REQUISIÇÃO DE EXAME CITOPATOLÓGICO - COLO DO ÚTERO

Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama

UF CNES da Unidade de Saúde

Unidade de Saúde

Município Prontuário

INFORMAÇÕES PESSOAIS
Cartão SUS

Nome Completo da Mulher

Nome Completo da Mãe

Apelido da Mulher
Identidade Órgão Emissor UF CNPF (CPF)

Data de Nascimento Idade Raça/cor

/ / Branca Preta Parda Amarela Indígena
Dados Residenciais
Logradouro

Número Complemento
ATENÇÃO: Não serão processados os exames que não tiverem o nome, idade, endereço e nome da mãe da paciente preenchidos

Bairro UF
Código do Município Município

CEP DDD Telefone

Ponto de Referência

ESCOLARIDADE: Analfabeta 1º Grau Incompleto 1º Grau Completo 2º Grau Completo 3º Grau Completo

DADOS DA ANAMNESE
1. Fez o exame preventivo (Papanicolaou) alguma vez? 6. Já fez tratamento por radioterapia?
Sim. Quando fez o último exame? Sim Não Não sabe
ano 7. Data da última menstruação / regra:

Não Não sabe / / Não sabe / Não lembra

2. Usa DIU? Sim Não Não sabe 8. Tem ou teve algum sangramento após relações sexuais?
(não considerar a primeira relação sexual na vida)
3. Está grávida? Sim Não Não sabe Sim
Não / Não sabe / Não lembra
4. Usa pílula anticoncepcional?
Sim Não Não sabe 9. Tem ou teve algum sangramento após a menopausa?
(não considerar o(s) sangramento(s) na vigência de reposição hormonal)
5. Usa hormônio / remédio para tratar a menopausa? Sim
Sim Não Não sabe Não / Não sabe / Não lembra / Não está na menopausa

EXAME CLÍNICO
ATENÇÃO

10. Inspeção do colo 11. Sinais sugestivos de doenças sexualmente transmissíveis?

Normal Sim
Ausente (anomalias congênitas ou retirado cirurgicamente) Não
Alterado
Colo não visualizado

Data da coleta Coletor

/ /

nº 415
 IDENTIFICAÇÃO DO LABORATÓRIO
CNPJ do Laboratório Número do Exame

Nome do Laboratório Recebido em:

/ /

R E S U LLTT A D O D O E X A M E C I T O PPAA T O L Ó G I C O - C O L O D O Ú T E R O

AVALIAÇÃO PRÉ-ANALÍTICA ADEQUABILIDADE DO MATERIAL

AMOSTRA REJEITADA POR: Satisfatória
Insatisfatória para avaliação oncótica devido a:
Ausência ou erro na identificação da lâmina, frasco ou formulário
Material acelular ou hipocelular em menos de 10% do esfregaço
Lâmina danificada ou ausente
Sangue em mais de 75% do esfregaço
Causas alheias ao laboratório; especificar:
Piócitos em mais de 75% do esfregaço
Outras causas; especificar:
Artefatos de dessecamento em mais de 75% do esfregaço

EPITÉLIOS REPRESENTADOS NA AMOSTRA: Contaminantes externos em mais de 75% do esfregaço

Escamoso Intensa superposição celular em mais de 75% do esfregaço

Glandular Outros

Metaplásico

DIAGNÓSTICO DESCRITIVO

CÉLULAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO

DENTRO DOS LIMITES DA NORMALIDADE, NO MATERIAL EXAMINADO
ALTERAÇÕES CELULARES BENIGNAS REATIVAS OU REPARATIVAS Escamosas: Possivelmente não neoplásicas
Não se pode afastar lesão de alto grau
Inflamação
Metaplasia escamosa imatura
Glandulares: Possivelmente não neoplásicas
Reparação
Não se pode afastar lesão de alto grau
Atrofia com inflamação
Radiação De origem indefinida: Possivelmente não neoplásicas
Outros; especificar: Não se pode afastar lesão de alto grau

ATIPIAS EM CÉLULAS ESCAMOSAS

MICROBIOLOGIA Lesão intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopático pelo
Lactobacillus sp HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I)
Cocos Lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-
Sugestivo de Chlamydia sp epiteliais cervicais graus II e III)
Actinomyces sp Lesão intra-epitelial de alto grau , não podendo excluir micro-invasão
Candida sp Carcinoma epidermóide invasor
Trichomonas vaginalis
ATIPIAS EM CÉLULAS GLANDULARES
Efeito citopático compatível com vírus do grupo Herpes
Adenocarcinoma “in situ”
Bacilos supracitoplasmáticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus)
Adenocarcinoma invasor: Cervical
Outros bacilos
Endometrial
Outros; especificar:
Sem outras especificações

OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS:

PRESENÇA DE CÉLULAS ENDOMETRIAIS (NA PÓS-MENOPAUSA OU ACIMA

DE 40 ANOS, FORA DO PERÍODO MENSTRUAL)

Observações Gerais:

Responsável pelo resultado

Data da liberação CNPF (CPF)