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ANEXO.
PLANO DE CUIDADO FAMILIAR
Plano de cuidado familiar

Identificação
Nome do responsável: NIS:
Endereço: Prontuário:
Centro de saúde: Equipe: ACS:
Gestor do caso:
Avaliação familiar
Fatores de risco
Problemas identificados pela equipe:
Problemas identificados pela família:
Classificação de risco familiar:
Fatores de proteção
Fatores de proteção identificados pela equipe:
Fatores de proteção identificados pela família:
Capacidade de autocuidado da família
Ausente Regular Média Boa Ótima
Cuidado
Ações de cuidado individual, familiar e domiciliar para enfrentamento dos problemas
Ação Integrante beneficiado Responsável Prazo
Metas de melhoria:
Data: Responsável pela elaboração:
Orientações para elaboração do plano de cuidado familiar

1. Identificação Nome e Número de Identificação Social (NIS) do responsável da família
Endereço e número do prontuário familiar
Centro de saúde de residência da família
Nome da eSF e do Agente Comunitário da Saúde de referência
Nome do gestor do caso
O gestor de caso é um profissional da ESF definido como responsável pelo caso de uma ou mais famílias acompanhadas,
durante todo o período do projeto. Tem a incumbência de manter o vínculo com a família acompanhada; coordenar
a Atenção à Saúde e monitorar o cumprimento do plano de cuidado; mobilizar os recursos necessários dentro da
RAS e avaliar os serviços prestados; participar das discussões intersetoriais na comissão local e outros âmbitos
de discussão e conduzir a avaliação dos resultados no final do período de acompanhamento
continua...
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1
2. Avaliação familiar Situações monitoradas no projeto Família Cidadã
O projeto Família Cidadã propõe o monitoramento das crianças menores que 5 anos, com relação à puericultura nos
2 primeiros anos de vida, vacinação e classificação nutricional; dos adolescentes, com relação ao acompanhamento
mensal (pelo menos uma consulta anual) e vacinação anti-hepatite B; das gestantes, com relação à captação para
o acompanhamento do pré-natal; dos idosos, com relação à vacinação anti-influenza e o acompanhamento na
faixa etária acima de 80 anos
Problemas identificados pela equipe, a partir das visitas domiciliares, atendimento dos integrantes da família,
momentos educativos, análise dos componentes da classificação de risco e do genograma
Problemas identificados pela própria família, valorizando a percepção das situações de dificuldade, mesmo
aquelas com pouca relevância do ponto de vista do risco da saúde, como meio para fortalecer o vínculo e o
processo de retomada
Classificação de risco familiar
Registrar o resultado final da classificação
Fatores de proteção
Os fatores de proteção são aqueles que favorecem uma reação da família diante de uma determinada situação que
represente risco para a saúde dos seus integrantes. Podem ser pessoais, como autoestima, capacidade intelectual,
proatividade, maturidade nos relacionamentos, vínculos fortalecidos com os demais integrantes; familiares,
como coesão familiar, relacionamentos estáveis e estimuladores, vínculo forte entre os integrantes da família,
capacidade de sustentabilidade financeira, estrutura domiciliar sem disfuncionalidades importantes; e sociais,
como relações de apoio com vizinhos e participação em grupos sociais
Devem ser registrados os fatores protetores identificados pela equipe, mesmo que não correspondam à percepção
da família, e aqueles identificados pela própria família, o que pode ser visto como um primeiro ponto de vínculo ou
apoio para o desenvolvimento do plano de cuidado
Capacidade de autocuidado da família
Considerando a avaliação dos itens anteriores e a percepção livre da equipe, fazer uma avaliação da capacidade
de autocuidado da família em uma escala que vai desde a ausência total de capacidade até uma capacidade ótima
Essa verificação possibilita uma avaliação qualitativa dos passos de superação da situação de vulnerabilidade
que a família fará, na medida do desenvolvimento do plano de cuidados definido, em direção a uma situação de
autonomia e sustentabilidade
3. Cuidado O plano de cuidado deve ser elaborado pela equipe, com participação do responsável da família e de outros integrantes
São ações de cuidado individual, familiar e domiciliar, para enfrentamento dos problemas, superação dos riscos e
fortalecimento dos fatores de proteção
Diante de um elenco muito grande de problemas e riscos, é importante priorizar as situações de maior gravidade e
que sejam mais imediatamente viáveis para o acompanhamento da equipe
É importante incluir ações que, mesmo não sendo relacionadas a essas situações de maior gravidade, sejam
definidas pelos integrantes da família, favorecendo sua proatividade e responsabilização
Para elaboração, deverão ser descritas as ações, seus beneficiários, os responsáveis diretos (seja um profissional
ou integrante da família) e o prazo para realização
4. Metas Considerando o conjunto de ações, poderão ser definidas e pactuadas algumas metas de cumprimento ou melhoria
da situação
As metas poderão estar relacionadas às situações monitoradas, como, por exemplo, cumprir o calendário de
acompanhamento da criança menor que 2 anos, ou relacionadas a outros enfrentamentos necessários, como
limpeza domiciliar ou atividades de convivência familiar
Qualquer meta deve ser definida pela família, devendo o profissional somente apoiar em sua definição, avaliação
de viabilidade e grau de confiabilidade
5. Data e assinatura Registrar a data de conclusão da elaboração do plano de cuidado e a assinatura do gestor de caso
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