ANAMNESE INFANTIL

01. IDENTIFICAÇÃO

Nome: __________________________________________________________________________
D.N: _____/_____/_____ Idade: _______________ Naturalidade: ________________________
Nome do pai: _____________________________________________________________________
Profissão: ________________________________________________________ Idade: __________
Nome da mãe: ____________________________________________________________________
Profissão: ________________________________________________________ Idade: __________
Endereço: __________________________________________________________ N.º: _________
Bairro: ______________________________________ Cidade: _____________________________
Telefone: (___)_________________________ Celular: (___)_______________________________
Encaminhado por: _________________________________________________________________
Informante: ______________________________________________________________________
Data da entrevista: _____/_____/_____

02. QUEIXA:

Quando começou? Quem notou? Se piorou? Teve alguma melhora?

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03. GESTAÇÃO E PARTO

* Gravidez foi planejada ou desejada? _________________________________________________

* Quantos anos tinha quando engravidou? ______________________________________________
* Fez o pré-natal? A partir de que mês? ________________________________________________
* Teve alguma doença durante a gestação? _________________ Qual? _______________________
Em que mês? _____________________________________________________________________
* Tomou algum medicamento durante a gestação? ___________ Qual? _______________________
Em que mês? _____________________________________________________________________
* Teve algum problema durante a gestação? ____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* Qual a duração da gestação? _______________________________________________________
* Qual tipo de parto? (se foi cesariana perguntar por que) __________________________________
________________________________________________________________________________
* Teve alguma complicação durante o parto? ____________________________________________
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* Qual peso e tamanho do bebê ao nascer? ______________________________________________
* Chorou ao nascer? ___________________ Teve anoxia? ________________________________
* Qual o apgar? ___________________________________________________________________
* Ficou na incubadora? ______________________ Quanto tempo? __________________________
* A criança apresentou algum tipo de problema? _________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* Quando e por quem foi diagnosticado o problema? _____________________________________
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04. ALIMENTAÇÃO

* Mamou no seio materno? ______________ Até quando? _________________________________

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* Usou sonda para se alimentar? Qual tipo? Quanto tempo? ________________________________
________________________________________________________________________________
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* Teve boa sucção? ________________________________________________________________
* Usou mamadeira? __________________ Qual tipo de bico? ______________________________
Foi aumentando? (o furo do bico) ______________________ Até quando? ___________________
* Qual a posição em que a criança é alimentada? _________________________________________
* Bebe liquido no copo? ____________________________________________________________
* Alimenta-se sozinha ou com auxilio? ________________________________________________
* Qual talher e prato utilizado? _______________________________________________________
* Engasga com freqüência? ( tosse, espira) _____________________________________________
* Qual o tipo de alimentação atual? ___________________________________________________
* O que mais gosta de comer? _______________________________________________________

05. DESENVOLVIMENTO MOTOR

* Com que idade firmou o pescoço? ___________________________________________________

* Arrastou? ______________________________ Qual idade? ______________________________
* Engatinhou? _____________________________ Qual idade? ____________________________
* Sentou? ______________________________ Qual idade? _______________________________
* Andou? ______________________________ Qual idade? _______________________________
* Tem boa habilidade motora?( pula, corre, brinca) _______________________________________
* Tem controle dos esfíncteres? _____________________ Desde que idade? __________________
* Necessita de algum aparelho para se locomover? _______________________________________
* Qual? ____________________________________ Desde quando? ________________________

06. SONO

* Dorme bem? ______________________________ Em média quantas hora? _________________

* Sono agitado? ___________________________________________________________________
* Faz xixi na cama?________________________________________________________________
* Dorme de boca aberta? ____________________________________________________________
* Baba no travesseiro? _____________________________________________________________
* Possui algum hábito para dormir? ___________________________________________________

07. HISTÓRIA MÉDICA

DOENÇAS IDADE DURAÇÃO SEVERIDADE

* Goza atualmente de boa saúde? _____________________________________________________
* Apresenta obstipação intestinal: (Como é o coco? vai ao banheiro todo dia? Dores na barriga?)
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* Tomou ou toma algum medicamento? ________________________________________________
Há quanto tempo? ____________________________ Qual? _______________________________
* Teve convulsão? (porque caiu? Foi no neuro? Fez exame?) ______________________________
________________________________________________________________________________
Qual freqüência? __________________________________________________________________
* Tem boa capacidade auditiva e visual? _______________________________________________
* Fez algum exame complementar? (Radiografia, TC, EEG) _______________________________
Qual o resultado? _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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* Fez algum tipo de cirurgia? _________________ Qual? _________________________________
* Já teve necessidade de colocar gesso? ________________________________________________
Em qual parte do corpo? ____________________________________________________________
* Atualmente faz algum tipo de tratamento? ____________________________________________
Com qual profissional? _____________________________________________________________
Há quanto tempo? _________________________________________________________________

08. DESENVOLVIMENTO DE LINGUAGEM

* Com que idade emitiu os primeiros sons? (Choro) ______________________________________

* Com que idade emitiu as primeiras palavras? ( mãe, pai) _________________________________
* Com que idade emitiu frases? ______________________________________________________
* A linguagem é entendida por todos q o rodeiam? _______________________________________
* Usa gestos ou mímicas? ___________________________________________________________
* Compreende ordens? _____________________________________________________________
* Como a família reage frente às dificuldades de fala da criança? ____________________________
________________________________________________________________________________
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09. HÁBITOS E TIQUES

* Usou chupeta? _______________________ Que tipo? __________________________________

Até quando? _____________________________________________________________________
* Apresenta sucção digital? ( chupa dedo)? _________________ Até quando? _________________
* Apresenta onicofagia? ( roer unha) __________________________________________________
* Apresenta sucção da língua? _______________________ Morde os lábios? _________________
* Apresenta algum tipo de hábito? (Morde caneta, lápis, borracha) ___________________________
* Apresenta bruxismo (ranger dentes)? ________________________________________________
* Apresenta briquismo ( apertar dentes)? _______________________________________________

10. BRINQUEDOS E BRINCADEIRAS

* Em que posição brinca? ___________________________________________________________

* Como brinca? ___________________________________________________________________
* O que mais gosta de brincar? _______________________________________________________
* Gosta de TV e/ou musica? _________________________________________________________
Que tipo? ________________________________________________________________________
* Que tipo de objetos prefere brincar? _________________________________________________
* Tem preferência manual? __________________________________________________________

11. SOCIAL

* Tipo de habitação? _______________________________________________________________

* Relacionamento com os irmãos? ____________________________________________________
* Se relaciona com outras crianças? ___________________________________________________
* Faz passeios? ______________________ Em que local? _________________________________
________________________________________________________________________________
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* Tem contato com água, grama, areia? ________________________________________________
* Onde mais fica? Em que posição? ___________________________________________________
* Está estudando? Onde? Em que série? Como é o desempenho escolar? E o relacionamento com os
colegas? _________________________________________________________________________
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12. ANTECEDENTES FAMILIARES

* Há casos de deficiência física ou mental na família?

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* Qual o grau de parentesco? ________________________________________________________
* Qual a expectativa em relação ao seu filho?
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OBSERVAÇÕES GERAIS
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