obter vantagem
própria ou para seus dependentes durante a vigência deste contrato.
18.2. Decorrido o prazo de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, sem que tenha sido efetuado
o respectivo pagamento, o plano ficará de pleno direito cancelado, sem que caiba restituição das
mensalidades já pagas.
18.3. Se o CONTRATANTE, na data do pedido de cancelamento do contrato, efetuar o
pagamento da mensalidade, garantirá a cobertura por um prazo de 30 (trinta) dias. A
responsabilidade do MEDPLAN sobre os atendimentos indicados cessa no último dia do prazo de
30 (trinta) dias mencionado nesta Cláusula, correndo as despesas a partir de então por conta do
CONTRATANTE.
18.4. O CONTRATANTE que na data de solicitação de cancelamento do contrato, não efetuar o
pagamento da mensalidade, terá a cobertura contratual encerrada na mesma data.
Não haverá atendimento por parte do MEDPLAN sem que o CONTRATANTE efetue o
pagamento referente ao período de cobertura.

Cláusula 19ª - DISPOSIÇÕES GERAIS

Fazem parte integrante do presente contrato a Proposta de Adesão, o recibo correspondente,

bem como os anexos complementares, orientador médico da rede credenciada, os aditivos, tabela
de preços, declarações de saúde, carta de orientação ao beneficiário, certificado de contratação,
manual de orientação para contratação de planos de saúde, guia de leitura contratual e recibos de
pagamento.
Parágrafo único: Qualquer alteração nestes documentos só será válida se for feita por escrito e
com concordância das partes contratantes.
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 CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO
PLANO PLENO COLETIVO POR ADESÃO

19.1. O CONTRATANTE obriga-se a fornecer todos os documentos exigidos para fazer prova de
seus eventuais direitos.

19.2. Não se admitirá a presunção de que as partes contratantes possam ter conhecimento de
circunstâncias que não constem expressamente no contrato, da proposta de adesão ou quaisquer
outros documentos que dele façam parte integrante.

19.3. O presente contrato obriga as partes CONTRATANTES por si, seus herdeiros e sucessores.

19.4. No caso de não adesão em que já tenha havido pagamento da mensalidade, os valores
pagos devem ser devolvidos atualizados pelo MEDPLAN. A restituição deve ocorrer até 03 (três)
dias úteis após o pagamento da mensalidade.

19.5. Em razão da idade do beneficiário, ou da condição de pessoa portadora de deficiência,

ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde.

Cláusula 20ª – DAS CONSULTAS MÉDICAS

20.1 - A cobertura de custeio das consultas será realizada nas especialidades reconhecidas pelo
Conselho Federal de Medicina, em número ilimitado, nas condições estabelecidas nas cláusulas
deste contrato, no que diz respeito às coberturas, exclusões, carências e direcionamento;

20.2 - A data e a hora da consulta serão determinadas por iniciativa do beneficiário e de acordo
com o médico;

20.2.1 - As consequências do não comparecimento à consulta marcada são de inteira

responsabilidade do beneficiário;

20.3 - Para aplicação deste contrato as consultas são classificadas nos seguintes tipos:

a) Consultas em consultório médico;

b) Consultas em centro médico ou clínica.

Cláusula 21ª – DOS EXAMES DE APOIO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO AMBULATORIAL

Os exames complementares de diagnóstico e demais procedimentos ambulatoriais terão sua
cobertura de custos assegurada quando realizados nos prestadores de serviços participantes da
rede credenciada do MEDPLAN, nas especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina, em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela
ANS, vigente à época do evento, nas condições e demais cláusulas deste contrato.
21.1. As solicitações de exames ou procedimentos emitidas por médico assistente, deverão ser
apresentadas ao MEDPLAN para prévia aprovação.

21.2. SÃO CONSIDERADOS EXAMES COMPLEMENTARES BÁSICOS:

a) Exames Laboratoriais Básicos de Análises Clínicas: ácido úrico, antibiograma, bacterioscopia,
beta-hcg, cálcio, clearance de creatinina, colesterol, creatinina, culturas em geral, estradiol, fator
rh, fosfatase alcalina, glicose, grupo sanguíneo abo e rh, hemoglobina glicosilada, hemograma,
lipidograma, mantoux, parasitológico, potássio, ppd, rotina de urina,sódio, t4 tiroxina, tempo de

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PLANO PLENO COLETIVO POR ADESÃO

coagulação, tempo de protombina, tempo de sangramento, tgo,tgp, tsh, trigliceridios, vdrl – sífilis,
vhs.
b) Exames Anátomo-patológicos e Citopatológicos: citologia cervico-vaginal, citologias oncóticas,
estudo histopatológico, estudo anátomo-patológico, exceto exames de imunohistoquímica e de
biologia molecular.
c) Exames radiológicos não-contrastados: incluindo raio-x de tórax, raio-x de crânio, raio-x de
face, raio-x do cavum, raio-x de membros, raio-x da coluna;
d) Eletrocardiograma;
e) Colposcopia, Colpocitologia (citologia cervico-vaginal) e Exames de Peniscopia.

21.3. SÃO CONSIDERADOS EXAMES COMPLEMENTARES ESPECIAIS:

a) Exames Laboratoriais de Dosagens Hormonais, Teste do Pezinho, Exames Laboratoriais de
Imunologia e Radioimunoensaio, Exames Laboratorias de PCR, ExamesLaboratoriais de Genética
Clínica;
b) Ecocardiograma, Holter, MAPA e Teste Ergométrico;
c) Exames de Diagnóstico em Medicina Nuclear, Cintilografias em geral;
d) Exames Radiológicos contrastados de Aparelho Digestivo e Urinário;
e) Exames de Densitometria Óssea;
f) Exames de Endoscopia Digestiva, Respiratória e Urológica realizados em regime ambulatorial;
g) Exames de Mamografia;
h) Exames de Eletroencefalografia, Eletroneuromiografia e Neurofisiologia;
i) Exames de Eletroneuromiografia, Exames de Neurofisiologia, Polissonografia;
j) Exames de Ultra-sonografia, incluindo Dopllerfluxometria;
k) Exames Radiológicos de Tomografia Computadorizada, Neuroradiologia, Angiografias,
Coronariografias, Mielografias, Radiologia Intervencionista e Exames de Ressonância Magnética;
l) Exames de Hemodinâmica e exames Cardiovasculares em Medicina Nuclear Diagnóstica e
Imunocintilografia;
m) Exames Angiológicos de Doppler e Investigação Vascular Ultra-sônica;
n) Testes Alérgicos e Provas Imuno-Alérgicas;
o) Exames Histopatológicos de Imunohistoquímica, Exames Genéticos e de Biologia Molecular;
p) Exames especiais em Oftalmologia: retinografia fluorescente, biometria e paquimetria
ultrassônica, microscopia especular de córnea e campimetria computadorizada;
q) Exames especiais em Otorrinolaringologia: audiometria cortical, eletrococleografia,
eletroneurografia, pesquisa de potenciais auditivos de tronco cerebral (Bera), testes vestibulares,
registro de nistagmo, teste de glicerol e exames endoscópicos.

21.4. SÃO CONSIDERADOS PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS BÁSICOS:

a) Inaloterapia Ambulatorial;
b) Cirurgias Ambulatoriais de porte zero em Dermatologia;
c) Procedimentos Ambulatoriais não Cirúrgicos em Oftalmologia;
d) Procedimentos Ambulatoriais não Cirúrgicos em Ortopedia e Traumatologia;
e) Procedimentos Ambulatoriais não Cirúrgicos em Otorrinolaringologia;
f) Procedimentos Ambulatoriais não Cirúrgicos em Urologia.

21.5. SÃO CONSIDERADOS PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS ESPECIAIS:

a) Cirurgias ambulatoriais em Dermatologia e Cirurgia Plástica;
b) Dessensibilização e Fisioterapia;
c) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos;
d) Radioterapia do tipo braquiterapia, megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia,eletroterapia;
e) Quimioterapia Ambulatorial;
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PLANO PLENO COLETIVO POR ADESÃO

f) Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais em Oftalmologia;

g) Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais em Urologia;
h) Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais em Otorrinolaringologia;
i) Artroscopia, Histeroscopia e Laparoscopia (diagnóstica e terapêutica);
j) Diálise ou hemodiálise;
k) Hemoterapia;
l) Tratamento de doenças psiquiátricas em regime ambulatorial;
m) Procedimentos para litotripsias;
n) Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais em cirurgia plástica e cirurgias em regime de hospital-
dia.

21.6. SÃO CONSIDERADOS PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE:

a) Para fins deste contrato, são considerados procedimentos de alta complexidade, todos aqueles
definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente á época do evento.

21.7. Compete ao MEDPLAN definir as normas administrativas para a solicitação de exames

complementares de diagnóstico e tratamento, objetivando o adequado cumprimento do contrato,
inclusive os prazos para liberação dos procedimentos eletivos solicitados, que não poderão ser
responsabilizados pelo MEDPLAN em prazo superior a um dia útil.

Cláusula 22ª – DAS INTERNAÇÕES HOSPITALARES

A cobertura de custeio de internações para o tratamento das doenças relacionadas na

Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) e Problemas Relacionados com a
Saúde, rege-se de acordo com as normas estabelecidas pelo CONSU - Conselho Nacional de
Saúde Suplementar, com acomodação em quarto individual, nos limites e condições das
cláusulas deste contrato, no que diz respeito a coberturas, exclusões, carências e
direcionamento, e no que segue:

22.1 - Nas internações de caráter de urgência ou emergência, o beneficiário ou seu responsável

fará comunicar à CONTRATADA, no prazo máximo de 2 (dois) dias úteis, as razões da
internação, encaminhando também a declaração do médico assistente para apreciação, de
acordo com o que estabelece o presente contrato;

22.2 - As internações eletivas ou programadas somente terão cobertura quando autorizadas

previamente pela CONTRATADA, devendo o beneficiário solicitar autorização nas agências
da CONTRATADA. A guia de autorização para internação será fornecida pela CONTRATADA no
prazo máximo de 21 (vinte e um) dias úteis a partir do momento da solicitação ou de prazo inferior
em caso de urgência;

22.3 - A exigência da declaração do médico assistente visa deixar claro para a CONTRATADA e
o CONTRATANTE a existência da cobertura prevista neste contrato, devendo especificar o
diagnóstico, o tempo de evolução da doença, e o tratamento proposto;

22.4 - Em todos os casos que envolvam hemoterapia deverão ser observadas as normas
estabelecidas para reposição de sangue pelas autoridades públicas;

22.5 - As despesas extraordinárias (aquelas não previstas no contrato ou não sujeitas à cobertura,
como refeições para acompanhantes não obrigatórios, telefonemas e outras definidas pelo

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PLANO PLENO COLETIVO POR ADESÃO

estabelecimento hospitalar) deverão ser pagas diretamente ao hospital pelo beneficiário, sem
direito a reembolso pela CONTRATADA;

22.6 - Nas situações previstas na Cláusula que trata do Programa Especial de Atendimento, nos
casos de urgência e/ou emergência em que ocorra internação em outro hospital que não faça
parte do Programa de Atendimento Especial, a CONTRATADA deverá ser comunicada
imediatamente e, após autorização por parte do beneficiário, do seu responsável ou do seu
médico, será providenciada a remoção (transferência) do paciente para um dos hospitais de
direcionamento, sendo o custo da remoção coberto pela CONTRATADA.

Cláusula 23ª – DEFINIÇÕES:

ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo,

súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de
toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE/ANS: autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério

da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização,
controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde suplementar.

AGRAVO DA CONTRAPRESTAÇÃO: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao

plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura
contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carência
contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.

ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a operadora se compromete a garantir

todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário.

ATENDIMENTO ELETIVO: termo usado para designar os atendimentos médicos que podem ser
programados, ou seja, que não são considerados de urgência e emergência.

ATENDIMENTO OBSTÉTRICO: todo atendimento prestado à gestante, em decorrência da

gravidez, parto, aborto e suas conseqüências.

BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em
contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia da assistência
médico-hospitalar e/ou odontológica.

CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatística proveniente da análise de informações

sobre a freqüência de utilização, perfil do associado, tipo de procedimento, efetuado com vistas a
manutenção do equilíbrio técnico-financeiro do plano e definição de mensalidades a serem
cobradas dos beneficiários pela contraprestação.

CARÊNCIA: período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do

contrato, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem
acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.

CID-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a

Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão.

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PLANO PLENO COLETIVO POR ADESÃO

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto
de até 24 meses, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC),
leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças ou
lesões preexistentes - DLP declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal por ocasião da
contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.

CO-PARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário

diretamente à operadora, após a realização de procedimento.

CONSULTA: é o ato realizado pelo médico que avalia as condições clínicas do beneficiário.

DEPENDENTE: Beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo com a

operadora depende da existência do vínculo de um beneficiário titular. Pessoa física com vínculo
familiar com o beneficiário titular do plano de saúde, de acordo com as condições de elegibilidade
estabelecidas no contrato. No plano individual, titular e dependentes devem estar no mesmo
plano. Nos planos coletivos, titulares e dependentes podem estar no mesmo plano ou em planos
diferentes de acordo com o estabelecido pela pessoa jurídica contratante.

DOENÇA: é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais,

que leva o indivíduo a tratamento médico.

DOENÇA AGUDA: falta ou perturbação da saúde, de característica grave e de curta duração,

sendo reversível com o tratamento.

DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE: aquela que o beneficiário ou seu representante legal

saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de
assistência à saúde.

DOENÇA PROFISSIONAL: é aquela adquirida em conseqüência do trabalho.

EMERGÊNCIA: é a situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o
paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.

EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo médico, que possibilita uma investigação
diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário.

MÉDICO ASSISTENTE: é o profissional responsável pela indicação da conduta médica a ser

aplicada ao beneficiário.

MENSALIDADE: contraprestação pecuniária paga pelo contratante à operadora.

ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum
órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente.

PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um

órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.

PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou

emergência.

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PLANO PLENO COLETIVO POR ADESÃO

PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos médicos não

considerados de urgência ou emergência e que podem ser programados.

TITULAR: é o beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza

como detentor principal do vínculo com uma operadora.

URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo

gestacional.

Cláusula 24ª - ELEIÇÃO DE FORO

As partes elegem o foro do domicílio do CONTRATANTE para os casos de litígios ou pendências

judiciais, renunciando a qualquer outro por mais privilegiado que seja.

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