SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM

SUPRADESNIVELAMENTO DE SEGMENTO Alguns pacientes podem apresentar EQUIVALENTES

ST (SCASSST) ISQUÊMICOS: dispneia, síncope, fadiga ou palpitações.

PACIENTES QUE PODEM APRESENTAR DOR TORÁCICA

INTRODUÇÃO ATÍPICA OU EQUIVALENTE ISQUÊMICO
ANGINA
SCA SEM INSTÁVEL • Mulheres • Pacientes com doença renal crônica
SUPRA ST • Idosos • Pacientes com quadro demencial
SCA IAMSSST • Diabéticos • Transplantados cardíacos
IAM COM
SUPRA ST
ANGINA INSTÁVEL X IAMSSST EXAME FÍSICO
• Desconforto torácico de • Características  Maioria é normal
início recente (< 2 meses). semelhantes à angina  Durante o episódio de angina pode ter:
• Caráter intermitente. instável. - Achados sugestivos e preditores de DAC: B3 ou galope,
• Dor progressiva (< 20 • Dor > 30 minutos B4, sopro de insuficiência mitral, desdobramento
minutos). • COM necrose paradoxal de segunda bulha (B2) e crepitações
• NÃO há necrose miocárdica (marcadores pulmonar bibasal.
miocárdica (marcadores de de necrose são - Achados de doença aterosclerótica em outros
necrose são NEGATIVOS). POSITIVOS). territórios: ↓ pulsos MMII , endurecimento arterial e
aneurisma de aorta abdominal.
FISIOPATOLOGIA
CARACTERÍSTICAS DAS PLACAS ATEROSCLERÓTICAS ELETROCARDIOGRAMA
Placas estáveis Placas instáveis(vulneráveis) • Realizar e interpretar em até 10 minutos!
Capa “grossa”, pequeno Capa “fina”, grande core • Normal em cerca de 1 a 6% dos casos de SCASSST.
core lipídico, poucos lipídico (> 50% do volume da • Realizar de forma seriada (Repetir de acordo com a clínica
macrófagos, mais células placa), maior quantidade de do paciente, obrigatório repetir 1x até 6 hs)
musculares lisas macrófagos, poucas células • Anormalidades podem ser flutuantes (onda T simétrica e
musculares lisas
apiculada, inversão de onda T, infra ST).
• SCASSST = Oclusão parcial (trombo branco)
• IAMCSST = Oclusão total (trombo vermelho) MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA
(MNM)
AVALIAÇÃO INICIAL • ELEVAÇÃO DOS MNM = IAMSSST
• MNM NORMAIS = ANGINA INSTAVÉL
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
• Localização e tipo: precordial, retroesternal ou epigástrica. MIOGLOBIA → CONTRAINDICADA NA DETECÇÃO EM IAM.
Em aperto, queimação ou constrição. É o marcador mais precoce de infarto.
• Irradiação/sintomas associados: ombro direito, esquerdo
ou ambos, mandíbula, pescoço, andar superior do abdome e TROPONINA ULTRASSENSIVEL É O PADRÃO OURO
interescapular. Dispneia, sudorese e palidez. TROPONINA CONVENCIONAL
• Fatores desencadeantes: esforço físico, estresse, refeições • Troponina T e I são especificas do miocárdio se elevam
copiosas e/ou frio intenso. Melhora com repouso e nitratos.
entre 3-12 h após o evento isquêmico com pico de 24h e
duração de 5 a 14 dias (Útil no DX de infarto tardio)
Sinal de Levine → dor torácica anginosa colocando o punho
cerrado no peito. • Ultrassensível negativa → Nova dosagem em 1-2h.
• Convencional negativa → Nova dosagem 3-6h.
CLASSIFICAÇÃO DA DOR TORÁCICA
Tipo A (definitivamente anginosa) Possui as 3 CKMB
características • Apenas se troponina convencional ou troponina
Tipo B (provavelmente anginosa) Possui 2 ultrassensivél não disponível .
características • CK-MB massa é mais sensível e específica que a CK - MB
Tipo C (provavelmente não anginosa) Apenas 1 atividade
característica • Útil no diagnóstico de reinfarto precoce (duração de
Tipo D (definitivamente não anginosa) Nenhuma aproximadamente 48 horas).
característica
ANGINA TÍPICA → TIPO A e B Paciente com dor torácica aguda devemos dosar a
ANGINA ATÍPICA → C e D TROPONINA E A CK-MB. Se os resultados iniciais forem
negativos, repetir os marcadores após 6 e 12 horas da CONDUTAS INICIAIS
admissão.

MARCADOR INÍCIO PICO DURAÇÃO AVALIAÇÃO INVASIVA COM CATETERISMO

MIOGLOBINA 1-4 HS 6-7 HS 24 HS MUITO ALTO RISCO
CK-MB 3-12 HS 18-24 HS 36-48 HS • Instabilidade hermodinâmica ou choque
TROPONINA I 3-12 HS 24 HS 5-10 DIAS cardiogênico
CATE • Angina recorrente ou refratária
TROPONINA T 3-12 HS 12-48 HS 5-14 DIAS
IMEDIATA • Arritmias malignas ou PCR
< 2 HS • Complicações mecânicas do IAM
História • Altamente suspeita • 2 pontos • Insuficiência cardíaca aguda
• Moderadamente suspeita • 1 ponto • Alterações dinâmicas do segmento ST,
• Pouca suspeita • 0 ponto
ECG • Infra de ST significativa • 2 pontos
particularmente se supra de ST
• Distúrbios de repolarização inespecíficos • 1 ponto intermitente.
• Normal • 0 ponto ALTO RISCO
Anos • ≥ 65 anos • 2 pontos CATE • Troponina positiva
(idade) • ≥ 45 anos e < 65 anos • 1 ponto
• < 45 anos • 0 ponto
PRECOCE • Alterações dinâmicas do segmento ST ou
Risco • ≥ 3 ou história de doença aterosclerótica • 2 pontos ATÉ 24 HS da onda T
(fatores*) • 1 ou 2 • 1 ponto • GRACE > 140
• Nenhum • 0 ponto CATE RISCO INTERMEDIÁRIO
Troponina • ≥ 3x o limite da normalidade • 2 pontos
• 1 a 3x o limite da normalidade • 1 ponto
TARDIA • Diabetes mellitus
• Abaixo do limite da normalidade • 0 ponto ATÉ 72 HS • Insuficiência renal
• FEVE < 40%
• Angina pós-infarto
• Angioplastia coronariana prévia
• Revascularização miocárdica prévia
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO HEART-SCORE
*Fatores de risco: hipercolesterolemia, hipertensão, obesidade, tabagismo,
• GRACE 109 - 140
história familiar de DAC precoce. SEM CATE RISCO BAIXO
Escore 0-3: Chance de eventos = 2,5% → Alta hospitalar TESTE NÃO INVASICO → CINTILOGRAFIA,
Escore 4-6: Chance de eventos = 20,3% → Internar para observação clínica. ANGIO-TC
Escore 7-10: Chance de eventos = 72,7% → Cateterismo precoce.
 ADMINISTRAÇÃO: nitrato sublingual 5mg a cada 5 minutos
por no máximo três vezes (15 mg). Caso não haja alívio da
dor, utiliza nitroglicerina IV (Tridil®).
TRATAMENTO
Anti – • Oxigênio • Nitratos • b) BETABLOQUEADORES
isquêmicos Betabloqueadores • BCC • IECA/BRA
• ↓ FC, ↓PA e a ↓ contratilidade miocárdica, com isso ↓
Antitrombóticos • AAS • Inibidor P2Y12
de consumo O2 pelo miocárdio.
Estabilização da • Estatina• Anticoagulantes
• REDUZ MORTALIDADE
placa
• INDICAÇÃO: nas primeiras 24 hs. Succinato de metoprolol,
carvedilol e atenolol.
BAIXO RISCO • CONTRAINDICAÇÕES
• AAS → 160-325 mg - Intervalo PR > 0,24s
• 2º antiagregante → ainda não - BAV 2º ou 3º grau sem marca-passo implantado
• Anticoagulante → opcional - Hipotensão arterial persistente (PAS < 90 mmHg)
• Estatina → Artrovastatina ou Rosuvastatina - FC < 50 bpm
• Teste não invasico → Cintilografia ou Angio-Tc coronárias - Congestão pulmonar evidente na presença de
descompensação cardíaca
RISCO ALTO E INTERMEDIÁRIO - Broncoespasmo ativo (asma e DPOC)
AAS ESTATINA - Doença arterial periférica com isquemia crítica dos
ABC-E³ BB ENOXAPARINA membros inferiores
CLOPIDOGREL ENALAPRIL
NÃO TROMBOLISA
c) BLOQUEADORES DE CANAL DE CÁLCIO
• Age da mesma forma que os BB.
1) SALA DE EMERGÊNCIA – MOVE: Monitorização, O2,
• NÃO REDUZ MORTALIDADE, NIFEDIPINA AUMENTA
Acesso venoso e Examinar (sinais vitais e
MORTALIDADE, ALÉM DE TER EFEITO COLATEAL A
hemodinâmica)
TAQUICARDIA REFLEXA.
• INDICAÇÃO: se sintomas isquêmicos refratários ou
2) OXIGENITERAPIA
intolerância aos betabloqueadores e nitratos. Os mais
• Indicação: saturação de O2 < 90%, dispneia, sinais ou
utilizados são o verapamil e o diltiazem.
sintomas de congestão pulmonar
• CONTRAINDICAÇÕES: as mesmas dos betabloqueadores!
• Forma de administração: 2 a 4 l/min por cateter nasal
O2 desnecessária por tempo prolongado pode causar
5) TERAPIA ANTI-TROMBÓTICA
vasoconstrição sistêmica e ↑ taxa de reinfarto e arritmias.
5.1) ANTIPLAQUETÁRIOS
3) ANALGESIA E SEDAÇÃO
a) ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS)
• Morfina é a escolha!
• REDUZ MORTALIDADE ( em 23%)
• Indicação: dor isquêmica recorrente ou sem alívio
• Indicação: TODOS os pacientes, com exceção dos raros
• Forma de administração: 1 a 5 mg IV a cada 5 a 30 minutos.
casos de contraindicação.
• Alternativa: meperidina
• Contraindicações: alergia, intolerância gástrica,
OBS: está entrando em desuso devido ↑ mortalidade e ↓
sangramento ativo, distúrbio plaquetário conhecido, alta
efeito dos antiagregantes plaquetários.
probabilidade de sangramento gastrointestinal ou
NÃO PRESCREVER AINES POIS ↑ MORTALIDADE.
genitourinário.
• DOSE DE ATAQUE: AAS 162 mg a 300 mg mastigável
4) TERAPIA ANTI-ISQUÊMICA → Tem como objetivo ↓
• DOSE DE MANUTENÇÃO: 75 a 100 mg/dia
consumo de O 2 (↓FC, ↓PA e a contratilidade
miocárdica) ou ↑ oferta de O2 (O2 e vasodilatação).
b) ANTAGONISTAS DO RECEPTOR P2Y12 DO ADP
• INDICAÇÃO: devem ser prescritos junto ao AAS por 12
a) NITRATOS
meses (terapia dupla) após o evento agudo.
• Objetivo principal → alívio da dor (Gera vasodilatação
• REDUZ MORTALIDADE
coronariana)
• FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO:
• NÃO REDUZ MORTALIDADE
CLOPIDOGREL:
• INDICAÇÃO: para alívio da angina. A formulação EV deve
- DOSE DE ATAQUE: 300 mg (CATETERISMO - 600 mg)
ser utilizada para controle da dor persistente, hipertensão
- DOSE DE MANUTENÇÃO: 75 mg/dia. Pode ser
arterial ou sinais de congestão.
administrado independentemente da estratégia inicial
CONTRAINDICAÇÕES: infarto de VD, hipotensão arterial
(conservadora ou invasiva), na indisponibilidade ou
(PAS < 100mmHg); uso prévio de sildenafil nas últimas 24 hs
contraindicação ao ticagrelor ou prasugrel. Ou seja,
ou tadalafila nas últimas 48h (hipotensão refratária)
prasugrel e ticagrelor são preferíveis ao clopidogrel.
- CASO DE CIRURGIA SUSPENDER 5 DIAS ANTES.
 PRASUGREL: c) FONDAPARINUX: atua como inibidor indireto e seletivo
- DOSE DE ATAQUE: 60 mg VO. do fator X ativado (Xa).
- DOSE DE MANUTENÇÃO - 10 mg/dia. Indicação: como alternativa à enoxaparina, especialmente
- CONTRAINDICAÇÕES: AVCi prévio, peso < 60 kg ou no paciente com elevado risco hemorrágico. Não pode usar
idade > 75 anos, por causa do risco aumentado de em Clcr < 20 ml/min.
sangramento. • Dose: 2,5 mg SC 1x ao dia.
Deve ser iniciado apenas após a realização do
cateterismo e se a ICP for o tratamento de escolha! 6) ESTATINAS: - Preferência pelas de alta potência
(atorvastatina e rosuvastatina) - LDL alvo < 50 mg/dl
TICAGRELOR: ATORVASTATINA 40-80 mg/d
- DOSE DE ATAQUE: 180 mg VO. ROSUVASTATINA 20-40 mg/d
- DOSE DE MANUTENÇÃO: 90 mg 2x/dia.
- Pode ser administrado independentemente da 7) INIBIDORES DO SRAA
estratégia inicial (conservadora ou invasiva). • IECA/BRA: - Benefício se FE < 40%, hipertensos ou
- O prasugrel e o ticagrelor são preferíveis tanto na diabéticos - Iniciar nas primeiras 24 horas. IECA ↓
estratégia invasiva quanto na conservadora. mortalidade e ↓ progressão nefrótica diabética.
• ESPIRONOLACTONA: FE < 35% + DM ou Sintomas de IC. Já
NÃO REALIZAR PRÉ TRATAMENTO COM 2º em uso de BB e IECA.
ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO (P2Y12)
- INSTABILIDADE HEMODINÂMICA ORIENTAÇÕES DE ALTA
- MUITO ALTO RISCO → CATE IMEDIATO < 2 HS
- ALTO RISCO → CATE < 24 H DIABÉTICOS:
• HBA1c < 7% (meta alvo)
C) INIBIDORES DA GLICOPROTEÍNA IIB/IIIA (ABCIXIMAB E • Metformina é a escolha
TIROFIBAN): São cada vez mais iniciados na sala de • Associar iSGLT2 (dapaglifozina, Empaglifozina ou
hemodinâmica em casos específicos (alta carga trombótica; agonistas do GLP 1 GLP1 (liraglutida) independentemente
complicações da angioplastia).
dos níveis de hemoglobina glicada.

5.2) ANTICOAGULANTES
TODOS OS PACIENTES:
• Iniciar logo na admissão, juntamente com a terapia
• Alvo de LDL-c < 50 mg/dl, e não HDL-c < 80 mg/dl.
antiplaquetária. Manter de 1 a 8 dias ou até a alta hospitalar
• Vacinação contra influenza e pneumococo, ↓ mortalidade
(estratégia conservadora).
(infecções podem servir de gatilho para desencadear um
• Caso o paciente seja submetido à angioplastia, a
evento cardiovascular agudo em cardiopatas). (“Pneumo
anticoagulação pode ser suspensa.
23”, com reforço após 5 anos).

a) HEPARINA NÃO FRACIONADA (HNF): provoca inibição

indireta da trombina (fator IIa) e do fator Xa. Inibe
também, com menor intensidade, os fatores IXa e XIIa.

b) HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR

(ENOXAPARINA).
• Dose habitual: 1 mg/kg SC, de 12/12h.
• Pacientes ≥ 75 anos: 0,75 mg SC, de 12/12h.
• Clearance < 30 ml/min: 1 mg/kg SC 1x ao dia.
 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM
SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO
ST - IAMCSSST
DIAGNÓSTICO ECG DA PAREDE DO INFARTO
V1, V2 e V3 - anterosseptal
INTRODUÇÃO ANGINA Parede V1 a V4 - anterior
INSTÁVEL anterior V3 e V4 ou V3, V4 e V5 - anterior localizada
SCA SEM
V4 a V6 DI e aVL - anterolateral
SUPRA ST
SCA IAMSSST V1 e V6, DI e aVL - anterior extenso
IAM COM Parede V5 e V6 - lateral baixa
SUPRA ST lateral Dl e aVL - lateral alta
Parede DII, DIII e Avf (mais cai nas provas – MENOR
Como identificar e medir o supra de ST? inferior CHANCE DE RECURSO)
1. Definir o final do 4. Passar uma linha Parede V7, V8 e V9
segmento PR. horizontal imaginária que dorsal*
2. Passar uma linha toque o ponto J. Parede V3R, V4R (derivações direitas)
horizontal imaginária que 5. Ver a diferença entre as livre do VD
toque o final do segmento duas linhas tracejadas em *Parede dorsal/posterior é acometimento lateral.
PR. quadradinhos.
3. Definir o ponto J.

DEFINIÇÃO DE SUPRA DO SEGMENTO ST

Critérios para caracterizar o supra ST
• Se homem ≥ 40 anos: supra de ST ≥ 2 mm em V2 e V3
ou ≥ 1 mm nas demais derivações (contiguas DII e DII ou
DI e AVL)
• Se homem < 40 anos: supra de ST ≥ 2,5 mm em V2 e
V3 ou ≥ 1 mm nas demais derivações (contiguas DII e DII
ou DI e AVL)
• Se mulher: supra de ST ≥ 1,5 mm em V2 e V3 ou ≥ 1
mm nas demais derivações (contiguas DII e DII ou DI e
AVL)
• V7, V8 e V9 (Parede posterior) e V3R e V4R (parede
direita) supra ST > 0,5 mm.
• BRE NOVO ou supostamente NOVO é igual IAMCSST LOCALIZAÇÃO DA PAREDE SEGUNDO A
ARTÉRIA ACOMETIDA
IAM ANTERIOR DA
EVOLUÇÃO DO SUPRA DE ST IAM LATERAL OU CX
1. Fase hiperaguda (primeiros minutos): Ondas T apiculadas POSTERIOR
que precedem o supra de ST. Onda R pode aumentar sua IAM INFERIOR CORONÁRIA DIREITA (DIII >
amplitude. DII)
2. Fase aguda (primeiras horas): Supra de ST com CX (DII > DIII)
convexidade para cima. Surgimento de ondas Q patológicas IAM DE VENTRICULO CORONÁRIA DIREITA
DIREITO
e redução progressiva da onda R.
3. Fase subaguda (após 12-24h): Supra de ST com
concavidade para baixo, ondas T invertidas e complexo QS. QUANDO PENSAR NO INFARTO DE VD
4. Fase crônica (após semanas): Supra de ST desaparece;  Supra ST de parede inferior (DII, DII e aVF)
ondas Q permanecem; ondas T voltam ao normal ou  Supra DIII > DII
permanecem invertidas  Supra nas derivações direitas (V3R e V4R)
 Presença de BAV de 2º e 3º grau
CAUSAS DE SUPRA ST  Presença de BRD
IAM Hipercalcemia  TRÍADE CLÁSSICA: HIPOTENSÃO, ESTASE JUGULAR E
Pericardite e miocardite Angina de Prinzmetal PULMÕES LIMPOS.
BRE TEP maciço
Sobrecarga ventricular Marca-passo
esquerda Aneurisma do ventrículo
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA (MNM)
Repolarização precoce esquerdo Não devemos esperar o resultado dos MNM para iniciar o
Síndrome de Brugada Síndrome de Takotsubo tratamento e a terapia de reperfusão!
Hipercalemia
DOR TORÁCICA TÍPICA + SUPRA ST = IAMCSST Contraindicações: INT PR > 0,24 s, BAV de 2º ou 3º grau sem
marca-passo implantado, hipotensão arterial persistente
TROPONINA ULTRASSENSIVEL É O PADRÃO OURO (PAS < 100 mmHg), FC < 50 , IC descompensada,
TROPONINA CONVENCIONAL broncoespasmo ativo (asma e DPOC), doença arterial
• Troponina T e I são especificas do miocárdio se elevam periférica com isquemia crítica dos membros inferiores.
entre 3-12 h após o evento isquêmico com pico de 24h e
duração de 5 a 14 dias (Útil no DX de infarto tardio) 4. BCC – NÃO ALTERA A MORTALIDADE
• Ultrassensível negativa → Nova dosagem em 1-2h. Indicação: se sintomas isquêmicos refratários ou
• Convencional negativa → Nova dosagem 3-6h. intolerância ao uso dos BB e nitratos. (Diltiazem e verapamil)
Contraindicações: as mesmas dos BB
TRATAMENTO
5. INIBIDORES DO SRAA – SIM, ALTERA
ANTI- • Oxigênio MORTALIDADE!
ISQUÊMICOS • Nitratos IECA/BRA: - Benefício se FE < 40%, hipertensos ou diabéticos
• Betabloqueadores - Iniciar nas primeiras 24 horas
• BCC Antagonistas da aldosterona (eplerenone): - Benefício se FE
• IECA/BRA < 40%, IC ou diabéticos
ANTI- • AAS
TROMBÓTICOS • Inibidor P2Y12
• Anticoagulantes TERAPIA ANTI-TROMBÓTICA
ESTABILIZAÇÃO •Estatina
DA PLACA 1. ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
REPERFUSÃO • ICP primária
• Fibrinolíticos
DUPLA ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA DEVE SER FEITA
DURANTE 1 ANO PARA TODOS OS PACIENTES COM SCA
ANTI-ISQUÊMICOS (COM OU SEM SUPRA DE ST).
1. ALÍVIO DA HIPOXEMIA, DOR E ANSIEDADE
Oxigenioterapia AAS – ALTERA A MORTALIDADE? SIM!
• Indicações: Sinais de dispneia, sinais de IC e SATO2 < 94%. Inibição irreversível da COX-1, responsável pela conversão
• Administração: 2 a 4 l/min por cateter nasal ou máscara. do ácido aracdônico em tromboxano A2 (TxA2) nas
Se hipoxemia importante: VNI ou IOT. plaquetas. Ao diminuir a liberação do TxA2, o AAS reduz a
Analgesia → MORFINA agregação plaquetária no local do trombo.
Indicação: Dor intensa e refratária. Possui grande utilidade Indicação: TODOS os pacientes, com exceção dos raros casos
no edema agudo de pulmão. de contraindicação.
Contraindicações: hipotensão arterial sistêmica; Contraindicações: alergia, intolerância gástrica,
hipersensibilidade ao medicamento. IAM de parede inferior sangramento ativo, distúrbio plaquetário conhecido, alta
deve-se evitar pelo risco de hipotensão arterial grave e probabilidade de sangramento gastrointestinal ou
refratária. genitourinário.
Forma de administração: morfina 1 mg a 5 mg EV, podendo Doses: AAS 160 mg a 325 mg mastigável (dose de ataque).
ser repetido em intervalos de 5 a 30 minutos. Outra opção: Manutenção: 100 mg/dia.
sulfato de meperidina em doses fracionadas de 20 mg a 50
mg IV.
ANTAGONISTAS DO RECEPTOR P2Y12 DO ADP
2. NITRATOS – NÃO ALTERA A MORTALIDADE
Indicação: Dor isquêmica. Tridil EV (nitroglicerina) pode ser CLOPIDOGREL:
usada pacientes com dor refratária, hipertensos ou com Dose de ataque: 300 a 600 mg VO. Manutenção: 75
congestão pulmonar. mg/dia.
Contraindicações: suspeita de infarto VD, hipotensão Fibrinóise Angioplastia
arterial (PAS < 90 mmHg ou queda > 30 mmHg); uso prévio • < 75 anos: 300 mg • 600 mg (qualquer idade)
• ≥ 75 anos: sem ataque
de sildenafil nas últimas 24 horas ou tadalafil nas últimas 48
horas.
PRASUGREL → Contraindicado na fibrinólise
3. BB – SIM, ALTERA MORTALIDADE! Dose de ataque: 60 mg. Manutenção: 10 mg/d.
↓FC, PA e contratilidade com isso ↓ consumo de O2 Evitar Não deve ser administrado como
Indicação: Nas primeiras 24 horas BB orais, exceto quando • AVC ou AIT prévio pré-tratamento na emergência,
houver contraindicações. • < 60 kg mas na hemodinâmica, após o
• > 75 anos
 cateterismo descartar a HEPARINA NÃO FRACIONADA (HNF) S
necessidade de cirurgia. Mecanismo de ação é através da inibição indireta da
trombina (fator IIa) e do fator Xa. Inibe também, com menor
TICAGRELOR → Contraindicado na terapia fibrinolítica. intensidade, os fatores IXa e XIIa.
Doses de ataque: 180 mg VO. Manutenção: 90 mg VO É a escolha no tratamento dos pacientes com IAMCSST que
2x/d. serão submetidos à ICP primária.

DOSE CLOPIDO PRASU TICAGRELOR ENOXAPARINA (HBPM)

GREL GREL*
Principal indicação: terapia fibrinolítica.
ATAQUE 300 mg – 60 mg 180 mg
• < 75 anos: Dose de ataque: 30 mg IV, em bolus. Dose de
600 mg**
manutenção: 1 mg/kg 12/12h
MANU 75 mg 10 mg 90 mg 12/12 h
TENÇÃO 1x/d 1x*** • ≥ 75 anos: Sem ataque. Apenas manutenção 0,75 mg/kg
Aprovação para utilização 12/12h
Reperfusão SIM NÃO NÃO • Clearance < 30 ml/min: Sem ataque. Apenas
química manutenção 1 mg/kg 1x dia.
Reperfusão SIM SIM SIM
Percutânea FONDAPARINUX
Sem terapia SIM NÃO NÃO Principal indicação: Fibrinólise com estreptoquinase
de Contraindicado nos pacientes que serão submetidos à ICP
reperfusão primária - aumenta a incidência de trombose de cateter!
* Evitar em > 75 anos, < 60 kg e pacientes com AVC ou AIT.
**300 mg no caso de reperfusão química (> 75 anos não ESTABILIZAÇÃO DA PLACA
fazer dose de ataque) e 600 mg no caso de reperfusão Indicação: TODOS COM IAMCSST, exceto se houver
percutânea (independentemente da idade). contraindicações.
***< 60 kg ou ≥ 75 anos, considerar 5 mg ao dia. Doses sugeridas: utilizar estatinas potentes em doses
máximas!
INIBIDORES DA GLICOPROTEÍNA IIB/IIIA - • Atorvastatina: 40 a 80 mg, VO, 1x/dia.
• Rosuvastatina: 20 a 40 mg, VO, 1x/dia.
ABCIXIMAB E TIROFIBAN
• Sinvastatina: 40 mg, VO, 1x/dia.
São usados sala de hemodinâmica, em casos específicos
Contraindicações: hepatopatia descompensada e alergia à
(alta carga trombótica; complicações tromboembólicas da
medicação.
angioplastia).

2. ANTICOAGULANTES (Enoxaparina, HNF ou TERAPIAS DE REPERFUSÃO MIOCÁRDICA

Fondaparinux) – ALTERA MORTALIDADE?
TEMPOS DE IAM COM SUPRA ST
SIM! TEMPO PORTA – ECG: < 10 minutos
• Iniciar junto com a dupla antiagregação plaquetária. TEMPO PORTA-AGULHA (Fibrinolitico): < 30 minutos
• Duração do tratamento: 1 a 8 dias ou até a alta (o TEMPO PORTA-BALÃO (angioplastia): < 90 minutos (se
que for menor). transferência < 120 minutos)
TERAPIAS DE REPERFUSÃO

 INTERVENÇÃO CORONARIANA PERCUTÂNEA

(ICP) = ANGIOPLASTIA
 FIBRINÓLISE.

INTERVENÇÃO CORONARIANA PERCUTÂNEA (ICP) =

ANGIOPLASTIA - PADRÃO OURO

 Idealmente ATÉ 12 HS DO INICIO DA DOR

 ICP Tardio (12-24h) alguns casos: Isquemia
persistente, instabilidade hemodinâmica e
arritmias ventriculares graves.

FIBRINOLÍTICO

Estreptoquinase, Altepase (tPA), Reteplase (rPA) e

TENECTEPLASE (TNK-tPA – é de ESCOLHA)

CONTRAINDICAÇÕES DO FIBRINOLÍTICO

ANGIOPLASTIA ELETIVA → APÓS A FIBRINÓLISE →

Transferência em 2-24 hs para realizar angioplastia.

Objetivo → recanalização definitiva.

ANGIOPLASTIA DE RESGASTE