Adieli Evolução

Evolução
Poltronas:
Motivo de atendimento: Paciente encaminhado da UPA central, refere que ao

descer da escada virou o pé esquerdo. Relata dor local, sem conseguir apoiar o pé
no chão
Alergia: Desconhece.
Nível de consciência: Glasgow 15.
Queixas: Não possui no momento.
Mobilidade: Restrito ao leito devido a quadro clínico.
Oxigenação: Espontânea em ar ambiente, mantendo saturação de 98%
Dieta: Npo ate segunda ordem
Acesso Venoso: Periférico em membro superior direito Abb 18 salinizado e bem

inserido.
Curativo: Não possui no momento.
Lesão por Pressão: ( ) sim ( ) não, mantém pele integra
Eliminações: Refere diurese presente e evacuação ausente
Assistência de enfermagem: Aferido sinais vitais, realizado medidas de conforto,

aplico escala de dor, oriento quanto ao fluxo de exames, oriento a chamar sempre
que necessário, medicado conforme prescrição médica, segue cuidados de
enfermagem.
Emergência:
Acesso Venoso: Periférico em membro superior direito Abb 18 salinizado e bem

inserido.
Curativo: Não possui no momento.
Lesão por Pressão: ( ) sim ( ) não, mantém peMotivo de atendimento: Paciente

vem ao PS trazido pelo SAMU devido a acidente carroXmoto, projetado 3m de
distancia com uso de colar cervical em maca rígida,
Alergia: Desconhece.
Nível de consciência: Glasgow 15.
Queixas: Não possui no momento.
Mobilidade: Restrito ao leito devido a quadro clínico.
Oxigenação: Espontânea em ar ambiente, mantendo saturação de 98%
Dieta: Npo ate segunda ordem le integra
Eliminações: Refere diurese presente e evacuação ausente
Assistência de enfermagem: Aferido sinais vitais, realizado medidas de conforto, e

higiene, mantenho grades elevadas como prevenção de queda, mantenho cabeceira
elevada como prevenção de bronco aspiração, aplicado escala de dor e controle
glicemico, mantenho monitorização cardíaca continua, medicado conforme
orientação medica, segue aos cuidados de enfermagem e rotinas de emergência.
Aplico escala de dor e escala de Mews, oriento chamar sempre que necessário.
Entubado:
Motivo de atendimento: Paciente vem ao PS trazido pelo SAMU proveniente da

UPA ZN, com relato de procura por atendimento a UPA por quadro respiratório no
dia 12/03, sendo liberado para casa, retornou a UPA com piora do quadro
respiratório, sendo então necessário IOT+VM.
Histórico de saúde:
 Etilista e tabagista ativo pesado
 Histórico de crises convulsivas
 sem medicações de uso continuo
Atual:
 Broncopneumonia
insuficiencia ventilatória
Alergia: Desconhece
Nível de consciência: RASS -5
Queixas: Sem faces de dor, paciente sedado
Mobilidade: Restrita ao leito devido ao quadro clinico
Oxigenação: Ventilação mecânica por tubo orotraqueal com tubo nº 8,5, comissura
labial a 22 cm, com seguintes parametros vantilatorios:
FR: 28/rpm //SPO² 100% // FIO² 60% PEEP:05 cmH2O // CUF: 35 cmH2O
Dieta: Sonda SNE recebendo dieta á 30ml/h
Acesso venoso: Acesso central em jugular direita, bem inserido e sem sinais
flogisticos
infundido
Nora: 02ml/h
Mida:20ml/h
Fenta:20ml/h
Curativo: Em região de acesso central, limpo e seco externamente, dia 02/11

manhã
Assistência de enfermagem: Verificado sinais vitais, realizado medidas de conforto
e higiene, banho de leito, mantenho grades elevadas como prevenção de queda,
realizo mudança de decúbito, mantenho cabeceira elevada como prevenção de
broncoaspiração. Mantenho paciente em monitorização cardíaca continua, reviso
acesso central devido infusão de drogas vasoativas, verifico controle glicêmico,
medico conforme prescrição e orientação medica segue aos cuidados de
enfermagem conforme rotinas de UTI.

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Motivo de atendimento: Paciente encaminhado da UPA central, refere que ao

Nível de consciência: Glasgow 15.

Queixas: Não possui no momento.

Mobilidade: Restrito ao leito devido a quadro clínico.

Oxigenação: Espontânea em ar ambiente, mantendo saturação de 98%

Dieta: Npo ate segunda ordem

Acesso Venoso: Periférico em membro superior direito Abb 18 salinizado e bem

Curativo: Não possui no momento.

Lesão por Pressão: ( ) sim ( ) não, mantém pele integra

Eliminações: Refere diurese presente e evacuação ausente

Assistência de enfermagem: Aferido sinais vitais, realizado medidas de conforto,

Acesso Venoso: Periférico em membro superior direito Abb 18 salinizado e bem

Curativo: Não possui no momento.

Lesão por Pressão: ( ) sim ( ) não, mantém peMotivo de atendimento: Paciente

Nível de consciência: Glasgow 15.

Queixas: Não possui no momento.

Mobilidade: Restrito ao leito devido a quadro clínico.

Oxigenação: Espontânea em ar ambiente, mantendo saturação de 98%

Dieta: Npo ate segunda ordem le integra

Eliminações: Refere diurese presente e evacuação ausente

Assistência de enfermagem: Aferido sinais vitais, realizado medidas de conforto, e

Motivo de atendimento: Paciente vem ao PS trazido pelo SAMU proveniente da

 Etilista e tabagista ativo pesado

 Histórico de crises convulsivas

 sem medicações de uso continuo

Nível de consciência: RASS -5

Queixas: Sem faces de dor, paciente sedado

Mobilidade: Restrita ao leito devido ao quadro clinico

Dieta: Sonda SNE recebendo dieta á 30ml/h

Curativo: Em região de acesso central, limpo e seco externamente, dia 02/11

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