Contrato Dental - DE80-1PF - 27.09.22 (28 9 22)

CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
PESSOA FÍSICA DE80-1PF
CLÁUSULAS ASSUNTO PÁGINA
Conceitos 1
1 Dados Gerais do Contrato 4
Qualificação da CONTRATADA e do CONTRATANTE 4
Objeto do Contrato 4
Nome Comercial e Número de Registro do Plano na ANS 4
Tipo de Contratação 5
Segmentação Assistencial do Plano 5
Área Geográfica de Abrangência e Atuação do Plano 5
Formação de Preço Contratado 5
Serviços e Coberturas Adicionais 5
2 Atributos do Contrato 6
3 Condições de Admissão 6
4 Coberturas e Procedimentos Garantidos 8
5 Exclusões de Cobertura 9
6 Mecanismos de Regulação 10
7 Acesso à Livre Escolha de Prestadores 12
8 Duração do Contrato 15
9 Carências 16
10 Atendimento de Urgência e Emergência 17
11 Formação de Preço e Mensalidade 18
12 Forma de Pagamento 19
13 Reajuste 20
14 Condições da Perda da Qualidade de BENEFICIÁRIO 20
15 Rescisão/Suspensão 21
16 Privacidade e Proteção de Dados Pessoais 24
17 Disposições Gerais 25
18 Do Foro 27
Anexo de Cobertura 28
Conceitos
Os termos abaixo, quando empregados neste Contrato, terão os significados

seguintes:
1 – Área de Atuação do Produto: especificação nominal dos municípios e/ou estados

de cobertura e operação do Plano, indicados de acordo com a Área Geográfica
de Abrangência, nos quais a CONTRATADA está obrigada a garantir as coberturas
de assistência odontológica nos termos deste Contrato;
2 – Área Geográfica de Abrangência: área em que a CONTRATADA está obrigada

a garantir as coberturas contratadas. A Área Geográfica de Abrangência pode ser
nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios;
3 – BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, vinculada à CONTRATADA

por meio de contrato de plano odontológico individual ou familiar, coletivo empresarial
ou coletivo por adesão;
4 – Carência: período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início

da vigência do contrato do plano privado de assistência odontológica, durante
o qual o CONTRATANTE paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem
acesso a determinadas coberturas;
5– Cobertura: segmentação assistencial do plano odontológico que garante

a prestação de serviços e compreende procedimentos odontológicos e atendimentos
de urgência e emergência determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
e neste Contrato;
6 – Coparticipação: mecanismo de regulação financeira que consiste na participação

na despesa assistencial a ser paga diretamente à CONTRATADA, em caso de plano
individual e familiar, ou à pessoa jurídica CONTRATANTE, em caso de plano coletivo,
após a realização do procedimento;
7 – Dados Pessoais do Contratante: significa qualquer dado pessoal que pertença

ao CONTRATANTE, que a CONTRATADA tenha recebido ou a que tenha tido acesso
em conexão com o Contrato;
8 – Emergência: como tal definidos os casos que implicarem risco imediato de morte
ou de lesões irreparáveis para o BENEFICIÁRIO, caracterizados em declaração
do médico assistente ou cirurgião-dentista;
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9 – Franquia: mecanismo de regulação financeira que consiste no estabelecimento

de valor até o qual a CONTRATADA não tem responsabilidade de reembolso, nem
de pagamento da assistência à rede credenciada ou referenciada. A franquia é paga
pelo BENEFICIÁRIO diretamente ao prestador da rede credenciada ou referenciada
no ato da utilização do serviço;
10 – Legislação de Proteção de Dados: significa qualquer lei sobre privacidade

e proteção de dados, incluindo a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD),
à qual a CONTRATADA esteja sujeita em conexão com o Contrato (incluindo,
sem limitação e a título de exemplo, interpretações, decisões, acordos ou diretrizes
de qualquer autoridade governamental);
11 – LGPD: significa a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais, Lei nº 13.709,

de 14 de agosto de 2018, assim como suas eventuais alterações, regulamentações
ou substituições posteriores;
12 – Reajuste: qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive

aquela decorrente de revisão ou reequilíbrio econômico-financeiro na carteira
em função da variação dos custos odontológicos ocorridos no período de um ano
ou decorrente do deslocamento do BENEFICIÁRIO de uma faixa etária para outra;
13 – Rede Credenciada: conjunto de estabelecimentos de odontologia, incluindo

equipamentos e recursos humanos, próprios ou contratados, indicados
pela CONTRATADA para oferecer cuidado aos beneficiários em todos os níveis
de atenção à odontologia, considerando-se ações de promoção, prevenção,
diagnóstico, tratamento e reabilitação. A lista de todos os prestadores – dentistas,
clínicas – com os serviços de especialidades e de acordo com o plano estará
disponível no endereço eletrônico da CONTRATADA;
14 – Reembolso: mecanismo de regulação que permite o ressarcimento de despesas

assistenciais realizadas pelo BENEFICIÁRIO junto a prestadores de serviços não
pertencentes à rede credenciada ou referenciada ao plano, nos termos do disposto
neste Contrato;
15 – Ressarcimento: restituição das despesas assistenciais realizadas pelo

BENEFICIÁRIO junto a prestador de serviços não credenciado em razão
de atendimentos de urgência ou emergência comprovada quando não for possível
a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados
pela CONTRATADA, em conformidade com o artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/1998;
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16 – Rol: refere-se ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, Rol de Procedimentos

e Eventos em Odontologia, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
vigente na época da contratação e suas atualizações, bem como às suas Diretrizes
de Utilização (“DUT”), Diretrizes Clínicas e Protocolos de Utilização. Para fins
deste Contrato, o Rol compreende a cobertura mínima que deve ser garantida
pela CONTRATADA, de acordo com a segmentação do plano. A responsabilidade
pela atualização do Rol é da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a lista
completa de procedimentos contemplados por ele está disponível no seguinte site:
www.ans.gov.br;
17 – Tabela Amil de Reembolso: tabela que contém a relação dos procedimentos

odontológicos que servirá de base para o cálculo do reembolso de despesas
odontológicas realizadas pelo BENEFICIÁRIO quando do acesso à livre escolha
de prestadores, para planos que preveem essa modalidade. Essa relação poderá
ser atualizada com inclusões ou exclusões de procedimentos, sempre em
conformidade com o Rol. A Tabela de Reembolso está disponível para todos
os BENEFICIÁRIOS no site da Amil e também encontra-se registrada no 4º Ofício
de Registro de Títulos e Documentos do Rio de Janeiro;
18 – Urgência: aquela caracterizada por sofrimento intenso de origem odontológica

que justifique um atendimento imediato, como: curativo e/ou sutura em caso
de hemorragia bucal/labial; curativo em caso de dor aguda/pulpectomia/necrose;
imobilização dentária temporária; recimentação de trabalho protético; tratamento
de alveolite; incisão e drenagem de abscesso extra e intraoral e reimplante
de dente avulsionado;
19 – Violação de Dados Pessoais: significa um incidente de segurança que leve

à destruição, perda, alteração, revelação não autorizada ou ao acesso, acidental
ou ilegal, de dados pessoais.
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1 Cláusula Primeira
DADOS GERAIS DO CONTRATO
I. QUALIFICAÇÃO DA CONTRATADA E DO CONTRATANTE
1.1 – AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., classificada como Medicina de

Grupo, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sob o nº 32.630-5,
qualificada na Proposta Contratual e neste ato devidamente representada na forma
de seus atos constitutivos, doravante designada CONTRATADA.
1.2 – CONTRATANTE é a pessoa física identificada e qualificada nos dados constantes

na proposta contratual, que é parte integrante deste instrumento contratual
para todos os fins de direito.
1.2.1 – O CONTRATANTE é identificado também neste contrato como

BENEFICIÁRIO Titular. Na Proposta Contratual, o BENEFICIÁRIO Titular indicará,
expressamente, os BENEFICIÁRIOS Dependentes, e todos em conjunto serão
denomidados BENEFICIÁRIOS.
II. OBJETO DO CONTRATO
1.3 – O presente Contrato tem por objeto a cobertura de custos de despesas

com procedimentos de assistência odontológica realizadas por conta e ordem
do BENEFICIÁRIO exclusivamente na rede credenciada ou por reembolso, desde
que nos limites de cobertura previstos neste instrumento e no Rol, em obediência
ao que estabelece a Lei nº 9.656/98 e sua regulação.
III. NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS
1.4 – O plano odontológico indicado a seguir assegura a cobertura de custos

e despesas odontológicas na rede credenciada, mediante pagamento por conta
e ordem do BENEFICIÁRIO ou reembolso, quando este estiver previsto no plano
escolhido pelo CONTRATANTE, no momento da assinatura da Proposta Comercial.
Dental E80 GE R PF – segmentação assistencial odontológica, com abrangência

geográfica grupo de Estados, sem coparticipação, com previsão de reembolso.
Registrado na ANS sob o n° 493365226.
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IV. TIPO DE CONTRATAÇÃO
1.5 – O tipo de contratação deste plano poderá ser Individual ou Familiar, tal como
definidos abaixo:
I – Contrato Individual: é aquele que tem como único BENEFICIÁRIO o Titular;
II – Contrato Familiar: é aquele que tem, no mínimo, 3 (três) BENEFICIÁRIOS, sendo

ao menos 1 (um) titular e 2 (dois) dependentes do mesmo grupo familiar, de
acordo com o grau de parentesco descrito na cláusula Condições de Admissão.
1.5.1 – Caso qualquer das condições obrigatórias para a qualificação do Contrato

como familiar deixe de estar presente, a qualquer tempo, o plano passará a ser
considerado individual, inclusive com relação à precificação.
V. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO
1.6 – A segmentação assistencial do plano descrito neste Contrato é exclusivamente

odontológica.
VI. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO DO PLANO
1.7 – As coberturas previstas neste Contrato e em seus eventuais anexos serão

prestadas em toda a rede credenciada dentro da Área Geográfica especificada
para o Plano, conforme indicado abaixo:
1.7.1 – Estados de abrangência: Alagoas, Amazonas, Amapá, Bahia, Ceará,

Distrito Federal, Espírito Santo, Goiás, Maranhão, Minas Gerais, Mato Grosso do
Sul, Mato Grosso, Pará, Paraíba, Pernambuco, Piauí, Paraná, Rio de Janeiro, Rio
Grande do Norte, Rondônia, Roraima, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Sergipe,
São Paulo e Tocantins.
1.7.2 – A CONTRATADA disponibilizará a rede credenciada do plano com todos

os prestadores odontológicos (consultórios e clínicas), serviços e especialidades,
aos quais o BENEFICIÁRIO poderá ter acesso pelo site amil.com.br.
VII. FORMAÇÃO DE PREÇO CONTRATADO
1.8 – A formação de preço do plano é preestabelecida e suas regras estão indicadas

na Cláusula “Formação de Preço e Contraprestação”.
VIII. SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS
1.9 – Os serviços e as coberturas contratuais estão previstos em cláusula própria

de Coberturas e Procedimentos Garantidos e no Anexo de Coberturas, ao passo que
os serviços e as coberturas adicionais, quando contratados, estarão descritos
em Anexo específico.
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2 Cláusula Segunda
ATRIBUTOS DO CONTRATO
2.1 – O presente Contrato estabelece a prestação continuada de serviços ou a

cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde,
previsto no inciso I do artigo 1º da Lei nº 9.656/98, e visa à assistência odontológica,
com a cobertura de todas as doenças da Classificação Internacional de Doenças
e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, no que
se refere à saúde bucal. Os serviços serão prestados por terceiros aos BENEFICIÁRIOS,
de acordo com a rede credenciada e na abrangência geográfica do plano contratado,
bem como com os parâmetros estabelecidos pela legislação vigente e as demais
condições, exclusões e limites definidos neste Contrato.
2.2 – O presente Contrato tem a natureza de contrato aleatório, de adesão

e bilateral, gerando direitos e obrigações para ambas as partes, nas formas previstas
no Código Civil, no Código de Defesa do Consumidor e na Lei nº 9.656/98, em especial
a Resolução Normativa 195/09, alterada pela Resolução Normativa 200/09. Desse
modo, o BENEFICIÁRIO tem ciência de que a CONTRATADA não está obrigada
a oferecer cobertura na hipótese de o procedimento solicitado não constar no Rol,
neste Contrato ou em seus eventuais anexos.
3 Cláusula Terceira
CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
3.1 – São considerados BENEFICIÁRIOS deste Contrato o BENEFICIÁRIO Titular e as

pessoas indicadas por ele na Proposta Contratual na qualidade de BENEFICIÁRIOS
Dependentes, respeitadas as regras de elegibilidade dispostas no item a seguir.
3.1.1 – Podem ser incluídos como BENEFICIÁRIOS Dependentes, com relação

ao titular:
I – Esposa(o) ou companheira(o), condição comprovada mediante

apresentação de certidão de casamento ou de Escritura Pública de União
Estável, conforme o caso;
II – Filhos(as) naturais ou adotivos(as) do BENEFICIÁRIO Titular, enteados(as),

pessoas de quem o BENEFICIÁRIO Titular possua guarda provisória ou
definitiva e os(as) tutelados(as) pelo BENEFICIÁRIO Titular, na forma da lei;
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III – Filhos inválidos do BENEFICIÁRIO Titular, assim declarados no Imposto

de Renda apresentado à Receita Federal do Brasil;
IV – Pai, mãe, irmãos(ãs), avós, netos(as), tios(as), sobrinhos(as), bisnetos(as),

sogro(a), padrasto, madrasta e cunhado(a), genro e nora.
3.2 – Em caso de inscrição, pelo BENEFICIÁRIO Titular, de cônjuge ou companheiro(a)

em razão de casamento ou união estável contraídos após a vigência do presente
Contrato, assim como de filho(s) natural(is) nascido(s) ou de filho(s) adotivo(s)
menor(es) de 12 (doze) anos adotados sob vigência deste Contrato, serão aproveitados
os mesmos períodos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO Titular, desde que:
(i) os prazos de carência previstos neste instrumento já tenham sido cumpridos

pelo BENEFICIÁRIO Titular;
(ii) a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o casamento

ou constituição de união estável, o parto, a guarda provisória ou definitiva
ou a sentença de adoção, com a apresentação da documentação
comprobatória e com o consequente acréscimo da contraprestação
pecuniária.
3.2.1 – Caso o pedido de inclusão mencionado no item anterior seja feito pelo
BENEFICIÁRIO Titular após decorrido o prazo de 30 (trinta) dias, a inclusão
do BENEFICIÁRIO Dependente ocorrerá com a exigência do cumprimento dos
prazos de carência dispostos neste Contrato, conforme prevista na cláusula
própria – Carências.
3.2.2 – A perda de qualquer dos vínculos de dependência dispostos no item

anterior confere à CONTRATADA o direito de excluir o BENEFICIÁRIO do plano.
3.3 – A pessoa menor de 18 (dezoito) anos poderá celebrar contrato na qualidade de

BENEFICIÁRIO Titular, devendo, nesse caso, estar inscrita no Cadastro de Pessoa Física
do Ministério da Fazenda e ser representada ou assistida na forma da legislação civil.
3.4 – O BENEFICIÁRIO Titular deverá preencher, por si e pelos demais BENEFICIÁRIOS,

todos os dados incluídos no documento de confirmação de cadastro, apresentando
os documentos indispensáveis à comprovação das informações prestadas, como
carteira de identidade, CPF, certidão de nascimento ou casamento e comprovante
de residência.
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3.5 – Com relação aos BENEFICIÁRIOS vigoram, ainda, as seguintes disposições:
3.5.1 – Quando referidos em conjunto, tanto os BENEFICIÁRIOS Titulares

quanto os BENEFICIÁRIOS Dependentes serão denominados, simplesmente,
BENEFICIÁRIOS;
3.5.2 – A admissão do BENEFICIÁRIO Dependente está condicionada

à participação do BENEFICIÁRIO Titular no plano.
4 Cláusula Quarta
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
4.1 – Este Contrato contempla todas as coberturas e procedimentos previstos

no art. 12, IV, da Lei nº 9.656/98, incluindo a cobertura dos exames clínicos
de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológica,
exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, com a finalidade de
complementar o diagnóstico do paciente, tais como procedimentos de prevenção
dentística, endodontia, periodontia e cirurgia, desde que previstos como segmentação
odontológica no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente na época
do evento, no presente Contrato ou em eventual anexo de coberturas adicionais.
4.1.1 – A cobertura será realizada pela CONTRATADA, através de pagamento

direto ao prestador de serviço, por conta e ordem do BENEFICIÁRIO.
4.1.2 – A rede credenciada é composta pelos prestadores de serviços

odontológicos, de radiologia e clínicas constantes da relação de profissionais
cadastrados e disponibilizados pela CONTRATADA.
4.2 – A cobertura será assegurada a todos os procedimentos indicados no Anexo

de Coberturas, independentemente do local de origem do evento, e se dará nos limites
e de acordo com as características do plano contratado, observando-se, entre outros
itens, a área de abrangência e as disposições previstas no Rol e no presente instrumento.
4.2.1 – As Coberturas e/ou Serviços Adicionais, quando contratados, estarão

incluídos no Anexo específico, que, mencionado na Proposta Contratual, fará
parte integrante do presente Contrato.
4.3 – Este Contrato prevê a cobertura dos honorários e materiais utilizados pelo
cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar
para a realização dos procedimentos de segmentação odontológica listados no Rol
de Procedimetos e Eventos em Saúde vigente na época do evento.
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5 Cláusula Quinta
EXCLUSÕES DE COBERTURA
5.1 – Este Contrato NÃO PREVÊ a cobertura de custos ou reembolso para os eventos
excluídos ou sem cobertura obrigatória determinada pela Lei nº 9.656/98 e sua
regulamentação, EM QUALQUER HIPÓTESE, entre os quais os seguintes:
5.1.1 – Todo e qualquer procedimento que necessite de internação hospitalar,

exceto a cobertura de honorários do prestador credenciado (cirurgião-dentista)
e materiais odontológicos, quando, por imperativo clínico, for necessária
a realização de procedimentos em estrutura hospitalar.
5.1.1.1 – Caracteriza-se o imperativo clínico por ato que se impõe

em função das necessidades do BENEFICIÁRIO, com vistas à diminuição
dos riscos decorrentes de uma intervenção.
5.1.1.2 – O cirurgião-dentista e o médico assistente deverão justificar

a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento
odontológico, com o objetivo de garantir mais segurança ao paciente,
assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos
e assumindo as responsabilidades pelos atos praticados.
5.1.1.3 – Estão excluídos desta cobertura os honorários da equipe médica

e a estrutura hospitalar, bem como os materiais hospitalares e cirúrgicos
utilizados na execução desses procedimentos.
5.1.2 – Enfermagem particular e assistência odontológica domiciliar.
5.1.3 – Tratamentos experimentais e aplicação de medicamentos e/ou materiais

importados não reconhecidos pelo órgão oficial governamental.
5.1.4 – Procedimentos prestados por dentistas não credenciados, exceto para

procedimentos cobertos, de acordo com o plano contratado, e cujo reembolso
esteja previsto na cláusula Reembolso de Despesas.
5.1.5 – Exames de laboratório, exceto os que constam como segmentação

odontológica no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional
de Saúde, vigente na época do evento.
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5.1.6 – Quaisquer atendimentos em caso de conflito, calamidade pública,

comoção interna, guerra, revolução ou qualquer outra causa que atinja
a população como um todo.
5.1.7 – Instalação de aparelhos que não estejam especificados na cláusula

contratual COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS.
5.1.8 – Todos e quaisquer procedimentos não constantes como de segmentação

odontológica do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente na época
do evento ou de eventual Anexo de Coberturas Adicionais, que faz parte
deste Contrato, quando contratado.
5.1.9 – Instalação, remoção e/ou manutenção de aparelhos ortodônticos

fixos dos tipos estético, autoligado, lingual, bem como reposição desses
aparelhos e/ou acessórios (bandas, botões, ganchos etc).
5.1.10 – Instalação, remoção e/ou manutenção de aparelhos ortodônticos

removíveis do tipo alinhadores.
5.1.11 – Implantes ortodônticos com finalidade de ancoragem dentária

e/ou movimentação/tração de dentes.
6 Cláusula Sexta
MECANISMOS DE REGULAÇÃO
6.1 – A CONTRATADA disponibilizará a cada BENEFICIÁRIO incluído no plano um cartão

de identificação, que o habilitará ao uso dos serviços odontológicos, sempre
acompanhado de documento de identificação expedido pelos órgãos oficiais.
6.1.1 – O cartão de identificação poderá ser emitido por meio digital.
6.1.2 – A CONTRATADA poderá cobrar pelo fornecimento da segunda via

do cartão de identificação.
6.1.3 – Para disponibilização da cobertura, a CONTRATADA poderá fazer uso

de ferramenta eletrônica vinculada a aplicativo para smartphone
disponibilizado por ela, cujo objetivo está voltado à comprovação:
(i) da solicitação de procedimento odontológico; (ii) da utilização dos serviços
relacionados à cobertura e (iii) da elegibilidade do BENEFICIÁRIO para realização
dos atendimentos (consultas, exames etc.).
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MECANISMO DE REGULAÇÃO: DIVERGÊNCIA
6.2 – As divergências de natureza odontológica sobre o atendimento no presente

Contrato serão dirimidas por uma junta odontológica constituída por três membros,
sendo um nomeado pelo CONTRATANTE, outro pela CONTRATADA e um terceiro,
desempatador, escolhido pelos dois nomeados e de comum acordo entre CONTRATADA
e CONTRATANTE. Além disso:
a) Se não houver acordo quanto à escolha do dentista desempatador, a sua

designação será solicitada ao presidente de uma das sociedades da classe
sediadas na localidade do escritório da CONTRATADA.
6.3 – É facultado à CONTRATADA firmar acordos com conselhos profissionais para

atuarem como desempatadores em juntas médicas ou odontológicas, hipótese que
exclui a indicação prevista no item supra.
6.4 – Cada uma das partes pagará os honorários e as despesas do odontologista

que nomear, quando este não pertencer à rede credenciada, sendo que os honorários
do profissional desempatador serão pagos pela CONTRATADA, conforme previsto
na legislação vigente.
MECANISMOS DE REGULAÇÃO: CONSULTAS E EXAMES
6.5 – Quando da utilização dos serviços cobertos pelo presente Contrato,

o BENEFICIÁRIO deverá apresentar ao estabelecimento ou profissional credenciado
pela CONTRATADA cartão de identificação em meio físico ou digital e documento
de identidade com foto (nos termos da legislação que regulamenta o Cadastro
Nacional de Registro de Identificação Civil). Quando se apresentar em clínica
de radiologia, deverá apresentar, também, o pedido de exame realizado
pelo cirurgião-dentista em receituário timbrado e original. Quando houver
disponibilidade no local de atendimento, para efeito de identificação positiva
do BENEFICIÁRIO, será realizada a validação biométrica (facial, digital etc.).
6.6 – O BENEFICIÁRIO será atendido por dentistas credenciados pela CONTRATADA,

relacionados na rede credenciada do plano, mediante hora marcada. A data e a hora
da consulta serão determinadas por iniciativa do BENEFICIÁRIO, de acordo com
a agenda do dentista.
6.7 – A qualquer momento, o BENEFICIÁRIO poderá ser encaminhado pela

CONTRATADA para consulta(s) de avaliação, destinada(s) a verificar o bom andamento
do tratamento, a manutenção do padrão de qualidade, a aferição do nível de saúde
bucal, a elucidação de dúvidas técnicas e/ou liberação de pedido de reembolso, sendo
essa(s) consulta(s) de caráter obrigatório. Tal(is) consulta(s) será(ão) realizada(s)
por consultores odontológicos da CONTRATADA.
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MECANISMOS DE REGULAÇÃO: ALTERAÇÕES NA REDE CREDENCIADA
6.8 – A CONTRATADA poderá realizar alterações na rede credenciada, para mais

ou para menos, nos termos da legislação vigente. A relação completa dos prestadores
que compõem a rede credenciada da CONTRATADA pode ser obtida na Central
de Atendimento ou no site da CONTRATADA (amil.com.br).
7 Cláusula Sétima
ACESSO À LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
7.1 – Para os atendimentos dos procedimentos odontológicos cobertos por esse

Contrato, os BENEFICIÁRIOS poderão fazer uso da rede credenciada do Plano escolhido
ou buscar atendimento junto a prestadores de serviços odontológicos ou auxiliares
de diagnóstico não pertencentes à rede credenciada ou referenciada ao plano,
nos termos e limites dispostos neste instrumento, desde que o plano contratado
preveja essa modalidade.
7.1.1 – Caso o BENEFICIÁRIO utilize os serviços odontológicos de profissionais

pertencentes à rede credenciada, esses serviços serão pagos pela CONTRATADA
diretamente ao prestador de serviços, por conta e ordem do BENEFICIÁRIO,
nos limites e nas condições do plano. Nessa hipótese, não será cabível qualquer
pedido de reembolso.
7.1.2 – Caso o BENEFICIÁRIO realize seu atendimento junto a um prestador

de serviços odontológicos não pertencente à rede credenciada, esses serviços
serão pagos diretamente pelo BENEFICIÁRIO, que poderá solicitar o reembolso
de referidas despesas junto à CONTRATADA via central de atendimento,
aplicativo ou pelo site amil.com.br.
7.2 – O reembolso a que se refere a presente Cláusula somente será realizado nos limites
das obrigações contratuais, de acordo com a Área de Abrangência Geográfica indicada
no Contrato, após a avaliação e comprovação, conforme Tabela de Procedimentos e
Reembolso Amil Dental - Linhas Clássica, Kids e Estética, e as regras dispostas a seguir:
7.2.1 – O cálculo do montante devido pela utilização da livre escolha

de prestadores é feito em função dos Fatores Multiplicadores definidos para
o plano escolhido e da quantidade de USO do procedimento, conforme
discriminados na Tabela de Reembolso vigente no momento da contratação
e suas atualizações;
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7.2.2 – A Tabela de Reembolso que rege o reembolso encontra-se registrada

no 4º Registro de Títulos e Documentos – Rio de Janeiro, no site amil.com.br
e também na sede do CONTRATANTE, para consulta dos BENEFICIÁRIOS;
7.2.3 – O valor do reembolso é obtido por meio da seguinte fórmula:
Quantidade de Unidades de Serviço Odontológico* x

Valor da Unidade de Serviço Odontológico** x
Fator Multiplicador de Reembolso
(*) Conforme indicado na Tabela de Reembolso para o procedimento realizado;

(**) Vigente na data da realização do procedimento odontológico.
7.2.4 – Com relação à Unidade de Serviço Odontológico (USO), vigoram as seguintes

regras:
(i) A Unidade de Serviço Odontológico (USO) corresponde a um coeficiente,

expresso em moeda corrente nacional e definido no momento
da contratação. O valor inicial da USO para consultas, exames
e procedimentos (básicos e especiais) será de R$ 5,80 (cinco reais e oitenta
centavos) e está disponível para consulta no site amil.com.br, na “área
logada do cliente”, ora BENEFICIÁRIO;
(ii) O valor da USO poderá ser reajustado em periodicidade não inferior

a 12 (doze) meses, de acordo com a variação do IPCA (Índice de Preços
ao Consumidor Ampliado), respeitando-se sempre o previsto na Consu nº 8,
alterada pela Consu nº 15.
7.3 – O Fator Multiplicador de Reembolso para o produto contratado será de 1 (uma) vez
o valor da tabela e está disponível para consulta no site amil.com.br, na “área logada
do cliente”, ora BENEFICIÁRIO.
7.4 – Para solicitar o reembolso, o BENEFICIÁRIO deverá entregar à CONTRATADA,

no prazo máximo de até 12 (doze) meses, contados da data do evento, recibo ou
nota fiscal válida como recibo e laudos odontológicos, contendo, no mínimo,
as seguintes informações:
(i) Recibo ou nota fiscal com a especificação do(s) procedimento(s) executado(s)

na consulta;
(ii) Nome do BENEFICIÁRIO atendido;
(iii) Nome do titular ou responsável pelo contrato e dados bancários

da conta-corrente do titular;
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(iv) Valor unitário dos procedimentos cobrados, assim como o valor de eventual
desconto, quando concedido;
(v) Assinatura do responsável pelo serviço ou assinatura e carimbo do dentista,

quando se tratar de consultas ou honorários médicos;
(vi) CPF e/ou /CNPJ, CRO;
(vii) Endereço legível;
(viii) Data da realização do evento;
(ix) Radiografia inicial e final do procedimento realizado (as radiografias

podem ser solicitadas somente se for necessária a avaliação técnica
do procedimento realizado).
7.4.1 – Caso seja exigida a apresentação de documentos específicos para

coberturas contempladas em Anexo de Coberturas Adicionais, a relação
completa dos documentos estará contida no respectivo Anexo.
7.4.2 – A CONTRATADA não aceitará o desmembramento de recibos para um

mesmo evento.
7.5 – Caso a documentação apresentada pelo BENEFICIÁRIO não contenha todos

os dados indicados no item anterior, a CONTRATADA poderá solicitar ao BENEFICIÁRIO
o envio de documentação ou de informações complementares sobre o procedimento
a ser reembolsado. A partir da apresentação desses novos documentos/informações
complementares, terá início a contagem de novo prazo para reembolso.
7.5.1 – Somente serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente

ao evento que originou o atendimento ao BENEFICIÁRIO.
7.5.2 – A CONTRATADA poderá analisar todo e qualquer valor apresentado para

fins de reembolso, comparando-os com os valores levantados para práticas
idênticas ou similares.
7.6 – Uma vez entregue toda a documentação a que se refere esta cláusula,
os valores aprovados para reembolso serão pagos ao BENEFICIÁRIO Titular, em prazo
de 15 (quinze) dias úteis, a contar da data de aprovação do reembolso.
7.6.1 – Para o pagamento do reembolso a que se refere este item, é indispensável

a apresentação de documento de identidade e CPF/MF do BENEFICIÁRIO,
em obediência às normas estabelecidas pela Secretaria da Receita Federal,
do Ministério da Fazenda.
14
7.7 – O valor do reembolso das despesas odontológicas provenientes do sistema

de livre escolha não será superior ao efetivamente pago e não será inferior
ao adotado diretamente na rede credenciada ou referenciada do local da prestação
do serviço odontológico realizado.
7.8 – O decurso do prazo de 12 (doze) meses acarretará a perda do direito ao reembolso.
8 Cláusula Oitava
DURAÇÃO DO CONTRATO
8.1 – O presente Contrato terá o prazo mínimo de vigência inicial de 12 (doze) meses,
contados a partir da data de confirmação do pagamento referente à contraprestação
inicial, conforme disposto nas normas da ANS relacionadas a contratação eletrônica.
8.1.1 – A disponibilização de meio de pagamento para a quitação da primeira

contraprestação pecuniária ocorrerá durante o processo de contratação,
quando o CONTRATANTE assinará declaração com a ciência e concordância
quanto aos termos do Contrato.
8.1.2 – A data prevista para o início da vigência do Contrato poderá ser adiada
em razão de esclarecimentos ou novas informações que se tornem necessários
para a complementação dos dados cadastrais.
8.2 – Transcorrida a vigência mínima inicial indicada no item anterior e caso nenhuma
das Partes se manifeste previamente pela não renovação do Contrato, este será
renovado automaticamente por prazo indeterminado, não cabendo a cobrança de taxas
no ato da renovação, tampouco a incidência de qualquer período adicional de carências.
8.2.1 – Na renovação do Contrato, será mantida a forma de pagamento

vigente no sistema da CONTRATADA, ressalvados os casos de impossibilidade
de cobrança na forma vigente, nos termos da Cláusula Décima Segunda.
15
9 Cláusula Nona
CARÊNCIAS
9.1 – Carência é o período ininterrupto durante o qual o BENEFICIÁRIO não terá direito
a determinadas coberturas previstas no contrato.
9.2 – Os BENEFICIÁRIOS cumprirão os seguintes prazos de carência, contados

da contratação, em caso de BENEFICIÁRIOS Titulares, ou de sua inclusão no plano,
em caso de BENEFICIÁRIOS Dependentes, de acordo com a forma de pagamento
vigente no momento da solicitação de inclusão e sempre em conformidade
com as condições contratadas:
Cartão de Crédito
Grupo de Procedimentos Boleto Mensal
ou Boleto Anual
Urgência/Emergência
24 (vinte e quatro) horas 24 (vinte e quatro) horas
Odontológica
Consultas Odontológicas 30 (trinta) dias 24 (vinte e quatro) horas
Diagnóstico 30 (trinta) dias 24 (vinte e quatro) horas
Odontologia Preventiva 30 (trinta) dias 24 (vinte e quatro) horas
Radiologia 30 (trinta) dias 24 (vinte e quatro) horas
Cirurgia Oral Menor 60 (sessenta) dias 24 (vinte e quatro) horas
Dentística Restauradora 60 (sessenta) dias 24 (vinte e quatro) horas
Endodontia 60 (sessenta) dias 24 (vinte e quatro) horas
Periodontia 60 (sessenta) dias 24 (vinte e quatro) horas
Ortodontia 60 (sessenta) dias 60 (sessenta) dias
Prótese do Rol 90 (noventa) dias 24 (vinte e quatro) horas
Disfunção Temporomandibular
90 (noventa) dias 90 (noventa) dias
e Dor Orofacial
Odontologia Estética 90 (noventa) dias 90 (noventa) dias
16
10 Cláusula Décima
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
10.1 – Nos limites do plano escolhido, observando-se, entre outros itens, a Segmentação
Assistencial, a Área Geográfica de Abrangência e a Área de Atuação estabelecidas
para este Contrato, além das hipóteses previstas no Rol, estão cobertos
os atendimentos nas unidades credenciadas para esse fim, os casos de urgência
e emergência definidos abaixo, nos termos desta cláusula.
10.2 – O BENEFICIÁRIO terá direito ao ressarcimento unicamente das despesas

vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento por serviço
odontológico não credenciado e apenas em casos de: (i) urgência ou emergência
comprovada ou (ii) impossibilidade justificada de utilização dos serviços contratados,
credenciados ou referenciados pela CONTRATADA.
10.2.1 – Nesses casos, o ressarcimento somente será realizado: (i) nos limites
das obrigações contratuais; (ii) de acordo com a abrangência geográfica
contratada e (iii) mediante apresentação dos documentos relacionados nos itens
abaixo, tudo em conformidade com o artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.
10.2.2 – O ressarcimento somente será pago mediante a apresentação

de documentos originais que comprovem o atendimento.
10.2.3 – Os documentos deverão ser entregues ou enviados à CONTRATADA

no prazo máximo de até 12 (doze) meses corridos, contados a partir da data em
que ocorrer o evento, sob pena de, desrespeitado esse prazo, o BENEFICIÁRIO
perder o direito ao ressarcimento.
10.2.4 – Se a documentação não contiver todos os dados que comprovem

o atendimento, a CONTRATADA poderá solicitar envio de nova documentação
ou de informações complementares sobre o procedimento. A partir da
apresentação desses novos documentos/informações complementares, terá
início a contagem de novo prazo para pagamento.
10.2.5 – O ressarcimento será pago no prazo máximo de 30 (trinta) dias úteis,

a contar da entrega dos documentos pertinentes, sendo indispensável
a indicação do número do CPF do BENEFICIÁRIO, em obediência às normas
estabelecidas pela Secretaria da Receita Federal do Ministério da Fazenda.
17
11 Cláusula Décima Primeira
FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE
11.1 – O Contrato possui formação de preço preestabelecida e baseia-se nas

declarações do CONTRATANTE, sendo o pagamento do valor da contraprestação
pecuniária realizado antes da utilização das coberturas contratadas.
PAGAMENTO DA CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA
11.2 – A contraprestação pecuniária será devida pelo BENEFICIÁRIO Titular em seu

nome e em nome dos demais BENEFICIÁRIOS Dependentes inscritos no presente
Contrato. O valor da contraprestação, na data da contratação, será aquele indicado
no documento de confirmação de cadastro.
11.3 – É obrigação do CONTRATANTE pagar as contraprestações pecuniárias

de acordo com o estabelecido pela CONTRATADA quanto ao local, à forma e à data
de pagamento, sendo independente da utilização dos serviços oferecidos sob
este Contrato.
11.4 – Os pagamentos deverão ser feitos mensalmente, até a data do vencimento

da contraprestação pecuniária, de acordo com a data de vencimento constante
do documento de confirmação de cadastro ou do boleto bancário referente à primeira
mensalidade ou ainda no primeiro dia útil subsequente, quando o vencimento
ocorrer em feriado ou que não haja expediente bancário, sendo reconhecido
como comprovante de pagamento o boleto bancário quitado ou outro instrumento
de cobrança quitado determinado pela CONTRATADA.
11.4.1 – Em caso de atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias pelo

CONTRATANTE, a regularização se fará por meio de cobrança de multa de 2%
(dois por cento) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, sem prejuízo da sua
atualização monetária da contraprestação apurada pelo IGP-M/FGV (Índice Geral
de Preços da Fundação Getúlio Vargas) ou pelo índice que vier a substituí-lo, além da
possibilidade de responder o CONTRATANTE por eventuais encargos e penalidades
impostos à CONTRATADA pelo atraso no pagamento devido à rede credenciada.
11.4.2 – Caso o BENEFICIÁRIO que optou pela forma de pagamento por boleto
bancário não receba o seu boleto ou instrumento de cobrança até 5 (cinco)
dias úteis antes do vencimento, deverá comunicar à CONTRATADA ou retirá-lo
diretamente através do site amil.com.br.
11.4.3 – O não recebimento do boleto bancário ou instrumento de cobrança

não desobriga o BENEFICIÁRIO de efetuar o pagamento no prazo
de vencimento mensal.
18
11.5 – O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera

tolerância, não implicando novação contratual ou transação.
11.6 – O pagamento da contraprestação pecuniária referente a determinado mês não

significa estarem pagos ou quitados débitos anteriores.
11.7 – Nenhum pagamento será reconhecido como feito à CONTRATADA se

o CONTRATANTE não possuir comprovantes devidamente autenticados por
instituição financeira.
11.8 – Garante-se à CONTRATADA o uso dos recursos legais necessários para

cobrança das contraprestações pecuniárias em atraso, incluindo a inscrição
do CONTRATANTE nos cadastros de inadimplentes mantidos por instituições
de proteção ao crédito.
12 Cláusula Décima Segunda
FORMA DE PAGAMENTO
12.1 – Caberá ao CONTRATANTE, no momento da assinatura da Proposta Contratual,

escolher a forma de pagamento das contraprestações pecuniárias entre as opções
fornecidas pela CONTRATADA.
12.2 – Na hipótese de o BENEFICIÁRIO optar, no momento da contratação, pela

antecipação do pagamento das 12 (doze) primeiras mensalidades – boleto anual –,
fará jus à redução de carência nos termos da Cláusula Nona, sendo certo que, a partir
da 13° (décima terceira) contraprestação pecuniária, a cobrança seguirá por
boleto mensal.
12.3 – Quando a opção de pagamento for cartão de crédito, o titular do cartão

deverá ser o responsável financeiro ou titular do plano.
12.3.1 – Na impossibilidade de cobrança pelo cartão de crédito indicado,

a CONTRATADA emitirá boleto bancário para o CONTRATANTE com o valor
devido, sendo mantida a forma de pagamento de cartão de crédito para
as contraprestações pecuniárias subsequentes.
12.3.2 – A forma de pagamento será automaticamente alterada para boleto

mensal nos casos em que a CONTRATADA identificar que o cartão de crédito
indicado está indisponível para cobrança.
19
12.4 – O CONTRATANTE poderá solicitar a troca da forma de pagamento durante

a vigência do contrato, desde que a troca esteja disponível nos canais da CONTRATADA
e de acordo com as opções disponíveis.
12.4.1 – A alteração na modalidade de pagamento será realizada pela

CONTRATADA no faturamento seguinte à solicitação.
12.5 – O responsável financeiro ou titular do plano poderá optar por pagamento

através de débito automático após o início da vigência do Contrato.
13 Cláusula Décima Terceira
REAJUSTE
Reajuste anual
13.1 – A contraprestação pecuniária será reajustada anualmente, no aniversário

do Contrato ou na periodicidade determinada pela legislação vigente,
independentemente da data de inclusão dos BENEFICIÁRIOS ao Contrato.
13.2 – O valor da contraprestação pecuniária e a tabela de preços para novas adesões

terão reajuste financeiro, anualmente, de acordo com a variação do IPCA (Índice
de Preços ao Consumidor Ampliado) apurado no período de 12 (doze) meses
consecutivos, tomando-se por base a variação ocorrida no mês anterior à contratação
e o mês anterior ao aniversário do Contrato, de forma que as partes tenham
o conhecimento da variação ocorrida, aprovada e divulgada pela mídia em geral,
sendo vedada a aplicação de percentuais de reajustes diferenciados dentro
de um mesmo plano.
14 Cláusula Décima Quarta
CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
14.1 – A solicitação exclusão de BENEFICIÁRIOS poderá ser realizada: (i) presencialmente,

na sede da CONTRATADA; (ii) por meio da Central de Atendimento; (iii) por meio do site
da CONTRATADA (amil.com.br).
14.2 – O BENEFICIÁRIO Titular obriga-se a restituir à CONTRATADA o cartão

de identificação destinado ao uso do sistema pertencente ao(s) BENEFICIÁRIO(S)
excluído(s), assegurando-se à CONTRATADA o direito de cobrar todos os valores
correspondentes ao eventual uso indevido desse documento.
20
14.3 – Em caso de falecimento de BENEFICIÁRIO Titular, o pedido de exclusão deverá

ser formalizado no prazo de 30 (trinta) dias, com o envio da respectiva certidão
de óbito, observando-se, para todos os fins, as regras a seguir:
14.3.1 – Se o óbito for do BENEFICIÁRIO Titular e/ou responsável, o cônjuge

do BENEFICIÁRIO Titular ou o BENEFICIÁRIO mais idoso passará a ser o responsável
pelo pagamento dos valores pactuados, tornando-se o CONTRATANTE e,
consequentemente, o BENEFICIÁRIO Titular;
14.3.2 – Se o óbito for de BENEFICIÁRIO Dependente, o envio de certidão de óbito

pelo BENEFICIÁRIO Titular no prazo indicado no item 14.3 servirá para efeitos
de baixa cadastral e exclusão de BENEFICIÁRIO;
14.3.3 – Em ambos os casos, a apresentação da certidão de óbito é indispensável

para que se proceda à alteração contratual e emissão de nova lâmina de
pagamento, sob pena de, não o fazendo, responder o CONTRATANTE por todo o
período em que o BENEFICIÁRIO permanecer indevidamente ativo no Contrato;
14.3.4 – O direito à manutenção na qualidade de BENEFICIÁRIO não se aplica

às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não pagamento
da contraprestação pecuniária.
14.4 – As exclusões cadastrais implicarão a perda imediata do direito às coberturas

contratadas.
15 Cláusula Décima Quinta
RESCISÃO/SUSPENSÃO
I. SUSPENSÃO DO CONTRATO
15.1 – Se o CONTRATANTE atrasar o pagamento da contraprestação por período

superior a 60 (sessenta) dias, suspender-se-á, para todos os BENEFICIÁRIOS, a prestação
de serviços e demais benefícios contratuais.
II. RESCISÃO
15.2 – O presente Contrato poderá ser extinto:
15.2.1 – Imotivadamente, por iniciativa do CONTRATANTE, após vencido o prazo

de vigência inicial de 12 (doze) meses.
21
15.2.1.1 – O pedido de rescisão do Contrato poderá ser apresentado

pelo CONTRATANTE pelos seguintes canais de comunicação da CONTRATADA:
(i) presencialmente, na sede da CONTRATADA, ou em seus escritórios

regionais;
(ii) por meio de atendimento telefônico (SAC), cujo número encontra-se

disponível no site amil.com.br;
(iii) por meio do sítio eletrônico (amil.com.br).
15.2.2 – Unilateralmente, pela CONTRATADA, em caso de atraso no pagamento

das contraprestações pecuniárias por período superior a 60 (sessenta) dias,
consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência.
15.2.2.1 – O exercício do direito da rescisão previsto no item anterior

encontra-se condiconado à notificação do CONTRATANTE até o 50º
(quinquagésimo) dia de inadimplência.
15.2.2.2 – A CONTRATADA poderá fazer uso dos recursos legais necessários

para a cobrança das contraprestações pecuniárias em atraso, incluindo
a inscrição do CONTRATANTE nos cadastros de inadimplentes, mantidos
por instituições de proteção ao crédito.
15.2.3 – Unilateralmente, pela CONTRATADA, nas hipóteses de fraude, mediante

procedimento administrativo específico, bem como de qualquer omissão ou
fornecimento de informações incorretas ou inverídicas pelo CONTRATANTE
na Proposta Contratual, para auferir vantagens próprias, para si ou para
os BENEFICIÁRIOS Dependentes, hipóteses essas reconhecidas como violação
às disposições contratuais e ao princípio da boa-fé objetiva.
15.2.3.1 – A hipótese de cancelamento por fraude não afasta a prerrogativa

da CONTRATADA de buscar indenização pelos prejuízos que vier a ter com
a cobertura indevidamente concedida, sem prejuízo de outras medidas
judicialmente cabíveis.
15.2.4 – Além das hipóteses anteriores, o Beneficiário Dependente poderá ser

excluído no contrato pela CONTRATADA a qualquer tempo no caso de perda dos
vínculos de dependência entre BENEFICIÁRIO Titular e BENEFICIÁRIO Dependente.
22
15.3 – Caso o CONTRATANTE extinga imotivadamente ou venha a dar causa à extinção

do Contrato antes de transcorrido o prazo de vigência inicial de 12 (doze) meses, ficará
sujeito ao pagamento à CONTRATADA de multa rescisória correspondente a 20%
(vinte por cento) das contraprestações vincendas até que se complete o período
de vigência inicial de 12 (doze) meses, sem prejuízo do pagamento de todas as demais
obrigações e encargos contratuais devidos até a data da extinção do Contrato,
incluídos os valores relativos à coparticipação, ainda que futuramente exigidos e sem
prejuízo de encaminhamento de ofício ao SPC, Serasa e demais órgãos de proteção ao
crédito a exclusivo critério da CONTRATADA, mediante prévio aviso ao CONTRATANTE.
15.3.1 – Na hipótese do item anterior, o valor da multa será obtido aplicando-se

a seguinte fórmula:
[(Valor anual do Contrato/12) x

Quantidade de meses remanescentes para completar
o período de vigência] x 20%.
15.3.2 – Caso a forma de pagamento da contraprestação pecuniária escolhida

pelo CONTRATANTE tenha sido cartão de crédito e, em havendo ainda parcelas a
vencer na ocasião do cancelamento do contrato, a CONTRATADA:
(i) providenciará o cancelamento dessas parcelas futuras junto à administradora

do cartão;
(ii) enviará à administradora do cartão o valor relativo a eventual multa, a qual

deverá ser paga em uma única parcela pelo BENEFICIÁRIO.
15.3.3 – Observado o disposto nos itens anteriores e sendo verificada

a necessidade de restituição de valores, a CONTRATADA efetuará a devolução
conforme abaixo discriminado:
a) Para ao Contratos com pagamento através de cartão de crédito e, em

havendo ainda parcelas a vencer na ocasião do cancelamento do Contrato,
a CONTRATADA providenciará o cancelamento dessas parcelas futuras junto
à administradora do cartão e cobrará o valor relativo à multa contratual,
que deverá ser paga em uma única parcela pelo CONTRATANTE em fatura
do cartão de crédito ou via boleto, caso essa seja a forma de pagamento
vigente no sistema da CONTRATADA ou, ainda, caso haja a impossibilidade
na cobrança via cartão de crédito;
23
b) Para os contratos com pagamento à vista ou parcelado, nos quais o valor

anual do plano já tenha sido devidamente quitado, quer seja através
de cartão de crédito, quer seja através de boleto bancário, a CONTRATADA
providenciará o crédito correspondente ao saldo remanescente, descontada
eventual multa contratual, em fatura do cartão de crédito, conta-corrente
ou poupança do CONTRATANTE.
16 Cláusula Décima Sexta
PRIVACIDADE E PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS
16.1 – Toda atividade de tratamento de Dados Pessoais do CONTRATANTE que seja

realizada pela CONTRATADA em conexão com este Contrato seguirá os termos previstos
pela Legislação de Proteção de Dados aplicável, incluindo, sem limitações, todas
as provisões relativas a confidencialidade, remediação, retenção e registros
de tratamento de dados.
16.2 – A CONTRATADA manterá a confidencialidade dos Dados Pessoais

do CONTRATANTE relacionados a este Contrato, ressalvadas as obrigações legais
e regulatórias que regem sua atividade.
16.3 – A CONTRATADA implementará medidas técnicas e organizacionais para

proteger os Dados Pessoais do CONTRATANTE contra acessos, perdas, alteração,
revelação, destruição não autorizados ou acidentais ou qualquer outra forma
de tratamento não autorizada ou ilegal.
16.4 – A CONTRATADA irá:
16.4.1 – Cumprir as disposições legais, propósitos de tratamento de dados

pessoais e respeitar os direitos dos Titulares de Dados, conforme descrito
no Comunicado de Privacidade, disponibilizado ao CONTRATANTE;
16.4.2 – Garantir que seu pessoal, agentes e subcontratados que tiverem acesso
a Dados Pessoais do CONTRATANTE estejam sujeitos a obrigações de manter
a confidencialidade sobre tais dados e a obrigação de não divulgá-los
a qualquer outra pessoa, física ou jurídica, salvo nas hipóteses previstas
nesta cláusula ou em cumprimento de obrigação legal ou regulatória;
24
16.4.3 – Garantir que mantém e que seus funcionários, agentes e contratados

mantenham a confidencialidade de todos os dados, informações ou know-how
relacionados ao CONTRATANTE, aos quais tenham tido acesso como resultado
da execução do Contrato, excluídos dessa obrigação os dados em domínio
público ou divulgados à CONTRATADA sem violação de nenhuma obrigação
de confidencialidade;
16.4.4 – Ser integralmente responsável por todos os atos e omissões de seus

empregados, agentes e subcontratados, do mesmo modo que com relação
a seus próprios atos e omissões;
16.4.5 – Implementar e manter um programa de segurança da informação

apropriado, razoável e por escrito, que inclua medidas físicas, técnicas e
organizacionais proporcionais à natureza do dado pessoal tratado sob este
Contrato, medidas que correspondam ou superem padrões e boas práticas
industriais e que sejam adequadas a prevenir Violação de Dados Pessoais;
16.4.6 – Informar ao CONTRATANTE qualquer mudança nas políticas,

comunicados ou procedimentos relativos à proteção de dados pessoais.
16.5 – Esta cláusula permanecerá em vigor enquanto a CONTRATADA tratar Dados

Pessoais do CONTRATANTE em conexão com o Contrato, salvo pelas previsões que, por
sua natureza, devam sobreviver à extinção do Contrato.
17 Cláusula Décima Sétima
DISPOSIÇÕES GERAIS
17.1 – O credenciamento e descredenciamento de qualquer prestador de serviço

é de faculdade exclusiva da CONTRATADA, que poderá fazer uso dela com o
objetivo de melhorar a qualidade do atendimento a seus BENEFICIÁRIOS. Em caso
de descredenciamento, a CONTRATADA providenciará uma alternativa para a
continuidade do tratamento.
17.2 – DOCUMENTAÇÃO: fazem parte do presente Contrato: (i) seus anexos e

regulamentos; (ii) Proposta Contratual; (iii) o Manual de Orientação para Contratação
de Planos de Saúde (MPS); e (iv) o Guia de Leitura Contratual (GLC), documentos
previamente entregues pela CONTRATADA ao CONTRATANTE.
17.2.1 – O Rol de Procedimentos Odontológicos tem sua atualização sob a

responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e está
disponível no site www.ans.gov.br e acessível por meio do site amil.com.br.
25
17.2.2 – É responsabilidade da CONTRATADA: (i) entregar ao BENEFICIÁRIO

Titular, previamente à contratação, o Manual de Orientação para Contratação
de Planos de Saúde (MPS), que será disponibilizado através de mídia digital;
e (ii) enviar ao BENEFICIÁRIO Titular o Guia de Leitura Contratual (GLC), que
poderá ser disponibilizado em material impresso ou através de mídia digital,
junto com o cartão de identificação.
17.3 – MEDIAÇÃO: o CONTRATANTE tem ciência quanto a sua obrigação de entrar

em contato prévio com a CONTRATADA, por intermédio de um de seus canais de
atendimento, caso ocorra qualquer conflito relacionado ao presente Contrato e que
nenhuma reclamação deve ser apresentada perante a Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) nem demanda judicial versando sobre os termos deste instrumento
deve ser distribuída antes de que essa providência seja tomada, a fim de que se busque
a composição de uma solução amigável para o pleito.
17.4 – LIBERALIDADE DA CONTRATADA: a autorização, por parte da CONTRATADA,

para a cobertura de eventos não previstos ou excluídos neste Contrato não confere
ao CONTRATANTE direito adquirido e/ou extensão da abrangência de coberturas do
presente Contrato, caracterizando mera liberalidade da CONTRATADA.
17.5 – TOLERÂNCIA: a tolerância ou a demora da CONTRATADA em exigir

do CONTRATANTE o cumprimento de quaisquer das obrigações aqui previstas
ou mesmo a sua omissão quanto a tais questões não será considerada novação,
podendo, conforme o caso, a qualquer tempo, ser exigido seu cumprimento.
17.6 – NÃO PRESUNÇÃO: não se admite a presunção de que a CONTRATADA ou o

CONTRATANTE possam ter conhecimento de circunstâncias que não constem deste
Contrato ou de comunicação posterior por escrito.
17.7 – SUB-ROGAÇÃO: a CONTRATADA ficará sub-rogada em todos os direitos e ações

do CONTRATANTE contra aqueles que, por ato, fato ou omissão, tenham causado
as despesas cobertas pela CONTRATADA ou para elas tenham concorrido, obrigando
o CONTRATANTE a facilitar os meios necessários ao exercício dessa sub-rogação.
17.8 – ENVIO DE INFORMAÇÕES à ANS: conforme disposto pela Agência Nacional

de Saúde Suplementar (ANS) em resolução normativa própria, o envio de informações
relativas à assistência médica prestada aos BENEFICIÁRIOS é responsabilidade
da CONTRATADA, que as enviará por intermédio do Coordenador Médico de Informações
em Saúde que houver cadastrado perante a Agência. Resguardadas as prerrogativas
e obrigações profissionais do Coordenador, a CONTRATADA responde pela omissão
ou incorreção dos dados enviados, os quais serão preservados de acordo com
a garantia de sigilo médico de informações.
26
17.9 – DECLARAÇÕES: o CONTRATANTE declara, neste ato, sob as penas da lei, que
as informações ora prestadas são verdadeiras, declarando, ainda, que todas
as inclusões de BENEFICIÁRIOS obedecerão às regras estabelecidas neste Contrato,
principalmente no que tange à elegibilidade destes, responsabilizando-se
administrativa, penal e civilmente pelo ressarcimento de perdas e danos decorrentes
de eventual inclusão indevida, sem prejuízo da aplicação das penalidades contratuais
cabíveis em razão do descumprimento desta obrigação.
18 Cláusula Décima Oitava
DO FORO
18.1 – Fica eleito o foro de domicílio do CONTRATANTE para dirimir as questões

oriundas do presente Contrato.
27
Anexo de Cobertura
Neste documento, são apresentados as COBERTURAS E OS PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

no Contrato de Cobertura de Assistência Odontológica Pessoa Física DE80-1PF.
Este Contrato contempla as COBERTURAS BÁSICAS (B), que são todas as coberturas
e procedimentos previstos como segmentação odontológica no Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde vigente na época do evento e que são garantidos em todos os
produtos de segmentação odontológica; também as COBERTURAS ADICIONAIS (A),
que são aquelas que excedem as previsões da ANS e que serão prestadas sempre
que se verificar a ocorrência de riscos previstos e cobertos pelo Contrato, desde que
o evento não se enquadre como “risco excluído” ou “não coberto”.
O CONTRATANTE declara conhecer e aceitar os termos deste Anexo, em especial

quando ele tratar de cláusulas limitativas que, eventualmente, se encontrem
dispersas ao longo do texto.
O BENEFICIÁRIO poderá utilizar as coberturas durante o prazo de vigência do Contrato

e dentro da área geográfica de abrangência do produto contratado.
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
COBERTURA
CÓD.
PROCEDIMENTO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO BÁSICA (B)
PROCED.
ADICIONAL (A)
COLOCAÇÃO DE UM MEDICAMENTO QUE VISA

À CICATRIZAÇÃO DA POLPA EXPOSTA DURANTE
85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO A REMOÇÃO DA CÁRIE. MESMO COM A COLOCAÇÃO B
DESSA MEDICAÇÃO, PODE HAVER A NECESSIDADE
DE TRATAMENTO DE CANAL.
COLAGEM DE FRAGMENTOS PROCEDIMENTO PARA COLAR UM PEDAÇO

85100048 B
DENTÁRIOS DO DENTE QUEBRADO.
CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA ALÍVIO DE DOR,

CIMENTAÇÃO DE PRÓTESES E OUTROS PROCEDIMENTOS,
CONSULTA ODONTOLÓGICA DE ACORDO COM A COBERTURA CONTRATUAL.
81000049 B
DE URGÊNCIA APÓS O ATENDIMENTO IMEDIATO, É NECESSÁRIO
O ACOMPANHAMENTO POSTERIOR
DE UM DENTISTA CLÍNICO.
28
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA (continuação)
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
CONSULTA ODONTOLÓGICA, EM CENTROS 24 H,

PARA ALÍVIO DE DOR, CIMENTAÇÃO DE PRÓTESES
CONSULTA ODONTOLÓGICA E OUTROS PROCEDIMENTOS, DE ACORDO COM
81000057 B
DE URGÊNCIA 24 H A COBERTURA CONTRATUAL. APÓS O ATENDIMENTO
IMEDIATO, É NECESSÁRIO O ACOMPANHAMENTO
POSTERIOR DE UM DENTISTA CLÍNICO.
CONSULTA ODONTOLÓGICA, EM CENTROS 24 H,

PARA ALÍVIO DE DOR, CIMENTAÇÃO DE PRÓTESES
CONSULTA ODONTOLÓGICA DE E OUTROS PROCEDIMENTOS, DE ACORDO COM
11318 B
URGÊNCIA 24 H – SIMPLES A COBERTURA CONTRATUAL. APÓS O ATENDIMENTO
CONSULTA ODONTOLÓGICA REALIZADA, EM HORÁRIO

COMERCIAL, PARA ALÍVIO DE DOR, CIMENTAÇÃO
CONSULTA ODONTOLÓGICA DE DE PRÓTESES E OUTROS PROCEDIMENTOS, DE ACORDO
11200 B
URGÊNCIA EM HORÁRIO COMERCIAL COM A COBERTURA CONTRATUAL. APÓS O ATENDIMENTO
CONTROLE DE HEMORRAGIA TÉCNICA DE CONTROLE DE SANGRAMENTO EXCESSIVO,

COM APLICAÇÃO DE AGENTE COM APLICAÇÃO DE AGENTE QUÍMICO EM REGIÃO
82000468 B
HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL, QUE PROMOVE O CONTROLE
BUCOMAXILOFACIAL DA HEMORRAGIA.
CONTROLE DE HEMORRAGIA
TÉCNICA DE CONTROLE DE SANGRAMENTO EXCESSIVO,
SEM APLICAÇÃO DE AGENTE
82000484 SEM APLICAÇÃO DE AGENTE QUÍMICO B
HEMOSTÁTICO EM REGIÃO
EM REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL.
BUCOMAXILOFACIAL
TÉCNICA UTILIZADA PARA FIXAÇÃO DE DENTES

IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA
85000787 DE LEITE (EM GERAL, APÓS QUEDA OU TRAUMA B
EM DENTES DECÍDUOS
NOS DENTES DE LEITE).
INCISÃO E DRENAGEM EXTRAORAL

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA INCISÃO
DE ABSCESSO, HEMATOMA
82001022 E DRENAGEM EXTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA B
E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO
E/OU INFLAMAÇÃO DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL.
BUCOMAXILOFACIAL
29
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA (continuação)
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
INCISÃO E DRENAGEM INTRAORAL

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA INCISÃO E DRENAGEM
DE ABSCESSO, HEMATOMA
82001030 INTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO B
E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO
DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL.
BUCOMAXILOFACIAL
PROCEDIMENTO DE RETIRADA DE PARTE

85200042 PULPOTOMIA B
DA POLPA (NERVO) DO DENTE.
PROCEDIMENTO DE RETIRADA DE PARTE

83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO B
DA POLPA (NERVO) DO DENTE DE LEITE.
RECOLOCAÇÃO DE UM DENTE QUE, POR MOTIVO

REIMPLANTE DENTÁRIO
82001251 DE TRAUMA, FOI EXPELIDO DO ALVÉOLO B
COM CONTENÇÃO
(LOCAL EM QUE FICA A RAIZ DO DENTE).
REMOÇÃO DE UM TUBO CIRÚRGICO DE UMA FERIDA

82001308 REMOÇÃO DE DRENO EXTRAORAL B
FORA DA BOCA.
REMOÇÃO DE UM TUBO CIRÚRGICO DE UMA FERIDA

82001316 REMOÇÃO DE DRENO INTRAORAL B
DENTRO DA BOCA.
UTILIZAÇÃO DE PONTOS OU OUTROS MATERIAIS PARA

SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO
82001499 JUNÇÃO DE TECIDOS QUE PASSARAM POR INCISÕES B
BUCOMAXILOFACIAL
(CORTES) INTERNAS OU EXTERNAS À CAVIDADE BUCAL.
TRATAMENTO DA INFLAMAÇÃO DO ALVÉOLO

82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE (LOCAL ONDE A RAIZ DO DENTE FICAVA ANTES B
DE SER REMOVIDO).
TRATAMENTO DE INFLAMAÇÃO E/OU INFECÇÃO

85300080 TRATAMENTO DE PERICORONARITE B
DA GENGIVA E TECIDO ÓSSEO DE UM DENTE.
30
CONSULTA
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
CONSULTA ODONTOLÓGICA QUE VISA CONDICIONAR

CONDICIONAMENTO O PACIENTE AO AMBIENTE DO CONSULTÓRIO
81000014 B
EM ODONTOLOGIA ODONTOLÓGICO COM ORIENTAÇÃO DO DENTISTA,
COLABORAÇÃO E CONSENTIMENTO DOS PAIS.
CONSULTA ODONTOLÓGICA QUE VISA CONDICIONAR

CONDICIONAMENTO EM
O PACIENTE AO AMBIENTE DO CONSULTÓRIO
87000032 ODONTOLOGIA PARA PACIENTES B
ODONTOLÓGICO COM ORIENTAÇÃO DO DENTISTA,
COM NECESSIDADES ESPECIAIS
COLABORAÇÃO E CONSENTIMENTO DOS PAIS.
CONSULTA INICIAL, REALIZADA PELO DENTISTA,

81000030 CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO E PLANEJAMENTO B
DO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO.
ESTABILIZAÇÃO POR MEIO DE MANOBRA REALIZADA, POR MEIO DE CONTENÇÃO

CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA FÍSICA E/OU MECÂNICA, A FIM DE PROTEGER
87000148 A
EM PACIENTES COM NECESSIDADES O PACIENTE E POSSIBILITAR A REALIZAÇÃO
ESPECIAIS EM ODONTOLOGIA DO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO.
MANOBRA REALIZADA, POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA

ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE E/OU MECÂNICA, APÓS ORIENTAÇÃO E CONSENTIMENTO
82000700 POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA DOS PAIS E/OU RESPONSÁVEIS, A FIM DE PROTEGER O B
E/OU MECÂNICA PACIENTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS E POSSIBILITAR
A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO.
CONSULTA INICIAL, REALIZADA PELO DENTISTA,

81000065 CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL PARA AVALIAÇÃO E PLANEJAMENTO B
DO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO.
31
RADIOLOGIA
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
EXAME POR IMAGEM, FEITA FORA DA CAVIDADE BUCAL,

USADA PARA LOCALIZAÇÃO DAS FRATURAS; NA PESQUISA
81000324 RADIOGRAFIA ANTEROPOSTERIOR A
E LOCALIZAÇÃO DE ELEMENTOS QUE NÃO FAZEM PARTE
DO NOSSO CORPO.
RADIOGRAFIA DA ARTICULAÇÃO QUE FAZ A ABERTURA

E O FECHAMENTO DA BOCA, UTILIZADA PARA AVALIAÇÃO
DO POSICIONAMENTO DA ARTICULAÇÃO NAS POSIÇÕES
81000340 RADIOGRAFIA DA ATM A
BOCA ABERTA (MÁXIMA ABERTURA),
REPOUSO E BOCA FECHADA (EM OCLUSÃO).
EXAME REALIZADO EM CLÍNICA RADIOLÓGICA.
RADIOGRAFIA FEITA, DENTRO DA BOCA,

RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL –
81000375 PARA A INVESTIGAÇÃO DE CÁRIE E RESTAURAÇÃO B
BITE-WING
ENTRE OS DENTES.
RADIOGRAFIA INTRABUCAL PARA A INVESTIGAÇÃO

RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL –
12164 DE CÁRIE E RESTAURAÇÃO ENTRE OS DENTES. B
BITE-WING EM CLÍNICA RADIOLÓGICA
O EXAME É FEITO EM CLÍNICA RADIOLÓGICA.
RADIOGRAFIA PARA INVESTIGAR A PRESENÇA DE LESÃO

RADIOGRAFIA LATERAL –
81000561 OU FRATURA NA REGIÃO DA PARTE DE BAIXO DA BOCA, A
CORPO DA MANDÍBULA
NO CORPO DA MANDÍBULA.
RAIO-X QUE É FEITO DENTRO DA BOCA PARA AVALIAR

A POSIÇÃO DE RESTOS DE RAÍZES, DENTES QUE ESTÃO
81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL DENTRO DO OSSO (INCLUSOS) E DENTES QUE VIERAM B
A MAIS (SUPRANUMERÁRIOS). EXAME REALIZADO NO
CONSULTÓRIO DO DENTISTA.
RADIOGRAFIA INTRABUCAL PARA AVALIAR A POSIÇÃO

DE RESTOS DE RAÍZES, DENTES QUE ESTÃO DENTRO
RADIOGRAFIA OCLUSAL EM CLÍNICA
12176 DO OSSO (INCLUSOS) E DENTES QUE VIERAM A MAIS B
RADIOLÓGICA
(SUPRANUMERÁRIOS). EXAME REALIZADO NA CLÍNICA
DE RADIOLOGIA.
RADIOGRAFIA PANORÂMICA
RADIOGRAFIA EXTRABUCAL QUE MOSTRA UMA VISÃO
81000405 DE MANDÍBULA/MAXILA B
GERAL DOS DENTES E ESTRUTURAS DE SUPORTE.
(ORTOPANTOMOGRAFIA)
32
RADIOLOGIA (continuação)
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
RAIO-X FEITO DA COROA E RAIZ DO DENTE

81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL PARA AVALIAÇÃO COMPLETA DO DENTE. B
EXAME FEITO NO CONSULTÓRIO DO DENTISTA.
RAIO-X FEITO DA COROA E RAIZ DO DENTE

RADIOGRAFIA PERIAPICAL EM
12152 PARA AVALIAÇÃO COMPLETA DO DENTE. B
CLÍNICA RADIOLÓGICA
EXAME FEITO NA CLÍNICA RADIOLÓGICA.
EXAME POR IMAGEM, FEITA FORA DA CAVIDADE BUCAL,

USADA PARA LOCALIZAÇÃO DAS FRATURAS; NA PESQUISA
81000430 RADIOGRAFIA POSTEROANTERIOR A
E LOCALIZAÇÃO DE ELEMENTOS QUE NÃO FAZEM PARTE
DO NOSSO CORPO.
DOCUMENTAÇÃO ODONTOLÓGICA EXAME FEITO EM CLÍNICA RADIOLÓGICA

81000553 EM MÍDIA DIGITAL (GRAVAÇÃO (CONJUNTO DE IMAGENS EM MÍDIA DIGITAL) A
DO EXAME RADIOLÓGICO) PARA AVALIAÇÃO E PLANEJAMENTO DO DENTISTA.
A INSTALAÇÃO DOS APARELHOS FIXOS COMPREENDE

LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO A COLAGEM DOS BRÁQUETES (PEÇAS PARA INCLUSÃO
81000294 B
(EXAME RADIODÔNTICO) DO FIO ORTODÔNTICO), PODENDO SER REALIZADA
EM UMA OU MAIS SESSÕES.
RAIO-X FEITO FORA DA BOCA QUE MOSTRA ESTRUTURAS

12389 TELERRADIOGRAFIA FRONTAL A
ÓSSEAS DA REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO DE LADO.
RAIO-X FEITO FORA DA BOCA QUE MOSTRA ESTRUTURAS

81000472 TELERRADIOGRAFIA A
ÓSSEAS DA REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO.
RADIOGRAFIA EXTRABUCAL QUE MOSTRA ESTRUTURAS

TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO
81000480 ÓSSEAS DA REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO, A
CEFALOMÉTRICO
COM ESTUDO DE TRAÇADOS.
RADIOGRAFIA EXTRABUCAL QUE MOSTRA ESTRUTURAS

TELERRADIOGRAFIA FRONTAL
42639 ÓSSEAS DA REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO DE FRENTE, A
COM TRAÇADO
COM ESTUDO DE TRAÇADOS.
ESTUDO E PLANEJAMENTO (MEDIDAS)

81000537 TRAÇADO CEFALOMÉTRICO DAS ESTRUTURAS DO CRÂNIO E DA FACE, A
UTILIZADOS NO TRATAMENTO ORTODÔNTICO.
33
RADIOLOGIA (continuação)
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
EXAME FEITO EM CLÍNICA RADIOLÓGICA

DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA
12103 (CONJUNTO DE IMAGENS, EXAMES E TRAÇADOS) A
BÁSICA
PARA AVALIAÇÃO E PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO.
EXAME FEITO EM CLÍNICA RADIOLÓGICA (CONJUNTO

DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA DE IMAGENS, EXAMES E TRAÇADOS) PARA AVALIAÇÃO
12341 A
COMPLETA E PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO, VARIÁVEL
DE ACORDO COM A TÉCNICA E COBERTURA CONTRATADA.
EXAME FEITO EM CLÍNICA RADIOLÓGICA (CONJUNTO

DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA DE IMAGENS, EXAMES E TRAÇADOS) PARA AVALIAÇÃO
12353 A
ESPECIAL E PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO, VARIÁVEL
DE ACORDO COM A TÉCNICA E COBERTURA CONTRATADA.
81000278 FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA COM FINALIDADE DE AVALIAÇÃO. A
ODONTOLOGIA PREVENTIVA
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
85100242 ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL – B
APLICAÇÃO DE UMA SUBSTÂNCIA QUE PARALISA

84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO O PROGRESSO DA CÁRIE. EM GERAL, UTILIZADO B
EM CRIANÇAS.
APLICAÇÃO DE UMA SUBSTÂNCIA NOS SULCOS

APLICAÇÃO DE SELANTE – DOS DENTES, COM O USO DE BROCAS PARA
84000058 B
TÉCNICA INVASIVA APROFUNDAMENTO DESSES SULCOS,
QUE PODE PREVENIR O SURGIMENTO DE CÁRIE.
APLICAÇÃO DE SELANTE APLICAÇÃO DE UMA SUBSTÂNCIA NOS SULCOS DOS

84000074 B
DE FÓSSULAS E FISSURAS DENTES QUE PODE PREVENIR O SURGIMENTO DE CÁRIE.
APLICAÇÃO DE FLÚOR NO DENTE QUE AUXILIA

84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR B
A PREVENÇÃO DA CÁRIE.
APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ APLICAÇÃO DE VERNIZ COM FLÚOR NO DENTE

84000112 B
FLUORETADO QUE AUXILIA A PREVENÇÃO DA CÁRIE.
34
ODONTOLOGIA PREVENTIVA (continuação)
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
ATIVIDADE EDUCATIVA
ORIENTAÇÃO PARA REALIZAR HIGIENE BUCAL
EM ODONTOLOGIA PARA PAIS
87000016 PARA OS PAIS E/OU OS CUIDADORES DE PESSOAS B
E/OU CUIDADORES DE PACIENTES
COM NECESSIDADES ESPECIAIS.
COM NECESSIDADES ESPECIAIS
ATIVIDADE EDUCATIVA
84000139 ORIENTAÇÃO SOBRE A HIGIENE E SAÚDE BUCAL. B
EM SAÚDE BUCAL
ATIVIDADE EDUCATIVA
87000024 ORIENTAÇÃO PARA REALIZAR A HIGIENE E SAÚDE BUCAL. B
PARA PAIS E/OU CUIDADORES
CONTROLE DE BIOFILME ORIENTAÇÃO DE HIGIENE PARA REALIZAR A REMOÇÃO

84000163 B
(PLACA BACTERIANA) DE PLACA BACTERIANA DA CAVIDADE BUCAL.
COROA DE ACETATO EM DENTE COROA CONFECCIONADA EM LABORATÓRIO (PRÓTESE

83000020 B
DECÍDUO DENTÁRIA) OU EM CONSULTÓRIO – DENTES DE LEITE.
COROA CONFECCIONADA EM LABORATÓRIO (PRÓTESE

83000046 COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO B
DENTÁRIA) OU EM CONSULTÓRIO – DENTES DE LEITE.
COROA DE POLICARBONATO COROA CONFECCIONADA EM LABORATÓRIO (PRÓTESE

83000062 B
EM DENTE DECÍDUO DENTÁRIA) OU EM CONSULTÓRIO – DENTES DE LEITE.
APARELHO FIXO QUE TEM COMO OBJETIVO MANTER

83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO O ESPAÇO QUE ERA OCUPADO POR UM DENTE REMOVIDO A
PRECOCEMENTE.
APARELHO REMOVÍVEL QUE TEM COMO OBJETIVO

MANTENEDOR DE ESPAÇO
83000100 MANTER O ESPAÇO QUE ERA OCUPADO POR UM DENTE A
REMOVÍVEL
REMOVIDO PRECOCEMENTE.
O PROCEDIMENTO INCLUI RASPAGEM SUPRAGENGIVAL,

PERIODONTIA MÓDULO 2 PROFILAXIA, ADEQUAÇÃO DO MEIO, ATIVIDADE
14373 B
(LIMPEZA DENTÁRIA/RASPAGEM) EDUCATIVA, EVIDENCIAÇÃO DE PLACA E APLICAÇÃO
TÓPICA DE FLÚOR.
PREVENÇÃO MÓDULO 1
14361 – B
(LIMPEZA DENTÁRIA/RASPAGEM)
35
ODONTOLOGIA PREVENTIVA (continuação)
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
PROCEDIMENTO EM QUE O DENTISTA REALIZA A LIMPEZA

PROFILAXIA: E O POLIMENTO DA COROA DO DENTE, UTILIZANDO
84000198 B
POLIMENTO CORONÁRIO PASTA DE PROFILAXIA E INSTRUMENTAL OU OUTRAS
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS COMPLEMENTARES.
PROCEDIMENTO QUE UTILIZA AGENTES QUÍMICOS

85100269 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTINÁRIA PARA MINIMIZAR E TRATAR A SENSIBILIDADE DO DENTE B
AO CALOR OU FRIO.
PREVENÇÃO MÓDULO 1
14362 N/A. B
(LIMPEZA DENTÁRIA/RASPAGEM)
PROCEDIMENTO QUE UTILIZA AGENTES QUÍMICOS

85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA B
PARA MINIMIZAR E TRATAR A SENSIBILIDADE DO DENTE.
PROCEDIMENTO PARA DEVOLVER

84000201 REMINERALIZAÇÃO AO DENTE MINERAIS PERDIDOS. B
ESTÁ RELACIONADO A SENSIBILIDADE DENTÁRIA.
REMOÇÃO DOS FATORES DE

REMOÇÃO DE ELEMENTOS RETENTIVOS, DIMINUINDO
85300055 RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL B
O ACÚMULO DE PLACA (OBTURAÇÃO COM EXCESSO).
(PLACA BACTERIANA)
DIAGNÓSTICO
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, QUE COLHE UMA AMOSTRA

82000239 BIÓPSIA DE BOCA B
DE TECIDO DA BOCA, PARA ESTUDO EM LABORATÓRIO.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, QUE COLHE

UMA AMOSTRA DE TECIDO DA GLÂNDULA QUE PRODUZ
SALIVA, PARA ESTUDO DAS CÉLULAS DESSA GLÂNDULA
82000247 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR B
EM LABORATÓRIO. BIÓPSIA É O ATO CIRÚRGICO
E O ESTUDO É QUE IRÁ CONCLUIR SE AS CÉLULAS
SÃO MALIGNAS OU BENIGNAS.

DO LÁBIO, PARA ESTUDO DAS CÉLULAS EM LABORATÓRIO.
82000255 BIÓPSIA DE LÁBIO B
BIÓPSIA É O ATO CIRÚRGICO E O ESTUDO É QUE IRÁ
CONCLUIR SE AS CÉLULAS SÃO MALIGNAS OU BENIGNAS.
36
DIAGNÓSTICO (continuação)
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, QUE COLHE

UMA AMOSTRA DA LÍNGUA, PARA ESTUDO
82000263 BIÓPSIA DE LÍNGUA DAS CÉLULAS EM LABORATÓRIO. BIÓPSIA B
É O ATO CIRÚRGICO E O ESTUDO É QUE IRÁ CONCLUIR
SE AS CÉLULAS SÃO MALIGNAS OU BENIGNAS.

DO TECIDO DA MANDÍBULA (ARCADA INFERIOR), PARA
82000271 BIÓPSIA DE MANDÍBULA ESTUDO DAS CÉLULAS EM LABORATÓRIO. BIÓPSIA É O B
ATO CIRÚRGICO E O ESTUDO É QUE IRÁ CONCLUIR SE AS
CÉLULAS SÃO MALIGNAS OU BENIGNAS.

DO TECIDO DA MAXILA (ARCADA SUPERIOR), PARA
82000280 BIÓPSIA DE MAXILA ESTUDO DAS CÉLULAS EM LABORATÓRIO. BIÓPSIA É O B
ATO CIRÚRGICO E O ESTUDO É QUE IRÁ CONCLUIR SE AS
CÉLULAS SÃO MALIGNAS OU BENIGNAS.
DIAGNÓSTICO
ANATOMOPATOLÓGICO EM EXAME DE AVALIAÇÃO DE CÉLULAS DA BOCA POR COLETA
81000111 B
CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO FEITA ATRAVÉS DE RASPAGEM DO TECIDO.
BUCOMAXILOFACIAL
DIAGNÓSTICO EXAME REALIZADO PARA DIAGNÓSTICO DE MATERIAL

ANATOMOPATOLÓGICO EM COLHIDO NA CAVIDADE BUCAL, POR MEIO DE BIÓPSIA
81000138 B
MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIÃO PRÉVIA, REALIZADO EM LABORATÓRIO DE ANÁLISE
BUCOMAXILOFACIAL ANATOMOPATOLÓGICA.
DIAGNÓSTICO EXAME REALIZADO PARA DIAGNÓSTICO DE MATERIAL

ANATOMOPATOLÓGICO EM COLHIDO NA CAVIDADE BUCAL, POR MEIO DE BIÓPSIA
81000154 B
PEÇA CIRÚRGICA NA REGIÃO PRÉVIA, REALIZADO EM LABORATÓRIO DE ANÁLISE
BUCOMAXILOFACIAL ANATOMOPATOLÓGICA.
EXAME REALIZADO PARA DIAGNÓSTICO DE MATERIAL

DIAGNÓSTICO
COLHIDO NA CAVIDADE BUCAL, POR MEIO DE PUNÇÃO
81000170 ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO B
ASPIRATIVA DE LESÕES, REALIZADO EM LABORATÓRIO
NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL
DE ANÁLISE ANATOMOPATOLÓGICA.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

81000197 A
DE ESTOMATITE HERPÉTICA DE ESTOMATITE HERPÉTICA.
37
DIAGNÓSTICO (continuação)
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE

81000200 A
DE ESTOMATITE POR CANDIDOSE POR CANDIDOSE (CONHECIDA COMO “SAPINHO”).
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
81000219 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE MAU HÁLITO. A
DE HALITOSE
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE BAIXA PRODUÇÃO

81000235 A
DE XEROSTOMIA DE SALIVA (BOCA SECA).
TESTE DE CAPACIDADE-TAMPÃO EXAME DA PROPRIEDADE QUE A SALIVA TEM DE MANTER

84000228 A
DA SALIVA O SEU PH REGULAR.
TESTE DE CONTAGEM EXAME DE CONTAGEM DE MICRO-ORGANISMOS TOTAIS

84000236 A
MICROBIOLÓGICA PRESENTES NA BOCA.
EXAME QUE MEDE A QUANTIDADE DE SALIVA

84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR PRODUZIDA (FLUXO SALIVAR) NUM DETERMINADO B
INTERVALO DE TEMPO.
84000252 TESTE DE PH SALIVAR EXAME QUE AVALIA O PH DA SALIVA. B
CIRURGIA
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
REMOÇÃO CIRÚRGICA DE IRREGULARIDADES NA REGIÃO

82000034 ALVEOLOPLASTIA B
ÓSSEA LOGO APÓS A EXTRAÇÃO DE UM DENTE.
AMPUTAÇÃO RADICULAR COM REMOÇÃO DE UMA PARTE OU DE UMA DAS RAÍZES DE UM

82000050 B
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA DENTE COM INSERÇÃO DE MATERIAL RESTAURADOR.
AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM REMOÇÃO DE UMA PARTE OU DE UMA DAS RAÍZES DE UM

82000069 B
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA DENTE SEM INSERÇÃO DE MATERIAL RESTAURADOR.
CIRURGIA DE REMOÇÃO DA PONTA DA RAIZ DO

APICETOMIA BIRRADICULAR COM
82000077 DENTE (COM DUAS RAÍZES) E INSERÇÃO DE MATERIAL B
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
RESTAURADOR NO REMANESCENTE DESSA RAIZ.
38
CIRURGIA (continuação)
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
CIRURGIA DE REMOÇÃO DA PONTA DE UMA OU MAIS

APICETOMIA BIRRADICULAR SEM
82000085 RAÍZES DE UM DENTE SEM INSERÇÃO DE MATERIAL B
RESTAURADOR NAS RAÍZES REMANESCENTES.

APICETOMIA MULTIRRADICULAR COM
82000158 RAÍZES DE UM DENTE COM A INSERÇÃO DE MATERIAL B

APICETOMIA MULTIRRADICULAR SEM
82000166 RAÍZES DE UM DENTE SEM A INSERÇÃO DE MATERIAL B
CIRURGIA DE REMOÇÃO DA PONTA DA RAIZ DE UM DENTE

APICETOMIA UNIRRADICULAR COM
82000174 COM A INSERÇÃO DE MATERIAL RESTAURADOR NO B
REMANESCENTE DESSA RAIZ.
CIRURGIA DE REMOÇÃO DA PONTA DA RAIZ DE UM DENTE

APICETOMIA UNIRRADICULAR SEM
82000182 SEM A INSERÇÃO DE MATERIAL RESTAURADOR B
NO REMANESCENTE DESSA RAIZ.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE CONSISTE

NO APROFUNDAMENTO DO ESPAÇO ENTRE A REGIÃO
APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE DA GENGIVA E OS LÁBIOS (SUPERIOR E/OU INFERIOR)
82000190 B
VESTÍBULO OU BOCHECHAS, PARA MELHOR ADAPTAR PRÓTESE
DENTÁRIA TOTAL (DENTADURA)
OU PRÓTESE REMOVÍVEL (PONTE MÓVEL).
REMOÇÃO TOTAL DAS BRIDAS (ESTRUTURAS FIBROSAS

82000298 BRIDECTOMIA QUE TEMOS NA BOCA), QUE PODEM DIFICULTAR B
A ADAPTAÇÃO DE ALGUNS TIPOS DE PRÓTESE.
CORTE PARA ALÍVIO DAS BRIDAS (ESTRUTURAS FIBROSAS

82000301 BRIDOTOMIA QUE TEMOS NA BOCA), QUE PODEM DIFICULTAR A B
ADAPTAÇÃO DE ALGUNS TIPOS DE PRÓTESE.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA A DIMINUIÇÃO OU

82000352 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR REMOÇÃO DE PROTUBERÂNCIA DO OSSO NA MAXILA B
(ARCADA SUPERIOR).
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA A DIMINUIÇÃO

CIRURGIA PARA TÓRUS
82000360 E/OU REMOÇÃO DE PROTUBERÂNCIA DO OSSO B
MANDIBULAR BILATERAL
NA MANDÍBULA (ARCADA INFERIOR).
39
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)

CIRURGIA PARA TÓRUS
82000387 OU REMOÇÃO DE PROTUBERÂNCIA DO OSSO B
MANDIBULAR UNILATERAL
EM UM DOS LADOS DA MANDÍBULA.

82000395 CIRURGIA PARA TÓRUS PALATINO OU REMOÇÃO DE PROTUBERÂNCIA ÓSSEA NO PALATO B
(CÉU DA BOCA).
COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO EM LESÕES

COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU REGIÕES ESPECÍFICAS DA REGIÃO
82000441 OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL, OBTIDA POR MEIO DE RASPAGEM B
BUCOMAXILOFACIAL COM ESPÁTULA (MADEIRA OU METAL), A QUAL SERÁ
ENCAMINHADA AO LABORATÓRIO PARA ANÁLISE.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA REMOÇÃO DE TECIDO

82000557 CUNHA PROXIMAL ÓSSEO OU GENGIVAL PARA FACILITAR A EXECUÇÃO B
DE OUTRO PROCEDIMENTO NA MESMA REGIÃO.
EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA RETIRAR UMA PARTE

82000778 B
SALIVAR OU A TOTALIDADE DO CÁLCULO SALIVAR.
EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA REMOÇÃO TOTAL

82000786 B
ODONTOLÓGICOS OU PARCIAL DE CISTOS ODONTOLÓGICOS.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA RETIRAR UMA PARTE

82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE OU A TOTALIDADE DA MUCOCELE (GLÂNDULA SALIVAR B
“ENTUPIDA” POR TRAUMA OU OUTRA CAUSA).
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA RETIRAR UMA PARTE

82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA OU A TOTALIDADE DA MUCOCELE (GLÂNDULA SALIVAR B
“ENTUPIDA” POR TRAUMA OU OUTRA CAUSA).
TÉCNICA CIRÚRGICA PARA REMOÇÃO DE DENTE COM UM

82000816 EXODONTIA A RETALHO B
CORTE MAIOR (FACILITAÇÃO DO ACESSO CIRÚRGICO).
EXODONTIA DE INCLUSO/IMPACTADO REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS, IMPACTADOS (DENTRO

82001740 B
SUPRANUMERÁRIO DO OSSO) E SUPRANUMERÁRIOS (DENTES EXTRAS).
EXODONTIA
REMOÇÃO DE DENTE PERMANENTE APÓS FINALIZAÇÃO
82000832 DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO B
DO PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO E/OU PROTÉTICO.
ORTODÔNTICA/PROTÉTICA
40
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA REMOVER RAIZ

82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL B
RESIDUAL DO DENTE.
EXODONTIA DE SEMI-INCLUSOS/ REMOÇÃO DE DENTE SEMI-INCLUSO E IMPACTADO

82001294 B
IMPACTADOS (COM OSSO EM CIMA DO DENTE).
EXODONTIA DE SEMI-INCLUSO/ REMOÇÃO DE DENTE SEMI-INCLUSO/IMPACTADO/

82001731 B
IMPACTADO SUPRANUMERÁRIO SUPRANUMERÁRIO (DENTE EXTRA).
83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO REMOÇÃO DE DENTE DE LEITE. B
EXODONTIA SIMPLES
82000875 REMOÇÃO DE DENTE PERMANENTE. B
DE PERMANENTE

82000883 FRENULECTOMIA LABIAL B
NA REMOÇÃO DO TECIDO FIBROSO (FREIO) DO LÁBIO.

82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL B
NA REMOÇÃO DO TECIDO FIBROSO (FREIO) DA LÍNGUA.

82000905 FRENULOTOMIA LABIAL NA REMOÇÃO PARCIAL OU NO REPOSICIONAMENTO B
DO TECIDO FIBROSO (FREIO) DO LÁBIO.

82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL NA REMOÇÂO PARCIAL OU NO REPOSICIONAMENTO B
DO TECIDO FIBROSO (FREIO) DA LÍNGUA.

NA SEPARAÇÃO DAS RAÍZES DE UM DENTE COM MAIS
82001073 ODONTOSSECÇÃO B
DE UMA RAIZ (MANUTENÇÃO DE UMA DAS RAÍZES OU
AINDA TÉCNICA CIRÚRGICA NA REMOÇÃO DE DENTES).
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA INVESTIGAR,

PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO
82001103 REMOVENDO-SE UMA AMOSTRA DE CÉLULAS DE TECIDO, B
BUCOMAXILOFACIAL
LESÃO OU MASSA POR ASPIRAÇÃO.
PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA INVESTIGAR,

82001120 POR IMAGEM NA REGIÃO REMOVENDO-SE UMA AMOSTRA DE CÉLULAS DE TECIDO, B
BUCOMAXILOFACIAL LESÃO OU MASSA, COM AUXÍLIO DE IMAGEM.
41
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
RECONSTRUÇÃO DE SULCO CIRURGIA PARA RECONSTRUÇÃO DE FENDA NO LÁBIO

82001154 B
GENGIVOLABIAL E NA GENGIVA (LÁBIO LEPORINO).
REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA CIRURGIA PARA REPOSICIONAR OS FRAGMENTOS APÓS

82001170 B
ALVEOLODENTÁRIA UMA FRATURA DA REGIÃO ONDE ESTÁ A RAIZ DO DENTE.
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA CIRURGIA PARA REPOSICIONAR OS FRAGMENTOS APÓS

82001189 B
ALVEOLODENTÁRIA UMA FRATURA DA REGIÃO ONDE ESTÁ A RAIZ DO DENTE.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO PARA REMOVER

REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS/
82001286 DENTES COM INDICAÇÃO, QUE SE ENCONTRAM DENTRO B
IMPACTADOS
DA GENGIVA E/OU OSSO.
CIRURGIA PARA REMOÇÃO DA LESÃO QUE ESTÁ

82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA B
RELACIONADA A UM DENTE (ODONTOMA).
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO
82001391 OROANTRAL OU ORONASAL DA A
BUCOMAXILOFACIAL.
REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO
82001413 SUBCUTÂNEO OU SUBMUCOSO DA A
BUCOMAXILOFACIAL.
TÉCNICA CIRÚRGICA UTILIZADA EM CASOS EM QUE SE FAZ

82001464 SEPULTAMENTO RADICULAR NECESSÁRIA A SEPARAÇÃO DA COROA E DA RAIZ B
DO DENTE DURANTE A CIRURGIA.
TRATAMENTO DE INFECÇÕES DA CAVIDADE BUCAL

TRATAMENTO CIRÚRGICO
82001510 QUE TENHAM UM TRAJETO (FÍSTULA) INTERNO A
DAS FÍSTULAS BUCONASAIS
OU EXTERNO (FACE).
TRATAMENTO DE INFECÇÕES DA CAVIDADE BUCAL

TRATAMENTO CIRÚRGICO
82001529 QUE TENHAM UM TRAJETO (FÍSTULA) INTERNO B
DAS FÍSTULAS BUCOSSINUSAIS
OU EXTERNO (FACE).
TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA DE BRIDAS CONSTRITIVAS

82001545 DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL A
DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL (REGIÕES COM FREIOS, TECIDO FIBROSO).
42
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE
CIRURGIA NOS CASOS DE AUMENTO DE TECIDOS MOLES
82001553 HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES B
NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL.
NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL
CIRURGIA NOS CASOS DE AUMENTO
HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/
82001588 DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS B
CARTILAGINOSOS NA REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL
CIRURGIA NOS CASOS DE TUMORES BENIGNOS
TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS
82001596 DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS B
ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS

TUMORES BENIGNOS CIRURGIA NOS CASOS DE TUMORES BENIGNOS
82001618 B
DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL.
BUCOMAXILOFACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA

CIRURGIA NOS CASOS DE TUMORES ODONTOGÊNICOS
82001634 TUMORES ODONTOGÊNICOS B
BENIGNOS SEM RECONSTRUÇÃO.
BENIGNOS SEM RECONSTRUÇÃO
TÉCNICA CIRÚRGICA PARA FACILITAR A HIGIENE NOS

82001685 TUNELIZAÇÃO DENTES QUE PASSARAM POR TRATAMENTO GENGIVAL B
COM O REPOSICIONAMENTO ÓSSEO E/OU GENGIVAL.
CIRURGIA PARA REMOVER CAPUZ DE GENGIVA QUE ESTÁ

82001707 ULECTOMIA EM CIMA DO DENTE, PARA PERMITIR QUE O DENTE SAIA B
DE DENTRO DA GENGIVA (ERUPÇÃO).
CIRURGIA PARA REMOVER PARTE DA GENGIVA QUE ESTÁ

82001715 ULOTOMIA EM CIMA DO DENTE, PARA PERMITIR QUE O DENTE SAIA B
DE DENTRO DA GENGIVA.(ERUPÇÃO).
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA REMOÇÃO

EXÉRESE DE LIPOMA DE TECIDO QUE TEVE UM AUMENTO DE TAMANHO,
82000743 B
NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL LOCALIZADO NOS TECIDOS MOLES DA BOCA
(GENGIVA, BOCHECHA, OUTROS).
43
DENTÍSTICA
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
AJUSTE E/OU ESTABILIZAÇÃO DA MORDIDA

85400017 AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO B
COM ACRÉSCIMO DE MATERIAL RESTAURADOR.
AJUSTE E/OU ESTABILIZAÇÃO DA MORDIDA

AJUSTE OCLUSAL
85400025 COM DESGASTE NOS DENTES B
POR DESGASTE SELETIVO
E/OU RESTAURAÇÕES EXISTENTES.
CONFECÇÃO DIRETA NO DENTE DO PACIENTE

FACETA DIRETA EM RESINA DE UMA LÂMINA FEITA EM RESINA, NA FRENTE
85100064 B
FOTOPOLIMERIZÁVEL DE DENTES ANTERIORES SEM O USO DE RECURSOS
DE LABORATÓRIO DE PRÓTESE.
PREENCHIMENTO DE MATERIAL DENTRO DO DENTE

PÓS-TRATAMENTO DE CANAL, PARA SUPORTAR
85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO B
UMA COROA OU PRÓTESE. PROCEDIMENTO REALIZADO
PELO DENTISTA EM CONSUTÓRIO.
RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA OBTURAÇÃO FEITA COM IONÔMERO DE VIDRO

83000135 B
EM DENTE DECÍDUO EM DENTE DE LEITE.
RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA OBTURAÇÃO FEITA COM IONÔMERO DE VIDRO

85100080 B
EM DENTE PERMANENTE EM DENTE PERMANENTE.
OBTURAÇÃO CONFECCIONADA EM METAL, QUE RECOBRE

RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA –
85100099 UMA PAREDE DO DENTE, APÓS A REMOÇÃO DA CÁRIE, B
1 FACE
DE DENTES DO FUNDO (PRÉ-MOLARES E MOLARES).

85100102 DUAS PAREDES DO DENTE, APÓS A REMOÇÃO DA CÁRIE, B
2 FACES

85100110 TRÊS PAREDES DO DENTE, APÓS A REMOÇÃO DA CÁRIE, B
3 FACES
OBTURAÇÃO CONFECCIONADA EM METAL,

RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – QUE RECOBRE QUATRO PAREDES DO DENTE,
85100129 B
4 FACES APÓS A REMOÇÃO DA CÁRIE, DE DENTES DO FUNDO
(PRÉ-MOLARES E MOLARES).
RESTAURAÇÃO DE SUPERFÍCIE OBTURAÇÃO PARA COBRIR A PARTE DA RAIZ QUE ESTÁ

15264 B
RADICULAR EXPOSTA PARA FORA DA GENGIVA.
44
DENTÍSTICA (continuação)
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
OBTURAÇÃO CONFECCIONADA COM O MATERIAL

RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO IONÔMERO DE VIDRO EM DENTES DE LEITE, QUE RECOBRE
85100137 B
DE VIDRO – 1 FACE UMA PAREDE DO DENTE, APÓS A REMOÇÃO DA CÁRIE,
DE DENTES DO FUNDO.

85100145 B
DE VIDRO – 2 FACES DUAS PAREDES DO DENTE, APÓS A REMOÇÃO DA CÁRIE,
DE DENTES DO FUNDO.

85100153 B
DE VIDRO – 3 FACES TRÊS PAREDES DO DENTE, APÓS A REMOÇÃO DA CÁRIE,
DE DENTES DO FUNDO.

85100161 B
DE VIDRO – 4 FACES QUATRO PAREDES DO DENTE, APÓS A REMOÇÃO DA
CÁRIE, DE DENTES DO FUNDO.
OBTURAÇÃO FEITA EM RESINA DA COR DO DENTE,

RESTAURAÇÃO EM RESINA
85100196 RECOBRINDO UMA PAREDE DO DENTE, B
FOTOPOLIMERIZÁVEL – 1 FACE
APÓS A REMOÇÃO DA CÁRIE.

85100200 RECOBRINDO DUAS PAREDES DO DENTE, B
FOTOPOLIMERIZÁVEL – 2 FACES

85100218 RECOBRINDO TRÊS PAREDES DO DENTE, B

85100226 RECOBRINDO QUATRO PAREDES DO DENTE, B
PROCEDIMENTO DE COBRIR DENTE QUE ESTÁ ABERTO,

RESTAURAÇÃO DEVIDO A CÁRIE OU QUEDA DE RESTAURAÇÃO,
85200085 TEMPORÁRIA/TRATAMENTO COM MATERIAL PROVISÓRIO, CUJO OBJETIVO B
EXPECTANTE É DIMINUIR DESCONFORTO E DOR PARA, DEPOIS,
OBTURAR O DENTE COM MATERIAL DEFINITIVO.
TRATAMENTO DE FLUOROSE – TRATAMENTO DE MANCHA NO DENTE, CAUSADA

85100234 A
MICROABRASÃO POR FLÚOR, COM MATERIAL ABRASIVO.
45
PERIODONTIA
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
AUMENTO DA PARTE DO DENTE EXPOSTA

(COROA – PARTE FORA DA GENGIVA) COM A REMOÇÃO DE
82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA B
TECIDO ÓSSEO AO REDOR DESSE DENTE. VISA A MELHOR
ADAPTAÇÃO DE UMA PRÓTESE OU RESTAURAÇÃO.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO COM INCISÃO

CIRURGIA ODONTOLÓGICA
82000336 E AFASTAMENTO DOS TECIDOS MOLES DA BOCA B
A RETALHO
PARA TER ACESSO AO LOCAL.
CIRURGIA ODONTOLÓGICA COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO COM APLICAÇÃO

82000344 A
APLICAÇÃO DE ALOENXERTOS DE MINERAL ÓSSEO NA REGIÃO.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NO TECIDO ÓSSEO

NA REGIÃO DE UM DENTE OU GRUPO DE DENTES
82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO PARA REALIZAÇÃO DE RASPAGEM PROFUNDA B
(TENTATIVA DE DIMINUIÇÃO DO ESPAÇO
ENTRE O TECIDO ÓSSEO E A GENGIVA).
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA ENXERTO

ENXERTO CONJUNTIVO
82000646 DE TECIDO EM LOCAL NECESSÁRIO, A
SUBEPITELIAL
UTILIZANDO-SE TECIDOS DO PRÓPRIO PACIENTE.

82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE DE TECIDO EM LOCAL NECESSÁRIO, B

82000689 ENXERTO PEDICULADO DE TECIDO EM LOCAL NECESSÁRIO, B
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA A REMOÇÃO

82000921 GENGIVECTOMIA B
DE EXCESSO DE TECIDO GENGIVAL.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA A REMOÇÃO

14397 GENGIVECTOMIA POR ELEMENTO DE EXCESSO DE TECIDO GENGIVAL B
(EM UM DENTE ESPECÍFICO).
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ESTÉTICA,

82000948 GENGIVOPLASTIA QUE CONSISTE NA REMOÇÃO CIRÚRGICA GENGIVAL B
(TECIDO DE CONTORNO DOS DENTES).
46
PERIODONTIA (continuação)
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES TÉCNICA UTILIZADA PARA FIXAÇÃO DE DENTES

85300020 B
PERMANENTES PERMANENTES (EM GERAL, APÓS QUEDA OU TRAUMA).
O PROCEDIMENTO INCLUI CURETAGEM DE BOLSA

PERIODONTAL, ALISAMENTO RADICULAR,
PERIODONTIA MÓDULO 3 (LIMPEZA RASPAGEM SUBGENGIVAL, RASPAGEM SUPRAGENGIVAL,
14385 B
DENTÁRIA/RASPAGEM PROFUNDA) PROFILAXIA, ADEQUAÇÃO DO MEIO,
ATIVIDADE EDUCATIVA, EVIDENCIAÇÃO DE PLACA
E APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR.
RASPAGEM SUBGENGIVAL/ LIMPEZA PROFUNDA DA GENGIVA E POLIMENTO

85300039 B
ALISAMENTO RADICULAR DA COROA.
LIMPEZA DA COROA DO DENTE E PARTE DA GENGIVA

85300047 RASPAGEM SUPRAGENGIVAL B
E POLIMENTO DA COROA.
TRATAMENTO DE ABSCESSO TRATAMENTO PARA INFECÇÃO BUCAL

85300063 B
PERIODONTAL AGUDO (DENTE E/OU GENGIVA E TECIDOS DE SUPORTE).
TRATAMENTO DE GENGIVITE TRATAMENTO DE INFLAMAÇÃO/INFECÇÃO AGUDA

85300071 B
NECROSANTE AGUDA – GNA GENERALIZADA NA CAVIDADE BUCAL.
ENXERTO CONJUNTIVO
82000646 – A
SUBEPITELIAL
ENDODONTIA
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
CLAREAMENTO DE DENTE ESCURECIDO PELO

TRATAMENTO DE CANAL COM O USO DE PRODUTOS
CLAREAMENTO DE DENTE
85200018 CLAREADORES DENTRO DO CANAL. PODE HAVER A
DESVITALIZADO
OU NÃO O SUCESSO NO CLAREAMENTO
PLANEJADO (RESULTADO INDIVIDUAL VARIÁVEL).
REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO QUE ESTÁ DENTRO

85200050 B
INTRACANAL DO CANAL.
REMOÇÃO DE NÚCLEO REMOÇÃO DA ESTRUTURA METÁLICA (PINO) DE DENTRO

85200077 B
INTRARRADICULAR DO CANAL.
47
ENDODONTIA (continuação)
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
RECONFECÇÃO DO TRATAMENTO DE CANAL

EM DENTES COM DUAS RAÍZES, DEVIDO A REINFECÇÃO
NO CANAL DO DENTE, JÁ TRATADO ANTERIORMENTE.
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
85200093 NESSE PROCEDIMENTO, SÃO REALIZADOS REMOÇÃO B
BIRRADICULAR
DO MATERIAL OBTURADOR, NOVA DESINFECÇÃO
DO CANAL E NOVO PREENCHIMENTO DA RAIZ
COM MATERIAL OBTURADOR.
RECONFECÇÃO DO TRATAMENTO DE CANAL EM DENTES

COM MAIS DE DUAS RAÍZES, DEVIDO A REINFECÇÃO
NO CANAL DO DENTE, JÁ TRATADO ANTERIORMENTE.
MULTIRRADICULAR
RECONFECÇÃO DO TRATAMENTO DE CANAL EM DENTES

COM UMA RAIZ, DEVIDO A REINFECÇÃO NO CANAL
DO DENTE, JÁ TRATADO ANTERIORMENTE.
UNIRRADICULAR
TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO NO CANAL (PERFURAÇÃO

TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO
85200123 DO ASSOALHO DO DENTE – FATO INESPERADO DURANTE B
ENDODÔNTICA
UM TRATAMENTO DE CANAL).
TRATAMENTO REALIZADO NO CANAL DO DENTE

TRATAMENTO ENDODÔNTICO (DUAS RAÍZES), COM REMOÇÃO DA POLPA (NERVO),
85200140 B
BIRRADICULAR DESINFECÇÃO DO CANAL E PREENCHIMENTO DA RAIZ
TRATAMENTO REALIZADO NO CANAL DO DENTE,

TRATAMENTO ENDODÔNTICO SENDO FEITAS A REMOÇÃO DA POLPA (NERVO)
85200131 DE DENTE COM RIZOGÊNESE E A DESINFECÇÃO DO CANAL, ALÉM DO USO DE B
INCOMPLETA MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS (UTILIZADOS QUANDO
A RAIZ AINDA ESTÁ EM FORMAÇÃO).
48
ENDODONTIA (continuação)
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
TRATAMENTO REALIZADO NO CANAL DO DENTE DE LEITE

TRATAMENTO ENDODÔNTICO
83000151 (DUAS RAÍZES), COM REMOÇÃO DA POLPA (NERVO) B
EM DENTE DECÍDUO
E DESINFECÇÃO DO CANAL.
TRATAMENTO REALIZADO NO CANAL DO DENTE (MAIS

TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DUAS RAÍZES), COM REMOÇÃO DA POLPA (NERVO),
85200158 B
MULTIRRADICULAR DESINFECÇÃO DO CANAL E PREENCHIMENTO DA RAIZ
TRATAMENTO REALIZADO NO CANAL DO DENTE

TRATAMENTO ENDODÔNTICO (UMA RAIZ), COM REMOÇÃO DA POLPA (NERVO),
85200166 B
UNIRRADICULAR DESINFECÇÃO DO CANAL E PREENCHIMENTO
DA RAIZ COM MATERIAL OBTURADOR.
CLAREAMENTO DE DENTE ESCURECIDO PELO

TRATAMENTO DE CANAL COM O USO DE PRODUTOS
CLAREAMENTO DE DENTE
85200018 CLAREADORES DENTRO DO CANAL. PODE HAVER A
DESVITALIZADO
OU NÃO O SUCESSO NO CLAREAMENTO PLANEJADO
(RESULTADO INDIVIDUAL VARIÁVEL).
PRÓTESE DO ROL
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
COROA PROVISÓRIA COM PINO (FIXAÇÃO DENTRO

DA RAIZ DO DENTE) CONFECCIONADA EM LABORATÓRIO
85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO (PRÓTESE DENTÁRIA) OU EM CONSULTÓRIO. B
O PROCEDIMENTO ENVOLVE ATIVIDADES DO DENTISTA
E DE LABORATÓRIO. ASSIM É FEITO EM VÁRIAS SESSÕES.
COROA PROVISÓRIA SEM PINO DENTRO DA RAIZ

DO DENTE, CONFECCIONADA EM LABORATÓRIO
85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO (PRÓTESE DENTÁRIA) OU EM CONSULTÓRIO. O B
PROCEDIMENTO ENVOLVE ATIVIDADES DO DENTISTA
49
PRÓTESE DO ROL (continuação)
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
COROA QUE REABILITA UM DENTE, CONFECCIONADA

EM CERÔMERO (MATERIAL RESINOSO DA COR DO DENTE),
SOBRE UMA ESTRUTURA PARCIAL DE UM DENTE OU
COROA TOTAL EM CERÔMERO
85400114 AINDA SOBRE PINOS CIMENTADOS NAS RAÍZES (DENTES B
(DENTES ANTERIORES)
INCISIVOS, LATERAIS E CANINOS). O PROCEDIMENTO
ENVOLVE ATIVIDADES DO DENTISTA E DE LABORATÓRIO.
ASSIM É FEITO EM VÁRIAS SESSÕES.
COROA QUE REABILITA UM DENTE, CONFECCIONADA EM

METAL, SOBRE UMA ESTRUTURA PARCIAL DE UM DENTE
85400149 COROA TOTAL METÁLICA OU AINDA SOBRE PINOS CIMENTADOS NAS RAÍZES. O B
PROCEDIMENTO ENVOLVE ATIVIDADES DO DENTISTA
ESTRUTURA DE FIBRA DE VIDRO OU FIBRA DE CARBONO

NÚCLEO DE FIBRA DE VIDRO CIMENTADA DENTRO DO DENTE COM TRATAMENTO DE
41227 OU FIBRA DE CARBONO MAIS CANAL, A FIM DE RECUPERAR ESTRUTURA DENTÁRIA A
PREENCHIMENTO PERDIDA. O PROCEDIMENTO ENVOLVE MOLDAGENS E
TRABALHO LABORATORIAL E É FEITO EM VÁRIAS SESSÕES.
ESTRUTURA DE METAL CIMENTADA DENTRO DO DENTE

COM TRATAMENTO DE CANAL, A FIM DE RECUPERAR
85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO ESTRUTURA DENTÁRIA PERDIDA. O PROCEDIMENTO B
ENVOLVE MOLDAGENS E TRABALHO LABORATORIAL
E É FEITO EM VÁRIAS SESSÕES.
BLOCO EM METAL PARA RECONSTRUÇÃO DAS REGIÕES

OCLUSAIS (AQUELAS QUE TRITURAM OS ALIMENTOS)
85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA DOS DENTES MOLARES. O PROCEDIMENTO ENVOLVE B
MOLDAGENS E TRABALHO LABORATORIAL
E NÃO É FEITO EM UMA ÚNICA SESSÃO.
COROA DE ACETATO EM DENTE COROA CONFECCIONADA EM LABORATÓRIO

87000040 A
PERMANENTE (PRÓTESE DENTÁRIA) – DENTE PERMANENTE.
COROA DE AÇO EM DENTE COROA (METÁLICA) CONFECCIONADA EM LABORATÓRIO

87000059 B
PERMANENTE (PRÓTESE DENTÁRIA) – DENTE PERMANENTE.
COROA DE POLICARBONATO COROA CONFECCIONADA EM LABORATÓRIO

87000067 B
EM DENTE PERMANENTE (PRÓTESE DENTÁRIA) – DENTE PERMANENTE.
50
PRÓTESE DO ROL (continuação)
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
PINO COLOCADO NA RAIZ DOS DENTES APÓS

85400262 PINO PRÉ-FABRICADO A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE CANAL A
PARA DAR SUSTENTAÇÃO E SUPORTE PARA COROAS.
PEÇA PROVISÓRIA CONFECCIONADA EM RESINA ACRÍLICA,

PROVISÓRIO PARA RESTAURAÇÃO
85400459 UTILIZADA DURANTE O TRATAMENTO ATÉ A COLOCAÇÃO B
METÁLICA FUNDIDA
DA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA DEFINITIVA.
DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E DOR OROFACIAL
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
REDUÇÃO SIMPLES DE CIRURGIA PARA REPOSICIONAR OS FRAGMENTOS APÓS

82001197 LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO UMA FRATURA DA REGIÃO ONDE ESTÁ A ARTICULAÇÃO B
TEMPOROMANDIBULAR (ATM) QUE FAZ A BOCA ABRIR E FECHAR.
TRATAMENTO CONSERVADOR
TRATAMENTO PARA DESLOCAMENTO DA ARTICULAÇÃO
82001642 DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO A
TEMPOROMANDIBULAR – ATM.
TEMPOROMANDIBULAR – ATM
TRATAMENTO CONSERVADOR
TRATAMENTO PARA DESLOCAMENTO DA ARTICULAÇÃO
82001642 DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO A
TEMPOROMANDIBULAR – ATM.
TEMPOROMANDIBULAR – ATM
51
ODONTOLOGIA ESTÉTICA
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
CONSULTA REALIZADA PELO DENTISTA PARA AVALIAÇÃO,

CONSULTA PARA TÉCNICA DE
81000090 EXPLICAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO A
CLAREAMENTO DENTÁRIO CASEIRO
DE CLAREAMENTO FEITO PELO CLIENTE.
CLAREAMENTO DOS DENTES UTILIZANDO-SE MOLDEIRA

E GEL CLAREADOR, DE ACORDO COM A TÉCNICA
CLAREAMENTO DENTÁRIO CASEIRO
85100021 INDICADA PELO PROFISSIONAL. PODE HAVER A
(COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
OU NÃO O CLAREAMENTO PLANEJADO
(RESULTADO INDIVIDUAL VARIÁVEL).
ORTODONTIA
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
RADIOGRAFIA PARA AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO DA

RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO –
81000367 MATURIDADE ÓSSEA DA CRIANÇA A
CARPAL
(ESTÁGIO DE CRESCIMENTO ÓSSEO).
É UM TIPO DE APARELHO ORTODÔNTICO FIXO

APARELHO DE PROTRAÇÃO OU REMOVÍVEL QUE AUXILIA A CORREÇÃO
86000039 A
MANDIBULAR – APM DA POSIÇÃO DA MANDÍBULA, TAMBÉM UTILIZADO
NOS DISTÚRBIOS DO SONO.
APARELHO ORTODÔNTICO QUE UTILIZA COMPONENTES

86000055 APARELHO EXTRABUCAL EXTERNOS NA FACE PARA MOVIMENTAÇÃO DOS DENTES A
NO TRATAMENTO ORTODÔNTICO.
APARELHO DE METAL FIXO QUE UTILIZA COMPONENTES

APARELHO ORTODÔNTICO FIXO
86000098 INTERNOS (BRÁQUETES) COLADOS NOS DENTES A
METÁLICO
PARA A MOVIMENTAÇÃO E CORREÇÕES NECESSÁRIAS.
ARCO DE METAL QUE PODERÁ SER USADO PARA MANTER

86000144 ARCO LINGUAL O COMPRIMENTO E A LARGURA DA ARCADA INFERIOR A
DURANTE O TRATAMENTO ORTODÔNTICO.
52
ORTODONTIA (continuação)
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
COMPONENTE (BARRA DE AÇO) UTILIZADO NO CÉU

86000152 BARRA TRANSPALATINA FIXA A
DA BOCA DURANTE O TRATAMENTO ORTODÔNTICO.
DISPOSITIVO DE METAL INSTALADO NO CÉU DA BOCA

86000195 BOTÃO DE NANCE A
CONSERTO DE APARELHO
COMPREENDE PEQUENOS AJUSTES NO APARELHO,
42356 (CONSERTO EXCLUSIVAMENTE A
REALIZADOS EXCLUSIVAMENTE EM CONSULTÓRIO.
EM CONSULTÓRIO)
FIO QUE É INSTALADO, APÓS A REMOÇÃO

86000209 CONTENÇÃO FIXA – POR ARCADA DO APARELHO ORTODÔNTICO, PARA EVITAR A
A MOVIMENTAÇÃO DOS DENTES.
APARELHO ORTODÔNTICO FIXO USADO PARA EXPANSÃO

42368 DISJUNTOR HAAS A
RÁPIDA DO CÉU DA BOCA.
APARELHO ORTODÔNTICO FIXO USADO PARA EXPANSÃO

86000225 DISJUNTOR PALATINO – HYRAX A
RÁPIDA DO CÉU DA BOCA.
DISJUNTOR PALATINO – APARELHO ORTODÔNTICO FIXO USADO PARA EXPANSÃO

86000233 A
MACNAMARA RÁPIDA DO CÉU DA BOCA.
TIPO DE APARELHO ORTODÔNTICO CHAMADO GRADE

86000314 GRADE PALATINA FIXA A
PALATINA FIXA (FIXA).
TIPO DE APARELHO ORTODÔNTICO CHAMADO GRADE

86000322 GRADE PALATINA REMOVÍVEL A
PALATINA REMOVÍVEL.
INSTALAÇÃO DE APARELHO –
NA REDE CREDENCIADA A INSTALAÇÃO DOS APARELHOS FIXOS COMPREENDE
(SOMENTE PARA APARELHO A COLAGEM DOS BRÁQUETES (PEÇAS PARA INCLUSÃO
81728 A
ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO, DO FIO ORTODÔNTICO), PODENDO SER REALIZADA
EXCLUINDO-SE APARELHOS EM UMA OU MAIS SESSÕES.
DO TIPO AUTOLIGADO, LINGUAL)
PARA APARELHOS REMOVÍVEIS, COMPREENDE

A INSTALAÇÃO DO APARELHO EM DUAS ETAPAS:
PRIMEIRA ETAPA – É REALIZADO O “MOLDE” QUE SERVIRÁ
DE BASE PARA A CONFECÇÃO DO APARELHO;
COLOCAÇÃO DE APARELHO
87000199 SEGUNDA ETAPA – COM O APARELHO PRONTO, É A
ORTODÔNTICO REMOVÍVEL
REALIZADA A INSTALAÇÃO PROPRIAMENTE DITA, QUANDO
O PROFISSIONAL VERIFICARÁ A ADAPTAÇÃO, O TOQUE
EM TODOS OS DENTES DA MANEIRA CORRETA E, SE
NECESSÁRIO, O ORTODONTISTA FARÁ AS ADAPTAÇÕES.
53
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
CONSULTA DO ORTODONTISTA PARA EVOLUÇÃO

DO TRATAMENTO COM APARELHO ORTODÔNTICO FIXO.
COMPREENDE A FASE EM QUE O APARELHO INSTALADO
COMEÇA A FUNCIONAR. NO CASO DO APARELHO FIXO,
MANUTENÇÃO DE APARELHO
OCORRE A TROCA DE ARCOS (FIOS) E LIGADURAS
86000357 ORTODÔNTICO – A
(ELÁSTICOS). AS MANUTENÇÕES ORTODÔNTICAS
APARELHO FIXO
GERALMENTE OCORREM UMA VEZ POR MÊS,
E A PRIMEIRA MANUTENÇÃO OCORRE NA DATA DA
INSTALAÇÃO. A QUANTIDADE DE MANUTENÇÕES
(TEMPO DE TRATAMENTO) É VARIÁVEL, CASO A CASO.
CONSULTA DO ORTODONTISTA
PARA EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO COM APARELHO
ORTODÔNTICO/ORTOPÉDICO. COMPREENDE A FASE
EM QUE O APARELHO INSTALADO COMEÇA A FUNCIONAR.
NO CASO DO APARELHO ORTOPÉDICO SÃO REALIZADOS
AJUSTES NO PRÓPRIO APARELHO. AS MANUTENÇÕES
APARELHO ORTOPÉDICO
ORTODÔNTICAS GERALMENTE OCORREM UMA VEZ
POR MÊS, E A PRIMEIRA MANUTENÇÃO OCORRE NA DATA
DA INSTALAÇÃO. A QUANTIDADE DE MANUTENÇÕES
(TEMPO DE TRATAMENTO) É VARIÁVEL, CASO A CASO.
CONSULTA DO ORTODONTISTA PARA EVOLUÇÃO

DO TRATAMENTO COM APARELHO ORTODÔNTICO
REMOVÍVEL. COMPREENDE A FASE EM QUE O APARELHO
INSTALADO COMEÇA A FUNCIONAR. NO CASO DO
APARELHO REMOVÍVEL, SÃO REALIZADOS AJUSTES NO
PRÓPRIO APARELHO. AS MANUTENÇÕES ORTODÔNTICAS
APARELHO REMOVÍVEL
GERALMENTE OCORREM UMA VEZ POR MÊS, E A PRIMEIRA
MANUTENÇÃO OCORRE NA DATA DA INSTALAÇÃO.
A QUANTIDADE DE MANUTENÇÕES (TEMPO DE
TRATAMENTO) É VARIÁVEL, CASO A CASO.
MODELO EM GESSO DA CAVIDADE BUCAL

81000308 MODELOS ORTODÔNTICOS CONFECCIONADO PELO DENTISTA PARA FEITURA A
DO APARELHO ORTODÔNTICO.
54
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
MODELO DE APARELHO MÓVEL UTILIZADO NO FINAL

DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO COM A FINALIDADE
86000462 PLACA DE HAWLEY A
DE MANTER OS DENTES EM POSIÇÃO APÓS
A REMOÇÃO DO APARELHO.
PLACA DE HAWLEY – COM TORNO APARELHO ORTODÔNTICO MÓVEL COM A FINALIDADE

86000470 A
EXPANSOR DE EXPANSÃO DO OSSO MAXILAR (ARCADA SUPERIOR).
A PLACA LABIOATIVA É UM TIPO DE APARELHO

86000535 PLACA LABIOATIVA A
ORTODÔNTICO USADO NOS DENTES INFERIORES.
APARELHO REMOVÍVEL USADO NO TRATAMENTO

DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
85400270 PLACA OCLUSAL RESILIENTE A
(DOR, DIFICULDADE DE ABRIR OU FECHAR A BOCA,
ZUMBIDOS, PROBLEMAS MUSCULARES).
APARELHO ORTODÔNTICO FIXO QUE AUMENTA

86000560 QUADRIÉLICE O ARCO PALATINO DA CAVIDADE BUCAL. É UTILIZADO A
NO TRATAMENTO DE CASOS DE MORDIDA CRUZADA.
PROCEDIMENTO REALIZADO PARA REMOVER O APARELHO

ORTODÔNTICO NO INÍCIO DE UM NOVO TRATAMENTO
REMOÇÃO DE APARELHO FIXO
42603 E NO FINAL DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO. A
(POLIMENTO INCLUSO)
O PROCEDIMENTO INCLUI A LIMPEZA E O POLIMENTO
CORONÁRIO (PROFILAXIA).
42557 APARELHO ACESSÓRIO – B
APARELHO REMOVÍVEL PARA REPOSICIONAMENTO

86000020 APARELHO DE KLAMMT A
DA MANDÍBULA.
APARELHO REMOVÍVEL COM ALÇA

APARELHO REMOVÍVEL PARA CORREÇÃO
86000128 BIONATOR INVERTIDA OU DE A
DE MORDIDA CRUZADA.
ESCHLER
DISPOSITIVO REMOVÍVEL QUE TEM COMO FINALIDADE

86000160 BARRA TRANSPALATINA REMOVÍVEL ESTABILIZAR OU EVITAR MOVIMENTOS INDESEJÁVEIS A
APARELHO REMOVÍVEL PARA CORREÇÃO DA MORDIDA

86000179 BIONATOR DE BALTERS A
E REPOSICIONAMENTO DA MANDÍBULA.
55
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
BLOCOS GEMINADOS DE CLARK – APARELHO REMOVÍVEL PARA CORREÇÃO FUNCIONAL

86000187 A
TWINBLOCK DA MORDIDA.
DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CONSULTA, ESTUDO, AVALIAÇÃO DA DOCUMENTAÇÃO

81000189 A
PARA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO E PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO.
DISPOSITIVO CONJUGADO AO APARELHO FIXO

86000241 DISTALIZADOR COM MOLA NITINOL A
PARA MOVIMENTAÇÃO DOS DENTES POSTERIORES.
APARELHO FIXO PARA EXPANSÃO DOS MAXILARES

86000276 DISTALIZADOR PÊNDULO/PENDEX A
E MOVIMENTAÇÃO DOS DENTES POSTERIORES.
86000330 HERBST ENCAPSULADO APARELHO FIXO PARA CORREÇÃO DA MORDIDA. A
ÓRTESE REPOSICIONADORA PLACA USADA PARA GUIAR A MANDÍBULA A UMA POSIÇÃO

85400254 (PLACA OCLUSAL CORRETA, COM O OBJETIVO DE MELHORAR A
REPOSICIONADORA) O RELACIONAMENTO DA MAXILA E MANDÍBULA.
86000586 SIMÕES NETWORK APARELHO ORTOPÉDICO PARA CORREÇÃO DA MORDIDA. A
DISPOSITIVO UTILIZADO EM TRATAMENTO

86000390 MENTONEIRA ORTODÔNTICO/ORTOPÉDICO PARA CONTER O A
CRESCIMENTO DA MANDÍBULA.
APARELHO ORTOPÉDICO REMOVÍVEL PARA CORREÇÃO

86000403 MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER A
DA MORDIDA.
42393 PARAFUSO EXPANSOR – B
APARELHO ORTOPÉDICO REMOVÍVEL OU DISPOSITIVO

PISTAS DIRETAS DE PLANAS –
86000438 FIXO COM RECOBRIMENTO DE RESINA PARA FACILITAR A
SUPERIOR E INFERIOR
A MOVIMENTAÇÃO DAS ARCADAS.
APARELHO ORTOPÉDICO REMOVÍVEL PARA CORREÇÃO

86000446 PISTAS INDIRETAS DE PLANAS A
DA MORDIDA CRUZADA FUNCIONAL.
PLACA DE DISTALIZAÇÃO DE APARELHO REMOVÍVEL PARA MOVIMENTAÇÃO

86000454 A
MOLARES DOS DENTES POSTERIORES.
APARELHO REMOVÍVEL UTILIZADO APÓS O TÉRMINO

42426 PLACA DE HAWLEY ENCAPADA A
DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO.
56
COBERTURA
CÓD.
PROCED.
ADICIONAL (A)
86000527 PLACA ENCAPSULADA DE MAURÍCIO APARELHO REMOVÍVEL PARA EXPANSÃO DA MAXILA. A
86000543 PLANO ANTERIOR FIXO APARELHO FIXO PARA CORREÇÃO DA MORDIDA. A
86000551 PLANO INCLINADO APARELHO REMOVÍVEL PARA CORREÇÃO DA MORDIDA. A
APARELHO MÓVEL INDICADO EM PACIENTES JOVENS

REGULADOR DE FUNÇÃO
86000578 PARA EQUILIBRAR O CRESCIMENTO ENTRE A MAXILA A
DE FRANKEL
E A MANDÍBULA.
CIRURGIA PARA INSTALAÇÃO DE UM COMPONENTE

TRACIONAMENTO CIRÚRGICO NO DENTE PARA PUXAR O DENTE
82001502 A
COM FINALIDADE ORTODÔNTICA QUE ESTÁ INTRAÓSSEO E SERÁ MOVIMENTADO
57

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CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

PESSOA FÍSICA DE80-1PF

CLÁUSULAS ASSUNTO PÁGINA

Os termos abaixo, quando empregados neste Contrato, terão os significados

1 – Área de Atuação do Produto: especificação nominal dos municípios e/ou estados

2 – Área Geográfica de Abrangência: área em que a CONTRATADA está obrigada

3 – BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, vinculada à CONTRATADA

4 – Carência: período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início

5– Cobertura: segmentação assistencial do plano odontológico que garante

6 – Coparticipação: mecanismo de regulação financeira que consiste na participação

7 – Dados Pessoais do Contratante: significa qualquer dado pessoal que pertença

9 – Franquia: mecanismo de regulação financeira que consiste no estabelecimento

10 – Legislação de Proteção de Dados: significa qualquer lei sobre privacidade

11 – LGPD: significa a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais, Lei nº 13.709,

12 – Reajuste: qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive

13 – Rede Credenciada: conjunto de estabelecimentos de odontologia, incluindo

14 – Reembolso: mecanismo de regulação que permite o ressarcimento de despesas

15 – Ressarcimento: restituição das despesas assistenciais realizadas pelo

16 – Rol: refere-se ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, Rol de Procedimentos

17 – Tabela Amil de Reembolso: tabela que contém a relação dos procedimentos

18 – Urgência: aquela caracterizada por sofrimento intenso de origem odontológica

19 – Violação de Dados Pessoais: significa um incidente de segurança que leve

DADOS GERAIS DO CONTRATO

I. QUALIFICAÇÃO DA CONTRATADA E DO CONTRATANTE

1.1 – AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., classificada como Medicina de

1.2 – CONTRATANTE é a pessoa física identificada e qualificada nos dados constantes

1.2.1 – O CONTRATANTE é identificado também neste contrato como

II. OBJETO DO CONTRATO

1.3 – O presente Contrato tem por objeto a cobertura de custos de despesas

III. NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS

1.4 – O plano odontológico indicado a seguir assegura a cobertura de custos

Dental E80 GE R PF – segmentação assistencial odontológica, com abrangência

IV. TIPO DE CONTRATAÇÃO

I – Contrato Individual: é aquele que tem como único BENEFICIÁRIO o Titular;

II – Contrato Familiar: é aquele que tem, no mínimo, 3 (três) BENEFICIÁRIOS, sendo

1.5.1 – Caso qualquer das condições obrigatórias para a qualificação do Contrato

V. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO

1.6 – A segmentação assistencial do plano descrito neste Contrato é exclusivamente

VI. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO DO PLANO

1.7 – As coberturas previstas neste Contrato e em seus eventuais anexos serão

1.7.1 – Estados de abrangência: Alagoas, Amazonas, Amapá, Bahia, Ceará,

1.7.2 – A CONTRATADA disponibilizará a rede credenciada do plano com todos

VII. FORMAÇÃO DE PREÇO CONTRATADO

1.8 – A formação de preço do plano é preestabelecida e suas regras estão indicadas

VIII. SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS

1.9 – Os serviços e as coberturas contratuais estão previstos em cláusula própria

2.1 – O presente Contrato estabelece a prestação continuada de serviços ou a

2.2 – O presente Contrato tem a natureza de contrato aleatório, de adesão

3.1 – São considerados BENEFICIÁRIOS deste Contrato o BENEFICIÁRIO Titular e as

3.1.1 – Podem ser incluídos como BENEFICIÁRIOS Dependentes, com relação

I – Esposa(o) ou companheira(o), condição comprovada mediante

II – Filhos(as) naturais ou adotivos(as) do BENEFICIÁRIO Titular, enteados(as),

III – Filhos inválidos do BENEFICIÁRIO Titular, assim declarados no Imposto

IV – Pai, mãe, irmãos(ãs), avós, netos(as), tios(as), sobrinhos(as), bisnetos(as),

3.2 – Em caso de inscrição, pelo BENEFICIÁRIO Titular, de cônjuge ou companheiro(a)

(i) os prazos de carência previstos neste instrumento já tenham sido cumpridos

(ii) a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o casamento

3.2.2 – A perda de qualquer dos vínculos de dependência dispostos no item