MINISTÉRIO DA SAÚDE REQUISIÇÃO DE EXAME CITOPATOLÓGICO - COLO DO ÚTERO

Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e da Mama

UF CNES da Unidade de Saúde

Unidade de Saúde

Município Prontuário

INFORMAÇÕES PESSOAIS
Cartão SUS*

Nome Completo da Mulher*

Nome Completo da Mãe*

Apelido da Mulher
CPF Nacionalidade

Data de Nascimento* Idade Raça/cor

/ / Branca Preta Parda Amarela Indígena/ Etnia
Dados Residenciais
Logradouro
ATENÇÃO: Os campos com asterisco (*) são obrigatórios

Número Complemento

Bairro UF
Código do Município Município

CEP DDD Telefone

Ponto de Referência

Escolaridade: Analfabeta Ensino Fundamental Incompleto Ensino Fundamental Completo Ensino Médio Completo Ensino Superior Completo

DADOS DA ANAMNESE
1. Motivo do exame* 7. Já fez tratamento por radioterapia?*
Rastreamento Sim Não Não sabe
Repetição (exame alterado ASCUS/Baixo grau)
Seguimento (pós diagnóstico colposcópico / tratamento) 8. Data da última menstruação / regra:*

2. Fez o exame preventivo (Papanicolaou) alguma vez?* / / Não sabe / Não lembra
Sim. Quando fez o último exame?
ano 9. Tem ou teve algum sangramento após relações sexuais?*
(não considerar a primeira relação sexual na vida)
Não Não sabe
Sim
3. Usa DIU?* Sim Não Não sabe Não / Não sabe / Não lembra

4. Está grávida?* Sim Não Não sabe

10. Tem ou teve algum sangramento após a menopausa?*
5. Usa pílula anticoncepcional?* (não considerar o(s) sangramento(s) na vigência de reposição hormonal)
Sim Não Não sabe Sim
Não / Não sabe / Não lembra / Não está na menopausa
6. Usa hormônio / remédio para tratar a menopausa?*
Sim Não Não sabe

EXAME CLÍNICO
11. Inspeção do colo* 12. Sinais sugestivos de doenças sexualmente transmissíveis?
Normal Sim
Ausente (anomalias congênitas ou retirado cirurgicamente) Não
Alterado
NOTA: Na presença de colo alterado, com lesão sugestiva de câncer, não aguardar o resultado
Colo não visualizado
do exame citopatológico para encaminhar a mulher para colposcopia.

Data da coleta* Responsável*

/ /
 IDENTIFICAÇÃO DO LABORATÓRIO
CNES do Laboratório* Número do Exame*

Nome do Laboratório* Recebido em:*

/ /

RESULTADO DO EXAME CITOPATOLÓGICO - COLO DO ÚTERO

AVALIAÇÃO PRÉ-ANAlÍTICA ADEQUABILIDADE DO MATERIAL*

AMOSTRA REJEITADA POR: Satisfatória
Ausência ou erro na identificação da lâmina, frasco ou formulário Insatisfatória para avaliação oncótica devido a:
Lâmina danificada ou ausente Material acelular ou hipocelular em menos de 10% do esfregaço
Sangue em mais de 75% do esfregaço
Causas alheias ao laboratório; especificar:
Piócitos em mais de 75% do esfregaço
Outras causas; especificar: Artefatos de dessecamento em mais de 75% do esfregaço
EPITÉLIOS REPRESENTADOS NA AMOSTRA:* Contaminantes externos em mais de 75% do esfregaço

Escamoso Intensa superposição celular em mais de 75% do esfregaço

Outros, especificar____________________________________
Glandular

Metaplásico

DIAGNÓSTICO DESCRITIVO
CÉLULAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO
DENTRO DOS LIMITES DA NORMALIDADE NO MATERIAL EXAMINADO?
Escamosas: Possivelmente não neoplásicas (ASC-US)
Sim Não Não se pode afastar lesão de alto grau (ASC-H)

ALTERAÇÕES CELULARES BENIGNAS REATIvAS OU REPARATIvAS

Glandulares: Possivelmente não neoplásicas
Inflamação
Não se pode afastar lesão de alto grau
Metaplasia escamosa imatura
Reparação De origem indefinida: Possivelmente não neoplásicas

Atrofia com inflamação Não se pode afastar lesão de alto grau

Radiação ATIPIAS EM CÉLULAS ESCAMOSAS

Outros; especificar: Lesão intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopático pelo
MICROBIOLOGIA HPv e neoplasia intra-epitelial cervical grau I)
Lactobacillus sp Lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-
Cocos epiteliais cervicais graus II e III)
Sugestivo de Chlamydia sp Lesão intra-epitelial de alto grau , não podendo excluir micro-invasão
Actinomyces sp Carcinoma epidermóide invasor
Candida sp ATIPIAS EM CÉLULAS GLANDULARES
Trichomonas vaginalis Adenocarcinoma “in situ”
Efeito citopático compatível com vírus do grupo Herpes Adenocarcinoma invasor: Cervical
Bacilos supracitoplasmáticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus) Endometrial
Outros bacilos Sem outras especificações
Outros; especificar:
OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS:

PRESENÇA DE CéLULAS ENDOMETRIAIS (NA PÓS-MENOPAUSA OU ACIMA

DE 40 ANOS, FORA DO PERÍODO MENSTRUAL)

Observações Gerais:

Screening pelo citotécnico: Responsável*

Data do Resultado*