Guia de Leitura Contratual: Meu Samp Total Ambulatorial Copart Ao - #486459200
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Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar a operadora.
Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-
9656),
O Guia de Leitura contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional
de Saúde Suplementar.
_______________________________________________________________________________
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque – ANS: 0800 701 9656
Av. Augusto Severo, 84 – Glória – CEP: 20021-040 www.ans.gov.br
Rio de Janeiro – RJ ouvidoria@ans.gov.br
CONTRATO PESSOA JURÍDICA: COBERTURA DE CUSTOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA,
NA MODALIDADE COLETIVO EMPRESARIAL
B - TIPO DE CONTRATAÇÃO
O presente contrato se dá com base na contratação Coletiva Empresarial.
E - FORMAÇÃO DO PREÇO
Os valores a serem pagos pela cobertura contratual serão pré estabelecidos.
a) Cônjuge;
b) Filho (a), adotivo ou não, até 18 (dezoito) anos (incompletos), se universitário até 24 (vinte e
quatro) anos (incompletos). Sempre solteiros;
c) Menor que por força de decisão Judicial, se ache sob guarda ou tutela do beneficiário titular;
d) Companheiro, se presentes os requisitos da união estável.
2.3 A inscrição de beneficiários dependentes no presente plano somente ocorrerá, caso
acompanhada da inscrição do beneficiário titular, conforme condição de elegibilidade acima
estipulada.
2.4 A CONTRATANTE obriga-se a fornecer a relação dos beneficiários a serem inscritos no
presente contrato pela CONTRATADA, contendo obrigatoriamente os seguintes dados: nome,
data de nascimento, qualificação completa, sexo, No. PIS ou PASEP, filiação, endereço completo,
telefones, CPF, PIS, carteira de identidade, bem como a informação do vínculo jurídico com a
CONTRATANTE e eventuais outros dados cadastrais exigidos à época pela regulamentação da
ANS.
2.5 A CONTRATANTE se obriga a manter sempre atualizados seus dados cadastrais, bem como
a relação de seus beneficiários por ela inscritos no presente contrato, sendo de sua exclusiva
responsabilidade todos os danos e prejuízos decorrentes do não cumprimento dessa obrigação.
2.6 Se entender conveniente, a CONTRATADA poderá exigir a comprovação do vínculo
empregatício através da Relação Anual Sociais (RAIS) ou Relação de Empregados (FGTS),
GFIP, bem como a comprovação do grau de dependência, através do documento legal pertinente
(certidão de nascimento, casamento, sentença judicial, etc.).
2.7 A CONTRATANTE obriga-se a comunicar a CONTRATADA, mensalmente, por escrito, as
inclusões e exclusões de beneficiários para os efeitos deste contrato.
2.8 Em qualquer caso em que for solicitada a exclusão de beneficiários, independente do motivo
que originou a solicitação, a CONTRATANTE se compromete a recolher as carteiras de
identificação do beneficiário titular e seus dependentes, sob pena de arcar com os custos
decorrentes do uso indevido das mesmas.
2.9 O beneficiário que por qualquer motivo, deixar de atender às condições exigidas para sua
inscrição será automaticamente excluído do contrato, sendo certo que a exclusão do beneficiário
titular acarretará no cancelamento da inscrição de seus respectivos dependentes.
2.10 Os novos beneficiários a serem inscritos durante a vigência contratual somente serão aceitos
após a assinatura por ambas as partes da respectiva proposta de adesão, iniciando-se os efeitos
contratuais imediatamente a partir de então, na forma do item abaixo.
2.11 É assegurada a inclusão:
a) Do filho adotivo, menor de 12 (doze) anos, com aproveitamento dos períodos de carência já
cumpridos pelo Beneficiário Titular adotante e não cabendo qualquer alegação de doença ou
lesão preexistente, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a
adoção;
b) Dos novos dirigentes e empregados, bem como seus eventuais dependentes, sem a exigência
do cumprimento dos períodos de carência previstos nesse Contrato, desde que a inscrição ocorra
no prazo máximo de 30 (trinta) dias da admissão, nos casos dos empregados e dirigentes; do
casamento, nos casos do cônjuge; da união estável, nos casos do companheiro; do
reconhecimento da paternidade, nos casos dos filhos.
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CONTRATO PESSOA JURÍDICA: COBERTURA DE CUSTOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA,
NA MODALIDADE COLETIVO EMPRESARIAL
2.12 Ultrapassado o prazo previsto no item antecedente, será obrigatório o cumprimento integral
dos respectivos prazos de carência e exigência de Cobertura Parcial Temporária, nos casos de
Doenças e Lesões Preexistentes.
2.13 A CONTRATADA fornecerá a cada um dos beneficiários inscritos no presente contrato um
cartão individual de identificação referente ao plano contratado, no qual constará, nos termos da
proposta de adesão, todos os dados da contratação efetuada.
2.14 Para obter atendimento em qualquer estabelecimento da rede credenciada, os beneficiários
deverão obrigatoriamente apresentar o cartão de identificação fornecido pela CONTRATADA,
juntamente com documento de identidade oficial.
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CONTRATO PESSOA JURÍDICA: COBERTURA DE CUSTOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA,
NA MODALIDADE COLETIVO EMPRESARIAL
5.1 O presente Contrato vigorará pelo prazo mínimo de 12 meses, contados do dia da assinatura
da proposta de adesão, data esta considerada como de aniversário do presente instrumento, não
podendo ocorrer nenhum pagamento antes dessa data.
5.2 Este Contrato tem renovação automática, por prazo indeterminado, a partir do vencimento do
prazo inicial de vigência, se quaisquer das partes não se manifestar, contrariamente, no prazo de
60 (sessenta) dias antes do término da vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer
outro valor no ato da renovação.
6.2 O prazo de carência será contado a partir do início de vigência do Contrato. Para os incluídos
após a vigência deste instrumento, as carências serão contadas da data do processamento pela
CONTRATADA da sua inclusão, nos termos estabelecidos nas Condições de Admissão deste
Contrato.
6.3 Nos termos da Resolução Normativa nº 195/09, quando o número de Beneficiários inscritos
neste Contrato for igual ou superior a 30 (trinta), não será exigido o cumprimento dos períodos de
carência estipulados neste Contrato, desde que o Beneficiário formalize o pedido de ingresso em
até 30 (trinta) dias da data da assinatura deste Contrato ou de sua vinculação à CONTRATANTE.
6.4 A exigência do cumprimento dos períodos de carência voltará a vigorar para as novas
adesões se houver redução de Beneficiários para um número inferior a 30 (trinta) Beneficiários.
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CONTRATO PESSOA JURÍDICA: COBERTURA DE CUSTOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA,
NA MODALIDADE COLETIVO EMPRESARIAL
7.3 Juntamente com o Formulário de Declaração de Saúde, será entregue a Carta de Orientação
ao Beneficiário.
7.4 O Beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista
qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores
credenciados pela CONTRATADA, sem qualquer ônus para o Beneficiário.
7.5 Caso o Beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais
da rede assistencial da CONTRATADA, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro
dessa entrevista.
7.6 O objetivo da entrevista qualificada é orientar o Beneficiário para o correto preenchimento da
Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o Beneficiário saiba ser
portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à
saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da
omissão de informações.
7.7 É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão preexistente quando for
realizado qualquer tipo de exame ou perícia no Beneficiário pela CONTRATADA, com vistas à
sua admissão no plano privado de assistência à saúde.
7.8 Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa
do Beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos
cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a
CONTRATADA oferecerá a cobertura parcial temporária.
7.9 A cobertura parcial temporária consiste na suspensão, por um período ininterrupto de 24 (vinte
e quatro) meses, da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirúrgicos exclusivamente relacionados às doenças ou lesões preexistentes.
7.10 A confirmação da doença ou lesão preexistente se fará com base nos princípios técnicos,
normativos e éticos que regem um diagnóstico em medicina, em especial pela existência de
antecedentes médicos ou hospitalares, sintomas, sinais ou alterações perceptíveis em seu estado
de saúde, ou, ainda, por exames diagnósticos comprobatórios.
7.11 As doenças ou lesões preexistentes poderão ser identificadas pela CONTRATADA por todos
os meios de verificação que se aceitem como prova, inclusive prontuários médico-hospitalares,
em consultórios, clínicas, laboratórios e hospitais e/ou através de exames médicos de avaliação
exigidos pela CONTRATADA para definição dos eventos que terão Cobertura Parcial ou
Temporária.
7.12 Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site www.ans.gov.br, bem como está
disponível para consulta e cópia nas dependências da CONTRATADA, fazendo parte integrante
deste instrumento.
7.13 Exercendo prerrogativa legal, a CONTRATADA não optará pelo fornecimento do Agravo.
7.14 Identificado indício de fraude por parte do Beneficiário, referente à omissão de conhecimento
de doença ou lesão preexistente por ocasião da adesão ao plano privado de assistência à saúde,
a CONTRATADA deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao
Beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá oferecer a opção de
cobertura parcial temporária ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando
da identificação do indício de fraude, ou após recusa do Beneficiário à Cobertura Parcial
Temporária.
7.14.1 Instaurado o processo administrativo na ANS, à CONTRATADA caberá o ônus da prova.
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10.3 Se a CONTRATANTE não receber nenhum documento que lhe possibilite realizar o
pagamento de sua obrigação até (05) cinco dias antes do vencimento, deverá solicitá-lo
diretamente na CONTRATADA, para que não se sujeite às consequências de mora.
10.4 O custo mensal será apurado com base na multiplicação do total de beneficiários titulares e
dependentes inscritos pela CONTRATANTE pelos valores de preços definidos abaixo, sem
prejuízo dos reajustes por correção monetária dos mesmos, levando-se em consideração as
seguintes faixas etárias:
Faixas Etárias
00 – 18 anos
19 – 23 anos
24 – 28 anos
29 – 33 anos
34 – 38 anos
39 – 43 anos
44 – 48 anos
49 – 53 anos
54 – 58 anos
59 anos acima
10.4.1 Havendo redução superior à 30% (trinta por cento) na quantidade de beneficiários inscritos
no ato da contratação, bem como variação substancial na distribuição etária, a operadora poderá
rever as condições comerciais de formar a reestabelecer o equilíbrio das condições pactuadas. A
quantidade de beneficiários e sua distribuição etária na contratação estão descritas na proposta
de adesão, parte integrante deste contrato.
10.5 Do atraso de pagamento:
10.5.1 As partes convencionam que pelo atraso no pagamento das mensalidades serão cobrados
juros no percentual de 1% (um por cento) ao mês, além de multa de 2% (dois por cento) incidente
sobre o valor do seu débito atualizado, ou, ainda, conforme o caso, ressarcimento por perdas e
danos, honorários advocatícios e reembolso de cobrança de custas judiciais e extrajudiciais.
10.5.2 O atraso no pagamento da mensalidade por período superior a 10 (dez) dias facultará à
CONTRATADA suspender a assistência médica ora contratada, sem prejuízo da efetiva
liquidação do débito.
10.6 Do pagamento do beneficiário:
10.6.1 A CONTRATANTE é responsável pelo pagamento diretamente à CONTRATADA, o que
não exime o Beneficiário de arcar com as parcelas de sua responsabilidade perante a
CONTRATANTE.
10.6.2 Em atenção ao disposto no §1º do artigo 15 da RN nº 279, de 2011, para a determinação
do custo do Beneficiário foram adotados os critérios dispostos na proposta de adesão.
10.6.3 A CONTRATANTE e o Beneficiário deverão acordar a data de pagamento de suas
contribuições, sendo que o atraso no pagamento ensejará o direito da CONTRATANTE solicitar à
CONTRATADA a suspensão de cobertura e/ou exclusão do Beneficiário inadimplente e dos
dependentes a ele vinculado.
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NA MODALIDADE COLETIVO EMPRESARIAL
CAPÍTULO 11 – REAJUSTE
11.1 O reajuste a incidir sobre o valor da mensalidade será anual, tendo como data-base de
aniversário o mês de início de vigência contratual, indicado no Capítulo 5º.
11.2 Caso nova legislação venha a autorizar o reajustamento em período inferior a 12 (doze)
meses, essa terá aplicação imediata sobre este Contrato.
11.3 A aplicação dos reajustes será comunicada à ANS.
11.4 As demais obrigações financeiras previstas neste instrumento (tais como taxa de inscrição e
segunda via do Cartão Individual de Identificação), serão reajustadas no mesmo momento da
mensalidade, através de livre negociação entre as partes. Na falta de acordo entre as partes,
serão reajustadas utilizando-se o mesmo índice de reajuste da mensalidade.
11.5 Independente da data de adesão do Beneficiário, os valores de suas contribuições terão o
primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência deste Contrato, entendendo esta
como data base única.
11.6 Além da modalidade de reajuste prevista nesta cláusula, devem-se observar as regras de
reajuste por faixa etária previstas neste instrumento, que ocorrem no mês subsequente ao
aniversário do Beneficiário, exceto se a mensalidade for fixada em preço único.
11.7 Conforme o número de beneficiários vinculados ao presente Contrato, o reajuste a ser
aplicado levará em consideração as utilizações decorrentes da carteira de beneficiários vinculada
a este instrumento ou o agrupamento de todos os contratos de planos de saúde coletivos
empresariais e coletivos por adesão vinculados a esta operadora com menos de 30 (trinta)
beneficiários, hipótese que poderá ser desmembrado em sub-agrupamentos, observada a
legislação a esse respeito.
11.8 A primeira data a ser considerada para a apuração da quantidade de beneficiários será a de
assinatura deste instrumento e as datas seguintes considerarão o número de beneficiários
apurado no mês de seu aniversário.
11.9 No mês de MAIO de cada ano, a CONTRATADA identificará os contratos de planos
coletivos em vigor que deverão ser agrupados para efeito de reajuste, considerando o número de
beneficiários vinculados a cada contrato em sua última data de aniversário, ainda que esse
número se altere posteriormente.
11.10 Do índice de reajuste para contratos agrupados:
11.10.1 A mensalidade será reajustada de acordo com o índice de reajuste estabelecido para
cada sub-agrupamento de planos adotado pela CONTRATADA, divulgado em seu site, que será
no máximo o percentual obtido através da seguinte fórmula:
Reajuste = (1 + Máximo(0;RT)) x (1 + RF) – 1
Onde:
RF (Reajuste Financeiro): corresponderá à variação positiva do IPCA – Índice de Preço ao
Consumidor Amplo, divulgado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE,
acumulada no período de MAIO do exercício antecedente a ABRIL do exercício da divulgação do
índice de reajuste.
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CONTRATO PESSOA JURÍDICA: COBERTURA DE CUSTOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA,
NA MODALIDADE COLETIVO EMPRESARIAL
a) O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a 06 (seis) vezes o valor da
primeira faixa etária;
b) A variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não poderá ser superior à variação
acumulada entre a primeira e a sétima faixa;
c) As variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos.
12.4 Os aumentos decorrentes da mudança de faixa etária corresponderão aos percentuais
indicados neste contrato, incidindo sobre o preço da faixa etária anterior, não se confundindo com
os reajustes por força de correção monetária previstos neste contrato.
12.5 Os beneficiários com mais de 60 (sessenta) anos de idade não sofrerão reajuste por
mudança de faixa etária.
12.6 Para exercício do direito de manutenção previsto neste instrumento, os valores de
mensalidade a serem assumidos pelos Beneficiários ex-empregados demitidos ou exonerados
sem justa causa ou aposentados, em novo plano destinado exclusivamente a esta categoria,
serão os valores previstos na tabela de preços estabelecida para aquele plano, apresentada em
anexo a este instrumento, estando, em versão atualizada, permanentemente a disposição para
consulta pelos Beneficiários junto à CONTRATANTE.
14.2.1.2 Na hipótese de contribuição pelo então empregado, por período inferior a dez anos, é
assegurado o direito de manutenção como Beneficiário, à razão de um ano para cada ano de
contribuição, desde que assuma o pagamento integral do plano.
14.2.1.3 Na hipótese do empregado que se aposentar continuar trabalhando na CONTRATANTE,
quando vier a se desligar dessa, é garantido o direito de manter-se como beneficiário na condição
de aposentado.
14.2.1.4 Em caso de óbito do empregado aposentado, que continuou trabalhando na
CONTRATANTE, antes do exercício do direito previsto nesta Cláusula, é garantida a
permanência no plano dos dependentes inscritos, pelo prazo a que teria direito o empregado
aposentado, desde que assumam as responsabilidades financeiras.
14.3 Das disposições comuns:
14.3.1 O PLANO tratado neste Contrato destina-se exclusivamente a categoria de Beneficiários
Titulares Ativos, pelo que o direito previsto nesta Cláusula garantirá a manutenção do ex-
empregado em outro plano privado de assistência à saúde da CONTRATADA destinado
exclusivamente aos ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados.
14.3.2 O direito garantido nesta cláusula será assegurado ainda que o Beneficiário não esteja
contribuindo para o PLANO no momento da demissão, exoneração sem justa causa ou
aposentadoria, desde que em algum momento tenha contribuído para o PLANO. Nesse caso, o
direito será assegurado na proporção do período ou da soma dos períodos de sua efetiva
contribuição para o PLANO.
14.3.3 A manutenção da condição de beneficiário prevista nesta Cláusula, poderá ser exercida
individualmente pelo titular ou estendida também a seu grupo familiar inscrito quando da vigência
do contrato de trabalho, a critério do próprio titular.
14.3.3.1 O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado poderá incluir
novo cônjuge e filhos no período de manutenção da condição de beneficiário.
14.3.4 Em caso de óbito do demitido ou aposentado em exercício do direito de manutenção, é
garantida a permanência no plano dos dependentes inscritos, pelo prazo restante a que teria
direito o demitido ou o aposentado, desde que assumam as responsabilidades financeiras.
14.3.5 As garantias previstas nesta cláusula não excluem vantagens obtidas pelos empregados
decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
14.3.6 A admissão do beneficiário em novo emprego é causa de extinção do direito de
manutenção previsto nesta cláusula, cabendo ao demitido ou aposentado comunicar esse fato
imediatamente à operadora ou à contratante, para a promoção de sua exclusão e de seu grupo
familiar vinculado, sob pena de fraude.
14.3.6.1 Também são causas de extinção do direito de manutenção previsto nesta cláusula:
a) O decurso dos prazos de manutenção previstos nesta cláusula;
b) O cancelamento pelo empregador do benefício do plano concedido aos seus empregados
ativos e ex-empregados demitidos sem justa causa ou aposentados.
14.3.7 É assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado ou
seus dependentes vinculados ao plano, durante o período de manutenção da condição de
beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998, o direito de exercer a
portabilidade especial de carências para plano individual ou familiar ou coletivo por adesão, nos
termos previstos na regulamentação vigente.
14.3.7.1 Além da portabilidade mencionada durante o período de manutenção da condição de
beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998, deve-se observar ainda as
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CONTRATO PESSOA JURÍDICA: COBERTURA DE CUSTOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA,
NA MODALIDADE COLETIVO EMPRESARIAL
CAPÍTULO 16 – RESCISÃO
16.1 O presente contrato terá vigência a partir da data de assinatura da proposta de adesão e, e
vigorará pelo prazo de 01 (um) ano. Vencido este prazo, o contrato passa a ser por PRAZO
INDETERMINADO, podendo ser rescindido por qualquer das partes, a qualquer momento,
mediante aviso prévio de 60 (sessenta) dias, contados da ciência da parte notificada.
16.2 O presente contrato poderá ser rescindido a qualquer tempo pelas partes,
independentemente de transcorrido o prazo de 01 (um) ano de vigência contratual, nas seguintes
hipóteses:
a) No caso de fraude, omissão ou dolo praticado pela parte CONTRATANTE ou por beneficiário
titular e seus beneficiários inscritos por esta;
b) Caso a CONTRATANTE atrase o pagamento de uma fatura por mais de 10 (dez) dias, será
facultado à CONTRATADA suspender os benefícios decorrentes do presente contrato, mediante
notificação por escrito;
b.1) O não pagamento do débito no prazo de 30 (trinta) dias, contados do seu vencimento,
independentemente de suspensão, acarretará o direito da CONTRATADA de rescindir
unilateralmente o contrato, sem prejuízo da cobrança da quantia em atraso, o que deverá ser feito
mediante notificação via telegrama, com um aviso prévio não inferior a 05 (cinco) dias para purga
de mora e consequente rescisão.
16.3 Caso a CONTRATANTE deseje rescindir o contrato antes da vigência mínima inicial de 01
(um) ano, a CONTRATADA fará jus a receber uma multa rescisória correspondente a 20% (vinte
por cento) do total das mensalidades restantes para se completar 12 (doze) meses.
16.4 Nos termos da Resolução nº 19/1999, do Consu, no caso de cancelamento do benefício
assegurado neste contrato pela CONTRATANTE, é assegurado ao beneficiário inscrever-se em
plano individual/familiar oferecido pela CONTRATADA, sem necessidade de cumprimento de
novos prazos de carência, desde que a CONTRATADA possua plano individual/familiar à época,
observando-se que:
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