Exame Citopalogico

MINISTÉRIO DA SAÚDE REQUISIÇÃO DE EXAME CITOPATOLÓGICO COLO DO ÚTER0
Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Utero

UF CNES da Unidade de Saude
LL L LL N° Protocolo
(n gerado automaticamente pelo SISCAN)
Unidade de Saude
Municipio Prontuári10
LLLLLILLLIL U
INFORMAÇOES PESSOAIS
Cartão SUS"
Nome Completo da Mulher
LLL
Nome Completo da Mae"
Apelido da Mulher L L
P Nacionalidade
LLL L
Data de Nascimento ldade Raçalcor
L Branca Preta Parda Armarela Indigena/Euna L
Dados Residenciais
LogradourO
Numero Complemento
Bairro UF
Codigo do Municipio Municipio
CEP DDD Telefone
- L
e Ponto de Referència
L LIJ L - J
ESCOLAKIDADE Analfabeta Ensino Fundamental Incompleto Ensino Fundamental Completo Ensino Mèdio Completo Ensino Superior Compieto
DADOS DA ANAMNESE
Motivo do exame 7. Já fez tratamento por radioterapia?
Rastreamento Sim Não Não sabe
Repetição ( exame alterado AsCUS/Baixo grau)
8. Data da última menstruação regra"
Seguimento (pós diagnóstico colposcópico tratamento)
L LJ/L Não sabe / Não lembra
2. Fez preventivo (Papanicolaou) aiguma vez
o exame
9. Tem ou teve algum sangramento após relações sexuais?"
Sim. Quando fez o último exame? (não considerar a primeira relação sexual na vida)
Ano I Sim
Näo /Não sabe / Não lembra
Não Não sabe
3.UsaDIU? Sim Não Não sabe 10. Tem ou teve algum sangramento apos a menopausa?
não considerar ofs) sangramento(s) na vigència de reposição hormonal)
4.Está grávida?" Sim Näo Não sabe Sim
5 Usa pilula anticoncepcional?" L Não/ Nao sabe / Não lembra/ Não està na menopausa
Sim Não Não sabe
6. Usa hormônio / remédio para tratar a menopausa?*
Sim | Não Não sabe
EXAMECLINICO
11. Inspeçáo do colo 12. Sinais sugestivos de doenças sexuaimente transmissiveis?*
Normal Sim
Ausente (anomalias congénitas ou retirado cirugicamente) Näo
Alterado NOTA: Na presença de colo alterado, com lesão sugestiva de cáncer, não aguardar o resultado
Colo nao visualizado do exame citopatológico para encaminhar a muiher para colposcopia.
Data da Coleta
Responsavel
U/LLLLJ L LLL LI LL LLLL L
IDENTIFICAÇÁODO LABORATÓRIO
CNES do Laboratorio NUMERO D0 EXAME

LL LLLLLL LL Recebido em:"
Nome do Laboratório"
L J/ LU
RESULTADO DO E)XAME CITOPATOLÓGICO -COLO DO ÚTERO
AVALIAÇÃO PRE-ANALITICA ADEQUABILIDADE DO MATERIAL'
AMOSTRA REJEITADA POR Satisfatória
Ausencia ou erro na identificação da lâmina, frasco ou formulário Insatisfatória para avaliação oncótica devido a:
Lamina danificada ou ausente Material acelular ou hipocelular em menos de 10% do esfregaço
Causas alheias ao laboratório; especificar: Sangue em mais de 75% do esfregaço
Outras causas; especificar: Piócitos em mais de 75% do esfregaço
Artefatos de dessecamento em mais de 75% doesfregaço
EPITELIOS REPRESENTADOS NA AMOSTRA: Contaminantes externos em mais de 75% do esfregaço
Escamoso Intensa superposição celular em mais de 75% do esfregaço
Glandular
Outros, especificar
Metaplastico
DIAGNÓSTICO DESCRITIVO
DENTRO DOS LIMITES DA NORMALIDADE NO MATERIAL EXAMINADO ? CÉLULAS ATÍpICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO
Sim Não EScamosas: Possivelmente não neoplásticas (ASC-US)
ALTERAÇÕES CELULARES BENIGNAS REATIVAS OU REPARATIVAS Não se pode afastar lesäo de alto grau (ASC-H)
Inflamação
Metaplasia escamosa imatura Glandulares: Possivelmente não neoplásicas
Não se pode afastar lesäo de alto grau
Reparação
Atrofia com inflamação
De origem indefinida: Possivelmente não neoplásicas
Radiaçao Não se pode afastar lesão de alto grau
Outros; especificar:
MICROBIOLOGIA ATIPIAS EM CÉLULAS ESCAMOSAS

Lactobacilos sp Lesão intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopático pelo HPV
Cocos e neoplasia intra-epitelial cervical grau )
Sugestivo de Chlamydiasp
Lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-epiteliais
Actinomyces sp cervicais graus ll e l)
Candida sp Lesão intra-epitelial de alto grau, não podendo excluir micro-invasão
Trichomonas vaginalis Carcinoma epidermóide invasor
Efeito citopático compativel com virus do grupo Herpes
Bacilos supracitoplasmáticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus) ATIPIAS EM CÉLULAS GLANDULARES

Outros bacilos Adenocarcinoma "in situ"
Outros; especificar:.
Adenocarcinoma invasor: Cervical
Endometrial
Sem outras especificações
OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS:

PRESENÇA DE CÈLULAS ENDOMETRIAIS (NA POs-MENOPAUSAOU ACIMA
DE 40 ANOS, FORA DO PERIODO MENSTRUAL)
Otservaçbes Gerais
Screening pelo titotécnico

Responsavel
Data dotesultado
ITEM 21

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11. Inspeçáo do colo 12. Sinais sugestivos de doenças sexuaimente transmissiveis?*

CNES do Laboratorio NUMERO D0 EXAME

MICROBIOLOGIA ATIPIAS EM CÉLULAS ESCAMOSAS

Bacilos supracitoplasmáticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus) ATIPIAS EM CÉLULAS GLANDULARES

OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS:

Screening pelo titotécnico

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