Ginecologia

GINECOLOGIA
2024
ABORDAGEM SINDRÔMICA
@casalmedresumos
Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

ABORDAGEM SINDRÔMICA
GINECOLOGIA
SÍNDROMES DE TRANMISSÃO
5
SEXUAL
13 NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS
CICLO MENSTRUAL, SÍNDROME PRÉ-

27
MENSTRUAL, INCONTINÊNCIA
URINÁRIA E DISTOPIA GENITAL
AMENORREIA, SOP, INFERTILIDADE E

35
INCONGRUÊNCIA DE GÊNERO
SANGRAMENTOS GINECOLÓGICOS
42
BENIGNOS, DISMENORREIA,
ANTICONCEPÇÃO E CLIMATÉRIO

@ casalmedresumos Síndromes de Transmissão Sexual
Quais as possibilidades? Candidíase
(1) Síndrome do CORRIMENTO GENITAL/URETRAL
 Trato Genital Inferior Agente:
 Vulvovaginites - CANDIDA SP.
 Cervicites  Principalmente ALBICANS
 Trato Genital Superior
 DIP - Se de repetição (4 ou + episódios/ano):
(2) Síndrome da ÚLCERA GENITAL  Desconfiar de não-albicans
(3) Síndrome da VERRUGA GENITAL Imagem: Shutterstock
Fatores de Risco:
1. Vulvovaginites - Gravidez, obesidade, ACO de alta dose de estrogênio, corticoide,
Mais comuns: vaginose > candidíase > tricomoníase imunossupressão, hábitos de higiene, vestuário, antibióticos, DM
descompensado
Vaginose Bacteriana
Quadro Clínico:
Agente: - SINAIS INFLAMATÓRIOS: PRURIDO (!), disúria, dispareunia, edema,
- POLIMICROBIANA! hiperemia
 GARDNERELLA VAGINALIS
- ODOR: sem odor
 Bacterioides sp
- CORRIMENTO: grumoso, branco, aderido
 Mobiluncus sp
 Mycoplasma hominis Diagnóstico:
 Peptoestreptococcus sp (1) Prurido, corrimento branco aderido, em nata
Quadro Clínico: Imagem: Dr. André Luiz Vasconcelos (2) pH vaginal < 4,5 (!)
- METADE É ASSINTOMÁTICA! (3) Teste das aminas (Whiff) negativo
- ODOR: fétido, piora após o coito e menstruação (4) Microscopia direta: hifas e pseudo-hifas.
- CORRIMENTO: acinzentado e homogêneo
Diagnóstico:
 CRITÉRIOS DE AMSEL (3 dos 4)
(1) Corrimento branco-acinzentado, fino, homogêneo
(2) pH vaginal > 4,5
(3) Teste das aminas (Whiff) positivo
(4) Microscopia direta: clue-cells
Imagem: researchgate.com
Imagem: MSD Manuals
Tratamento:
- MICONAZOL CREME 2% LOCAL 7 NOITES OU
- NISTATINA CREME 100.000UI LOCAL POR 14 NOITES OU
DETALHE: orientar abstinência sexual durante o tratamento para
aumentar a eficácia da medicação.
De acordo com o MS, o PADRÃO-OURO PARA DIAGNÓSTICO é o - FLUCONAZOL 150MG VO DU

GRADIENTE DE NUGENT (GRAM) = número de bactérias e lactobacilos - ITRACONAZOL 100MG 2CP VO 12/12H 1 DIA
patogênicos (escore > 7).
SE RECORRENTE (> 4/ANO):
Tratamento:  FLUCONAZOL D1, D4 e D7 OU
- METRONIDAZOL 250MG 2CP VO 12/12H 7 DIAS OU  ITRACONAZOL 100mg 2cp VO 12/12h 1 dia OU
- METRONIDAZOL CREME VAGINAL 100MG/G 1X/NOITE 5 DIAS  MICONAZOL creme 10-14 dias
 No tratamento tópico, idealmente se abster de relações sexuais para
aumentar a eficácia do tratamento. Reforçar o uso pela noite! +
- NÃO PRECISA TRATAR PARCEIRO!
 FLUCONAZOL 150mg 1x/semana por 6 meses OU
- A PRESENÇA ISOLADA DE GARDENERELLA NÃO INDICA O
 MICONAZOL creme 2x/semana por 6 meses OU
TRATAMENTO.
 ÓVULO VAGINAL 1x/semana por 6 meses
- EVITAR ÁLCOOL DURANTE O TRATAMENTO E ATÉ 24H APÓS O SEU
TÉRMINO (EFEITO ANTABUSE)
- TRATAR PARCEIRO SOMENTE SE MANIFESTAÇÕES (ex: balanopostite)
SE RECORRENTE:
 METRONIDAZOL GEL 10 DIAS + ÁCIDO BÓRICO 21 DIAS + - O ACHADO ISOLADO DE CANDIDA NÃO INDICA O TRATAMENTO.
METRONIDAZOL GEL 2X/SEMANA 4-6 MESES  esquema
promissor segundo o MS, mas que ainda requer validação com estudo E NA GRAVIDEZ?
prospectivo randomizado. - FAZER TRATAMENTO TÓPICO!
E NA GRAVIDEZ E PUERPÉRIO?
- TEM QUE TRATAR!
 Segundo o MS, o metronidazol pode ser usado!

Tricomoníase Diagnóstico Diferencial...
Agente: TRICHOMONAS VAGINALIS VULVOVAGINITE INESPECÍFICA
Se tem trichomonas, houve contato sexual!  Causa mais comum de corrimento vaginal na infância, relacionado a
erros de higiene, vestuário...
Quadro Clínico:
 Não tem agente etiológico específico
- SINAIS INFLAMATÓRIOS: irritação, hiperemia, prurido, COLPITE (COLO  O diagnóstico é de EXCLUSÃO (exame físico, exame a fresco, EPF (é
EM FRAMBOESA/ASPECTO TIGROIDE) comum a oxiuríase “passear” entre a região anal e a vagina)
- ODOR: fétido  O tratamento é feito com medidas de higiene, modificação de
- CORRIMENTO: abundante, bolhoso, purulento vestuário, banhos de assento, tratamento das verminoses
 Se corrimento vaginal de repetição na infância que não responde ao
Diagnóstico: tratamento citado acima, pensar em CORPO ESTRANHO.
(1) Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, colo em framboesa
VAGINITE DESCAMATIVA
(2) pH > 5
 Corrimento purulento
(3) Teste das aminas (Whiff) pode estar positivo  pH alcalino
(4) Microscopia direta: protozoário móvel Imagem: Pinterest  Predomínio de células profundas, basais e parabasais,
 ↑PNM
 Flora vaginal tipo 3 (cocos gram positivos).
 Tratamento com clindamicina creme local a 2% 5g 7 dias.
VAGINOSE CITOLÍTICA
 Leucorreia
 Prurido
 pH < 4,5
 Sem patógenos a microscopia.
 Aumento de lactobacilos e citólise.
 Tratamento com ducha vaginal e alcalinização com bicarbonato.
Obs: corrimento bolhoso também pode estar presente na vaginose!
VAGINITE ATRÓFICA
Tratamento:  Corrimento amarelado
- METRONIDAZOL 400MG, 5COMP VO, DU OU  Prurido
- METRONIDAZOL 250MG 2CP 12/12H VO  pH > 5
 Sem patógenos à microscopia
- CDC: tinidazol e secnidazol são opções  ↑PNM (!) e de células basais/parabasais.
 Tratamento com estrogênio tópico.
- NÃO PODE CREME E NÃO PODE CLINDAMICINA!
- O ACHADO ISOLADO DE TRICHOMONAS INDICA O TRATAMENTO! Se 2. Cervicites

tem trichomonas, houve contato sexual!
- CONVOCAR PARCEIRO E TRATAR PARCEIRO (!) +
- RASTREAR OUTRAS DST (!)

- Cuidado com o EFEITO ANTABUSE!
E NA GRAVIDEZ E PUERPÉRIO?
- TEM QUE TRATAR!
 Segundo o MS, o metronidazol pode ser usado!
Ilustrando...
 ABAIXO DO ORIFÍCIO EXTERNO: CERVICITE
 ACIMA DO ORIFÍCIO INTERNO: DIP
Agentes:
- GONOCOCO E CLAMÍDIA
Fatores de Risco:
- Transmissão sexual (DST clássica)
- Coitarca precoce
Candidíase Tricomoníase Vaginose - IST/DIP prévias
- Parceiro com IST
Clínica/Diagnóstico:
Imagem: sanarmed.com - CORRIMENTO CERVICAL PURULENTO, COLO HIPEREMIADO,
FRIÁVEL, SINUSORRAGIA E DISPAREUNIA.
Tratamento:
- CEFTRIAXONE 500MG IM DU +
- AZITRO 500MG, 2CP VO DU OU
- DOXICICLINA 100MG VO, 2X/DIA, 7 DIAS
Complicação:
- DIP

3. Uretrites Tratamento:
“TUDO IGUAL A CERVICITE!” Classificando...

Clínica: CLASSIFICAÇÃO DE MONIF:
- CORRIMENTO URETRAL PURULENTO  Estágio 1: sem peritonite
 Estágio 2: com peritonite
Tratamento:
 Estágio 3: oclusão de trompa/abscesso tubo-ovariano
GRAM DISPONÍVEL? DIPLOCOCO GRAM NEGATIVO INTRACELULAR
 Estágio 4: abscesso > 10cm ou roto
 Negativo: trata clamídia
 Positivo: trata gonococo e clamídia Tratando...
GRAM NÃO DISPONÍVEL? TRATA GONOCOCO E CLAMÍDIA!  Ambulatorial: estágio 1 (sempre reavaliar em 48-72h)
 Hospitalar: estágios 2, 3 e 4.
E A BARTOLINITE? Já foi questão da USP!  Hospitalar: gravidez, ausência de melhora após 72h, intolerância
ou baixa adesão ao tratamento, estado geral grave (febre, vômitos),
Conceito: INFECÇÃO NA GLÂNDUA DE BARTOLIN dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica (apendicite,
Agentes: GONOCOCO, CLAMÍDIA E OUTROS ectópica), imunocomprometidos
Clínica: DOR IMPORTANTE
Conduta: DRENAGEM (↑recorrência), MARSUPIALIZAÇÃO ou ATENÇÃO!
BARTOLINECTOMIA. No estágio 4, o tratamento, além de hospitalar, também é cirúrgico.
Imagem: Netter Pacientes especiais  NÃO ESQUEÇA!
- Gestantes
- Imunocomprometidos SEMPRE HOSPITALAR!
- Sem melhora após 72h
Esquemas:
 Tratamento Ambulatorial:
Imagem: souenfermagem.com.br
- CEFTRIAXONE 500MG IM DU +
4. Doença Inflamatória Pélvica (DIP) - METRONIDAZOL 400-500MG 12/12H VO 14 DIAS +
Qualquer espectro clínico que se manifeste acima do orifício interno, é - DOXICICLINA 100MG VO 12/12H 14 DIAS
considerado como DIP! Ex: endometrite, salpingite...
 Tratamento Hospitalar:
- CEFTRIAXONE 1G IV 14 DIAS +
- METRONIDAZOL 400MG IV 12/12H 14 DIAS +
- DOXICICLINA 100MG 12/12H VO 14 DIAS OU
- CLINDAMICINA 900MG 8/8H IV +

- GENTAMICINA 2MG/KG IV (ataque) + 1,5MG/KG 8/8H (manutenção)
NÃO SE ESQUECER DE CONVOCAR, TRATAR PARCEIRO E RASTREAR DST (!)

Imagem: clinicarubensdoval.com.br
Tratamento Cirúrgico  Quando?
Agentes:  FALHA DO TRATAMENTO CLÍNICO
- GONOCOCO E CLAMÍDIA (agentes primários) e depois POLIMICROBIANA  MASSA PÉLVICA QUE PERSISTE OU AUMENTA, APESAR DO
- Em usuárias de DIU: pensar em ACTINOMYCES ISRAELLI TRATAMENTO
 SUSPEITA DE ROTURA DE ABSCESSO TUBO-OVARIANO
Fatores de Risco:
 ABSCESSO DE FUNDO DE SACO DE DOUGLAS
- IST prévia, coitarca precoce, tampão, ducha, múltiplos parceiros
 HEMOPERITÔNIO
Diagnóstico:
3 MAIORES + 1 MENOR OU 1 ELABORADO Tratamento/Situações Especiais:
- Parceiros dos últimos 2 meses: TRATAR com CEFTRIAXONE 500mg IM
(3) Critérios Maiores  “as 3 dores” + AZITROMICINA 1G VO DU
- Dor hipogástrica
- Adolescentes: NÃO REQUEREM INTERNAÇÃO DE ROTINA
- Dor anexial
- Dor à mobilização do colo - Gestantes: INTERNAÇÃO COM ATBTERAPIA IV
(1) Critérios Menores  “sinal de infecção clínica ou laboratorial” - Usuárias de DIU: NÃO HÁ NECESSIDADE DE REMOÇÃO IMEDIATA.
- Febre, leucocitose, VHS/PCR↑, cervicite... Se ausência de melhora com o tratamento, retira, caso há tenham sido
- Comprovação de gonococo, clamídia ou micoplasma feitas 2 doses de ATB (para evitar translocação bacteriana na retirada).
(1) Critérios Elaborados  “vejo a doença”

- Endometrite na biópsia
- Abscesso tubo-ovariano ou no fundo de saco (USGTV/RNM)
- DIP na laparoscopia

Complicações: Sífilis
PRECOCES
 ABSCESSO TUBO-OVARIANO
Agente:
 FASE AGUDA DA SÍNDROME DE FITZ HUGH CURTIS: exsudato
- TREPONEMA PALLIDUM
purulento na cápsula de Glisson (fígado)
 MORTE Imagens: mdsaude.com e MSD Manuals | Google
Formas Clínicas:
TARDIAS  Primária: CANCRO DURO (ÚNICA, INDOLOR, QUE SOME SOZINHA)
 DISPAREUNIA
 DOR PÉLVICA CRÔNICA
 INFERTILIDADE
 PRENHEZ ECTÓPICA
 FASE CRÔNICA DA SFHC: aderências em corda de violino na cápsula
de Glisson
Imagem: extranet.hgf.ce.gov.br
 Secundária: CONDILOMA PLANO (principalmente mãos/pés),
ROSÉOLA, SÍFILIDES, MADAROSE
Síndrome de Fitz Hugh Curtis  Terciária: GOMAS, TABES DORSALIS, ANEURISMA AÓRTICO,
ARTROPATIA DE CHARCOT
Considerações Finais:
Valorizar a clínica e o exame físico
Correlacionar com o B-HCG quantitativo

Lembre que gravidez ectópica é diagnóstico diferencial!
Se tratamento ambulatorial: SEMPRE REAVALIAR em 48-72h
Se dúvida: internar e fazer avaliação evolutiva comparativa Diagnóstico Laboratorial:

- TREPONÊMICO (teste rápido, FTA-ABS, TPHA, EQL): POSITIVA PRIMEIRO
USGTV: é peça-chave no diagnóstico de complicações
- NÃO TREPONÊMICO (VDRL, RPR): POSITIVA EM 1-3 SEMANAS
LAPAROSCOPIA: é diagnóstica e terapêutica nos casos de massa pélvica
O MS RECOMENDA AMBOS PARA O DIAGNÓSTICO!
que permanecem ou aumentam de tamanho apesar de ATBterapia.
 TREPONÊMICO REAGENTE + NÃO TREPONÊMICO
REAGENTE = DIAGNÓSTICO CONFIRMADO
5. Úlceras Genitais
 Iniciar o tratamento com ambos positivos
TRÊS PERGUNTAS PRÁTICAS PARA O DIAGNÓSTICO!
 Ideal: primeiro teste rápido
 Se discordantes: solicitar 3º teste
 E na gestante?
 1 teste positivo: INICIAR TRATAMENTO e
aguardar o resultado do segundo teste
Obs: o padrão-ouro para diagnóstico na sífilis primária é o EXAME

EM CAMPO ESCURO (colhe material e identifica).
Interpretando a Sorologia:
Múltiplas?
Ñ TREPONÊMICO TREPONÊMICO INTERPRETAÇÃO
- Sim: herpes, cancro mole, donovanose
NEGATIVO NEGATIVO Não é sífilis ou é janela
- Não: sífilis, linfogranuloma imunológica
NEGATIVO POSITIVO Precoce ou curada
Dolorosas?
POSITIVO NEGATIVO Falso-positivo
- Sim: herpes (base limpa), cancro mole (base suja)
POSITIVO POSITIVO Não tratada ou tratada
- Não: sífilis, linfogranuloma, donovanose recentemente
ATENÇÃO!
Adenopatia com fistulização?
 NÃO TREPONÊMICO (EX: VDRL)
- Sim: cancro mole (único orifício), linfogranuloma (múltiplos orifícios)
 Rastreio e seguimento
- Não: herpes, sífilis, donovanose*
 TREPONÊMICO (EX: FTA-ABS)
(*) Não configura adenopatia, na verdade. São os corpúsculos de Donovan.  “Tem ou teve sífilis”

Tratamento: Cancro Mole ou Cancroide
- Primária, Secundária, Latente Recente (< 1 ano): PB 1x 2,4M UI IM
- Terciária/Latente Tardia (> 1 ano): PB 3x 2,4M UI IM Agente:
- Intervalo semanal entre as doses, com tolerância de até 9 dias (mudança
- HAEMOPHILUS DUCREYI
recente MS 2023)! Se passar desse período, reiniciar o esquema!
- TRATAR PARCEIRO E RASTREAR OUTRAS DST!
Controle de cura: Clínica/Diagnóstico:
- VDRL TRIMESTRAL 3, 6, 9 e 12 meses (GERAL) - MÚLTIPLAS ÚLCERAS DOLOROSAS, COM FUNDO SUJO;
- VDRL MENSAL até 12 meses (GESTANTES) ADENOPATIA QUE FISTULIZA PARA UM ÚNICO ORIFÍCIO.
Tratamento Inadequado na Gestação:
Quando?
 Incompleto ou com outra medicação que não a penicilina
 Iniciado há menos de 30 dias do parto
Se gestante alérgica a penicilina?
 DESSENSIBILIZAÇÃO!
Imagem: drakeillafreitas.com.br
 Se não der certo: estearato de eritromicina!
Métodos Diagnósticos Possíveis:
Herpes - Bacterioscopia (GRAM ou GIEMSA): cocobacilos gram-negativos em
paliçada ou impressão digital ou disposição “em cardume de peixe” ou
em cadeias isoladas.
Agente:
- HERPES SIMPLEX TIPO 2 (GENITAIS) Tratamento:
- HERPES SIMPLEX TIPO 1 (ORAIS) - AZITROMICINA 500mg 2CP VO DU OU CEFTRIAXONE 250MG IM DU
- CONVOCAR, TRATAR PARCEIRO E RASTREAR OUTRAS DST!
Clínica/Diagnóstico: Linfogranuloma Venéreo

- VESÍCULAS (!) E ÚLCERAS DOLOROSAS E LIMPAS; ADENOPATIA
DOLOROSA QUE NÃO FISTULIZA. Agente:
- Geralmente lesões em MÚLTIPLOS ESTÁGIOS EVOLUTIVOS! - CHLAMYDIA TRACHOMATIS
sorotipos L1, L2 E L3
- Se PRIMOINFECÇÃO: MIALGIA, ARTRALGIA, SINAIS SISTÊMICOS...
Podem estar associados! Atenção: uretrite, cervicite e DIP
Imagem: mdsaude.com + google imagens
= sorotipos D a K
- PÁPULA/ÚLCERA INDOLOR, ADENOPATIA DOLOROSA QUE
FISTULIZA (MÚLTIPLOS ORIFÍCIOS/“BICO DE REGADOR”)

- Citologia: citodiagnóstico de TZANCK (multinucleação e balonização celular)
- Papanicolau: inclusões virais
- Sorologia: elevação dos títulos em 4 semanas
- Imunofluorescência direta: anticorpos monoclonais
Tratamento: Imagens: tuasaude.com

PRIMOINFECÇÃO/RECORRÊNCIA: Métodos Diagnósticos Possíveis:
- ACICLOVIR 200MG 2CP 3X/DIA POR 7-10 DIAS + SINTOMÁTICOS - Bacterioscopia (GRAM): inclusões intracelulares
- Se recorrência: 5 dias - Teste de Frei
- Fixação de Complemento: reação cruzada com outras infecções por
SUPRESSÃO (se > 6 episódios/ano):
clamídia. Se altos títulos (> 1:64) ou elevação em 4x em 2 semanas =
- ACICLOVIR 200MG 2CP 2X/DIA POR 6 MESES
doença atual
E NA GESTANTE? - Imunofluorescência: IgG > 1:64 ou IgM > 6
- IGUAL, mas avaliar aciclovir em tratamento supressivo a partir de IG > - Cultura: células McCoy ou HeLa
36 semanas para reduzir o risco de lesão ativa próximo do parto
Tratamento:
- DOXICICLINA 100MG VO 12/12H 21 DIAS
LESÃO HERPÉTICA ATIVA
- 2ª opção: AZITROMICINA 500MG 2CP 1X/SEMANA 21 DIAS
CONTRAINDICA O PARTO NORMAL
(indicação absoluta de cesariana). É - TRATAR PARCEIRO SINTOMÁTICO COM O MESMO ESQUEMA!
questão clássica de prova!
- Parceiro assintomático: AZITRO 500MG 2CP VO DU OU DOXICILINA
100MG VO 12/12H 7 DIAS
Imagem: Importância do Diagnóstico Clínico-Laboratorial do HS2 na
Gestação | Carlos Alberto Medeiros Neto e colaboradores E na gestação?
- AZITROMICINA 500mg 2cp VO 1x/semana por 21 DIAS

Mnemônico para Clamídia Violência Sexual
C cervicite CONDUTAS BUROCRÁTICAS
L linfogranuloma - ACOLHIMENTO à vítima. Não exigir BO ou perícia para atender.
A adenite - PACIENTE: tem o direito a lavrar um BO e de se submeter ao exame

M múltiplas fistulizações de corpo de delito
I imunofluorescência - PROFISSIONAL DE SAÚDE: comunicar à autoridade policial em caso

de indícios ou confirmação do crime de estupro (Portaria 2.561 de
Di doxiciclina
Setembro/2020  REVOGADA). Atualmente (2023), NÃO HÁ
A azitromicina Imagem: medcentersauderio.com.br
OBRIGAÇÃO DE COMUNICAR A AUTORIDADE POLICIAL!
Donovanose - NOTIFICAÇÃO compulsória IMEDIATA ao SINAN
Agente: - NOTIFICAÇÃO ao Conselho Tutelar ou Vara da Infância (criança: < 12

- KLEBSIELLA (CALYMMATOBACTERIUM) anos; adolescente: < 18 anos)
GRANULOMATIS
CONDUTAS MÉDICAS
- PROFILAXIA IST NÃO VIRAIS (prazo para início: 14 dias)

- ÚLCERA PROFUNDA, INDOLOR E CRÔNICA; BIÓPSIA COM Sífilis PENICILINA BENZATINA
CORPÚSCULOS DE DONOVAN. 2.400.00 U IM DU
- “QUADRO ARRASTADO QUE PARECE CÂNCER” Gonorreia CEFTRIAXONE

500mg IM DU
- LESÕES EM ESPELHO
Imagens: hpvonline.com.br
Clamídia AZITROMICINA
Cancroide 1g VO DU
Tricomoniase METRONIDAZOL
2g VO DU
Resumindo... “ABCM”
A = azitromicina;
B = benzetacil;
C = ceftriaxone
- Esfregaço com coloração de Wright, Giemsa ou Leishman ou
M = metronidazol
Histopatológico: corpúsculos de Donovan (corpos intracelulares com
largas células mononucleares) - PROFILAXIA IST VIRAIS
HIV
Tratamento: ESQUEMA COMBINADO
- AZITROMICINA 500mg 2P VO 1X/SEMAMA 21 DIAS OU ATÉ (até 72 horas) Tenofovir + Lamivudina +
CICATRIZAÇÃO Dolutegravir por 28 dias
- Segunda opção: DOXICICLINA 100MG VO 12/12H 21 DIAS OU ATÉ
CICATRIZAÇÃO Hepatite B VACINAÇÃO: 0, 1 e 6 meses
(deltoide)
(início até 24-48h,
RESUMO PARA A PROVA... IMUNOGLOBULINA 0,06ml/kg:
máximo 14 dias)
Sífilis  sem dor  sem fistulização  some (glúteo)
Cancro mole  com dor na úlcera  com fistulização no linfonodo
VACINAÇÃO: se 9-45 anos
Linfogranuloma  linfonodo fistuliza (bico de regador) HPV para não vacinados
Herpes  úlcera dói, mas é limpa; tem vesícula  Se 9-14 anos: 2 doses
Donovanose  úlcera crônica e indolor  Se 14-45 anos: 3 doses
ABORDAGEM SINDRÔMICA PELO MS ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA

Em casos de escassez de métodos diagnósticos, podemos seguir o seguinte
algoritmo de acordo com o MS: LEVONORGESTREL 1,5MG VO
(o mais rápido possível, preferencialmente até 72h, no
ÚLCERA > 4 SEMANAS? máximo até 5 dias)
NÃO SIM
VESÍCULAS? Tratar: - Para quem? Mulheres e adolescentes expostas a gravidez  contato
SIM! NÃO! - Linfogranuloma certo ou duvidoso com sêmen, independente do período do ciclo menstrual em
- Sífilis que se encontrem, que tenham tido a primeira menstruação e que estejam
Tratar: Tratar:
- Donovanose antes da menopausa.
- Herpes - Sífilis
- Cancroide
- Cancroide
- SÓ EM EJACULAÇÃO VAGINAL (não vale para anal).

E se a paciente engravidar? Prevenção da Infecção pelo HPV:
É DIREITO: PRESERVATIVO MASCULINO E FEMININO
 Evoluir com a gravidez  Transmissão: microabrasões na mucosa ou na pele
 Evoluir com a gravidez e encaminhar a criança para adoção  Proteção PARCIAL durante a relação sexual (existe
 Interromper a gestação possibilidade de contágio via contato da pele da região perineal e
bolsa escrotal)
PROCEDIMENTOS DE INTERRUPÇÃO VACINA ANTI-HPV

 VLP’s (Vírus-Like Particles)
TERMO DE RELATO CIRCUNSTANCIADO
- Detalhamento de como ocorreu o agravo
BIVALENTE QUADRIVALENTE
- Assinado pela gestante, perante dois profissionais de saúde
HPV: 16/18 HPV: 6/11/16/18
BOLETIM DE OCORRÊNCIA (por reação Recomendação do fabricante:
- Não há necessidade aqui! cruzada, também 3 doses: 0, 2, 6 meses
cobre alguns
PARECER TÉCNICO outros sorotipos. Recomendação do MS: (!)
- Médico: anamnese, exame físico geral e ginecológico; avaliação do laudo Ñ cobre
exclusivamente 16
USG. É necessário que haja correlação entre a idade gestacional e a data Meninos e Meninas 9-14 anos:
e 18)
que ocorreu o evento. 2 doses: 0, 6 meses
Recomendação OBS: se passar dos 14 anos e não vacinar, basta tomar
TERMO DE APROVAÇÃO DE INTERRUPÇÃO a vacina no particular (perde a gratuidade)
do fabricante:
- Atenção e avaliação especializada por parte da equipe multiprofissional*
3 doses: 0, 1, 6
(*) 3 integrantes: obstetra, anestesista, enfermeiro, assistente social ou meses
Imunossuprimidos 9-45 anos:
psicólogo (3 destes 5 tem que assinar) 3 doses: 0, 2, 6 meses
(*) Se imunossuprimido: requer prescrição médica

TERMO DE RESPONSABILIDADE
- Assinatura da gestante com advertência sobre os crimes de falsidade
ideológica e de abortamento. NONAVALENTE
HPV: 6/11/16/18 + 31/33/45/52/58  disponível somente na rede
PARTICULAR!
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
- Linguagem acessível, declaração expressa sobre a decisão voluntária e Meninos e Meninas 9-14 anos: 2 doses
consciente da interrupção da gravidez. Meninos e Meninas > 15 anos: 3 doses
Após os 45 anos: somente com prescrição médica
6. Verrugas Genitais (*) Transplante de órgãos sólidos, transplantes MO, oncológicos, PVHIV
Diagnóstico:
Papiloma Vírus Humano (HPV)
CLÍNICO  lesões típicas (CONDILOMA ACUMINADO, lesões
Características Gerais: “EXOFÍTICAS”, semelhantes a “crista de galo”)
- DNA VÍRUS (família Papoviridae)
- INFECTA EPITÉLIOS ESCAMOSOS (lesões cutaneomucosas  “verrugas
genitais” = CONDILOMA ACUMINADO)
- MAIS DE 200 TIPOS (40 acometem o trato anogenital)
BIÓPSIA Imagens: tuasaude.com

Quando?
 Dúvida
 Lesões atípicas
 Sem resposta ao tratamento
 Lesões suspeitas em paciente com imunodeficiência
 Suspeita de CA
3 cursos clínicos possíveis Como proceder em gestantes?
- Ficar de forma LATENTE nas células: o organismo debela a infecção
PRÉ-NATAL
- Manifestação CLÍNICA (verrugas)
- Manifestações SUBCLÍNICAS (detectadas pela colpocitologia) Objetivo:
 Remoção das lesões
Transmissão: Opções:
- ATIVIDADE SEXUAL: qualquer tipo  ÁCIDO TRICLOACÉTICO (ATA)
- Parto: excepcional
 EXÉRESE CIRÚRGICA COM ELETROCAUTÉRIO OU
- RN: lesões cutaneomucosas, papilomatose recorrente de laringe
TANGENCIAL (SHAVING): grande número de lesões e/ou
Subtipos de HPV: extensa área acometida
Contraindicados pela TERATOGENICIDADE: PODOFILINA, 5-FLURACIL
MAIS ONCOGÊNICOS
e IMIQUIMODE
 16: carcinoma de células escamosas
 18: adenocarcinoma PARTO
- Via OBSTÉTRICA. Cesariana: em casos de OBSTRUÇÃO DO CANAL DE
BAIXO RISCO ONCOGÊNICO PARTO. A conduta em não gestantes veremos com mais detalhes no resumo
 6 e 11: condilomas genitais, papilomas laríngeos de CA de colo uterino!

FIXAÇÃO DO CONTEÚDO
VULVOVAGINITES
pH < 4,5 Candidíase
Clue-Cells Vaginose
Sempre tratar parceiro Tricomoníase
Protozoário móvel Tricomoníase
Hifas e pseudo-hifas Candidíase
Não trata com metronidazol Candidíase
Inespecífica (relação com corpo
Comum em crianças estranho e condições higiênicas
precárias)
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)
Patógenos primários Gonococo e Clamídia
Patógeno da DIP em usuárias de Actinomyces israelli
DIU Imagem: Adobe Stock
Critérios Maiores ou Mínimos Presença de DOR
Critérios Menores ou Adicionais Alterações no exame físico e/ou
exames laboratoriais
Critérios Elaborados ou Procedimentos diagnósticos
Definitivos elaborados (USGTV, RNM, BX por
HSC, LSC)
Conduta na endometrite Tratamento ambulatorial
(reavaliar em 48-72h)
Conduta na salpingite sem Tratamento ambulatorial
peritonite (reavaliar em 48-72h)
Conduta no abscesso tubo- Internação + ATB IV
ovariano íntegro
Conduta no abscesso tubo-
ovariano roto e abscesso de Internação + ATB IV + Cirurgia
fundo de saco de Douglas
ÚLCERAS GENITAIS
Úlcera indolor que desaparece +
linfadenopatia sem fistulização Sífilis primária
Lesões em vários estágios
evolutivos ou úlceras múltiplas, Herpes genital
dolorosas, fundo limpo,
linfadenopatia sem fistulização
Fistuliza em bico de regador Linfogranuloma venéreo
Úlceras dolorosas com
Cancro mole
fistulização em orifício único
Úlcera crônica, indolor, em
espelho, sem fistulização, Donovanose
diagnóstico por biópsia
VIOLÊNCIA SEXUAL
Primeira escolha nas ISTs não ABC + M
virais
Tempo ideal para profilaxia Primeiras 24h: ideal
antiretroviral do HIV Até 72h: máximo
Primeira escolha na profilaxia
TDF + 3TC + DTG
antiretroviral do HIV
Tempo ideal para Vacina 0, 1, 6
imunoprofilaxia contra a
hepatite B em não imunizadas Imunoglobulina 48h (ideal) até
ou que desconhecem o status 14 dias (máximo)
vacinal
Método de escolha e tempo Levonorgestrel
ideal para anticoncepção de Ideal: até 72h
emergência Máximo: 5 dias

@ casalmedresumos Neoplasias Ginecológicas
1. Afecções Benignas das Mamas Quando suspeitar de malignidade?
 Mastalgia Afec. Funcionais  ESPONTÂNEO, UNIDUCTAL, UNILATERAL
 Adensamento e cisto Benignas das Mamas  “ÁGUA DE ROCHA” OU SANGUINOLENTO
 Derrame Papilar (AFBM)
Como investigar os nódulos suspeitos?
 Nódulo mamário Fibroadenoma USG ou MMG
 Processos inflamatórios  Se normais: CIRURGIA (ressecção ductal)
Mastite Puerperal
 Escolha do ducto para ressecar: EXPRESSÃO RADIAL
Derrame Papilar  Se alteradas: INVESTIGAR conforme a anormalidade encontrada

Saída de secreção pela papila
Tratamento:
CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICA PATOLÓGICA
FISIOLÓGICO
Descarga Provocada Espontânea
- ORIENTAÇÃO: não requer investigação ou tratamento
Ductos Multiductal Uniductal
Lateralidade Bilateral Unilateral GALACTORREIA
Cor Multicolorida Aquosa/Sanguínea - SUSPENSÃO DO MEDICAMENTO: se causa farmacológica
Frequência/Intensidade Esporádica Profusa/Persistente - CABERGOLINA/BROMOCRIPTINA: se micro/macroadenoma
- CIRURGIA: se sintomas compressivos
GALACTORREIA
 Láctea, bilateral PATOLÓGICO
- BIÓPSIA CIRÚRGICA:
PSEUDODERRAMES Lembre que o somente o citopatológico negativo não exclui CA!
 Papilas invertidas, erosões traumáticas, lesões eczematoides  Papiloma: EXÉRESE DO DUCTO PRINCIPAL
AFBM  Câncer: DEPENDE DO TAMANHO E

 Seroesverdeado HISTOPATOLÓGICO/IMUNOHISTOQUÍMICA
ECTASIA DUCTAL
 Amarelo-esverdeado Adensamentos e Cistos
 Espesso Conceitos:
PAPILOMA INTRADUCTAL - Fazem parte das ALTERAÇÕES FUNCIONAIS BENIGNAS DAS MAMAS
 Sanguinolento (50%) - Acompanhadas de MASTALGIA CÍCLICA (relação com ciclo menstrual)
 Serossanguinolento (50%)  ADENSAMENTOS: área de endurecimento localizado
 CISTOS: etapa involutiva do lóbulo mamário
CARCINOMA
 DERRAME PAPILAR: bilateral, multiductal, seroesverdeado. Não
 Água de rocha ou sanguinolento
faz parte da tríade. A clássica é mastalgia + adensamentos + cistos.
GRAVIDEZ Diagnóstico:
 Sanguinolento/Láctea
- Dor mamária cíclica
MASTITE ANAMNESE
- História de cistos
 Purulento
ATENÇÃO! - Inespecífico para a dor
- Espessamentos mamários
Principal causa de derrame papilar: PAPILOMA INTRADUCTAL
- Tumor (benigno) mais nas regiões centrais,
Segunda principal causa: CARCINOMA EXAME FÍSICO móvel, firme-elástico, indolor
Diagnóstico: - Descarga papilar seroesverdeada,
multiductal, bilateral
Uso de fármacos?
ANAMNESE (ex: plasil, ranitidina, neurolépticos, ACO, etc)
CISTOS
Risco para CA de mama?  Anecoico
 Bem delimitado
 Lateral > vertical
É realmente um derrame?
É espontâneo ou provocado?  REFORÇO acústico posterior
Qual a coloração?  Cápsula ecogênica
EXAME FÍSICO  Sombra lateral
Pesquisar características
Identificar o ponto de gatilho USG DAS MAMAS
Há nódulo palpável?
CITOPATOLOGIA Se negativa, NÃO EXCLUI CÂNCER
MAMOGRAFIA Excluir nódulos e microcalcificações
Complementar à MMG
USG DAS MAMAS Imagem: drpixel.fcm.unicamp.br
Indicada em jovens (< 40 anos)
A RESSONÂNCIA é excelente alternativa,
apesar do alto custo e ↓disponibilidade
Tratamento:
Indicações: complementar a investigação em
RESSONÂNCIA
MASTALGIA CÍCLICA pacientes com prótese mamária, múltiplas
- ORIENTAR/TRANQUILIZAR: excluir câncer, medicar o mínimo, sustentação cirurgias prévias, BIRADS 0, jovens com alto
adequada risco de câncer...
ADENSAMENTO Desvantagens: não mostra lesões < 2mm ou
- ACOMPANHAR: excluir câncer (exame de imagem, normalmente USG), não microcalcificação... Não é rastreio de câncer!
requer tratamento
CISTOS No caso da avaliação de nódulos palpáveis:
- EXPECTANTE! É DIAGNÓSTICA!
- PAAF TERAPÊUTICA: se dor associada, macrocistos
- CIRURGIA: se > 2 recidivas, PAAF com saída de material sanguinolento, No caso de lesões subclínicas:
massa residual após PAAF, nódulo sólido RASTREAMENTO!
Nódulos Mamários Incidências:

Definição/Classificação:  Mediolateral oblíqua
- Lesões identificadas em 3 dimensões: C x L x P MAMOGRAFIA
- Aparece axila e grande peitoral
- Diz se o nódulo é superior ou inferior
CARACTERÍSTICAS BENIGNIDADE MALIGNIDADE
MOBILIDADE Móveis Aderidos  Crâniocaudal

- Não aparece axila e grande peitoral
CONSISTÊNCIA Firme e elástica Endurecida/pétrea - Diz se o nódulo é medial/interno ou
lateral/externo
Regulares Irregulares
CONTORNO/MARGENS
Definidas Indefinidas
Sanguinolento ou
DERRAME PAPILAR - água de rocha
-
Retração da pele
OUTROS
e/ou papilar
Invasão de pele ou
Mediolateral Oblíqua Craniocaudal
da parede torácica
Diagnóstico:
ANAMNESE Identificar fatores de risco Classificação de BIRADS
É realmente um nódulo? BIRADS 0: inconclusiva (ex: densa)

Móvel ou aderido?  Conduta: USG, RNM ou MMG com compressão e magnificação
EXAME FÍSICO
Regular ou irregular?
Fibroelástico ou pétreo? BIRADS 1: nenhuma alteração (só mama)
 Conduta: repetir de acordo com a idade
Se DP + líquido amarelo-esverdeado e sem lesão
residual  fazer USG/MMG de acordo com idade
PAAF BIRADS 2: alterações benignas (regular, homogêneo, calcificação grosseira,
Se > 2 recidivas, derrame papilar sanguinolento, em pipoca)
massa residual ou nódulo sólido  USG/MMG de  Conduta: repetir de acordo com a idade
acordo com idade + BIÓPSIA
DIFERENCIA nódulo sólido x cístico BIRADS 3: duvidosa (provavelmente benigna)

Útil nos casos de MMG INCONCLUSIVA (BIRADS 0)  Conduta: repetir em 6 meses e acompanhar por 3 anos (6/6 meses
Avaliação em JOVEM e GESTANTE no 1º ano e depois anual).
NÓDULO SUSPEITO Se nesses 3 anos a conclusão é de que se trata de um nódulo benigno, ele acaba
USG MAMAS sendo reclassificado como BIRADS 2.
 Ecos irregulares
 Contornos irregulares
 Vertical > lateral BIRADS 4-5: suspeita/fortemente suspeita (espiculado, microcalcificação
 SOMBRA acústica posterior pleomórfica, letra chinesa, agrupada)
 Conduta: biópsia + avaliação histopatológica
NÓDULO SUSPEITO NO USG
BIRADS 6: achados com malignidade confirmada (acompanhamento)
Imagem: vitalimagem.com.br

Como fazer a biópsia? RECAPITULANDO A CONDUTA NOS NÓDULOS MAMÁRIOS
AMBULATORIAL
PRIMEIRO: EXAME CLÍNICO
CORE BIOPSY
 Punção com agulha grossa  Sugere benignidade: móvel, regular, fibroelástico, sem retração
 Para NÓDULOS  Sugere malignidade: aderido, irregular, duro, com retração de pele
Atenção: metade dos CA de mama são encontrados no QUADRANTE SUPERIOR
EXTERNO (onde tem mais glândula).
SEGUNDO: PAAF (diz se é sólido ou cístico) OU EXAME DE IMAGEM

(direto, sem PAAF, para evitar “agulhada”, também é conduta possível)
 Se líquido amarelo-esverdeado: não deve ser CA (pode descartar,

não precisa análise citológica) = MMG OU USG DE ACORDO COM A
IDADE (se > 40 anos, optar por MMG).
 Se líquido sanguinolento, > 2 recidivas (mesmo se 2x multicolor),

massa residual ou nódulo sólido: BIÓPSIA (antes da biópsia, tem que
fazer exame de imagem)
Nódulos Mamários Benignos
Imagem: American Câncer Society FIBROADENOMA

MAMOTOMIA - ASSINTOMÁTICO (maioria)
 Biópsia percutânea a vácuo - FIBROELÁSTICO, BEM DELIMITADO, NÃO ADERIDO A PLANO
 Para MICROCALCIFICAÇÕES PROFUNDO
- JOVENS: 20-35 ANOS
- EXÉRESE SE: > 35 anos, aumento de tamanho
- Histopatológico: ESTROMA HIPOCELULAR
Imagens: Dr. Renato | Ultrassom Lifeson
Core biopsy é mais fácil de se realizar e mais disponível. A mamotomia é mais cara, TUMOR FILOIDES
menos disponível, tem risco de complicação de pneumotórax, mas tem a vantagem de - Pacientes 30-50 anos
obter um fragmento maior da lesão. - CRESCIMENTO RÁPIDO
Imagem: UNIFESP
- RECORRÊNCIA LOCAL
CIRÚRGICA (padrão-ouro) - Parece fibroadenoma que cresce rápido: tem que fazer biópsia para
Se ausência de Core Biopsy/Mamotomia ou biópsia ambulatorial negativa com confirmar que é tumor filoides!
alta suspeita de câncer... - Conduta: RESSECÇÃO COM MARGEM CIRÚRGICA
- Histopatológico: ESTREOMA HIPERCELULAR
INCISIONAL:
 Retira PARTE do tumor
ESTEATONECROSE
 Útil para lesões MAIORES
- Nódulo APÓS TRAUMA (trauma recente e em mulher jovem!).
EXCISIONAL: Desaparece sozinho
 Retira TODO o tumor - Mais comum em MAMAS VOLUMOSAS
 Útil para lesões MENORES
 Também é o método de escolha para CISTO SUSPEITO PAPILOMA INTRADUCTAL
- Paciente 30-50 anos
- Derrame papilar
E como funciona a biópsia de lesões sanguinolento (50%) ou
não palpáveis na ausência de serossanguinolento (50%)
mamotomia? - Nódulo ÚNICO
- Utiliza-se o FIO DE KOPANS para - Incisão justa ou peri-
MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR areolar
ESTEROTAXIA. Pode ser útil nos - Conduta: EXÉRESE DO
casos de microcalcificações em que a DUCTO ACOMETIDO
Imagens: pt.wikipedia.org
Imagem: FEBRASGO
mamotomia não está disponível.

Mastalgia Diagnóstico:
- ANAMNESE + EXAME FÍSICO: avaliar a necessidade de exames
complementares de acordo com os achados
- RX DE TÓRAX: pode ser importante para excluir causas não-mamárias
- MMG ou USG: podem ser importantes para excluir câncer
Conduta:
EXPECTANTE (!)
- ORIENTAÇÃO: esclarecimento, sustentação mecânica da mama

- AVALIAR TRATAMENTO SOMENTE SE:
 Sintomas > 6 meses ou
 Alterações das atividades diárias e/ou de qualidade de vida
Imagem: shutterstock.com | MatoomMi MEDICAMENTOSO

Tipos:
- NÃO É CURATIVO!
CÍCLICA
- TAMOXIFENO: mais eficaz (10mg/dia por 3-6 meses). Usar apenas em casos
 VARIA COM O CICLO  fase lútea tardia
excepcionais para a mastalgia benigna!
 Bilateral  principalmente em quadrante superior lateral
- DANAZOL: única droga liberada pelo FDA! Efeito colateral:
ACÍCLICA hiperandrogenismo.
 SEM ASSOCIAÇÃO COM O CICLO - ANALGÉSICOS + AINE: se dor extramamária
EXTRA-MAMÁRIA Mastite Puerperal Aguda

 PAREDE TORÁCICA/OUTROS SÍTIOS (angina pectoris, zooster...) 2ª a 5ª semana do puerpério
CARACTERÍSTICAS DOR CÍCLICA DOR ACÍCLICA Causas:

- Pega incorreta, fissura mamária, estase láctea, má higiene
INÍCIO 3ª década 4ª década
VARIAÇÃO C/CICLO Sim Não
Bilateral Unilateral
LOCALIZAÇÃO Difusa Localizada
Pode ser bilateral
(ex: atletas)
Peso Queimação
TIPO
Hipersensibilidade Pontada
Inespecífico Pode apresentar Imagens: pt.wikipedia.org

EXAME FÍSICO Agente Etiológico:
Pobre alterações
- S. AUREUS (principal pela maioria
das referências)
Causas: - S. EPIDERMIDIS
CÍCLICA AFBM Diagnóstico:

- Clínico: SINAIS FLOGÍSTICOS +
ECTASIA DUCTAL FEBRE
ACÍCLICA MASTITE
ADENOSE ESCLEROSANTE Tratamento:
- MANTER ALEITAMENTO
SÍNDROME DE TIETZE: inflamação da - MELHORAR SUSTENTAÇÃO DA MAMA
articulação costocondral - ATB: CEFALEXINA
DOENÇA DE MONDOR: tromboflebite de veias

superficiais do tórax e da parte superior do Complicação:
EXTRAMAMÁRIA - ABSCESSO MAMÁRIO
abdome
NEVRALGIA INTERCOSTAL
CONTRATURA MUSCULAR

2. Afecções Malignas das Mamas Doença de Paget
Câncer de Mama
Definição:
- Proliferação maligna das
células epiteliais que
margeiam os ductos ou
lóbulos mamários
MMG é o melhor exame para rastreamento,
História Natural: Rastreamento:
inclusive para usuárias de prótese!
- A MAIORIA obedece a seguinte sequência:
Antes de começar...
 Epitélio normal  Hiperplasia epitelial típica  Hiperplasia
POPULAÇÃO DE ALTO RISCO
epitelial atípica  Carcinoma intraductal (ou ductal in situ) ou
intralobular (ou lobular in situ)  Carcinoma invasor  Parente de 1º grau com história de CA de mama antes dos 50 anos
 Parente de 1º grau com história de CA de ovário ou CA de mama bilateral
Segundo a maioria das fontes, a lesão PRECURSORA do câncer de mama é o  Parente masculino com história de CA de mama
carcinoma INTRADUCTAL/DUCTAL in situ. A lesão INTRALOBULAR/LOBULAR IN  Lesões atípicas ou CA lobular in situ
SITU, seria um MARCADOR DE RISCO. Entretanto, algumas fontes também  Mutações BRCA1 e BRCA2
consideram o intralobular como lesão precursora.  Radioterapia entre 10-30 anos de idade
Fatores de Risco:
MUITO IMPORTANTE SABER EM ONCOLOGIA GINECOLÓGICA! Ministério da Saúde
SEXO FEMININO - População de risco habitual: MMG BIENAL 50-69 ANOS

IDADE > 40 ANOS
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
HISTÓRIA DE CA DE MAMA
HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA - Desde 2015, o MS NÃO RECOMENDA O ENSINO DO AUTOEXAME
DAS MAMAS e o PRÓPRIO EXAME CLÍNICO PELO MÉDICO como
EXPOSIÇÃO AOS ESTRÓGENOS método de rastreamento.
 Menarca precoce
 Menopausa tardia - População de alto risco: NÃO FOI ABORDADO pelo MS pelas
 Nuliparidade
 Primiparidade idosa Diretrizes de 2015.
 Dieta rica em gordura e obesidade
 Terapia hormonal/ACO (*polêmica na literatura) CBR/SBM/FEBRASGO
MUTAÇÕES BRCA1/2 - População de risco habitual: MMG ANUAL 40-69 ANOS**
LESÕES DE RISCO ** Se > 70 anos: pode prolongar o rastreamento, mas deve-se levar
 Hiperplasia ductal atípica em consideração APENAS pacientes com expectativa de vida maior
 Hiperplasia lobular atípica que 7 anos que podem ser submetidas a tratamento de câncer,
 Carcinoma lobular in situ
considerando suas comorbidades.
OBSERVAÇÃO
- População de alto risco: MMG ANTES DOS 40 ANOS
Todos (exceto CA in situ, hiperplasia atípica e sexo feminino) também valem
para CA de ovário! Para as pacientes com alto risco para câncer de mama, recomenda-se
estratégia de rastreamento individualizada para cada uma em
NÃO CONSTITUEM FATORES DE RISCO  PEGADINHAS DE PROVA!
consulta com seu especialista. O benefício esperado deve sempre ser pesado
Ectasia ductal Hamartoma contra os riscos envolvidos, lembrando que a mama jovem pode ser mais
Fibroadenoma Adenoma não esclerosante sensível ao efeito carcinogênico da radiação. Lembrar também que em mamas
densas, mais comuns nessa faixa etária, não só a sensibilidade da mamografia
AFBM/Cistos Metaplasia apócrina/escamosa
está diminuída, como a dose de radiação dispensada pelo mamógrafo é maior.
Fibrose Mastite
Panorama Geral
Tipos Histológicos:
- Lesões precursoras: ductal e lobular in situ
- Ductal infiltrante: tipo invasor + comum (prognóstico melhor).
- Lobular infiltrante: bilateral e multicêntrico (prognóstico pior).
- CA inflamatório: pior prognóstico, metastização precoce, localmente
avançado (‘invade pele’  ‘casca de laranja’).
- Doença de Paget: unilateral, evolução lenta, destrói papila, ausência
de prurido, não responde a CTC, evolução centrífuga. Diagnóstico com
biópsia (glândula mamária + PELE). É importante diferenciar com eczema!
Eczema Doença de Paget

- Uni ou bilateral (geralmente bi) - Unilateral
- Não destrói papila - Destrói papila
- Responde ao corticoide - Ñ responde ao corticoide

Tratamento: Pausa antes de prosseguir...
Tipos de Cirurgia TIPOS DE CÂNCER DE ACORDO COM A IMUNOHISTOQUÍMICA
LUMINAL A TRIPLO NEGATIVO HER-2
Conservadora
Receptor + -
- Quando? IN SITU, < 20% DA MAMA Estrogênio
Receptor + -
- Opções: SEGMENTECTOMIA/QUADRANTECTOMIA Progesterona
- É OBRIGATÓRIA A REALIZAÇÃO DE RT ADJUVANTE/PÓS-

Superexpressão - - +
HER-2
OPERATÓRIA! Ter receptor hormonal é bom, pois favorece algumas modalidades
terapêuticas!
- Contraindicações: doença multicêntrica, relação mama/tumor ruim,
impossibilidade de rádio pós-operatória e gestação (relativa)
Radical/Mastectomia
Imagem: pesquisaclinica.roche.com.br
> 20% DA MAMA, MULTICÊNTRICO OU

- Quando?
QT Adjuvante
CONTRAINDICAÇÃO A CG CONSERVADORA
 SIMPLES: sem esvaziamento axilar (só tira mama e pele) Quando?
- TUMORES > 1CM
 HALSTED: tira os 2 peitorais (“radical”) +/- esvaziamento axilar
- LINFONODO POSITIVO (> N1)
 PATEY: tira o peitoral menor (“pai = tira o irmão caçula da briga”)
- METÁSTASE HEMATOGÊNICA (M1)
+/- esvaziamento axilar
- SUPEREXPRESSÃO DO HER-2
 MADDEN: deixa os 2 peitorais (“mãe = boazinha”) +/-
- RECEPTOR HORMONAL NEGATIVO
esvaziamento axilar
DETALHES!
 Total de 6-8 ciclos
Se Tumor Infiltrante = AVALIAR AXILA!
 Iniciar em torno de 4-6 semanas após a cirurgia (ou em até 20
dias após, se receptor hormonal negativo)
QT Neoadjuvante
Quando?
- FEITA ANTES DA CIRURGIA PARA REDUZIR O TUMOR (> 5-6CM)
- TUMOR LOCALMENTE AVANÇADO
- SE FIZER, NÃO PRECISA QT ADJUVANTE DEPOIS.
ATENÇÃO!
Imagem: A.D.A.M
NA NEOPLASIA DE MAMA, GERALMENTE NÃO SE FAZ QT
BIÓPSIA DE LINFONODO SENTINELA NEOADJUVANTE + QT ADJUVANTE. OU É UMA, OU É OUTRA!
 Primeiro linfonodo a drenar a região tumoral
RT Adjuvante
 SE NEGATIVO: EVITA DISSECÇÃO AXILAR RADICAL
Quando?
 NÃO PRECISA FAZER SE LINFONODO PALPÁVEL OU TUMOR
- SE FIZER, FAZER APÓS A QT!
LOCALMENTE AVANÇADO
- APÓS CIRURGIA CONSERVADORA
- TUMORES > 4CM
ATENÇÃO!
SE LINFONODO SENTINELA POSITIVO, MAS SOMENTE COM 2 LINFONODOS, Hormonioterapia
EXISTE UMA TENDÊNCIA A EVITAR O ESVAZIAMENTO CLÁSSICO.
- SE FIZER, FAZER APÓS A QT! Se fizer antes, é deletério!
ESVAZIAMENTO AXILAR RADICAL - NÃO TER RECEPTOR HORMONAL = MAU PROGNÓSTICO!
 Complicação clássica: - SE RECEPTOR ESTROGÊNIO POSITIVO

ESCÁPULA ALADA (lesão do  TAMOXIFENO NA PRÉ-MENOPAUSA (antagonista para mama,
NERVO TORÁCICO LONGO = mas agonista para endométrio) OU
INERVA O MÚSCULO SERRÁTIL  INIBIDORES DE AROMATASE NA PÓS-MENOPAUSA

ANTERIOR).  POR 5 ANOS.
Terapia Alvo Dirigida
 Outra complicação possível: ALTERAÇÕES SENSITIVAS NA
FACE MEDIAL DO BRAÇO (lesão do NERVO - TRASTUZUMABE SE SUPEREXPRESSÃO DE HER2 (relação com
INTERCOSTOBRAQUIAL) pior prognóstico e agressividade).
- LAPATINIBE SE FALHA OU DOENÇA METASTÁTICA

3. Câncer de Ovário E o CA 125? PRINCIPAL MARCADOR!
Fatores de Risco: PONTOS NEGATIVOS:
HISTÓRIA FAMILIAR (↑3x) Menacme longa  PODE ESTAR NORMAL NAS FASES INICIAIS DO CÂNCER (por isso
Idade (+/- 60 anos) Nuliparidade (↑30-60%) não serve como rastreio)
Mutação BRCA (síndrome CA Indutores de ovulação  É INESPECÍFICO (também aumenta em DIP, mioma, gravidez,
mama-ovário hereditária) adenomiose, etc)
Síndrome de Lynch II Tabagismo (subtipo mucinoso) PONTOS POSITIVOS:
Dieta rica em gordura Obesidade  COMPLEMENTA a avaliação tumoral
Fatores de Proteção:  Útil para o ACOMPANHAMENTO PÓS-TRATAMENTO
- AMAMENTAÇÃO: inibe a função ovariana Panorama Geral dos Marcadores:
- USO DE ANOVULATÓRIOS: quimioprevenção (reduz 50% do risco) Epitélio celômico
CA-125 Tumores epiteliais
- SALPINGO-OOFORECTOMIA PROFILÁTICA: considerar em casos de
VR < 35
mutação BRCA Pouco específico
- LAQUEADURA TUBÁRIA: ↓vascularização p/ o ovário (reduz 30% do isco) Também conhecido como antígeno de Lewis
CA 19.9 Tumores mucinosos (especificidade = 80%)
Rastreamento:
VR < 40
- A MAIORIA DAS FONTES NÃO RECOMENDA PARA AS POPULAÇÕES DE Coriocarcinomas
HCG
BAIXO RISCO! Em síndromes genéticas, existem algumas recomendações! Embrionários/Germinativos
AFP Tumor trofoblastico de sítio placentário
CEA Tumores mucinosos
RASTREIO SÍNDROMES RISCO Tumores embrionários
(não há consenso!) GENÉTICAS HABITUAL Disgerminoma
DHL
4. Tumores Benignos dos Ovários
Dosar CA-125 -
Semestral a Anual USGTV Não neoplásicos Neoplásicos
CISTOS TERATOMA BENIGNO: pode torcer e gerar

Anual Exame pélvico Exame pélvico FUNCIONAIS abdome agudo
Dopplerfluxometria USGTV
(folicular/corpo lúteo)
CISTOADENOMA (seroso e mucinoso)
Diagnóstico: ENDOMETRIOMAS  Se mucinoso: grandes volumes, pode evoluir
CLÍNICA E USG = SUSPEITA! com pseudomixoma peritoneal
ABSCESSO TUBO-
CARACTERÍSTICAS BENIGNO MALIGNO STRUMA OVARII: massa anexial + crise
OVARIANO
IDADE Menacme Pré e pós-menacme tireotóxica
ASCITE Não Sim
MOBILIDADE Móvel Fixo FIBROMAS: relacionado à SÍNDROME DE
MEIGS
CONSISTÊNCIA Cístico Endurecido/Sólido
SEPTOS Ausentes ou finos Espessos: > 3mm TUMOR DE BRENNER: também podem estar
PAPILAS Ausentes Presentes: > 4 relacionados à síndrome de MEIGS, são
ACOMETIMENTO Unilateral Bilateral compostos por CÉLULAS CUBOIDES CLARAS
FUNDO DE SACO Liso Nodular conhecidas como NINHOS DE CÉLULAS DE
WALTHARD.
DOPPLER – IR Alto < 0,4
(índice de resistência)
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: HISTOPATOLÓGICO! CORPO LÚTEO HEMORRÁGICO

Se tem “suspeita”, é laparotomia + biópsia! - É o 2º cisto funcional mais comum (o 1º é o folicular)
- Pode haver DOR ABDOMINAL, MASSA ANEXIAL, ATRASO MENSTRUAL
Mnemônico
(diagnóstico diferencial com gravidez ectópica)
S sólida - USG evidencia SANGUE DENTRO DO FOLÍCULO (aspecto
HETEROGÊNEO/RETICULAR)
U USG doppler com baixa IR (< 0,4) - Doppler evidencia ANEL DE FOGO
- A maioria REGRIDE ESPONTANEAMENTE  a conduta é analgesia e observar
S septada (principalmente espesso) - Se hemorragia intensa e instabilidade hemodinâmica: cirurgia
P papilas SÍNDROME DE MEIGS
TU DE OVÁRIO BENIGNO (geralmente fibroma) + ASCITE + DERRAME PLEURAL
E espessamento de parede
CORPO LÚTEO HEMORRÁGICO + ANEL DE FOGO TERATOMA
I irregular
T tamanho > 8-10cm
A antes/após menacme (criança e mulher após menopausa)
FIQUE DE OLHO NOS EXTREMOS!
Imagens: Research Gate | drdanielpaulino.com.br
Se essa lesão apareceu em uma pré-púbere, a chance de ser maligna é de 50%. Tumor
de ovário em criança: metade é câncer! Se mulher no menacme, geralmente é folículo,
corpo lúteo que não involuiu... A conduta é expectante! Essa é a questão que mais cai A cirurgia nos tumores benignos é CONSERVADORA (ex: OOFOROPLASTIA)
de tumor de ovário. E a mulher menopausada? Volte a pensar em malignidade.

UMA COMPLICAÇÃO DOS CISTOS FUNCIONAIS É A TORÇÃO OVARIANA SE “SUSPEITA”/MALIGNO:
- Pode ocorrer com FOLÍCULOS DE GRANDES  LAPAROSCOPIA + BIÓPSIA DE CONGELAÇÃO +
DIMENSÕES (> 8CM), que acabam gerando REFERENCIAR PARA ONCOGINECO
maior risco de torção, ruptura e hemorragia.
- É causa de ABDOME AGUDO EM MULHERES E depois da biópsia de congelação?
(dor pélvica aguda, relacionada a posição, - SE NEGATIVA PARA MALIGNIDADE: TRATAMENTO LAPAROSCÓPICO
esforço e relação sexual + massa anexial
(CISTECTOMIA, OOFOROPLASTIA)
palpável dolorosa ao toque vaginal +
institutobuenorj.com.br leucocitose). - SE POSITIVA PARA MALIGNIDADE: LAPAROTOMIA/LAPAROSCOPIA
- A conduta é LAPAROSCOPIA (“tempo é parênquima ovariano”) + completar estadiamento com BIÓPSIAS PERITONEAIS +
- Se menacme = TENTAR PRESERVAR OVÁRIO HISTERECTOMIA TOTAL + SALPINGO-OOFORECTOMIA BILATERAL +
- Se necrose intensa = OOFORECTOMIA OMENTECTOMIA INFRACÓLICA + RESSECAR IMPLANTES E
LINFONODOS PÉLVICOS E PARA-AÓRTICOS
5. Tumores Malignos dos Ovários
Se jovem IA/IB/GI (bem diferenciado) + desejo de gestação: avaliar salpingo-
EPITELIAIS
ooforectomia UNILATERAL para preservar função reprodutiva!
 ADENOCARCINOMA SEROSO: mais comum
 ADENOCARCINOMA MUCINOSO: pseudomixoma peritoneal E os tumores BODERLINE?
Pseudomixoma = adenocarcinoma mucinoso ou tumor de apêndice.

- COM pretensão reprodutiva: CONSERVADOR (salpingooforectomia
unilateral ou cistectomia em ovário único ou tumor bilateral)
GERMINATIVO - SEM pretensão reprodutiva: RADICAL (histerectomia total e
 DISGERMINOMA: germinativo maligno + comum salpingooforectomia bilateral)
 TERATOMA IMATURO: pseudopuberdade precoce
- Fazer em AMBAS AS SITUAÇÕES:
 Lavado peritoneal
CORDÃO SEXUAL
 Omentectomia
 ANDROBLASTOMA: secreta androgênio (questão USP 2016)
 Múltiplas biópsias
 Apendicectomia: a depender da histologia do tumor
TUMOR DE KRUKENBERG
 METÁSTASE ADVINDA DO TGI: células em anel de sinete QT ADJUVANTE
Não existe células em anel de sinete no ovário! Se encontrar, só pode ser Quando?
metástase... > IC ou tumor indiferenciado (G3)
É para quase todo mundo... Geralmente descobrimos em fase mais tardia,
6. Estadiamento/Tratamento dos Tumores de Ovários
visto que não há rastreamento para a população geral! Você só não faria para
Estadiamento: IA e IB; e G2 (moderadamente diferenciado) e G1 (bem diferenciado). Difícil
acontecer!
 IA: Apenas em um ovário
 IB: Bilateral Organizando o tratamento...
 IC: Cápsula rota ou Citologia positiva (1) CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA (VLSC/ROBÓTICA) OU
 II: pelve LAPAROTOMIA EXPLORADORA
 III: abdome (2) CITOLOGIA PERITONEAL (de lavado ou líquido ascítico)
 IV: metástase for a do abdome
(3) AVALIAÇÃO DA PELVE
Já adiantando... Em casos de tumores bem diferenciados (IA/IB/G1/G2) e idade  Se radical: histerectomia total e salpingooforectomia bilateral
fértil, podemos avaliar salpingooforectomia unilateral, preservando outro o  Se conservador: salpingooforectomia unilateral
outro ovário para reprodução!
(4) AVALIAÇÃO DO ABDOME
Disseminação:  Biópsias peritoneais e exérese de implantes
- TRANSCELÔMICA (principal) e LINFÁTICA  Omentectomia infracólica
Disseminação em ginecologia é principalmente LINFÁTICA, exceto o ovário, que
(5) AVALIAÇÃO DE LINFONODOS PÉLVICOS E PARA-AÓRTICOS
tem disseminação principalmente transcelômica!
 Linfadenectomia pélvica: rotina
Tratamento:  Linfadenectomia paraórtica: somente se biópsia de
CISTO FUNCIONAL congelação de linfonodos pélvicos for positiva. Alguns
 A MAIORIA REGRIDE, COM OU SEM ANTICONCEPCIONAL. serviços, entretanto, também recomendam de rotina.
Polêmico na literatura.
O ACO previne a formação de novos cistos funcionais, mas não promove a
regressão do já existente. (6) QT ADJUVANTE:
 Se > IC ou tumor indiferenciado (G3)
 Se persistir após 6-8 semanas, podemos optar por manter
observação ou por fazer LAPAROSCOPIA + BIÓPSIA DE LEMBRE!
CONGELAÇÃO DA PEÇA EM SALA CIRÚRGICA. Se jovem IA/IB/GI (bem diferenciado): avaliar salpingo-ooforectomia
UNILATERAL para preservar função reprodutiva!
PROVAVELMENTE BENIGNA (TERATOMA/ADENOMA...)
 Parte direto para LAPAROSCOPIA + BIÓPSIA DE CONGELAÇÃO.

7. Hiperplasia e Câncer de Endométrio Pelo International Endometrial Group...
“Dividiram apenas como “com ou sem atipia”
Fatores de Risco:
 BENIGNA OU SEM ATIPIA
- Obesidade (principal), idade > 60
 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ENDOMETRIAL (NIE) OU ATÍPICA
anos, nuliparidade, raça branca,
anovulação crônica, menacme longo Tratamento das Hiperplasias
(menarca precoce e menopausa BENIGNA OU SEM ATIPIA
tardia), DM, hiperplasia atípica, HAS - Abordar fatores de risco, terapia medicamentosa e observar
Imagem: wikipedia.pt (polêmica na literatura) - Biópsia endometrial a cada 6 meses
Fatores de Proteção: - Padrão: PROGESTERONA
- Multiparidade, tabagismo (cuidado) (!), ACO, qualquer AC com - Histerectomia: se pós-menopausa ou falha no tratamento clínico
progesterona, DIU de progesterona NIE OU COM ATIPIA
- Biópsia endometrial a cada 3 meses
“PROGESTERONA = PROTEÇÃO”
- Padrão: HISTERECTOMIA TOTAL + SOB* + COLETA DE LAVADO
PAUSA! Perceba que O TABAGISMO É FATOR PROTETOR EM VÁRIAS PERITONEAL
DOENÇAS HIPERESTROGÊNICAS: câncer de endométrio, miomatose (*) salpingooforectomia bilateral  algumas referências indicam
uterina, endometriose... - Progesterona: se desejo de gestar ou alto risco cirúrgico
Para iniciar... Diferentes Classificações vs Manejo

Sangramento uterino anormal + mulher menopausada = pensar em? IECG Categorização Manejo
Atrofia (30%) OMS
 ACOG Funcional
 Terapia hormonal (30%) Simples
 CA de endométrio (15%) Sem atipia
Hiperplasia Efeito Progesterona
 Hiperplasia de endométrio (5%) Benigna Estrogênico
Imagem: fernandoguastella.com.br Complexa
Suspeita Ultrassonográfica: Sem atipia
- Menopausa + Endométrio:
 4-5mm sem TH Simples
Hiperplasia Cirurgia
Com atipia
 8mm com TH Atípica Pré-câncer ou
Suspeita Colpocitológica: ou Progesterona
Complexa NIE
- CÉLULA ENDOMETRIAL APÓS
Com atipia
MENOPAUSA
Adenocarcinoma Adenocarcinoma Câncer Estadiamento
Diagnóstico:
- Se clínica (SUA persistente), fatores de risco (história familiar, etc) e/ou Particularidades
USG suspeitos (espessura > 4-5mm): realizar INVESTIGAÇÃO
TIPOS PATOGÊNICOS:
ENDOMETRIAL com BIÓPSIA PARA ESTUDO HISTOPATOLÓGICO.
- TIPO I:
Como?
 Exposição ao estrogênio
 Cureta de Novak  ↓Grau
 Curetagem uterina  Menor invasão miometrial
 Histeroscopia com biópsia dirigida (sob visualização direta) =  Bom prognóstico
padrão ouro - TIPO II:
Quais os possíveis achados?  Sem exposição ao estrogênio
 ↑Grau
PÓLIPOS
 Maior invasão miometrial
Tipos:
 Endométrio atrófico
 Cervical (10%): ou não causa nada, ou causa SINUSIORRAGIA
 Pacientes mais velhas/magras
 Endometrial: maioria ASSINTOMÁTICOS
 Mau prognóstico
Diagnóstico:
TIPOS HISTOLÓGICOS
 Suspeita: USG
- Adenocarcinoma ENDOMETRIOIDE é o mais comum (84%)
 Confirmação: histeroscopia
VIA DE DISSEMINAÇÃO
Conduta:
- LINFÁTICA: mais comum
 Polipectomia por histeroscopia
- Invasão do miométrio e colo por contiguidade são comuns
ESTADIAMENTO:
- CIRÚRGICO!
- A RESSONÂNCIA pode avaliar a INVASÃO MIOMETRIAL/CERVICAL,
bem como LINFONODOS ACOMETIDOS e METÁSTASES
Imagem: clicazago.com.br
RESUMÃO DO TRATAMENTO
LESÕES PRECURSORAS/CÂNCER
- LAPAROTOMIA = estadiamento e tratamento (HT abdominal +
- Hiperplasias (precedem 80% dos CA de endométrio)
lavado peritoneal + anexectomia bilateral + linfadenectomia)
- Hiperplasia é laudo histopatológico!
OBS: linfadenectomia é dispensada no estádio IAG1
- Tipos de hiperplasia (OMS): SIMPLES SEM ATIPIA (1% vira câncer);
COMPLEXA SEM ATIPIA (3%); simples com atipia (8%); COMPLEXA COM - RADIOTERAPIA: se > 50% de invasão miometrial (> IB)
ATIPIA (29%). - QUIMIOTERAPIA: se metástase (“ultrapassou o útero”)

8. Lesões Precursoras Cervicais e CA de Colo Uterino Fatores de Risco:
- INFECÇÃO PELO HPV
Conceitos Fundamentais:
- COITARCA PRECOCE
ASC-US/ASC-H - MÚLTIPLOS PARCEIROS
Atipia escamosa de significado
- IST’S
indeterminado/alto grau
LIE-BG - Outros: ACO combinados orais (indiretamente relacionados pela redução
Células ESCAMOSAS
Lesão intraepitelial de baixo grau no uso de preservativos), TABAGISMO, baixa imunidade, multiparidade,
LIE-AG/CA IN SITU desnutrição, má higiene genital, baixo nível socioeconômico, radiação
Lesão intraepitelial de alto grau ionizante
AGC
Atipia glandular cervical Células GLANDULARES HPV:
Sempre avaliar endométrio!
ADENOCARCINOMA IN SITU - Mais oncogênicos: 16 (!) e 18
- Condilomas genitais: 6 e 11 (baixo potencial oncogênico)
Histologia do Colo Uterino:
Achados citológicos compatíveis com o efeito citopático do HPV:
COILOCITOSE, DISCARIOSE e DISCERATOSE.
Prevenção Primária:
 CONDOM + VACINA*
(*) VACINA ANTI-HPV
 VLP’s (Vírus-Like Particles  partículas semelhantes a vírus)
BIVALENTE QUADRIVALENTE
HPV: 16/18 HPV: 6/11/16/18

(por reação cruzada,
também cobre alguns Recomendação do fabricante:
outros sorotipos. Ñ 3 doses: 0, 2, 6 meses
cobre exclusivamente
- Vulva, vagina e colo de útero*: predomina o epitélio ESCAMOSO 16 e 18)
Recomendação do MS: (!)
- Canal cervical: predomina o epitélio COLUNAR
Recomendação
Meninos e Meninas 9-14 anos:
do fabricante:
(*) Detalhe em relação a histologia do colo uterino: 2 doses: 0, 6 meses
3 doses: 0, 1, 6 OBS: se passar dos 14 anos e não vacinar, basta
meses tomar a vacina no particular (perde a gratuidade)
Imunossuprimidos 9-45 anos:

3 doses: 0, 2, 6 meses
(*) Se imunossuprimido: requer prescrição médica
NONAVALENTE
HPV: 6/11/16/18 + 31/33/45/52/58  disponível somente na rede
PARTICULAR!
Meninos e Meninas 9-14 anos: 2 doses
Meninos e Meninas > 15 anos: 3 doses
Após os 45 anos: somente com prescrição médica
Imagens: mdsaude.com (*) Transplante de órgãos sólidos, transplantes MO, oncológicos, PVHIV
- Endocérvice: predomínio do epitélio COLUNAR IMPORTANTE!

HÁ RECOMENDAÇÃO DE VACINAR MESMO SE JÁ HOUVER LESÃO ATIVA!
- JEC: junção escamo-colunar  aqui pode haver o COMO TRATAR O CONDILOMA ACUMINADO (HPV 6/11)?
processo de METAPLASIA ESCAMOSA (é (1) ELETROCAUTÉRIO (LASER): se lesões EXTENSAS
fisiológico = epitélio escamoso “cobrindo” o epitélio (2) ÁCIDO TRICOLOROACÉTICO: se lesões PEQUENAS. Boa alternativa em
colunar, gerando o aparecimento dos CISTOS DE GESTANTES (não pode podofilina  questão clássica de prova)
NABOTH, que também são fisiológicos) (3) IMUNOMODULADORES: alternativa para tratamento DOMICILIAR
Prevenção Secundária:
- Ectocérvice: predomínio do epitélio ESCAMOSO
 (1º) Anamnese + Exame Físico + COLPOCITOLOGIA
 (2º) COLPOSCOPIA
Normal Cistos de Naboth
 (3º) BIÓPSIA DIRIGIDA + ESTUDO HISTOPATOLÓGICO
CLÍNICA
- LIE/iniciais: ASSINTOMÁTICOS/SINUSIORRAGIA
- Estágios avançados: DOR, CORRIMENTO FÉTIDO, SUA (metrorragia)
Imagens: A.D.A.M - EXAME ESPECULAR + TOQUES VAGINAL/RETAL*

(*) Importante para avaliar paramétrio (foco de metástase)

COLPOCITOLOGIA (*) RISCO CRESCENTE DE MALIGNIDADE NA COLPOSCOPIA:
LESÃO ACETOBRANCA > PONTILHADO FINO > MOSAICO GROSSEIRO
(1) QUANDO COLHER? > VASOS ATÍPICOS
- 1x/ano e após 2 negativos passa a colher a cada 3 anos ACETOBRANCA PONTILHADO M.GROSSEIRO V. ATÍPICOS
- Entre 25-64 anos, após sexarca

- Se 64 anos + 2 normais nos últimos 5 anos: não precisa mais colher
- Situações especiais:
 Gestante: igual a não-grávida
ORDEM CRESCENTE DE RISCO
 HIV+: logo após a sexarca, 6/6m no 1º anos e depois anual,
mas se CD4 < 200, mantém coleta de 6/6m Imagens: Dr. Francisco J. Candido dos Reis (USP)
 Virgem: não colher

 Após histerectomia por doença benigna (ex: miomatose
uterina) em história de lesão de alto grau: não precisa
mais colher
(2) COMO COLHER? COLETA “DUPLA”
- Coleta ECTOCERVICAL: espátula de Ayre
- Coleta ENDOCERVICAL: escova endocervical
- Não esquecer de fixar o material na lâmina
(3) COMO CONDUZIR?
LIE-BG (LSIL)
 Repetir 6 meses (> 25 anos) ou 3 anos (< 25 anos).
ASC-US
 Repetir (se menopausada: repetir a próxima com creme de estrógeno) 6
meses (> 30 anos) ou 12 meses (25-29 anos) ou 3 anos (< 25 anos).
ASC-H
 Colposcopia
AGC (AGUS)
 Colposcopia com avaliação de canal (escovado, curetagem ou
histeroscopia)
LIE-AG (HSIL)
 Colposcopia
AOI (Atipia de Origem Indefinida)
 Colposcopia
HIV + LIE-BG ou ASC-US
 Colposcopia
Se macroscopicamente parece CA:
 Indicar biópsia (nem precisa da colposcopia se a lesão for ↑visível)
Manual do Ministério da Saúde

COLPOSCOPIA + BIÓPSIA
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA! PERCEBA OS TERMOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE: “DENSO”,
“GROSSEIRO”, “IODO NEGATIVO”, “VASOS ATÍPICOS”, “SUPERFÍCIE
(1) ÁCIDO ACÉTICO IRREGULAR”, “EROSÃO”, “ULCERAÇÃO”
- Coagulação de proteínas em áreas com muita mitose
- ↑Atividade proteica fica acetobranca Estadiamento/Tratamento:
(2) TESTE DE SCHILLER (LUGOL) Antes de prosseguir...
- O lugol tem trofismo pelo glicogênio! TIPOS DE EXCISÃO
- ↓Glicogênio fica iodo negativo (Schiller +) EXCISÃO TIPO 1
 Iodo positivo = Schiller negativo - Doença ectocervical
 Iodo negativo = Schiller positivo - Doença que não se estende mais de 1cm no canal cervical
- Zona de Transformação do tipo 1
CUIDADO!
- Gestante = biópsia só na suspeita de invasão* EXCISÃO TIPO 2
(vasos atípicos + superfície irregular + erosão/ulceração) - Doença que ultrapassa a JEC
- Se insatisfatória (não viu JEC): avaliar canal endocervical. Como? - Exérese entre 1,5-2,0cm
 Escovado endocervical - Zona de Transformação do tipo 2
 Curetagem endocervical
 Histeroscopia (especial pacientes com AGC) EXCISÃO TIPO 3 (“CONE”)
- Maior profundidade de excisão
(3) ESTUDO HISTOPATOLÓGICO:
- Maioria das NIC até 1cm do canal cervical
- Possibilidades: LESÕES INTRA-EPITELIAIS OU CA CERVICAL
- Exérese entre 2,0-2,5cm de canal
- Zona de Transformação do tipo 3
Vias de Disseminação:
- Primeiro lugar: CONTIGUIDADE (vagina e corpo uterino)
- Segundo lugar: LINFÁTICA
 Grupo primário de linfonodos: paracervicais, obturadores, ilíacos;
 Grupo secundário de linfonodos: ilíacos comuns, para-aórticos e inguinais.
- Terceiro lugar: HEMATOGÊNICA (fígado, pulmões, ossos)
Estadiamento – FIGO 2018:
CLÍNICO COMPLEMENTADO COM EXAMES DE IMAGEM (RESSONÂNCIA)
NÃO CONFUNDA! Manual do Ministério da Saúde

- A conização é um tipo de excisão tipo 3!
- A conização pode ser feita tanto com alça (via CAF), como com cone a frio.
O termo CAF (Cirurgia de Alta Frequência) serviu para popularizar o método de
excisão da ZT (zona de transformação) com Junção Escamocolunar (JEC) visível e
até o primeiro centímetro do canal. Todavia, o termo CAF passou a ser utilizado
indistintamente para biópsias e, com a disseminação das técnicas de conização
por eletrocirurgia, tornou-se muito difícil saber qual procedimento realizado
quando havia relato de uma mulher ter sido submetida a uma CAD. Para
disciplinar o uso desses termos, o MS definiu que O TRATAMENTO EXCISIONAL
AMBULATORIAL DEVERIA SER CHAMADO DE EZT (EXÉRESE DA ZONA DE
TRANSFORMAÇÃO). Qualquer outra abordagem que tenha por objetivo retirar a
ZT endocervical era denominada conização, independente do método utilizado
para sua realização (por eletrocirurgia, por laser ou bisturi convencional).
Agora vamos tratar!
Feita a biópsia e o estudo histopatológico, lembre que temos duas
possibilidades de resultados: NIC ou câncer cervical!
(1) Neoplasias Intraepiteliais Cervicais (NIC)

- NIC 1: expectante
- NIC 1 persistente (2 anos): destrutivo (CRIOTERAPIA OU CAUTERIZAÇÃO)
- NIC 2, NIC 3, CA in situ: exérese  qual tipo de excisão escolher?
EXCISÃO TIPO 3/CONIZAÇÃO, SE:
Suspeita de invasão OU
Sem limite da lesão OU
JEC não visível (colposcopia insatisfatória).
Imagem: doceru.com
PROTOCOLO “VER E TRATAR”  “EZT PULANDO A BIÓPSIA”
- A estratégia “ver e tratar” consiste na INSTITUIÇÃO DE TRATAMENTO COM
- Estádio 0: carcinoma in situ (CONE é diagnóstico e terapêutico)
BASE EM UM TESTE DE RASTREAMENTO POSITIVO, SEM OUTROS
TESTES DE DIAGNÓSTICO. - Estádio 1: restrito ao colo uterino (tamanho normal: 3,5-4cm)
- Pode propiciar um TRATAMENTO AMBULATORIAL, que pode ser feito na  1A1: < 3mm de profundidade
primeira consulta, em um menor tempo e MENOR TAXA DE PERDAS no  1A2: > 3-5mm de profundidade
seguimento. Esse método foi considerado viável e com boa aceitabilidade,  1B1: > 5mm e < 2cm de profundidade
quando comparado à conduta com biópsia prévia.  1B2: > 2-4cm de profundidade
- É indicada em MULHERES COM CITOLOGIAS CERVICAIS OU ACHADOS  1B3: > 4cm de profundidade
COLPOSCÓPICOS QUE SUGIRAM LESÕES DE ALTO GRAU. - Estádio 2:
 CONSTITUEM CONDIÇÕES PARA SE ADOTAR A ESTRATÉGIA “VER E TRATAR”:  2A: parte superior da vagina
- PRESENÇA DE ACHADOS ANORMAIS MAIORES (ALTO GRAU – HSIL/LIE-  2A1: < 4cm
AG) A PARTIR DOS 25 ANOS  2A2: > 4cm
- JUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR (JEC) VISÍVEL: ZONA DE TRANSFORMAÇÃO (ZT)  2B: invade paramétrio (a partir daqui, só QT)  visto pelo
TIPOS 1 OU 2; toque retal
- LESÃO RESTRITA AO COLO (LIMITES VISÍVEIS)
- Estádio 3:
- AUSÊNCIA DE SUSPEITA DE INVASÃO OU DOENÇA GLANDULAR (“A
 3A: terço inferior da vagina
LESÃO NÃO PARECE CÂNCER”)
 3B: parede pélvica/hidronefrose/exclusão renal
A ESTRATÉGIA “VER E TRATAR” NÃO É RECOMENDADA:
 3C1: linfonodo pélvico
- Em mulheres com citologia de ASC-US E LSIL;
 3C2: linfonodo para-aórtico
- Em mulheres ATÉ 24 ANOS COM ACHADOS COLPOSCÓPICOS MAIORES:
devem ser submetidas à biópsia e, se esta for compatível com NIC 2/3, deve-se - Estádio 4:
seguir a recomendação específica.  4A: bexiga e reto
 4B: metástase à distância
(2) Câncer Cervical:
- O MAIS COMUM É O EPIDERMOIDE (+ relacionado com HPV 16)
- EM SEGUNDO LUGAR: ADENOCARCINOMA (+ relacionado ao HPV 18)

Antes de prosseguir... AFECÇÕES MALIGNAS DAS MAMAS
TIPOS DE HISTERECTOMIA: Principal fator de risco CA Sexo feminino
Mutações genéticas na Lócus do gene BRCA1
síndrome de CA de mama e (17q21)
ovário hereditária Lócus do gene BRCA2
(13q12)
Tipo histológico mais comum de Carcinoma ductal infiltrante
CA
Tipo de CA de mama bilateral Carcinoma lobular infiltrante
Tipo de CA de mama de pior Inflamatório
prognóstico
Tendência à recorrência local Tumor filoides
Escápula alada Lesão torácico longo
QT no CA de mama? CA infiltrante
RT no CA de mama Cirurgia conservadora
BIRADS 4-5 Histopatológico
Imagem: Hic et Nunc
BIRADS 1-2 Rotina
AFECÇÕES MALIGNAS DOS OVÁRIOS
Corpos psamomatosos Cistoadenocarcinoma seroso
Corpúsculo de Shiller Duval Tumores do seio endodérmico
Corpúsculos de Carl-Exner Tumores da teca-granulosa
Pseudomixoma peritoneal Cistoadenocarcinoma
mucinoso
Células em anel de sinete Tumor de Krukenberg
Síndrome de Meigs Fibroma e tumor de Brenner
Principal fator de risco para CA História familiar
Fatores de proteção Amamentação, ACO,
ooforectomia, laqueadura tubária
Forma mais precoce de Transcelômica
disseminação
Tipo histológico de pior Carcinoma de células claras
Agora vamos tratar!
prognóstico entre os epiteliais
- Estádio 0: EZT TIPO 3 (CONE) é diagnóstico e terapêutico Metástases à distância Fígado, pulmão e cérebro
- Estádio 1A1: padrão = HISTERECTOMIA TIPO 1 (se deseja gestação: HE e CA DE ENDOMÉTRIO
cone ou traquelectomia) Tipo mais comum Endometrioide
- Estádio 1A2: padrão = HISTERECTOMIA TIPO 2 (PIVER II) + Estrogênio (SOP, menarca
LINFADENECTOMIA PÉLVICA precoce, menopausa tardia,
- Estádio 1B1/1B2: padrão = HISTERECTOMIA TIPO 3 (WERTHEIM- Fatores de risco TRH com estrogênio,
MEIGS) nuliparidade), diabetes, HAS,
raça branca, idade > 60 anos
- Estádio 1B3 ou 2A1: WERTHEIM-MEIGS ou QT/RT se ↑risco cirúrgico Principal fator de risco Obesidade
- Estádio > 2A2: QT/RT
Multiparidade, ACO, SIU de
Fatores protetores
(*) Wertheim-Meigs: histerectomia total + retirada dos paramétrios e
Progesterona, tabagismo
Lesão precursora Hiperplasia endometrial atípica
uterossacros + terço superior da vagina + linfadenectomia pélvica. Anexectomia
não é obrigatória (individualizar). Sem atipia: progesterona (ou
Tratamento das Hiperplasias HTA)
Com atipia: HTA (ou
FIXAÇÃO DO CONTEÚDO!
progesterona)
Diagnóstico Histeroscopia com biósia
AFECÇÕES BENIGNAS DAS MAMAS
Principal causa de mastalgia AFBM Estadiamento: pan-
Tratamento CA de endométrio histerectomia
+ RT se > IB
Principal causa de derrame Papiloma intraductal
+ QT se metástase a distância
papilar
LIE E CA DE COLO
Nódulo mamário benigno mais Fibroadenoma Principal fator de risco HPV
comum Tipos oncogênicos 16 e 18
Epidermoide (80%)
Principal exame de imagem em USG de mamas Tipos histológicos
Adenocarcinoma (15%)
jovens
Contiguidade, linfática,
Disseminação
hematogênica
Rastreamento de CA de mama MMG
Rastreamento Colpocitologia
Agente etiológico das mastites S. aureus Início de rastreio MS: 25 anos (atividade sexual)
Após 2 resultados anuais
Periodicidade
normais, coleta de 3-3 anos
Interrupção do rastreio 64 anos

9. Neoplasia Intraepitelial Vulvar (NIV) Fatores de Risco para Progressão/Recorrência:
Conceitos Iniciais: NIV DIFERENCIADA NIV USUAL (LESÃO DE ALTO GRAU)
- A CARCINOGÊNESE VULVAR pode partir de 2 lesões distintas: LÍQUEN - Comprometimento de margens - Origem virótica da lesão
ESCLEROSO ou INFECÇÃO PELO HPV 16/18. Ambas podem evoluir para - Envolvimento de anexos cutâneos - Multifocalidade e
- Mutação do gene p53 multicentricidade da lesão
uma neoplasia intraepitelial vulvar (NIV). - Comprometimento de margens
- Envolvimento de anexos cutâneos
Líquen Escleroso HPV 16/18 10. Câncer de Vulva
Conceitos Iniciais:
Lesão de Alto - Representa 4% das neoplasias
NIV Diferenciada Grau (NIV Tipo malignas do trato genital inferior
- É a 4ª neoplasia ginecológica mais
prevalente
Carcinoma Bem Carcinoma - A maioria acomete a pele dos
Diferenciado Indiferenciado lábios
- O acometimento de clitóris e
Perceba que a NIV “diferenciada” nada tem a ver com a infecção por HPV! glândulas vestibulares é raro
Imagem: dedicae.com.br
Quando se trata deste vírus, estamos nos referindo a NIV do tipo usual e
carcinoma “indiferenciado”. Tipos Histológicos:
Classificação das NIV: - Carcinoma ESCAMOSO: 90%
NIV ESCAMOSA NIV NÃO ESCAMOSA - Melanoma: 2-4%
- Lesão de baixo grau de vulva - Doença de Paget Fatores de Risco:

(condiloma plano ou efeito citopático - Melanoma in situ - Infecção por HPV, líquen escleroso, NIV, fumo, história prévia de CA de colo
do HPV)
- Lesão de alto grau de vulva (NIV Não é o foco no momento! Quadro Clínico:
usual) - PRECOCE: PRURIDO VALVAR CRÔNICO
- NIV diferenciada - TARDIO: MASSA TUMORAL, SANGRAMENTO, ULCERAÇÃO
NIV ESCAMOSA Diagnóstico:

- Vulvoscopia: em desuso, não tem correlação com histopatológico
Epidemiologia:
- O diagnóstico definitivo é com o BIÓPSIA VULVAR + ESTUDO
NIV DIFERENCIADA NIV USUAL (LESÃO DE ALTO GRAU)
HISTOPATOLÓGICO
- Rara - Mais frequente  LOCAL DA BIÓPSIA: CENTRO da lesão
- Pós-menopausa - Menacme e pós-menopausa
 SE LESÕES EXTENSAS: MÚLTIPLAS biópsias
- Reconhecimento macroscópico - Reconhecimento macroscópico mais
mais difícil fácil Prevenção Primária:
- Relacionada ao líquen escleroso - Relacionada ao HPV - Vacina HPV quadrivalante: ↓prevalência de lesões pré-malignas não cervicais
- Sem relação com atividade sexual - Relação com atividade sexual
- Sem relação com tabagismo - Relação com tabagismo Prevenção Secundária:
Histologia: - Sem evidências de rastreamento!
- Avaliação precoce de sinais e sintomas: LESÕES PIGMENTADAS E/OU
NIV DIFERENCIADA NIV USUAL (LESÃO DE ALTO GRAU)
ÚLCERAS IRREGULARES E PRURIDO VULVAR CRÔNICO
- O termo “diferenciada” se refere - Toda a espessura do epitélio está
justamente ao aspecto histológico comprometida Prevenção Terciária:
- Atipia presente apenas na camada - Epitélio indiferenciado - Envolve o manejo das lesões pré-malignas
basal de epitélio com diferenciação
mantida Vias de Disseminação:
Características: - 1ª: CONTIGUIDADE  vagina, uretra e ânus
NIV DIFERENCIADA NIV USUAL (LESÃO DE ALTO GRAU) - 2ª: LINFÁTICA  inguinais e femorais
- 3ª HEMATOGÊNICA  fígado, pulmões e ossos
- Rara - Lesão ECZEMATOSA
- Tumores HPV-negativos - Lesão ERITROPLÁSICA Estadiamento:
- Pacientes IDOSAS - Lesão PAPULOSA
- ESTÁDIO 0: carcinoma in situ
- Associadas ao LÍQUEN ESCLEROSO  Unifocal
 Hiperceratótica - ESTÁDIO I: confinado a vulva e < 2cm + linfonodos inguinais negativos
 Branca - ESTÁDIO II: confinado a vulva e > 2cm + linfonodos inguinais negativos
 Áreas negras - ESTÁDIO III: qualquer tamanho + invasão de uretra, vagina ou ânus +
 Áreas eritroplásicas linfonodos inguinais positivos unilateralmente
 Aspecto verrucoso - ESTÁDIO IV: qualquer tamanho + invasão porção superior da uretra, mucosa
Conduta: vesical, mucosa retal, osso pélvico +/- linfonodos positivos bilateralmente ou
- VULVECTOMIA SUPERFICIAL PARCIAL metástase a distância
 Excisão ampla da lesão Tratamento:
 Escolha para lesões pequenas unifocais
- ESTÁDIO I: EXCISÃO LOCAL REGIONAL +/- linfadenectomia
 Margem de segurança de 1cm em toda a extensão
- ESTÁDIO II:
Curso Clínico:  Padrão: VULVECTOMIA RADICAL + linfadenectomia inguinal e
- A lesão de alto grau (NIV tipo usual) apresenta taxa de progressão de 5-87% e femoral
taxa de recorrência de 12-36%  RADIOTERAPIA: se margens exíguas ou comprometidas, invasão
estromal ou angiolinfática
 Tratamento conservador: excisão radical com margens > 1cm
- ESTÁDIO III/IV: QT/RT

@ casalmedresumos Ciclo Menstrual, Sd. Pré-Menstrual, Incont. Urinária e Distopia Genital
1. Ciclo Menstrual
Fisiologia Menstrual: Imagem: lecturio.com
CICLO MENSTRUAL NORMAL
- Duração: 21-35 dias
- Fluxo: 2-6 dias
- Perda sanguínea: 20-60ml
EVENTOS PRINCIPAIS DO CICLO MENSTRUAL

 Maturação folicular
 Ovulação
 Preparação do endométrio para nidação
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO
 HIPOTÁLAMO: GNRH* Divisão do Ciclo:
 HIPÓFISE: FSH/LH (gonadotrofinas) Ciclo Ovariano
 OVÁRIO: estrogênio/progesterona Eventos: FOLICULOGÊNESE + ESTEROIDOGÊNESE
 ÚTERO: proliferação, secreção e menstruação
FOLICULOGÊNESE
(*) A secreção de GnRH é PULSÁTIL (varia com frequência e amplitude)
Imagem: stodocu.com
RECRUTAMENTO INICIAL RECRUTAMENTO CÍCLICO

Independem das gonadotrofinas! Dependem das gonadotrofinas!
Estímulo: ativinas, TGF-beta, BMPs, Estímulo: FSH e LH
GDF-9, fator de célula tronco (SCF)
ESTEROIDOGÊNESE
- Alta frequência e baixa amplitude: FSH (1ª fase/antes da ovulação) TEORIA DAS 2 CÉLULAS-2 GONADOTROFINAS
- Baixa frequência e alta amplitude: LH (2ª fase/depois da ovulação)
Imagem: draduzanavieira.med.br
Ovários:
- Células da TECA: androgênios
- Células da GRANULOSA: estrogênio e inibina B na fase folicular;
progesterona e inibina A na fase lútea
Nas células da teca...

- Pela ação do LH: colesterol > androstenediona e testosterona
Imagem: MSD Manuals
Nas células da granulosa...
- Pela ação do FSH: androgênios > estrona/estradiol (aromatização)

FASES DO CICLO OVARIANO Ciclo Uterino
FASE FOLICULAR
- Vai do recrutamento (1º DIA) à ovulação
- ↑FSH ↑ESTROGÊNIO ↑INIBINA B
- O aumento do FSH já ocorre no final do ciclo anterior com a regressão
do corpo lúteo
- Seleção do folículo dominante (mais receptores de FSH)
FASE OVULATÓRIA (ou apenas “fenômeno ovulatório”)

- Pico de estrogênio > pico de LH
- Estradiol > 200pg/ml e por cerca de 50h
- ↑LH ↑PROSTAGLANDINAS  “luteinização da granulosa” =
receptores de LH nas células da granulosa
(!) OVULAÇÃO OCORRE 32-36 HORAS APÓS O INÍCIO DO AUMENTO DE

LH E 10-12 HORAS APÓS O SEU PICO MÁXIMO
(!) Ocorre AUMENTO DISCRETO DA PROGESTERONA 12-24H ANTES DA

OVULAÇÃO Existem 3 camadas endometriais:
(1) COMPACTA (superficial)
FASE LÚTEA (2) ESPONJOSA (média)
- Vai da ovulação até o início da menstruação (3) BASAL (profunda).
- ↑PROGESTERONA ↑INIBINA A As camadas que descamam são a compacta e parte da esponjosa,
- Folículo roto > corpo lúteo hemorrágico > corpo lúteo maduro > corpo que correspondem a CAMADA FUNCIONAL. A basal não descama!
albicans (amarelo)
- Duração FIXA de mais ou menos 14 dias FASES DO CICLO UTERINO
- Regressão do corpo lúteo = queda de E, P e inibina A > elevação de FSH
> tudo começa novamente. FASE PROLIFERATIVA
- Via ESTROGÊNIO
 Inicial: glândulas modestas, curtas e pequenas
 Tardia: glândulas mais alongadas/enrodilhadas
FASE SECRETORA
- Via PROGESTERONA
 Inicial: glândulas ainda mais alongadas, bem diferenciadas
 Tardia: glândulas mais longas, tortuosas, dilatadas,
glicogênio na superfície
FASE MENSTRUAL
- Descamação do endométrio
Efeitos em Outros Órgãos:
MAMA
- Fase folicular (via estrogênio): sem alterações aparentes
- Fase lútea (via progesterona): HIPERTROFIA DOS LÓBULOS (pode
haver mastalgia por congestão)
COLO UTERINO/MUCO CERVICAL

- Fase folicular (via estrogênio): FILANTE +
CRISTALIZAÇÃO
- Fase lútea (via progesterona): ESPESSO
Muco Filante
2. Síndrome Pré-Menstrual e Síndrome Disfórica Pré-Menstrual
Várias mulheres apresentam sintoma físicos, psicológicos e cognitivos,
caracteristicamente antes do ciclo pré-menstrual!
Conceitos Iniciais:
- SPM: 3-8%
 Sintomas LEVES-MODERADOS
 Poucos dias antes do fluxo menstrual (7-10 dias)
 Menor interferência na vida cotidiana
- SDPM: 2%
 Sintomas MAIS INTENSOS
 Duram aproximadamente 14 dias
 Cessam a partir do primeiro dia do ciclo
 Extremo MAIS GRAVE E INCAPACITANTE dos
transtornos menstruais
Fisiopatologia:
- ETIOLOGIA MULTIFATORIAL através da INTERAÇÃO entre:
 Estrogênio e progesterona
 Beta-endofrina
 Prostaglandinas
 Sistema nervoso autônomo
 Serotonina
 GABA
Muita coisa ainda não foi desvendada pela literatura!
Diagnóstico: Para o diagnóstico... Os sintomas devem

SPM aparecer e ser restritos na FASE LÚTEA do ciclo!
- UM SINTOMA AFETIVO: ansiedade, irritabilidade, labilidade

emocional, explosão de raiva +
- UM SINTOMA SOMÁTICO: mastalgia, cefaleia, edema abdominal ou
Fonte: MedicinaNET + Steiner e Colaboradores
em extremidades Tratamento:
- Critério obrigatório: nos ÚLTIMOS
3 CICLOS CONSECUTIVOS, - ATIVIDADE FÍSICA: 3x/semana em torno de 30 minutos
durante 5 DIAS QUE ANTECEDEM A MENSTRUAÇÃO OU - DIETA:
FASE LÚTEA  Hipossódica
 Substância diuréticas
 Alimentos ricos em triptofano
SPDM
 Reduzir cafeína, carne vermelha, álcool
- PELO MENOS 1 CRITÉRIO MAIOR: labilidade ou irritabilidade/raiva
- PSICOTERAPIA: para ambos (SPM e SPDM)
ou humor deprimido ou ansiedade acentuada +
Se refratariedade...
- UM OU MAIS DOS SEGUINTES (para totalizar 5 sintomas, contando com
EDEMA  ACO ou Diurético/Espironolactona (a estabilidade
os do critério maior): ↓interesse, fadiga, ↓concentração, ↑apetite, hormonal e/ou a diureticoterapia melhoram o edema)
insônia ou sonolência, mastalgia, edema, ganho de peso  Analgésicos
- Critérios obrigatórios: CEFALEIA/  AINE
ENXAQUECA  Ergotamina (se refratariedade a analgésicos e AINES)
 DIÁRIO DE SINTOMAS POR VÁRIOS CICLOS (até 1 ANO)
 Sumatriptano (para as crises agudas graves)
 > 5 SINTOMAS NA SEMANA QUE ANTECEDE A
MENSTRUAÇÃO, COM MELHORA APÓS O SEU INÍCIO. MASTALGIA  Agonista dopaminérgico
 Tamoxifeno (casos graves)
 EXCLUIR DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS ASSOCIADOS!
SPM GRAVE  Inibidor da Recaptação de Serotonina contínuo
e SDPM  Inibidor da Recaptação de Serotonina intermitente
(administrado na fase lútea)

3. Incontinência Urinária Diagnóstico:
Conceitos: EXAME FÍSICO + EXAMES COMPLEMENTARES
- Perda INVOLUNTÁRIA de urina (não vale para crianças) EXAME FÍSICO
- Mais comum em MULHERES  Avaliar IMC, PROLAPSOS e fazer TESTE DE ESFORÇO (ex:
- Falha na continência urinária Valsalva)
EXAMES COMPLEMENTARES
 URINA EAS: pesquisa de cálculos, neoplasias, corpo estranho
 UROCULTURA: pesquisa de infecções
β M
 TESTE DO COTONETE (da uretra até JUV): > 30º entre
repouso e esforço
 USGTV: deslocamento do colo vesical > 10mm em relação a
borda INFERIOR da sínfise púbica
 CISTOSCOPIA: (pedir se > 50 anos, irritação súbita,
α hematúria = pensar em CA de bexiga)
 URODINÂMICA: quando pedir?
 IUE sem perda no exame físico
 Antes de cirurgia para resolução do quadro de
RECEPTORES Vesicais: incontinência
Imagem: eumedicoresidente.com.br
- ADRENÉRGICOS: alfa e beta  Prolapso vaginal anterior
- COLINÉRGICOS: muscarínicos  IU mista
 Falha no tratamento clínico
ENCHIMENTO Vesical:
- Simpático: ativo COMO FUNCIONA A URODINÂMICA?
- Alfa: contração esfincteriana Existem 3 fases importantes
 Beta: relaxamento do detrusor (1) UROFLUXOMETRIA: avalia o fluxo livre/esvaziamento inicial
 Parassimpático: inativo
(2) CISTOMETRIA: avalia a fase de enchimento (atividade do detrusor)
ESVAZIAMENTO Vesical:
 NÃO PODE HAVER:
- Simpático: inativo
 Perda de urina
- Parassimpático: ativo
 Dor
 M2/M3: contração do detrusor
 Contração do detrusor
Simpático = Segura urina (3) ESTUDO MICCIONAL: avalia a fase de esvaziamento final
Parassimpático = Perde urina
Fatores de Risco:
- ↑Idade
- ↓Estrogênio
- Obesidade
- Doenças crônicas: DPOC, DM, AVC, trauma raquimedular
- Cirurgias prévias: urológicas e oncológicas
- História obstétrica: parto normal > cesariana
- História ginecológica: status hormonal (pós-menopausa)
Quadro Clínico:
INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO
P DETRUSOR = P VESICAL – P ABDOMINAL
 Tosse, espirro, ao levantar...
 Perda SINCRÔNICA aos esforços ATENÇÃO! A pressão do detrusor é igual a diferença entre a pressão
vesical e a pressão abdominal! Na IUE, não há contração do detrusor!
BEXIGA HIPERATIVA
 Urgência, polaciúria, nictúria IU DE ESFORÇO
 Desejo incontrolável Pode ocorrer por hipermobilidade do colo vesical ou por defeito
esfincteriano! Conseguimos diferenciar através da urodinâmica através da PPE
PERDA INSENSÍVEL  FÍSTULA (VESICO OU URETEROVAGINAL) (pressão de perda ao esforço)
 “Corrimento que não melhora com nada” Hipermobilidade vesical ou defeito esfincteriano?
 Perda contínua para vagina - HIPERMOBILIDADE VESICAL: PPE > 90CMH2O
 História de cirurgia pélvica (Wertheim-Meigs), radioterapia - DEFEITO ESFINCTERIANO: PPE < 60CMH2O
 Cistoscopia (bexiga) ou urografia (ureter)
PRESSÃO ABDOMINAL
TRANSBORDAMENTO
 Lesões neurológicas (parkinsonismo, trauma raquimedular, PRESSÃO VESICAL
deficiência B12), DM
PRESSÃO DETRUSORA
 Bexigoma

Como tratar? BEXIGA HIPERATIVA
- O TRATAMENTO INICIAL É CLÍNICO: reduzir peso, fisioterapia GERAIS Redução de peso, cafeína e fumo
(biofeedback/eletroestimulação, etc), exercícios perineais (KEGEL),
duloxetina (inibidor da receptação de serotonina, papel secundário)... Cinesioterapia
Eletroestimulação
- Se o tratamento clínico não resolver, realizamos a urodinâmica e FISIOTERAPIA A fisioterapia não é tão eficaz aqui como é na IU de esforço!
partimos para o tratamento cirúrgico!
ANTICOLINÉRGICOS
 HIPERMOBILIDADE: SLING - Representantes: oxibutinina, tolterodina,
 DEFEITO ESFINCTERIANO: SLING (TVT/TOT) darifenacina e solifenacina
- Contraindicações: arritmias, glaucoma de ângulo
fechado, gestação/lactação
AGONISTAS BETA-3
- Representante: mirabegrona
- Mecanismo: ação direta no detrusor e indireta na
redução de liberação de acetilcolina
MEDICAMENTOSO - Vantagem: mesma eficácia e menos efeitos
adversos
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Imagem: smallscargyn.com - Representante: imipramina
- Mecanismo: ação anticolinérgica e alfa-
adrenérgica
TOXINA BOTULÍNICA
- Pode ser usada em casos refratários e que
eventualmente possuem doenças neurológicas que
também se beneficiam do seu uso
Fístula Vesicovaginal
Comunicação anormal entre a bexiga e a vagina
- NÃO COMPLICADA (PÓS-CIRURGIA OU PÓS-TRAUMA): pós-histerectomia,
correção de prolapso, correção de incontinência, biópsia vesical ou vaginal,
trauma penetrante, fratura de bacia
- COMPLEXA (PÓS-PARTO, PÓS-RT OU PÓS-CA AVANÇADO): cirurgia
Imagem: ccmurology.com obstétrica isquêmica, CA pélvico avançado
- CLÍNICA: DRENAGEM CONTÍNUA DE URINA PELA VAGINA (imediata ou até 3
BEXIGA HIPERATIVA semanas de pós-operatório). SE PÓS-RT: pode ocorrer meses ou anos pós-
término. Perda contínua de urina, com maior fluxo, dificilmente a paciente
“Síndrome de urgência ou urgeincontinência”
consegue urinar por conta própria.
- Corresponde a contrações não inibidas/involuntárias do detrusor!
- DIAGNÓSTICO: acúmulo de urina na vagina no exame especular,
- O diagnóstico de bexiga hiperativa é clínico!
CISTOSCOPIA está sempre indicada (uso do corante de azul de metileno ou
- A hiperatividade do detrusor é laudo urodinâmico! índigo carmim podem ser usados para auxiliar); urografia excretora para
avaliação do trato urinário superior, visto que +/- 12% têm associação com
lesão de ureter; TC ou RNM devem ser individualizadas.
COMO DIFERENCIAR DA FÍSTULA URETEROVAGINAL? CATETER TRANSURETRAL
COM CORANTE + EXAME ESPECULAR COM INSERÇÃO DE TAMPÃO VAGINAL E
AVALIAÇÃO DA COLORAÇÃO DESSE TAMPÃO. SE COROU: FÍSTULA VESICOVAGINAL
SE NÃO COROU: FÍSTULA URETEROVAGINAL
TRATAMENTO:
- INICIAL: CATETERISMO VESICAL por 3-4 semanas e observar
Como tratar?
FECHAMENTO ESPONTÂNEO (!!!). SE NÃO FECHAR...
- O tratamento SEMPRE É CLÍNICO!
- FÍSTULA PEQUENA E NÃO COMPLICADA: FULGURAÇÃO ou ABORDAGEM
- Medidas gerais: redução do peso, cafeína e fumo; cinesioterapia (alguns
CIRÚRGICA TARDIA POR VIA VAGINAL OU ABDOMINAL (3-6 meses) no intuito
autores falam que é melhor que o tratamento farmacológico) e
de reduzir edema e facilitar a identificação.
eletroestimulação - FÍSTULA > 2CM E COMPLICADA OU ALTA: ABORDAGEM CIRÚRGICA POR VIA
- Medicamentos: ANTICOLINÉRGICOS (OXIBUTININA, TOLTERODINA, ABDOMINAL
darifenacina, solifenacina) Síndrome da Bexiga Dolorosa (ou Cistite Intersticial)
 CONTRAINDICAÇÕES AOS ANTICOLINÉRGICOS: arritmias, glaucoma de
ângulo fechado, gestação/lactação - Urgência e polaciúria + DOR à distensão vesical que ALIVIA AO URINAR.
- Opções: mirabegrona (agonista beta-3-adrenérgico), imipramina Pode ser causa de DOR PÉLVICA CRÔNICA (> 6 meses). A MAIORIA DOS
PACIENTES tem entre 40-60 ANOS. A FISIOPATOLOGIA é POUCO
ATENÇÃO! A cirurgia de Kelly-Kennedy NÃO É uma boa opção (cura: 40%) CONHECIDA, mas o DEFEITO NA CAMADA DE
Passando a régua no tratamento... GLICOSAMINOGLICANOS é a teoria mais aceita. A CISTOSCOPIA é
IU DE ESFORÇO fundamental e pode evidenciar GLOMERAÇÕES OU ÚLCERA DE HUNNER
após instilar soro. Em casos de maior gravidade, a manobra de
Redução de peso
CONSERVADOR Fisioterapia (Kegel, biofeedback)
HIDRODISTENSÃO na cistoscopia (enchimento 70 e 100cmH2O/2 mi) facilita
a visualização de glomerações e úlceras. O diagnóstico é de EXCLUSÃO (sem
Duloxetina (ISRS): não é 1ª linha ITU, sem hiperatividade do detrusor) e o TRATAMENTO envolve a sequência:
FARMACOLÓGICO Agonistas alfa-adrenérgicos: ↑risco de AVE
dieta, MEV, treinamento vesical > AMITRIPTILINA 50mg/noite (cimetidina
Hipermobilidade vesical: SLING 400mg 2x/dia é opção) > MEDICAÇÕES INTRAVESICAIS (DMSO, HEPARINA,
CIRÚRGICO Defeito esfincteriano: SLING (TVT/TOT) LIDOCAÍNA, ÁCIDO HIALURÔNICO, OXIBUTININA OU PENTOSANO
Preferência pela técnica RETROPÚBICA
POLISSULFATO INTRAVESICAL [PPO]) > TRATAMENTO CIRÚRGICO

4. Distopia Genital
Conceitos:
DISTOPIA É DIFERENTE DE PROLAPSO!
 Distopia: deslocamento de um órgão de sua posição ou local habitual
 Prolapso: descenso da parede vaginal anterior e/ou posterior e/ou
do ápice vaginal
Anatomia:
NÍVEIS DE DELANCEY
SACRO
PÚBIS
Obs: os músculos lesados numa episiotomia médio-lateral são o

BULBOCAVERNOSO e o TRANSVERSO SUPERFICIAL DO PERÍNEO. Em alguns
casos também pode haver secção do PUBORRETAL (depende da extensão da
VAGINA
episio).
NÍVEL I = SUSPENSÃO APICAL

- Ligamentos uterossacros e cardinais
- Relação com prolapsos uterinos, de cúpula e com as enteroceles
NÍVEL II = FIXAÇÃO LATERAL

- Fáscias pubocervical e retovaginal + suas inserções
- Relação com CISTOCELES e RETOCELES
NÍVEL III = FUSÃO (DISTAL)

- Relação com INCONTINÊNCIA URINÁRIA e ROTURA PERINEAL
(hipermobilidade uretral e perineal)
APARELHO DE SUSPENSÃO
 LIGAMENTOS
Imagens: Netter
- Anteriores: pubovesicouterinos
Fisiopatologia:
- Laterais: cardinais ou paramétrios
- DESEQUILÍBRIO entre a integridade das estruturas de suspensão e
- Posteriores: uterossacros
sustentação
 Suspensão: por situações que geram aumento da pressão
RETINÁCULO PERIUTERINO DE MARTIN
intra-abdominal
 Sustentação: por alterações congênitas
APARELHO DE SUSTENTAÇÃO Imagens: Netter
 MÚSCULOS Fatores de Risco:
- DIAFRAGMA PÉLVICO: ELevador do ânus (ileococcígeo, pubococcígeo e - MULTIPARIDADE
puborretal) e coccígeo
- ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: parto vaginal, fórcipe, período
expulsivo prolongado...
- IDADE > 60 ANOS
- HISTÓRIA FAMILIAR
- RAÇA BRANCA
- ANOMALIAS CONGÊNITAS: espinha bífida e agenesia sacrococcígea
- OBESIDADE
- AUMENTO CRÔNICO DA PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL: DPOC,
constipação intestinal...
- DEFEITOS QUALITATIVOS DO COLÁGENO: síndrome de Ehlers-
Danlos, Marfan...
- ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS: trauma raquimedular, neuropatia
diabética, etc.
- ROTURA PERINEAL
- ENFRAQUECIMENTO DOS LIGAMENTOS CARDINAIS
- DIAFRAGMA UROGENITAL: transverso superficial e profundo do - RETROVERSÃO E MEDIOVERSÃO UTERINAS: elevação crônica da
períneo, esfíncter uretral, esfíncter anal, isquiocavernoso e pressão intra-abdominal
bulbocavernoso
- FÁSCIA ENDOPÉLVICA

Exame Físico: ROTURA PERINEAL
- Deve ser realizado com MANOBRA DE ESFORÇO (posição ginecológica 1º grau = pele e mucosa
e ortostática) 2º grau: músculo
- HISTERÔMETRO e ESPÉCULO para quantificar o prolapso 3º grau: ânus
- O DIAGNÓSTICO de prolapso é feito apenas se DESLOCAMENTO > 2CM 4º grau: reto
DA PROJEÇÃO HABITUAL DO ÓRGÃO GENITAL (!)
- A maioria dos defeitos são COMBINADOS (anterior x posterior)
Classificação POP-Q:
 Olhar sempre para as letras MINÚSCULAS!
- Aa e Ba: parede anterior
- Ap e Bp: parede posterior
- C: colo ou cúpula (considerar cúpula se histerectomizada)
- D: fundo de saco de Douglas (inexistente em histerectomizadas) Tratamento: Imagens: doulabrasil.com.br
Prolapso de Parede Vaginal Anterior  Cistocele
Como interpretar? - Em 80% dos casos é por DEFEITO PARAVAGINAL = ASSOCIAÇÃO

- Carúncula himenal: ponto 0 (zero) COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
 Negativo: internos à carúncula himenal (“dentro da vagina”) Tratamento:
 Positivo: externos à carúncula himenal (“além do hímen”) - Cirurgia: COLPORRAFIA ANTERIOR COM RECONSTRUÇÃO DA
-3 Aa -3 Ba -8 C +3 Aa +8 Ba +8 C FÁSCIA PUBOVESICOUTERINA (abertura da parede vaginal anterior +
plicatura da fáscia pubovesicocervical na linha média)
2 HG 3 CP 10 CVT 4,5 HG 1,5 CP 8 CVT
-3 Ap -3 Bp -9 D +3 Ap +8 Bp ---- D - Recidiva: considerar o uso de TELA
SEM PROLAPSO EVERSÃO VAGINAL COMPLETA
Prolapso de Parede Vaginal Posterior  Retocele
CVT = comprimento vaginal total (mede 8-10cm)
Tratamento:
HG = hiato genital (só costuma cair em R3)
- Cirurgia: COLPORRAFIA POSTERIOR COM SUTURA DA FÁSCIA
CP = corpo perineal (só costuma cair em R3)
RETOVAGINAL (abertura da parede vaginal posterior + plicatura dos
músculos elevadores do ânus na linha média)
ESTADIAMENTO ICS
Estádio 0: ausência de prolapso Prolapso de Parede Vaginal Posterior  Enterocele
Estádio 1: prolapso acima de -1 Tratamento:
Estádio 2: prolapso entre -1 e +1 - Cirurgia: EXÉRESE DO SACO HERNIÁRIO E OBLITERAÇÃO DO FUNDO
Estágio 3: prolapso entre +1 e 2cm a menos que o CVT DE SACO
Estágio 4: eversão completa do trato genital inferior (> ao CVT - 2cm)  Via vaginal: CULDOSPLATIA DE MCCALL
 Via abdominal: MOSCHOWITZ
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO INTROITO VAGINAL
1ºGrau: antes do introito
2ºGrau: órgão prolapsado se exterioriza parcialmente depois do introito
3ºGrau: órgão prolapsado se exterioriza totalmente depois do introito
MUITA ATENÇÃO AQUI!
PARA O PROLAPSO UTERINO! VALOR ANATÔMICO DO C: -6, -7 E -8! Se

o colo estiver em -5, temos um prolapso (de 1º grau, pois ainda está
dentro da vagina). Se estiver no plano 0 (introito vaginal) ou até +5, o
prolapso é de segundo grau. Se estiver positivo a partir de +6, significa
que esse útero está todo para fora: é de 3º grau.
PARA PROLAPSO DE PAREDE VAGINAL ANTERIOR OU POSTERIOR!

BASTA ESTAR POSITIVO PARA DIZERMOS QUE HÁ PROLAPSO!

Prolapso Apical  Uterino FIXAÇÃO DO CONTEÚDO!
Para diferenciar de colo hipertrófico, realizamos a MEDIDA DO COLO CICLO MENSTRUAL
 Medir com histerômetro do canal endocervical Fases do ciclo ovariano Folicular e lútea
 Suspeitar se canal endocervical maior que 5cm Fases do ciclo uterino Proliferativa e secretora
Recrutamento e
FSH
- COLO HIPERTRÓFICO: colo longo sem prolapso do fundo de saco desenvolvimento folicular
- PROLAPSO: colo normal e com prolapso do fundo de saco Hormônio responsável pela
LH
ovulação
Hormônio responsável pelo
Estrogênio
pico de LH
Hormônios que inibem FSH Estrogênio e inibina
Converte androgênios em
Aromatase
estrogênios
Hormônio produzido pelo
Progesterona
corpo lúteo
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Esforço (+ comum) e bexiga
Tipos mais comuns
hiperativa
Imagem: fernandoguastella.com.br Exame padrão-ouro Estudo urodinâmico
Hipermobilidade vesical (HV)
Tratamento: Tipos de IUE
Defeito esfincteriano (DE)
Estádios I e II: cirurgia de MANCHESTER ou DONALD-FOTHERGILL Terapêutica inicial para IUE Fisioterapia
“Manchester = manter o útero” Cirurgia de escolha para
hipermobilidade vesical e SLING
 Cirurgia: AMPUTAÇÃO DO COLO UTERINO + SUTURA DOS defeito esfincteriano
LIGAMENTOS CARDINAIS NO COTO CERVICAL ANTERIOR PPE para diagnóstico de DE < 60cm H2O
 Indicações: alongamento hipertrófico do colo ou pretensões PPE para diagnóstico de HV > 90cm H2O
reprodutivas Medicações para Anticolinérgicos
hiperatividade do detrusor Agonistas beta-3
DISTOPIAS
Estádios III e IV: HISTERECTOMIA VAGINAL
Ligamentos
 Risco cirúrgico alto: COLPOCLEISE OU “CIRURGIA DE LEFORT” Estruturas de suspensão pubovesicouterinos, cardinais
(obliteração da vagina  reservada para mulheres sem vida sexual e uterossacros
ativa  impede penetração) Diafragmas pélvico, urogenital
Estruturas de sustentação
 Se alto risco cirúrgico + vida sexual ativa: EXERCÍCIOS DE e fáscia endopélvica
KEGEL, PESSÁRIOS (resposta terapêutica costuma ser insatisfatória) Músculos levantadores do
Diafragma pélvico ânus e músculo
Prolapso Apical  Cúpula Vaginal (Elitrocele) (isquio)coccígeo
Sempre (!) é uma complicação PÓS-HISTERECTOMIA!
Porções dos levantadores do Ileococcígeo, pubococcígeo e
ânus puborretal
Tratamento: Músculos transverso
- SACROCOLPOPEXIA: FIXAÇÃO DA CÚPULA VAGINAL AO profundo, esfíncter anal,
PROMONTÓRIO/LIGAMENTO UTEROSSACRO (PROMONTOFIXAÇÃO) Diafragma urogenital uretra externo, músculos
ou FIXAÇÃO DA CÚPULA VAGINAL NA APONEUROSE DO MÚSCULO isquiocavernosos,
bulbocavernosos e transversos
RETO ABDOMINAL ou FIXAÇÃO DA CÚPULA VAGINAL NO LIGAMENTO
superficiais
SACROESPINHOSO ou COLPOCLEISE (cirurgia de Le Fort) para quem não Colporrafia anterior com
mantém atividade sexual Correção cistocele plicatura na fáscia
pubovesicouterina
Considerações Finais: Colporrafia posterior com
Correção retocele
plicatura na fáscia retovaginal
POP (prolapso de órgão pélvico) pode ser tratado com pessários, mas Estádio I e II: Manchester
há pouca disponibilidade e baixa eficácia terapêutica Prolapso uterino
Estádio III e IV: histerectomia
Fixação ao promontório do
Treinamento dos músculos do assoalho não regride prolapsos sacro ou músculo reto-
graves/acentuados Prolapso de cúpula abdominal; ou ligamento
sacroespinhoso ou colpocleise
Telas para prolapso de parede anterior somente em recidivas ou (Le Fort)
estádio > 3
No prolapso apical, cirurgias conservadoras possuem maior

recorrência
Não há vantagens para uso de telas nos prolapsos de compartimento

posterior

@ casalmedresumos Amenorreia, SOP, Infertilidade e Incongruência de Gênero
1. Amenorreia
Conceitos:
AUSÊNCIA DE MENSTRUAÇÃO NA MENACME!
→ Primária:
- *14 ANOS sem menstruação e SEM o desenvolvimento dos caracteres
sexuais secundários (telarca > pubarca > menarca)
- *16 ANOS sem menstruação, mas COM o desenvolvimento dos

caracteres sexuais secundários
*Febrasgo: usa 13 e 15 anos
→ Secundária:
- Sem menstruação por 6 MESES ou por 3 CICLOS
→ Atraso menstrual:
- Não atinge o limite temporal citado acima
Relevância Clínica
Imagens: Adobe Stock
- Sinal de atraso ou falha no desenvolvimento feminino ou no (*) HÍMEN IMPERFURADO
funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. ▪ Caracteres sexuais secundários bem desenvolvidos
▪ Não menstrua, mas apresenta as cólicas menstruais
- Sintomas de várias entidades clínicas possíveis
Compartimentos:
IV Hipotálamo GnRH
III Hipófise anterior FSH/LH
II Ovários Estrogênio e progesterona
I Uterovaginal -
Amenorreia Primária
Aspectos Principais:
SEMPRE OBSERVAR Imagens: dreamstime.com
- PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS
(mamas desenvolvidas) Amenorreia Secundária
- PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE ÚTERO Investigação:
- NÍVEIS DE FSH 1º ANAMNESE + EXAME FÍSICO + DESCARTAR GESTAÇÃO (β-HCG)
Investigação: Anamnese: idade, história patológica pregressa e familiar, atraso
menstrual, regularidade do ciclo, manipulação uterina, uso de
1º ANAMNESE + EXAME FÍSICO medicamentos, sinais e sintomas (neurológicos, de
hipoestrogenismo)
Anamnese: idade, história patológica pregressa (comorbidades, uso de
medicações), relações sexuais (gravidez, dispareunia)
Exame físico: altura, peso, IMC, hirsutismo, acne, fácies, galactorreia,
caracteres sexuais secundários, vulva/vagina, colo/útero/anexos
Exame físico: altura, peso, hirsutismo, acne, fácies, caracteres sexuais
secundários, vulva/vagina, colo/útero/anexos
2º TSH + PROLACTINA
2º DOSAGEM DE FSH OU AVALIAÇÃO UTEROVAGINAL Descartar hipotireoidismo/hiperprolactinemia*
CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS PRESENTES? (*) Hiperprolactinemia
Causas:
Não: problema em ovário, hipotálamo ou hipófise. DOSAR FSH!
▪ ADENOMAS: diagnóstico com RNM DE SELA TÚRCICA. O
▪ Se elevado: disgenesia gonadal = pedir CARIÓTIPO! tratamento inicial (independente se macro ou microprolactinoma) é
▪ Se diminuído: RNM/TC ou TESTE DO GNRH para ver se é clínico (agonista dopaminérgico [CABERGOLINA OU
problema em hipófise ou hipotálamo (ex: síndrome de BROMOCRIPTINA]). A cabergolina é mais usada pela comodidade
Kallman) posológica e menos efeitos colaterais. Bromocriptina gera muito
✓ Com resposta: causa HIPOTALÂMICA efeito colateral gástrico.
✓ Sem resposta: causa HIPOFISÁRIA
▪ MEDICAMENTOSA: metoclopramida, neurolépticos, tricícilos,
Sim: ovário, hipotálamo e hipófise normais = fazer AVALIAÇÃO ranitidina, ACO...
UTEROVAGINAL!
▪ OUTRAS: gravidez, lactação, estimulação tátil, lesão torácica
▪ Vagina ausente ou curta: CARIÓTIPO + USG/RNM PELVE
(queimadura extensa), insuficiência renal, Cushing, hipotireoidismo,
(ex: Morris e Rokitansky)
cirrose, insuficiência renal, radioterapia, estresse...
▪ Vagina normal: TESTES DIAGNÓSTICOS
(ex: hímen imperfurado, septo vaginal transverso... Causas
obstrutivas). A investigação se torna semelhante as causas 2ªs!

3º TESTE DA PROGESTERONA (P4) Hipotalâmicas
Avalia os níveis de estrogênio e a patência do trato de saída
- CRANIOFARINGIOMAS
- Fazer diidrogesterona 10mg ou medroxiprogesterona 10mg por 5- - SÍNDROME DE KALLMAN
10 dias ▪ Amenorreia 1ª + infantilismo sexual + anosmia + cegueira
p/cores
▪ Se sangrar: ANOVULAÇÃO/SOP (falta progesterona)
- ESTRESSE, ANOREXIA, EXERCÍCIOS FÍSICOS
▪ Se não sangrar: falta de estrogênio? Problema anatômico?
Lesão de endométrio? Obstrução ao fluxo? PROSSEGUIR! Hipofisárias
4º TESTES DO ESTROGÊNIO + PROGESTERONA - PROLACTINOMA

Avalia endométrio e patência do trato de saída - SÍNDROME DE SHEEHAN
▪ Necrose hipofisária pós-parto
- Fazer estrogênio (EC 1,25mg/dia ou valerato de E2 2mg/dia) 21 dias + ▪ Exemplo: DPP/atonia uterina
progesterona 5 dias ▪ Desconfiar se houve necessidade de transfusão.
▪ Se intenso, pode haver hipopituitarismo completo.
▪ Se sangrar: é FALTA DE ESTROGÊNIO (problema no ovário,
▪ Dica principal de prova: agalactia logo após o parto.
hipófise ou hipotálamo = compartimento 2, 3 ou 4). As causas
uterovaginais estão excluídas. Prosseguir!
Ovarianas
▪ Se não sangrar: ALTERAÇÃO UTEROVAGINAL
(compartimento 1). Pedir USG, histeroscopia, RNM...
- INSUFICIÊNCIA OVARIANA PREMATURA (ou falência ovariana precoce)
▪ Idade < 40 anos com clínica climatérica + esgotamento folicular
5º DOSAGEM DE FSH + FSH > 25-40
Causa ovariana ou central?
- SÍNDROME DE SAVAGE
▪ FSH > 20: CAUSA OVARIANA (compartimento 2) = ▪ Folículo resistente às gonadotrofinas
hipogonadismo hipergonadotrófico ▪ Pode ser causa de amenorreia primária ou secundária
Obs: a melhor forma de diferenciar falência ovariana precoce de síndrome de
▪ FSH normal ou < 5: CAUSA CENTRAL (compartimento 3 ou 4) Savage é através da biópsia ovariana. Ambas são tratadas com reposição hormonal.
= hipogonadismo hipogonadotrófico. Prosseguir!
- DISGENESIA GONADAL:
6º TESTE DO GNRH (OU NEUROIMAGEM)
▪ Infantilismo sexual e ↑FSH
Causa hipofisária ou hipotalâmica?
▪ Principal causa de amenorreia primária (é importante pedir
- Administrar GNRH e ver como a hipófise responde cariótipo/Turner é a mais comum).
▪ Se no cariótipo vier Y, tem que retirar a gônada!
▪ Se LH e FSH elevados (> 20%): problema HIPOTALÂMICO
(compartimento 1) (*) SÍNDROME DE TURNER
▪ Se LH e FSH não elevados: problema HIPOFISÁRIO - Cariótipo: 45X0
(compartimento 2) - Pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura...
Causas de Amenorreia:
PRIMÁRIA
▪ Disgenesias gonadais (50%)
▪ Hipogonadismo de causa hipotalâmica (20%)
▪ Ausência de útero, cérvice ou vagina (15%)
▪ Septo vaginal ou hímen imperfurado (5%)
▪ Doença hipofisária (5%)
SECUNDÁRIA
▪ Causas ovarianas (40%)
▪ Causas hipotalâmicas (35%)
▪ Causas hipofisárias (19%)
▪ Causas uterinas (5%)
(*) SÍNDROME DE SWYER

- DISGENESIA GONADAL COM Y (cariótipo: 46XY)
- O testículo é FIBROSADO
Cariótipo masculino com fenótipo feminino, pois não há produção do hormônio
anti-Mulleriano. Ou seja, há útero, trompa e 2/3 superiores da vagina. O 1/3 inferior
também é feminino, pois não há a produção de androgênios por esse testículo.
- GENITÁLIA EXTERNA E INTERNA FEMININA!

- Conduta: RETIRAR A GÔNADA (risco de evolução cancerígena)

Uterovaginais 2. Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)
Também chamada de anovulação crônica hiperandrogênica
SÍNDROME DE MRKH (MAYER-ROKTANSKY)
▪ 46 XX
▪ Amenorreia primária
▪ Vagina curta e sem útero
SÍNDROME DE ASHERMAN
▪ Lesão endometrial pós procedimento.
▪ Tratar com histeroscopia para desfazer as sinéquias.
Imagem: satjotfertility.com
Introdução:
- ENDOCRINOPATIA MAIS COMUM DA MULHER: 5-10%
- PRINCIPAL CAUSA DE HIPERANDROGENISMO DAS MULHERES: 80%
- 90% das pacientes que tem ciclos irregulares tem SOP
- 30-40% das mulheres inférteis tem SOP
- Associa-se com resistência insulínica em +/- 50% dos casos
Fisiopatologia:
HETEROGENEIDADE DE MECANISMOS!
HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA ▪ AUMENTO DA AMPLITUDE DOS PULSOS DE LH
▪ Principal causa de genitália ambígua na mulher ▪ HIPERINSULINEMIA E RESISTÊNCIA INSULÍNICA
▪ Masculinização da genitália (pseudo-hermafroditismo ▪ DESREGULAÇÃO NO CITOCROMO P450C17: aumento de
feminino). androstenediona e testosterona
▪ Principal causa: deficiência de 21-hidroxilase, cursando com ▪ ↓SHBG E ↓IGFBP-I: aumento de testosterona livre,
↑17-OH progesterona e ↑androgênios estrogênios e IGF-I
SHBG (proteína transportadora de hormônio sexual) está DIMINUÍDA,
Clássico em prova...
permitindo que a fração livre desses hormônios aja de forma exacerbada!
(*) SÍNDROME DE MAYER-ROKTANSKY-KUSTER-HAUSER (MRKH)
- Agenesia Mulleriana. Cariótipo 46XX (feminino) ↑LH, HIPERINSULINEMIA, ↑ANDROGÊNIOS = ESTEROIDOGÊNESE
- Clínica: amenorreia primária COM CARACTERES SEXUAIS ANÔMALA
SECUNDÁRIOS, sem útero, vagina curta e PELOS NORMAIS ▪ ↑Produção ovariana de androgênios
- Tem ovários normais ▪ Ambiente HIPERANDROGÊNICO
▪ Ausência de folículo dominante > atresia folicular >
(*) SÍNDROME DA INSENSIBILIDADE ANDROGÊNICA COMPLETA
OVÁRIOS POLICÍSTICOS > ANOVULAÇÃO
(MORRIS)
- Defeito de receptores androgênicos. Cariótipo: 46XY (masculino)
Quadro Clínico:
- Clínica: amenorreia primária, MAMA PEQUENA, sem útero, vagina
- Pela resistência insulínica: ACANTOSE NIGRICANS, OBESIDADE
curta, mas SEM PELOS
- Pelo hiperandrogenismo: ACNE, ALOPECIA, HIRSUTISMO (“pelo
- Tem testículo (pode simular hérnia)
grosso de distribuição masculina” diagnosticado com Ferriman > 8 ou > 4 em
SÍNDROME DE MRKH SIAC (Morris) orientais e > em algumas outras etnias), PELE OLEOSA
- Pela anovulação: PROLIFERAÇÃO ENDOMETRIAL, ALTERAÇÕES
Agenesia Mulleriana Defeito no receptor androgênico GONADOTRÓFICAS, IRREGULARIDADE MENSTRUAL E INFERTILIDADE
46, XX (feminino) 46, XY (masculino)
Gônadas: ovários normais Gônadas: testículos
Clínica: amenorreia primária, Clínica: amenorreia primária,

com caracteres sexuais mama hipodesenvolvida, sem
secundários, sem útero, vagina útero, vagina curta, mas sem
curta e pelo normal pelos
Imagens: elsevier.es

Fenótipos: Diagnóstico:
→ Critérios de Rotterdam (se 2 dos 3 seguintes: SOP)
(1) OVÁRIOS POLICÍSTICOS À USG:
▪ > 12 folículos de 2-9mm ou ovário com volume > 10cm3
▪ Mudança atual (ASRM & ESHRE): 20 ou mais folículos, e não
12!
O diagnóstico ultrassonográfico é MATEMÁTICO!
- Baseia-se em números e medidas!
- O aspecto subjetivo do ovário NÃO é importante.
Imagem: portalsecad.artmed.com.br |
A: tem os 3 critérios
adaptada de Escobar Morreale (2018)
B: sem alterações à USGTV
Imagens: Clínica Ultra D – Diagnósticos Médicos
C: sem anovulação
D: sem hiperandrogenismo Obs: existe taxa de 20% de falso positivo na USG.
Diagnóstico Diferencial: (2) OLIGO OU ANOVULAÇÃO

CAUSAS ESPECÍFICAS DE ANOVULAÇÃO HIPERANDROGÊNICA (3) HIPERANDROGENISMO CLÍNICO OU BIOQUÍMICO
- Tireoidopatias, disfunção hipotalâmica, Cushing, HAC de início tardio,
insuficiência ovariana prematura, tumores secretores, CRÍTICAS AOS CRITÉRIOS: não leva em conta a resistência insulínica!
hiperprolactinemia, androgenioterapia
Fluxograma Diagnóstico:
SEM CAUSA ESPECÍFICA...
- SOP!
Laboratório:
- Diante de tantas causas de anovulação hiperandrogênica, é importante
EXCLUIR OUTRAS DOENÇAS:
▪ TSH
▪ PROLACTINA
▪ 17-OH PROGESTERONA (< 200: exclui HAC)
▪ CORTISOL (cushing)
É TÍPICO DE SOP!
▪ ↑Testosterona total e livre
▪ ↑Androstenediona
▪ ↑S-DHEA
▪ ↑Resistência insulínica
▪ ↑LH, estrogênio LEMBRE QUE É MUITO IMPORTANTE EXCLUIR OUTRAS CAUSAS!
▪ ↑Prolactina (às vezes)
Imagem: FEBRASGO
▪ ↓SHBG e FSH ↓ ou normal
Repercussões Clínicas:
“TUDO SOBE, EXCETO FSH E SHBG”
- Pela resistência insulínica: DM (10%), HAS (40%), DISLIPIDEMIA,
E progesterona, se for fenótipo C (sem anovulação)
OBESIDADE, DOENÇA CARDIOVASCULAR (↑risco IAM 7x)
- Pelo hiperandrogenismo: ANOVULAÇÃO, ESTÉTICA...
Obs: SDHEA é um hormônio exclusivo da adrenal! Não é problema de
- Pela anovulação e efeito estrogênico: INFERTILIDADE,
ovário! Se estiver > 700, é importante pedir TC/RNM para descartar
HIPERPLASIA/CA DE ENDOMÉTRIO, CA DE OVÁRIO
neoplasia de adrenal.
Avaliação Clínica:
Diante de tantas repercussões, é fundamental:
▪ Aferição da PA
▪ Medida da circunferência abdominal
▪ Glicemia de jejum
▪ TOTG
▪ Lipidograma

Tratamento: Na infertilidade masculina...
É INDIVIDUALIZADO! ESPERMOGRAMA
- Todos os casos: ATIVIDADE FÍSICA + DIETA FRACIONADA + PERDER ▪ Normal: não repetir.
PESO ▪ Anormal: repetir após 3 meses
- Controle de resistência insulínica: METFORMINA ▪ Se azoospermia: biópsia testicular (não produz ou não “sai”?)
- Hiperandrogenismo: ACO, DROSPERINONA/CIPROTERONA

(progesteronas com ação anti-androgênica/maior risco de trombose),
TRATAMENTO ESTÉTICO (ex: laser, clareamento)
- Regularização + controle do ciclo e proteção endometrial: ACO ou
PROGESTERONA ISOLADA (oral ou DIU de levonorgestrel)
- Restauração da fertilidade: DIETA + ATIVIDADE FÍSICA > CLOMIFENO

(literatura brasileira) ou LETROZOL (ASRM & ESHRE) > CLOMIFENO +
METFORMINA > GONADOTROFINA ou FIV. Tem que saber essa sequência
para a prova!
3. Infertilidade
(*) Morfologia de Kruger: um dos parâmetros avaliados no espermograma =
Conceitos: leva em consideração a qualidade e o formato dos gametas.
- AUSÊNCIA DE GRAVIDEZ APÓS 1 ANO DE COITO DESPROTEGIDO
- Não confunda com esterilidade (incapacidade permanente)
Causas:
- Fator masculino: 35%
- Fator tuboperitoneal: 35%
- Anovulação: 15%
Investigação:
→ Idade da mulher:
- < 35 anos: aguardar até 1 ano
- > 35 anos: imediatamente ou esperar 6 meses
→ Frequência das relações: 2-3x por semana
Na infertilidade feminina...
→ Não se esquecer de sempre convocar o parceiro!
Para anovulação...
Cuidado: Filhos anteriores não excluem o (a) paciente da investigação!
DOSAGEM DE PROGESTERONA
Avaliação Básica
▪ Na fase lútea (21º-24º dia)
- HORMÔNIOS:
▪ FSH DOSAGEM DE FSH
▪ TSH ▪ Na fase folicular precoce (idealmente 3º dia)
▪ Prolactina ▪ FSH < 10 do 3º-5º dia = boa reserva ovariana
▪ Hormônio anti-mulleriano
▪ Avaliação qualitativa dos folículos
- USGTV + HISTEROSSALPINGOGRAFIA* + ESPERMOGRAMA

DOSAGEM DE HORMÔNIO ANTI-MULLERIANO
MELHOR MOMENTO PARA COLETA DOS EXAMES ▪ Não sofre interferência com a fase do ciclo (pode ser dosada
a qualquer momento).
- 3º dia: FSH ▪ Avaliação mais quantitativa do folílculo.
- 5º dia: USGTV ▪ É caro, não tem no SUS.
- 7º dia: HSG
USGTV SERIADA:
- 22º dia: progesterona
▪ Documentar a ovulação
- Qualquer momento: TSH, prolactina, anti-mulleriano, ▪ Programar coito ou intervenção (FIV)
espermograma ▪ Contagem de folículos (avalia sucesso/prognóstico da
reprodução assistida)
Avaliação Avançada
Pedir se a avaliação básica estiver alterada!
- “VIDEO”
▪ VideoLAPAROSCOPIA: padrão-ouro para fator
tuboperitoneal
▪ VideoHISTEROSCOPIA: padrão-ouro para cavidade
endometrial e fator uterino

Para o fator tuboperitoneal... FATOR MASCULINO
HISTEROSSALPINGOGRAFIA: TRATAMENTO INDICAÇÕES
▪ Exame INICIAL para fator tuboperitoneal. - Varicocele
▪ Polêmico na literatura
▪ Trompa pérvia = prova de Cotte positiva.
CIRURGIA ▪ Individualizar caso a caso
▪ Trombo obstruída = prova de Cotte negativa
- Reanastomose do ducto deferente pós-
vasectomia
GONADOTROFINAS - Hipogonadismo hipogonadotrófico
TERAPIA - INSEMINAÇÃO INTRA-UTERINA (IIU): se

DE concentração de espermatozoides > 5 x
REPRODUÇÃO 106/ml + morfologia e motilidade normais
ASSISTIDA
- FIV COM ICSI (micromanipulação de
gametas): se concentração de
espermatozoides < 5 x 106/ml (fator
masculino grave)
DOAÇÃO DE - Azoospermia não obstrutiva

SÊMEN
FATOR TUBOPERITONEAL
TRATAMENTO INDICAÇÕES
- Lise de aderências pélvicas
- < 35 anos com obstrução distal,

CIRURGIA/LAPAROSCOPIA obstrução cornual
“Paciente jovem, com boa reserva

funcional, sem qualquer indicação a FIV.”
ICSI
VIDEOLAPAROSCOPIA
▪ Exame PADRÃO-OURO para fator tuboperitoneal. - Se a desobstrução tubária distal é
TERAPIA DE
impossível;
▪ Solicitar se prova de Cotte negativa. REPRODUÇÃO
ASSISTIDA - Se a desobstrução tubária cornual é
Para o fator uterino... impossível em < 35 anos;
HISTEROSCOPIA: - Obstrução cornual em > 35 anos
▪ Exame PADRÃO-OURO para cavidade endometrial.
▪ USGTV e histerossalpingografia já fazem uma avaliação inicial. FATOR OVARIANO
TRATAMENTO INDICAÇÕES
Para o fator cervical... CORREÇÃO SOP
DA ENDOCRINOPATIA - Se falha na indução da ovulação: DOL
TESTE PÓS-COITO OU TESTE DE SIMS
(Drilling Ovariano) é uma alternativa
▪ Em desuso CIRURGIA/DOL em casos em que a laparoscopia será
▪ Avalia a interação do espermatozoide com o muco (Drilling Ovariano) realizada por outro motivo
Tratamento:
INDUÇÃO DA OVULAÇÃO - Anovulação
RECOMENDAÇÕES GERAIS COM CLOMIFENO
▪ Cessar tabagismo
▪ Cessar etilismo INDUÇÃO DA OVULAÇÃO - Se resistência ao clomifeno
▪ Diminuir consumo de cafeína. COM GONADOTROFINAS
▪ Perder peso se IMC > 27
Baixa reserva!
▪ Ganhar peso se IMC < 17.
TERAPIA DE - Concentração de FSH > 15 e/ou CFA
REPRODUÇÃO (contagem de folículos) < 5-7 em
ASSISTIDA ambos os ovários
Polêmico e confuso na literatura! O que

costuma cair é a indução da ovulação.
Insuficiência ovariana prematura,
OVODOAÇÃO
disgenesias gonadais

FATOR UTERINO 4. Incongruência de Gênero
- HISTEROSCOPIA (retirada de pólipos, mioma, septos...) (1) SEXO BIOLÓGICO
- DESIGNADO AO NASCER: MENINA (XX)/MENINO (XY)

SEM CAUSA APARENTE
(TODOS OS EXAMES CITADOS ANTERIORMENTE NORMAIS) (2) GÊNERO
- INSEMINAÇÃO INTRA-UTERINA OU FIV COM ICSI - Relação com PAPÉIS SOCIAIS: MASCULINO/FEMININO
- NÃO BINÁRIO: não se sente pertencente a nenhum dos gêneros
ATENÇÃO! (“não se identifica com o papel social masculino ou feminino”)
“TROMPAS FIXAS” SUGEREM ADERÊNCIA PÉLVICA
Interpretando a IDENTIDADE DE GÊNERO
ATENÇÃO! - CIS-GÊNERO: sexo biológico = gênero

SE FATOR TUBOPERITONEAL E ESPERMOGRAMA ALTERADOS: FIV - TRANS-GÊNERO: sexo biológico ≠ gênero = a isso chamamos de
“incongruência de gênero”
FIXAÇÃO DO CONTEÚDO!
Entendendo os termos...
AMENORREIA - MULHER-TRANS: GÊNERO FEMININO +
Teste da progesterona Sangra: compartimento II SEXO MASCULINO AO NASCER (nasceu com sexo
Não sangra: teste E + P biológico masculino, mas se enxerga com papel social
Não sangra: compartimento I feminino)
Teste do estrogênio + Sangra: compartimento II, III e IV - HOMEM-TRANS: GÊNERO MASCULINO +
progesterona (dosagem FSH, neuroimagem ou
SEXO FEMININO AO NASCER (nasceu com sexo
teste GnRH
biológico feminino, mas se enxerga com papel social
Principal causa de amenorreia
Disgenesia gonadal masculino)
primária
Principal causa de amenorreia
Gravidez - NOME SOCIAL: é o nome de escolha da pessoa trans
secundária
Principal causa de disgenesia
Turner (45, X) (3) ORIENTAÇÃO SEXUAL
gonadal
Amenorreia primária + 46, XX + - Relacionada a ATRAÇÃO SEXUAL/ROMÂNTICA
caracteres secundários normais Agenesia mulleriana
- HETEROSSEXUAL, HOMOSSEXUAL, BISSEXUAL
Principal tumor hipofisário
Prolactinoma - Está relacionada ao GÊNERO do qual a pessoa se identifica
causador de amenorreia
Principal causa ovariana de Manifestações Clínicas:
SOP
amenorreia
- Início típico: INFÂNCIA OU ADOLESCÊNCIA
SOP
- Forte desejo de PERTENCER A OUTRO GÊNERO
Anovulação crônica
Sinonímia - Não se identifica com roupas e brincadeiras do gênero
hiperandrogênica
Ciclos irregulares e - Não se identifica com a sua anatomia sexual
Suspeita clínica - DURAÇÃO MAIOR QUE 6 MESES
hiperandrogenismo
Sinal cutâneo de resistência
Acantose nigricans Não confundir incongruência com DISFORIA DE GÊNERO, que está relacionada
insulínica
ao estresse psíquico, cultural e social gerado pela incongruência.
O que diminui no perfil
SHBG/FSH
laboratorial Tratamento:
Número de critérios de - HORMÔNIOTERAPIA A PARTIR DOS 18 ANOS!
Rotterdam para diagnóstico de 2 dos 3 critérios
SOP ▪ MULHER TRANS: ESTRADIOL + ESPIRONOLACTONA (para
Primeira escolha para redução dos feitos androgênicos)
regularização dos ciclos ACO ou progestagenioterapia ▪ HOMEM TRANS: TESTOSTERONA
menstruais
Primeira escolha para - TRATAMENTO CIRÚRGICO A PARTIR DOS 21 ANOS!
Metformina
resistência insulínica ▪ MULHER TRANS: VAGINOPLASTIA, PRÓTESE DE
Primeira escolha para indução MAMAS, REDUÇÃO CIRÚRGICA DA CARTILAGEM
MEV > clomifeno ou letrozol
de ovulação
INFERTILIDADE TIREOIDE
Hormônios, USGTV, HSG, ▪ HOMEM TRANS: MASTECTOMIA, HISTERECTOMIA,
Avaliação Básica progesterona (fim do ciclo), SALPINGO-OOFORECTOMIA, NEOFALOPLASTIA
espermograma ▪ SÃO PROCEDIMENTOS IRREVERSÍVEIS!
Rastreamentos:
EXAME MULHER TRANS HOMEM TRANS
CA A partir dos 50 anos se - Mamas intactas: igual mulher-
Mama fatores de risco cis
adicionais - Pós-mastectomia: exame anual
axilar e da parede torácica
CA - - Colo intacto: igual mulheres-cis
Colo Útero - Sem colo: sem rastreio
CA Igual homem-cis -
Próstata

Licensed to Sara Araújo de Medeiros Mendes - [email protected] - 04902142155
@ casalmedresumos Sang. Ginecológicos Benignos, Dismenorreia, Anticoncepção e Climatério
1. Sangramento Uterino Anormal Etiologia:
“SUA É UM DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO E NÃO CAUSAL”
Definições:
SISTEMA PALM-COEIN
- MUDANÇA NO PADRÃO DE SANGRAMENTO MENSTRUAL com
alteração nos ÚLTIMOS 6 MESES
O que é normal?
▪ FREQUÊNCIA: 21-35 dias (média: 28 dias)
▪ DURAÇÃO: 2-6 dias
▪ VOLUME: 20-60ml
Conceitos Importantes:
- Prevalência de 3-30% em idade reprodutiva
- Correspondem a 30% das consultas ambulatoriais
- Maior prevalência nos extremos da vida reprodutiva
Terminologia:
MENORRAGIA
Intervalos regulares
Duração prolongada
Fluxo excessivo
Disfuncional (SUD) ou “Não Estrutural por Disfunção Ovulatória”
METRORRAGIA
Conceitos:
Intervalos regulares
- Sangramento DIFERENTE DO HABITUAL (normal da paciente), com
Duração +/- prolongada
Fluxo normal alteração na duração e/ou frequência e/ou volume → o termo
“disfuncional” tem sido abandonado, mas ainda podemos ver questões de
MENOMETRORRAGIA
prova usando-o.
Intervalos regulares - NENHUMA CAUSA ORGÂNICA É IDENTIFICADA
Duração prolongada
- É diagnóstico de EXCLUSÃO
Fluxo excessivo
Epidemiologia:
HIPER/HIPOMENORREIA - Geralmente mulheres no EXTREMO DE VIDA REPRODUTIVA
Relação com fluxo/volume - Aproximadamente 20% são ADOLESCENTES
Hipermenorreia: fluxo excessivo e duração normal
Hipomenorreia: fluxo reduzido e duração normal ou reduzida
- Em 50% dos casos são mulheres de 40-50 anos
POLI/OLIGOMENORREIA Orgânico
Relação com frequência - Possui CAUSA ORGÂNICA

Polimenorreia: frequência < 21 dias ▪ Pólipos, adenomiose, mioma, câncer...
Oligomenorreia: frequência > 35 dias
Investigação Diagnóstica:
OPSOMENORREIA
(1) ANAMNESE + EXAME FÍSICO/EXAME ESPECULAR
Sangramento que ocorre em intervalo de 35-45 dias
- ANAMNESE: história menstrual (atraso/ciclicidade), uso de medicações,
ESPANIOMENORREIA
doenças associadas (coagulopatias), última colpocitologia, idade (existem
Sangramento que ocorre em intervalo de 45-60 dias causas específicas por faixa etária → ver adiante), questionar se é sexualmente
PROIOMENORREIA ativa (gestação, abortamento, IST); momento do sangramento →
Sangramento que ocorre em intervalo de 18-25 dias ou encurtamento do

sangramento pós-coito sugere trauma, IST ou CA de colo.
ciclo de 3-5 dias
- EXAME FÍSICO: galactorreia, úlceras, lacerações vaginais, corpo estranho,
ATENÇÃO! Esses termos variam MUITO na literatura! lesões em colo de útero, lesões em ânus, toque bimanual para avaliar volume
uterino e anexos, inspeção geral para avaliar obesidade, sinais de
Classificação: hiperandrogenismo, etc.
SUA AGUDO - PESQUISAR/QUESTIONAR PRESENÇA DE DOENÇAS SISTÊMICAS:

tireoidopatias, hiperprolactinemia, hepatopatia, insuficiência renal...
▪ Necessita intervenção imediata para cessar o sangramento
EXAMES COMPLEMENTARES
SUA CRÔNICO Individualizar cada caso e solicitar somente o necessário de acordo com os
▪ Sangramento anormal em volume, duração ou frequência achados de anamnese e exame físico!
presente por pelo menos 6 meses
- Hemograma, beta-HCG, USGTV*, colpocitologia, histeroscopia com
biópsia (se fatores de risco), coagulograma, TSH, prolactina, função
renal/hepática, etc.
42
(*) RELEMBRANDO... Como tratar?
ENDOMÉTRIO SUSPEITO NA PÓS-MENOPAUSA Existem diversos esquemas possíveis (segue tabela da FEBRASGO). Como
sugestão, podemos usar:
- Menor que 4-5mm, mas com fatores de risco ou SUA persistente - HORMONAIS:
- Maior que 4-5mm sem terapia hormonal ▪ ESTROGÊNIO CONJUGADO (EEC) 1,25mg VO 6/6h 3 semanas
- Maior que 8mm com terapia hormonal + AMP (PROGESTERONA) 10 dias (!) ou
- Realizar avaliação endometrial + biópsia (histeroscopia é o padrão-ouro) ▪ ACO (30-35mcg EE) 8/8h até parar sangramento (mínimo de
48h) e após 1cp/dia por 21 dias.
ETIOLOGIA PROVÁVEL DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA - NÃO HORMONAIS: AINES, ANTIFIBRINOLÍTICO
→ NEONATAL - Se não houver resposta: métodos cirúrgicos, tais como ablação
- Privação de estrogênio materno endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia.
→ INFÂNCIA FEBRASGO
- Corpo estranho/infecção inespecífica
- Importante excluir: trama/abuso sexual (incomum lesão himenal)
- Importante excluir câncer
▪ Vagina: sarcoma botrioide
▪ Ovário: puberdade precoce
→ ADOLESCÊNCIA
- Disfuncional (2 primeiros anos após menarca → “imaturidade do eixo”)
- Importante excluir: gravidez, infecção específica, SOP, coagulopatias
(doença de Von Willebrand, PTI...)
→ ADULTA
- Disfuncional por anovulação/anormalidades da gravidez
- Importante excluir: infecção específica, neoplasias hormônio-
dependentes benignas (mioma, adenomiose, pólipo), neoplasias
malignas
→ PÓS-MENOPAUSA
- Atrofia endometrial (30%)/terapia hormonal (30%)
- Importante excluir: câncer de endométrio
DICAS DA PROVÁVEL ETIOLOGIA
- PÓS-COITO: pensar em cervicite, CA de colo, laceração vaginal
- MENACME: se sexualmente ativa e sem contraceptivo eficaz, pedir

beta-HCG para descartar gravidez
- USO DE MEDICAMENTOS: escape pelo contraceptivo, terapia

hormonal na pós-menopausa, sulpirida, metoclopramida, etc.
Conduta e Manejo Terapêutico: 2. Pólipos Uterinos
- Se causa orgânica: TRATAR A CONDIÇÃO DE BASE!
Definições:
- Excluídas as causas orgânicas... Deve ser sangramento DISFUNCIONAL - PROJEÇÕES GLANDULARES E ESTROMAIS
✓ Causa: anovulatórios em 80-85% dos casos (lesões em relevo) na cavidade uterina
✓ Ocorre especialmente nos extremos da vida reprodutiva - Características BENIGNAS e BAIXO POTENCIAL
DE MALIGNIZAÇÃO (0,5-3%)
▪ Puberdade: pensar em IMATURIDADE DO EIXO Quadro Clínico:
HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO - SINUSIORRAGIA/SUA + DISMENORREIA SECUNDÁRIA LEVE
▪ Menacme: mecanismo de feedback inapropriado
(pensar em SOP) Na verdade...
▪ Climatério: pensar em INSUFICIÊNCIA PROGRESSIVA - CERVICAL: ou não causa nada, ou causa SINUSIORRAGIA
DA FUNÇÃO OVARIANA - ENDOMETRIAL: maioria ASSINTOMÁTICOS
Entendendo a participação de estrogênio e progesterona no controle Diagnóstico:

do sangramento... - Exame especular
- Suspeita: USGTV (IMAGEM HIPERECOGÊNICA)
ESTROGENIOTERAPIA
- Confirmação: histeroscopia
- Promove a rápida reepitelização (fortalece a malha reticular do
Conduta:
estroma de sustentação) e INTERROMPE O SANGRAMENTO, gerando
- POLIPECTOMIA POR
maior crescimento/proliferação da espessura endometrial.
HISTEROSCOPIA
PROGESTOGENIOTERAPIA Se menacme, sem fator de
- Interrompe o efeito proliferativo do estrogênio sobre o endométrio risco para câncer e menor
- Não promove a reepitelização do epitélio e NÃO PROMOVE A que 1,5cm: CONDUTA
INTERRUPÇÃO DO SANGRAMENTO EXPECTANTE É ACEITÁVEL

3. Leiomiomatose Uterina RESSONÂNCIA
▪ Maior precisão
Conceitos:
▪ Boa indicação quando mais de 4 miomas
- Tumores BENIGNOS: fibras musculares lisas do útero + estroma do tecido
▪ Boa indicação se miométrio até a serosa
conjuntivo em proporções variáveis.
▪ Complementa a classificação
- Origem MONOCLONAL
▪ Controle de tratamento
▪ Auxilia na decisão terapêutica
HISTEROSCOPIA
▪ Também auxilia na decisão terapêutica
▪ Permite visão direta do mioma submucoso
▪ Confirmação diagnóstica
▪ Avalia doenças associadas
▪ Permite a classificação do mioma
- Localização clássica: CORPO E ▪ Permite o estudo histopatológico com biópsia
CÉRVICE UTERINOS ▪ Controle de tratamento e complicações
- PSEUDOCÁPSULA: estrutura
muscular que circunda os miomas Classificação (FIGO):
e facilita sua ressecção cirúrgica
Fatores Associados:
- HERANÇA GENÉTICA
- RAÇA NEGRA > branca
- Condições aterogênicas (HAS)
- Possui RECEPTORES DE ESTROGÊNIO, PROGESTERONA E AROMATASE.
Portanto:
RISCO
▪ Menarca precoce
2-5: TRANSMURAL
▪ Nuliparidade
▪ SUBMUCOSO: 0 (pediculado) > 1 > 2
▪ Obesidade
▪ INTRAMURAL: 3 > 4 (só intramural)
PROTEÇÃO ▪ SUBSEROSO: 5 > 6 > 7 (pediculado)
▪ Tabagismo
▪ Primiparidade precoce Classificação (Sociedade Europeia de Endoscopia Ginecológica |
▪ ACO ESGE):
Quadro Clínico:
▪ MAIORIA É ASSINTOMÁTICO
▪ Subseroso: efeito compressivo/dor pélvica
▪ Intramural: SUA/dismenorreia
▪ Submucoso: SUA/infertilidade
✓ O submucoso pode ser pediculado (ñ pode embolização) ou
séssil
Diagnóstico:
SÃO SUFICIENTES: EXAME FÍSICO + USGTV
EXAME FÍSICO
▪ Matriz uterina aumentada, irregularidade uterina no toque
▪ FIGO 0 = NÍVEL 0 ESGE
USGTV: ▪ FIGO 1 = NÍVEL 1 ESGE
▪ NÓDULOS HIPOECOICOS ▪ FIGO 2 = NÍVEL 2 ESGE
Classificação de Lasmar/Step-W:
Size: tamanho do nódulo em centímetros

Topography: topografia do mioma
Extension: extensão da base em relação à parede uterina
PÓLIPO NO USG: HIPERECOICO
Penetration: penetração do nódulo no miométrio
MIOMA NO USG: HIPOECOICO Lateral Wall: acometimento da parede lateral

4. Adenomiose
Conceitos:
- TECIDO ENDOMETRIAL NO MIOMÉTRIO → tecido heterotópico
endometrial (glândula e estroma) na intimidade do miométrio
- Sequência: hipertrofia > hiperplasia > INFLAMAÇÃO
Classificação:
FOCAL
Tratamento: ▪ Conjunto focal circunscrito
▪ Adenomioma → diagnóstico diferencial importante com
SEMPRE LEVAR EM CONSIDERAÇÃO: SINTOMA X DESEJO DE GESTAÇÃO
leiomioma. Aqui, não há cápsula circundando!
- Assintomática: NÃO TRATAR
DIFUSA
- Sintomática com sangramento leve/moderado: ▪ Distribuição por todo o miométrio
EXPECTANTE/CLÍNICO (ACO para redução do sangramento, apesar do risco de ▪ Mais comum
crescer o mioma) ▪ Parede posterior é a mais acometida
- Sintomática com sangramento intenso e nulípara: MIOMECTOMIA Clínica:

- SUA (50%), DISMENORREIA SECUNDÁRIA E PROGRESSIVA (30%) e
- Sintomática com sangramento intenso e multípara:
AUMENTO/AMOLECIMENTO GLOBAL UTERINO (“útero em bala de
HISTERECTOMIA ou HISTEROSCOPIA + RESSECÇÃO se SUBMUCOSO canhão”)
nível 0 e 1 ESGE/FIGO ou 0-4 LASMAR (miomectomia de baixa - DISPAREUNIA e DOR PÉLVICA CRÔNICA podem ocorrer
complexidade) e 5-6 LASMAR (miomectomia de alta complexidade com
preparo e/ou em 2 tempos) Diagnóstico:
USGTV:
Medicação no Preparo Cirúrgico:
▪ Evidencia MIOMÉTRIO
ANÁLOGO DO GNRH (geralmente 3 meses é suficiente)
HETEROGÊNEO (aspecto em “queijo
▪ Reduz tumor e a anemia (por cessar o sangramento)
suíço”, “raios solares”).
▪ Pode dificultar a retirada cirúrgica por reduzir a hidratação da ▪ Um USGTV normal não exclui
pseudocápsula o diagnóstico! Baixa sensibilidade.
▪ Evitar uso por mais de 6 meses (risco de osteoporose)
RESSONÂNCIA PÉLVICA:
IMPORTANTE! ▪ ZONA JUNCIONAL
- Se poucos miomas submucosos em multíparas, pode realizar a MIOENDOMETRIAL > 12MM É
miomectomia histeroscópica, poupando a retirada do útero. ALTAMENTE SUGESTIVO e já permite
- Remédio não trata mioma! início do tratamento.
Quando usar EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA?

BIÓPSIA:
- Miomas múltiplos, não pediculados, com desejo de
▪ Padrão-ouro
gestação ▪ Diagnóstico de certeza
- Esse conceito não vale para nulíparas! Um êmbolo pode soltar e ir para
o ovário levando a insuficiência ovariana! É polêmico... Tratamento:
- Definitivo: HISTERECTOMIA
Quais os tipos de degeneração dos miomas? - Pré-menopausa: CLÍNICO (DIU progesterona, ablação endométrio*...)
- Hialina: mais comum
- Rubra/vermelha/carnosa/necrose asséptica: gestante Sem desejo de gestação atual:
▪ DIU de progesterona
ATENÇÃO! Inférteis:
Duas coisas podem sair pelo colo: MIOMA e PÓLIPO! O mioma parido ▪ Análogo do GNRH ou DIU de progesterona (uso por 6 meses)
gera muita cólica menstrual! Se não houver nada (ou apenas Na FIV:
sangramento pós-coito), pensar em pólipo! ▪ Protocolos longos com análogo do GNRH (por 6 meses antes
do procedimento)
Prole constituída:
▪ Histerectomia
(*) Ablação: opção para quem quiser preservar o útero, mas não tem
interesse em função reprodutiva. Não tem sido recomendado segundo as
evidências mais atuais.

4. Endometriose Marcadores Biológicos:
- CA-125, TNF-alfa, IL-8, VEGF, Glicodelina A = não existe marcador
específico!
Marcador Clínico:
- DISMENORREIA SECUNDÁRIA!
Diagnóstico:
- Clínico: HISTÓRIA CLÍNICA
- Exame físico: NÓDULO AO TOQUE

VAGINAL/RETAL, ÚTERO FIXO,
DOLOROSO E MASSA ANEXIAL
- USGTV com preparo: ENDOMETRIOMA (“cisto com pús/sangue dentro”)

Conceitos: ▪ Mais útil para doença “mais central” (ex: intestino, bexiga)
- ENDOMÉTRIO (glândulas e estroma) FORA DO ÚTERO, o que induz uma
reação INFLAMATÓRIA CRÔNICA.
- Acomete 5-10% das mulheres na menacme
- Corresponde a 50% das causas de dor pélvica crônica
- Costuma ser diagnosticada com atraso de 7-10 anos
- Localização mais comum: OVÁRIO
Fatores de Risco:
- EXPOSIÇÃO AOS ESTRÓGENOS
▪ Menacme longo (menarca precoce/menopausa tardia) - Ressonância com preparo: ruim para implantes pequenos e
▪ Nuliparidade peritoneais
▪ Primigravidez tardia ▪ Mais útil para “doença mais lateral e em andar superior”
- REFLUXO MENSTRUAL USTVG E RNM COM PREPARO = atualmente os exames de escolha
▪ Ciclos curtos para mapeamento/estadiamento! A laparoscopia é reservada para
▪ Fluxo aumentado situações mais específicas!
▪ Malformações mullerianas
▪ Estenoses iatrogênicas - Laparoscopia + biópsia: padrão-ouro, mas não tem sido mais
- HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA recomendada de rotina para o diagnóstico! Quando indicar?
▪ Exames normais e falha terapêutica
Fatores de Proteção: ▪ Suspeita de estádios avançados
- MULTIPARIDADE ▪ Infertilidade
- INTERVALOS DE LACTAÇÃO PROLONGADA ❖ Utilizar para fins diagnóstico E TERAPÊUTICO nesses casos!
- MENARCA TARDIA
Fisiopatologia:
- Em 75-90% dos casos ocorre REGURGITAÇÃO TRANSTUBÁRIA
(fisiológica na maioria das mulheres)
- Mecanismo não é totalmente esclarecido, mas sabe-se que há
envolvimento de efluente menstrual, sistema imune e liberação de
toxinas.
Clínica:
- Dor pélvica crônica
✓ Atividade das lesões: VERMELHA > PRETA > BRANCA
- Dismenorreia secundária
✓ Não existe correlação direta entre a extensão das lesões e a dor
- Dispareunia de profundidade
- Disúria CA-125: não define doença, pouco sensível e específico, mas pode ser
- Disquezia usado para avaliar gravidade e acompanhar o pós-tratamento. Pode estar
- Dor lombar alterado em casos de gestação, adenomiose, DIP, tumor ovariano, etc. O
melhor momento para coleta é entre o 1°-3º dia do ciclo.
- Dificuldade para gestar (possível causa de infertilidade)

Tratamento: 5. Dismenorreia
CONDUTA EXPECTANTE Conceitos Iniciais:
▪ Sem sintomas ou sintomas mínimos - “MENSTRUAÇÃO DIFÍCIL” ou “DOR PÉLVICA” associada ao período
▪ Mulheres na perimenopausa menstrual. Realizado o diagnóstico clínico, é importante realizar a
diferenciação entre a dismenorreia primária e secundária.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO - PRIMÁRIA:
▪ AINE: controle sintomático/evitar uso prolongado ▪ Também chamada de “intrínseca”, “funcional” ou “idiopática”
▪ (1) PROGESTOGÊNIOS/ACO: primeira linha, uso contínuo, ▪ Ausência de doença pélvica detectável
levam ao estado de “pseudogravidez” - SECUNDÁRIA:
▪ Também chamada de “extrínseca”, “adquirida” ou “orgânica”
▪ (2)DANAZOL, INIBIDORES DA AROMATASE E ▪ Presença de ginecopatias ou outras causas (ex:
ANÁLOGOS DO GNRH: outras opções, mas com risco de endometriose, adenomiose)
efeitos adversos: “pseudomenopausa”, hiperandrogenismo, Fisiopatologia:
osteoporose... O análogo do GNRH geralmente só é utilizado - A dismenorreia secundária é decorrente da sua doença de base. A
em casos de preparo pré-operatório. dismenorreia primária tem como ponto-chave o ↑ÁCIDO ARACDÔNICO,
Então... que resulta na liberação de mediadores inflamatórios (leucotrieno,
prostaglandinas e tromboxano), resultando em vasoconstrição e contração
→ Dor: INICIALMENTE CLÍNICO miometrial, que causam DOR, MAL-ESTAR, NÁUSEA, LOMBALGIA, etc.
▪ ACO combinado, progesterona, análogo de GnRH (por pouco
tempo), inibidor de aromatase. Classificação:
▪ Se não der certo: tratamento cirúrgico* CARACTERÍSTICAS PRIMÁRIA SECUNDÁRIA

INÍCIO 2 anos pós- Independe da
▪ Se endometrioma > 4-6cm, lesão em ureter, íleo, apêndice ou
menarca menarca
retossigmoide (sinais de suboclusão): tratamento cirúrgico* Antes e durante o
Imediatamente
→ Endometrioma: MANIFESTAÇÃO fluxo + com piora
antes ou no início
- A melhor conduta é a CISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA (retirar o tumor dos sintomas ao
do fluxo
longo do tempo
com toda a sua cápsula). Não é para tirar o ovário!
Dor em hipogastro
Dor pélvica crônica
Náusea ou vômito
+ Dispareunia (na
CLÍNICA Cefaleia maioria das vezes
Dor lombar e em “profunda”)
MMII
EXAME CLÍNICO Não há achados Dor, nódulos,
(TOQUE VAGINAL) significativos massas pélvicas
EXAMES CA-125
SUBSIDIÁRIOS Normais USGTV
RNM
Causas Secundárias:
INTRAUTERINAS EXTRAUTERINAS NÃO-GINECOLÓGICAS
- Adenomiose - Psicossomáticas (depressão)
- Leiomioma - Endometriose - Sínd. do cólon irritável
- DIU - DIP - Constipação crônica
FEBRASGO
- Abortamento - Aderências - DII
- Anom. mullerianas - Grav. ectópica - Dor miofascial
- Est. cervical - Infecção urinária
- Litíase renal
(*) Tratamento Cirúrgico Investigação e Tratamento:
- Preferencialmente por via minimamente invasiva: laparoscopia ou robótica
- Preservar o útero e tecido ovariano sadios: cirurgia “tecido-redutora”
- O sucesso terapêutico é cirurgião-dependente
FEBRASGO
→ Infertilidade:
- O tratamento clínico não resolve!
- Endometriose mínima ou leve: LAPAROSCOPIA
- Endometriose severa: LAPAROSCOPIA OU FIV
Resumão para a prova...
- MIOMA: SUA
SUA ao coito: pensar
Obs:
em POLIPOSE
- ADENOMIOSE: SUA +
dismenorreia secundária
- ENDOMETRIOSE:
dismenorreia secundária
+ infertilidade

6. Anticoncepção Métodos Hormonais
Conceito: COMBINADOS SÓ PROGESTERONA
ORAL ORAL
- Maneira pela qual uma ou mais AÇÕES, INJETÁVEL MENSAL INJETÁVEL TRIMESTRAL
DISPOSITIVOS OU MEDICAMENTOS são utilizados ANEL IMPLANTE
para EVITAR OU REDUZIR A CHANCE DE ADESIVO SIU
GRAVIDEZ.
MECANISMO DE AÇÃO: QUEM PROMOVE ANOVULAÇÃO?
Escolha do Método: - Pílula: depende
1º Inibe ovulação - Injetável trimestral: sim
LEVAR EM CONSIDERAÇÃO - Implante: sim
Eficácia - SIU: não
Inocuidade PÍLULA
Aceitabilidade e preferência Representantes:
- DESOGESTREL:
Facilidade de uso
✓ Promove ANOVULAÇÃO + eficaz
Reversibilidade
- LEVONORGESTREL e
Custo
NORETISTERONA (minipílulas):
Risco, efeitos colaterais, efeitos benéficos adicionais ✓ Anovulação menos eficaz.
Índice de Pearl: - Todas são indicadas no
ALEITAMENTO e
PERIMENOPAUSA
INJETÁVEL TRIMESTRAL
Representante:
2º Espessamento do muco
cervical - ACETATO DE
▪ Quanto menor, mais efetivo MEDROXIPROGESTERONA
▪ Quanto maior, menos efetivo Repercussões:
✓ Amenorreia
Ilustrando...
✓ Androgenismo
✓ Aumento de peso
✓ Absorção de cálcio reduzida
+ osteopenia (reversível após
a suspensão do uso)
3º Altera motilidade da tuba IMPLANTE SUBDÉRMICO
Representante:
4º Torna o endométrio inóspito - ETONORGESTREL
(descidualização) Mecanismo:
✓ Inibe a ovulação por
bloqueio de LH
✓ Altera o muco cervical
✓ Atrofia o endométrio
- Causa AMENORREIA POR 3 ANOS
- Causa REDUÇÃO DAS CÓLICAS
MENSTRUAIS
- Efeitos colaterais: irregularidade
menstrual (spotting), retenção hídrica e
ganho de peso, acne, cefaleia, mastalgia
QUEM NÃO PODE USAR? QUEM NÃO PODE USAR?
- ALEITAMENTO < 6 MESES - TROMBOSE ATUAL
- Risco de TROMBOSE - ALEITAMENTO < 6 SEMANAS
- Risco pessoal de DOENÇA ▪ Só injetável trimestral
CEREBROVASCULAR (categoria 3)
- Risco pessoal de DOENÇA ▪ Nas primeiras 6 semanas, só
CARDIOVASCULAR pode minipílula e implante
- HEPATOPATIAS: hepatite - HEPATOPATIAS: cirrose
aguda, tumor maligno, descompensada, adenoma, câncer
adenoma, cirrose - CA DE MAMA: atual (categoria 4) ou
descompensada, rifampicina e passado (categoria 3)
anticonvulsivantes (exceto
ácido valproico)
- CA DE MAMA atual ou
prévio (familiar não entra)
- DOENÇA DE VESÍCULA:
Crédito: Dr. Alberto Freitas colestase com ACO, doença
atual
Critérios de Elegibilidade dos Métodos: - CLÁSSICOS DE PROVA:
▪ Categoria 1: pode usar FUMO > 15 CIGARROS
APÓS 35 ANOS, DM COM
▪ Categoria 2: pode usar com cautela (benefício > risco)
VASCULOPATIA, HAS
▪ Categoria 3: contraindicação relativa (risco > benefício) GRAVE, ENXAQUECA COM
▪ Categoria 4: contraindicação absoluta AURA (!!!)

PASSAR O OLHO PARA NÃO ESQUECER E FIXAR! Contraindicações:
“ALTERAÇÕES INTRAUTERINAS”
Só progesterona...
Minipílula ▪ SUSPEITA DE GRAVIDEZ
- Mecanismo de ação: altera muco cervical e atrofia endométrio ▪ DISTORÇÃO DA CAVIDADE
- Ideal: amamentação ou peri-menopausa. Entrando em desuso! ✓ Anomalias útero-cervicais
Atualmente são substituídas pelo Desogestrel, que promove anovulação ✓ Mioma
de forma mais eficaz. ✓ Pós-parto entre 3-28 dias)
Injetável Trimestral/Implante Subdérmico ▪ SANGRAMENTO INEXPLICADO
- Mecanismo de ação: altera muco, endométrio e anovulação
- Problemas: ganho de peso, edema, aumento de pilificação ▪ CA GINECOLÓGICO
- Uso prolongado de injetável trimestral: risco de osteoporose ✓ Colo uterino
✓ Endométrio
Contraindicações: ✓ Ovário
- Categoria 3: gravidez, tumor hepático, HAS grave, AVE, TVP e TEP ✓ Mama
agudo ✓ Doença trofoblástica gestacional
- Categoria 4: câncer de mama atual (única)
▪ INFECÇÃO PÉLVICA
ATENÇÃO! Após o parto amamentando? ✓ AIDS sem TARV e/ou HIV avançado
“Antigamente, não se fazia nada nas primeiras 6 semanas!” ✓ Risco elevado para IST
- Sim: minipílula e implante subdérmico (categoria 2) ✓ Pós-abortamento séptico
- Não: toda progesterona é categoria 1 ✓ Cervicite purulenta
✓ Infeção por clamídia ou gonococo
Combinados... ✓ BK pélvica
ACO, adesivo, anel vaginal e injeção mensal ✓ DIP atual (passado de DIP não é contraindicação!)
- Mecanismo de ação: alteram endométrio, muco cervical, anovulação e

alteram movimento ciliar na trompa ATENÇÃO!
▪ Estrogênio: inibe FSH (1) DIU + DIP = ATB + avaliar em 48h. Se melhorar: deixa; se piorar: tira
▪ Progesterona: inibe LH (2) pode QUALQUER DIU antes de 48h pós-parto (!), independente de
- Diminuem a eficácia dos ACO: rifampcina, anticonvulsivantes, amamentação. Caso contrário, esperar 4 semanas.
antirretrovirais
Métodos Comportamentais
Contraindicações:
- Categoria 4: amamentação < 6 semanas pós-parto, CA de mama atual, TABELINHA, CURVA TÉRMICA, MUCO CERVICAL
fumo (> 15 cigarros/dia) após 35 anos, IAM, TVP, TEP e AVE atual ou - Desaconselhar o uso isolado
prévio, enxaqueca com aura
- Progesterona mais trombogênica: ciproterona Métodos de Barreira
CONDOM E DIAFRAGMA
DIU - Alta taxa de falha
LARC - Úteis para proteção para DST (parcial para HPV e herpes)
L - Condom feminino confere área maior de proteção que o masculino
LONG
A ACTING Métodos Cirúrgicos/Esterilização Definitiva
R REVERSIBLE
C CONTRACEPTION PROJETO APROVADO 2022
- Critérios: idade > 21 anos ou > 2 filhos (mudou)
→ DIU DE LEVONORGESTREL 52mg de levonorgestrel (20mcg/dia) - Cônjuge NÃO precisa assinar (mudou)
- Dura 5-7 ANOS
- Pode fazer no parto (mudou)
- Atrofia endométrio e torna o muco hostil
- Função, motilidade e capacitação espermática são alterados - > 60 dias entre a vontade e a cirurgia
- NÃO PROMOVE ANOVULAÇÃO - Em prova prática: sempre oferecer outros métodos, mesmo que a
- Vantagens: amenorreia, reduz cólicas paciente preencha os critérios.
- Efeitos colaterais: spotting, cefaleia, mastalgia, cistos funcionais
→ DIU DE COBRE OU PRATA Contracepção de Emergência

- Dura 5 ANOS (prata) ou 10 ANOS (cobre) - Mecanismo de ação: ALTERA OVULAÇÃO E ATROFIA ENDOMÉTRIO
- Ação irritativa, inflamatória e espermicida = o mecanismo exato depende do momento em que é administrado!
- Reduz sobrevida do óvulo
- Evitar se dismenorreia/sangramento 1ª Fase (antes do pico do LH) 2ª fase
- NÃO PROMOVE ANOVULAÇÃO Altera o desenvolvimento dos Modifica a viscosidade do
- Vantagens: não interfere na libido, nas relações sexuais, não interage folículos, impedindo ou muco cervical e impede ou
com outras medicações, útil nas contraindicações aos métodos retardando a ovulação. Se usado dificulta a movimentação dos
hormonais muito próximo a rotura folicular, espermatozoides
pode haver falha.
- Efeitos colaterais: spotting, cólicas (DIU de cobre), ↑fluxo

Alternativas: Opções não hormonais?
- LEVONORGESTREL 1cp 1,5mg DU (!) - Metildopa
- Método Yuspe: maiores taxas de falha - Clonidina
- DIU de cobre: risco aumentado de IST. Não é recomendado em vítimas de - ISRS E IRSNS
violência sexual. Regras básicas:
Considerações: - Iniciar o MAIS PRECOCE POSSÍVEL
- Usar a MENOR DOSE E O MENOR TEMPO POSSÍVEL → não há receita
- Eficaz até 5 dias (quanto mais precoce, mais eficaz)
de bolo e nem tempo específico para o uso!
- O uso repetitivo ou frequente da anticoncepção de emergência
compromete a eficácia! DIABETES
- Efeitos colaterais: *náusea e vômitos (40-50%), cefaleia, mastalgia, HIPERTENSÃO
tontura TABAGISMO
(*) Se vomitar em até 2h da tomada = tomar novamente! Parenteral
RISCO DE TROMBOSE
Contraindicações: HIPERTRIGLICERIDEMIA
- A única contraindicação absoluta é a gravidez DOENÇAS HEPÁTICAS
- Categoria 2 da OMS (usar com cautela): AVC, tromboembolismo,
enxaqueca grave, diabetes com complicações vasculares. Não são HIPERCOLESTEROLEMIA (LDL) Oral
contraindicações (nem relativas, nem absolutas)!
Não há registro de efeitos teratogênicos Tópica

SÍNDROME GENITOURINÁRIA
7. Climatério
(*) Nesses casos, mesmo sendo de
Conceitos: administração tópica, não há
segurança para usar em casos de
- PRIMEIROS INDÍCIOS DE FALHA OVARIANA ATÉ 65 ANOS
história de CA de mama! Cuidado
- PRÉ-MENOPAUSA: em prova!
▪ ↓Folículos e folículos envelhecidos: ↓Inibina > ↑FSH
DETALHE! Para os casos de DISFUNÇÃO SEXUAL isoladamente, NÃO HÁ
- MENOPAUSA E PÓS-MENOPAUSA: INDICAÇÃO DE TRH! Porém, nos casos de DISFUNÇÃO SEXUAL +
▪ Ovário não produz E e P > E circulante (aromatização) > estrona SINTOMAS CLIMATÉRICOS, a TIBOLONA é excelente opção!
Diagnóstico: ▪ As contraindicações citadas anteriormente também valem
- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO CLIMATÉRIO: ALTERAÇÃO MENSTRUAL aqui!
(primeira), FOGACHOS, insônia, síndrome genitourinária (ATROFIA), ▪ É uma terapia hormonal com CARACTERÍSTICAS
dispareunia, aumento do risco de OSTEOPOROSE ESTROGÊNICA, PROGESTOGÊNICA E ANDROGÊNICA
- O DIAGNÓSTICO DE MENOPAUSA é CLÍNICO: > 1 ano da última ▪ BENEFÍCIOS ESTROGÊNICOS: melhora atrofia, sintomas
menstruação vasomotores e risco de fratura
Laboratório: ▪ BENEFÍCIOS ANDROGÊNICOS: melhora na função sexual e libido
- FSH > 40 e estradiol < 20: diagnóstico diferencial com FALÊNCIA
8. Osteoporose
OVARIANA PRECOCE em casos de amenorreia secundária (“menopausa
precoce”). O diagnóstico de climatério e menopausa é clínico, mas a dosagem Conceitos Iniciais:
do FSH pode ser útil nos casos em que as manifestações clínicas surjam antes dos - Doença esquelética caracterizada pela redução da resistência óssea
40 anos, pela suspeita de insuficiência ovariana prematura. predispondo ao aumento do risco de fratura.
Indicações de TRH: - É a PRINCIPAL CAUSA DE FRATURA NA POPULAÇÃO > 50 ANOS
- INDICAÇÃO MAIS COMUM: FOGACHO - Maior incidência de fraturas onde há PREDOMÍNIO DE OSSO
- QUANDO? < 10 ANOS DO INÍCIO DOS SINTOMAS E < 60 ANOS DE IDADE TRABECULAR
(“janela de oportunidade”) ▪ CORPOS VERTEBRAIS
Qual terapia escolher? RISCOS DA TRH ▪ COLO DO FÊMUR/FÊMUR PROXIMAL
- Com útero: E + P CA de mama ▪ ANTEBRAÇO
AVE A massa óssea é composta
- Sem útero: apenas E
Doença cardiovascular por 80% de osso
- Sem útero com endometriose: E + P
Tromboembolismo CORTICAL (mais “dura”) e
Qual via escolher? 20% de osso TRABECULAR
- DM, HAS, fumo, risco de trombose, hipertrigliceridemia, doenças (“mais porosa, aspecto de
hepáticas (“patologias em geral”): parenteral (TRANSDÉRMICA → adesivo favo de mel’), que é a
ou PERCUTÂNEA → gel) parte metabolicamente
mais ativa e também a
- Colesterol alto (↓HDL↑LDL): comprimido (VO)
mais suscetível a fraturas
- Progesterona: oral ou SIU DE LNG (só serve para proteger o endométrio)
Imagem: alamy.com
Contraindicações? Fatores de Risco:
- CA de mama (ou lesões precursoras) ou endométrio (prévio ou atual) - Atenção para IDADE (mais importante), HISTÓRIA FAMLIAR, RAÇA
- TEP/TVP atual (avaliar via de administração) BRANCA E HIPOESTROGENISMO
- História de AVE/IAM - OUTROS: uso de corticoide, tabagismo, quedas recentes, baixa ingesta
- Sangramento vaginal indeterminado de cálcio, alta ingesta de fósforo, diabetes, sedentarismo, heparina,
- LES (↑risco trombose) hiperparatireoidismo, doença renal crônica, uso de acetato de
- Doença hepática ativa e grave medroxiprogesterona, déficit de visão, demência, etc.
- Meningioma (para progesterona)
- Porfiria (polêmico)

Diagnóstico: Organizando as principais...
(1) FRATURA DE FRAGILIDADE OU SEM FATOR DE RISCO:
(2) DENSITOMETRIA ÓSSEA (DMO) COM T-SCORE < 2,5DP - Mulheres: > 65 anos
- Homens: > 70 anos
FRATURA POR FRAGILIDADE é definida pela OMS como "UMA
COM FATOR DE RISCO*:
FRATURA CAUSADA POR UM TRAUMA QUE SERIA INSUFICIENTE PARA
FRATURAR UM OSSO NORMAL, RESULTADO DE UMA REDUÇÃO DA - Mulheres: pós-menopausa
RESISTÊNCIA COMPRESSIVA OU TORSIONAL" - Homens: 50-69 anos
(*) FATORES DE RISCO: baixo peso corporal, doença crônica (AR, PAGET,
CATEGORIAS PARA DIAGNÓSTICO SEGUNDO A OMS DRC, outra doença óssea), uso de corticoide por > 3 meses)
NORMAL T-SCORE > - 1 COM FRATURA:
OSTEOPENIA T-SCORE entre – 1 e – 2,5 - > 50 anos
OSTEOPOROSE T-SCORE < 2,5 Tratamento Não-Medicamentoso:
T-SCORE < 2,5 e presença de - EXERCÍCIOS FÍSICOS RESISTIDOS: treinamento de resistência apropriado
uma ou mais fraturas por para a idade e capacidade funcional → reforço do quadríceps e exercícios sob
fragilidade óssea (colo do ação da gravidade são os mais indicados.
OSTEOPOROSE ESTABELECIDA - EXERCÍCIOS DE EQUILÍBRIO: dança, tai-chi, fisioterapia
fêmur, transtrocantérica,
punho-distal de rádio e - PREVENÇÃO DE QUEDAS: revisão de medicamentos psicoativos e outros
associados ao risco de queda; avaliação de problemas neurológicos; correção
coluna)
de distúrbios visuais e auditivos e medidas de segurança ambiental.
Critérios estabelecidos para COLUNA LOMBAR, COLO DO FÊMUR - ABANDONO DO TABAGISMO E INGESTA ETÍLICA EXCESSIVA
OU TERÇO MÉDIO DISTAL DO RÁDIO - DIETA RICA EM CÁLCIO (leite e derivados, peixe e verduras: espinafrem
brócolis e folhas escuras) COM INGESTA DIÁRIA DE 1000-1200mg
T-SCORE: comparação da massa óssea do indivíduo testado com a - DIETA RICA EM VITAMINA D (salmão, sardinha, ovos, cogumelos)
média da massa óssea de uma população ADULTA, JOVEM, - EXPOSIÇÃO SOLAR ANTES DAS 10H OU APÓS AS 16H
SAUDÁVEL
E a SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO E VITAMINA D?
- SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO: recomendada para pacientes com
Z-SCORE: comparação da massa óssea do indivíduo testado com a
restrições alimentares que dificultem atingir a ingestão mínima diária
média da massa óssea de uma população PAREADA PELA IDADE E
de 1.200mg/dia para mulheres com mais de 50 anos
SEXO
- SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D: após determinação dos níveis
séricos de 25-OH-vitamina D.
Ambos são medidos em DESVIO PADRÃO.
✓ MENOR QUE 20: 50.000UI 1X/SEMANA POR 8 SEMANAS +
NOVA REAVALIAÇÃO
✓ MAIOR QUE 30: 600-2.000UI 1X/DIA (diverge em literatura)
✓ Doses mais elevadas poderão ser utilizadas em casos especiais:
cirurgia bariátrica, doença inflamatória intestinal, doenças crônicas
ou quando níveis de vitamina D não são mantidos com as doses
habitualmente preconizadas.
Tratamento Medicamentoso:
INDICAÇÕES DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
✓ Fratura VERTEBRAL (clínica ou assintomática)
✓ Fratura de QUADRIL (clínica ou assintomática)
✓ Densitometria óssea com T-SCORE < 2,5DP de quadril (fêmur total
ou colo do fêmur) ou lombar
✓ Baixa massa óssea e mais de 3 fatores de risco
✓ História prévia de fraturas por fragilidade
OPÇÕES MEDICAMENTOSAS:
ANTIREABSORTIVOS/ANTICATABÓLICOS
- BIFOSFONATO (alendronato, risedronato, ibandronato): 1ª opção.
▪
Inibem a atividade osteoclástica (anticatabólicos)
▪
Não se deitar por 30 minutos após a ingesta
▪
Opções: alendronato (10mg/dia ou 70mg/semana VO) ou
risedronato (5mgdia ou 35mg/semana VO)
Indicações de Densitometria Óssea (DMO): ▪ Contraindicações: esofagopatia, ClCr < 30 (!)
Não é para todo mundo! - DENOSUMABE: se intolerância/contraindicação ao bifosfonato.
▪ Mulheres > 65 anos ou homens > 70 anos - RALOXIFENO: mais restrito para risco de CA de mama, pós-menopausa sem
▪ Mulheres pós-menopausa < 65 anos e homens 50-70 anos com sintomas vasomotores
risco ANABÓLICOS
▪ Adultos com fraturas de fragilidade - ANÁLOGOS PTH (TERIPARATIDA): se osteoporose grave (< 3,5DP ou com
▪ Adultos com condição associada à perda de massa óssea fratura) (!)
▪ Adultos em uso de medicações associadas com perda óssea - Outros: aloparatida/romosumabe (anticorpo antiesclerostina)
▪ Quando a terapia farmacológica está sendo considerada TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL
▪ Para monitorar a eficácia do tratamento - Melhor opção para mulheres pós-menopausa com sintomas
climatéricos/vasomotores
FIXAÇÃO DO CONTEÚDO! CLIMATÉRIO
SUA/SUD Via de administração TRH Patologias em geral =
Definição SUD SUA sem causas orgânicas Parenteral
Diagnóstico de exclusão Colesterol alto = Comprimido
Maior prevalência SUD Extremos da vida reprodutiva Regimes da TRH Com útero = E + P
Sem útero = E
SUD na adolescência Imaturidade do eixo H-H-O
Prevenção com a TRH Não é eficaz na prevenção de
SUD na perimenopausa Insuficiência ovariana gradativa DCV ou Alzheimer
Tratamento do SUD Hormonioterapia Tempo de uso da TRH Menor tempo e dose possíveis
Tratamento do SUD grave Estrogenioterapia OSTEOPOROSE
Tratamento do SUA Tratar a condição de base Diagnóstico T-Score < 2,5
Principal causa orgânica de SUA Leiomioma Recomendada para pacientes
SUA/PALM com restrições alimentares
Sinusiorragia + SUA + Pólipos que dificultem atingir a
dismenorreia leve Cálcio
ingestão mínima diária de
Dismenorreia + sangramento Adenomiose
1.200mg/dia para mulheres
SUA sem dismenorreia Miomatose
com mais de 50 anos
Tratamento dos pólipos Histeroscopia + polipectomia
endocervicais ou endometriais
- Menor que 20: 50.000UI
Tratamento da adenomiose DIU progesterona
Vitamina D 1x/semana por 8 semanas +
Com desejo de gestação Análogos GNRH
nova reavaliação
Tratamento da adenomiose DIU de progesterona - Maior que 30: 600-2.000UI
Com infertilidade Análogos GNRH + 1x/dia (diverge em literatura)
FIV ou ressecção
Tratamento da adenomiose Histerectomia Causada por um trauma que seria
Com prole completa Fratura de Fragilidade insuficiente para fraturar um osso
Tratamento da miomatose Expectante normal, resultado de uma redução
Sem sintomas da resistência compressiva ou
Tratamento da miomatose Histerectomia torsional
Sem desejo de gravidez Sem fator de risco:
Tratamento da miomatose Miomectomia - Mulheres: > 65 anos
Com desejo de gravidez - Homens: > 70 anos
ENDOMETRIOSE Indicações DMO
Com fator de risco:
Conceito Tecido endometrial fora do
- Mulheres: pós-menopausa
útero
Clínica Dismenorreia, dispareunia, dor - Homens: 50-69 anos
pélvica crônica, infertilidade
USGTV – Avaliação Endometrioma ovariano Não se deitar por 30 minutos
RM – Limitação Implantes diminutos e após a ingesta
Bifosfonatos
peritoneais
Laparoscopia Não há correlação direta entre a Contraindicações:
extensão das lesões a esofagopatia, clcr < 30
intensidade da dor
Diagnóstico definitivo Histopatológico
Escolha no tratamento clínico ACO e progesterona
Tratamento do endometrioma Cistectomia laparoscópica
Tipo de abordagem cirúrgica Tecido-Redutora ou “tissue”
redutora
DISMENORREIA
1ª: dor em hipogastro, cefaleia,
Clínica náusea, lombalgia
2ª: dor pélvica crônica +
dispareunia
ANTICONCEPÇÃO
Tipos de orais Combinados (E + P)
Só P
Efeitos do ACO Anovulação, muco espesso,
endométrio decidualizado,
redução da motilidade tubária
Progesterona com efeito Desogestrel, injetável, implante
anovulatório
Candidatas à laqueadura > 21 anos ou 2 filhos vivos
Anticoncepção de emergência Levonorgestrel
mais eficaz
Anticoncepção de emergência DIU de cobre
contraindicada na violência

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Valorizar a clínica e o exame físico

Correlacionar com o B-HCG quantitativo

Se tratamento ambulatorial: SEMPRE REAVALIAR em 48-72h

Se dúvida: internar e fazer avaliação evolutiva comparativa Diagnóstico Laboratorial:

Obs: o padrão-ouro para diagnóstico na sífilis primária é o EXAME

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Clínica/Diagnóstico: Linfogranuloma Venéreo

Métodos Diagnósticos Possíveis:

Tratamento: Imagens: tuasaude.com

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C cervicite CONDUTAS BUROCRÁTICAS

L linfogranuloma - ACOLHIMENTO à vítima. Não exigir BO ou perícia para atender.

A adenite - PACIENTE: tem o direito a lavrar um BO e de se submeter ao exame

I imunofluorescência - PROFISSIONAL DE SAÚDE: comunicar à autoridade policial em caso

Donovanose - NOTIFICAÇÃO compulsória IMEDIATA ao SINAN

Agente: - NOTIFICAÇÃO ao Conselho Tutelar ou Vara da Infância (criança: < 12

- PROFILAXIA IST NÃO VIRAIS (prazo para início: 14 dias)

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PROCEDIMENTOS DE INTERRUPÇÃO VACINA ANTI-HPV

(*) Se imunossuprimido: requer prescrição médica

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Derrame Papilar  Se alteradas: INVESTIGAR conforme a anormalidade encontrada

AFBM  Câncer: DEPENDE DO TAMANHO E

CITOPATOLOGIA Se negativa, NÃO EXCLUI CÂNCER

MAMOGRAFIA Excluir nódulos e microcalcificações

Nódulos Mamários Incidências:

MOBILIDADE Móveis Aderidos  Crâniocaudal

É realmente um nódulo? BIRADS 0: inconclusiva (ex: densa)

DIFERENCIA nódulo sólido x cístico BIRADS 3: duvidosa (provavelmente benigna)

BIRADS 6: achados com malignidade confirmada (acompanhamento)

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SEGUNDO: PAAF (diz se é sólido ou cístico) OU EXAME DE IMAGEM

 Se líquido amarelo-esverdeado: não deve ser CA (pode descartar,

 Se líquido sanguinolento, > 2 recidivas (mesmo se 2x multicolor),

Nódulos Mamários Benignos

Imagem: American Câncer Society FIBROADENOMA

Imagens: Dr. Renato | Ultrassom Lifeson

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- RX DE TÓRAX: pode ser importante para excluir causas não-mamárias