Movimentos de mudança na formação 551

em saúde: da medicina comunitária às

diretrizes curriculares*
| 1 Alberto Durán González, 2 Marcio José de Almeida |

Resumo: Este ensaio busca refletir as diversas Farmacêutico, professor

1

da Universidade Estadual de
Londrina. Mestre em Saúde
iniciativas pró-mudança na formação superior em Coletiva pela Universidade
Estadual de Londrina. Endereço
saúde implantadas no Brasil. Esta análise histórica eletrônico: betoduran_fbq@
faz-se necessária tendo em vista a importância da yahoo.com.br

sistematização e difusão das experiências anteriores 2

Médico, professor da
Universidade Estadual de
para o auxilio na construção das novas propostas Londrina. Doutor em Saúde
Pública pela Faculdade de
pró-mudança. Estamos hoje refletindo sobre processos Saúde Pública/Universidade de
São Paulo.
ativos de ensino-aprendizagem por termos vivenciado
propostas como a da Medicina Comunitária, o Projeto
de Integração Docente Assistencial, o Programa
UNI, o movimento da Rede UNIDA, a Lei de
Diretrizes Curriculares, Educação Permanente em
Saúde e o Curso de Ativadores. Avançamos a partir
da construção da tentativa anterior. Não é necessária
a descoberta da roda a todo momento. Ela pode ser
adaptada e voltar a girar. O olhar para as experiências
do passado e para as necessidades do presente ajuda na
construção do futuro almejado.

 Palavras-chave: Educação em Saúde; Política de Saúde;

Recebido em: 13/03/2009.
Formação de Recursos Humanos; Movimento Pró-Mudança Aprovado em: 05/05/2010.
na Formação.

*Artigo baseado em dissertação do curso de Mestrado em Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Londrina. Apoio financeiro do
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq por meio do processo 408938/2006-4.
 552 No âmago do processo educativo do país, este estudo enfoca o ensino superior
em saúde, que, ainda hoje, apresenta fortes influências da concepção flexneriana e da
| Alberto Durán González, Marcio José de Almeida |

fragmentação dos conhecimentos durante os processos de ensino-aprendizagem.

O final do século XIX traz o avanço científico e com isso a substituição do
empirismo, da tentativa e erro, pelo método científico. A rápida proliferação de
práticas assistenciais forçou a reflexão de um processo de contenção regulamentada.
Surge então a figura de Abraham Flexner, médico americano, que assume, em
1910, um amplo estudo sobre a educação médica norte-americana. Esse enorme
trabalho impactou decisivamente sobre o aparato formador, disciplinando-o e
reduzindo o número de instituições de ensino. O chamado Relatório Flexner, além
de influenciar o ensino norte-americano, influenciou a prática médica mundial,
consolidando o paradigma da medicina científica, que orientou e que ainda orienta
em muitos lugares o ensino e as práticas profissionais na área da saúde ao longo de
todo o século XX. Suas principais características são: a segmentação em ciclos básico
e profissional, o ensino baseado em disciplinas ou especialidades e ambientado em
sua maior parte dentro de hospitais (SAKAI et al., 2001; GIL et al., 1996).
O modelo flexneriano começou a ser implantado no Brasil na década de 40,
influenciando os novos cursos de Medicina, Odontologia e Enfermagem, além
de reformular os cursos já existentes (FEUERWERKER; MARSIGLIA, 1996).
Paradoxalmente, o rápido e contínuo desenvolvimento científico-tecnológico
conduziu o modelo flexneriano ao topo e o derrubou do mesmo. Os crescentes
gastos, o consumo desenfreado das possibilidades de diagnóstico e tratamento
em contraste com a escassez de recursos para o custeio são pontos marcantes à
derrocada deste modelo, principalmente em países pobres ou em desenvolvimento
(SAKAI et al., 2001; SANTANA; CAMPOS; SENA, 1999).
Para Morin (2005, 2006a), a formação universitária tem-se constituído
no sentido de separar os objetos de seus contextos, conteúdos se dividem em
disciplinas que não se integram e que são incapazes de entender a complexidade
da realidade. Como consequência, apresenta uma efetiva perda da substância
inventiva e criativa.
A introdução do “Estado de Bem-Estar Social” nos países europeus e,
principalmente, a Medicina Social na Inglaterra, impulsionaram aos Estados
Unidos a repensar e discutir a questão da assistência médica. Surge então a
proposta da reforma preventivista e da medicina integral, sendo base doutrinária

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 2 ]: 551-570, 2010

desse projeto o modelo da história natural da doença desenvolvido por Leavell 553
e Clark (1976), incluindo nas ações os não-enfermos, englobando a saúde no

Movimentos de mudança na formação em saúde: da medicina comunitária às diretrizes curriculares

processo saúde-doença (SANTANA; CAMPOS; SENA, 1999).
Na década de 50, esse grande movimento chega à América Latina, com um
forte apoio financeiro de fundações filantrópicas. Os anos 50 ficaram marcados,
inicialmente, pelos seminários de Viña del Mar, no Chile e de Tehuacán, no México.
Posteriormente, pelo surgimento dos departamentos de Medicina Preventiva, por
forte influência da Organização Pan-Americana de Saúde, em Cali, na Colômbia,
e em Ribeirão Preto, no Brasil, que fizeram com que a preocupação com o trabalho
comunitário saísse do campo das ideias para o campo das ações (SANTANA;
CAMPOS; SENA, 1999; FEUERWERKER; MARSIGLIA, 1996; CHAVES,
1994). Surgiram então dois grandes movimentos pró-mudança na formação
superior dos profissionais de saúde, o da Medicina Comunitária e o da Integração
Docente-Assistencial (IDA). Esses movimentos surgem com o objetivo de responder
às limitações de acesso ao sistema de serviços que amplia sua tecnologia e seus
gastos (SANTANA; CAMPOS; SENA, 1999; CHAVES, 1994).
A Medicina Comunitária buscava uma medicina simplificada, retornando no
tempo, buscando a medicina anterior à grande explosão tecnológica. Buscava
também a inclusão diferenciada das camadas sociais marginalizadas pelo processo
de desenvolvimento. Sua principal estratégia era o estímulo à participação
comunitária, especialmente do trabalho voluntário. São exemplos desse
movimento os feltshers, na ex-União Soviética, os “médicos de pés descalços”, na
China, e as experiências patrocinadas pela Aliança para o Progresso dos Estados
Unidos realizadas na América Latina (SANTANA; CAMPOS; SENA, 1999).
Cabe aqui lembrar que as coisas não surgem e muito menos desaparecem no
nada. Sempre existe um fio que liga todo o movimento, existe uma continuidade
no processo (CHAVES, 1994). Os projetos de medicina comunitária surgiram,
predominantemente, nos departamentos de medicina preventiva, eximindo os
docentes dos departamentos clínicos de qualquer ação conjunta à comunidade
(CHAVES, 1994). Esta ideia persiste até hoje em muitos lugares, onde as ações
extramuros hospitalares são exclusividade dos departamentos de medicina
preventiva e social. Isto pode acontecer pela imposição dos próprios departamentos,
que se sentem no dever de participar de todas as atividades externas, ou pela
omissão dos demais departamentos.

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 2 ]: 551-570, 2010

 554 O movimento IDA associa-se aos movimentos anteriores e agrega a tática de
quebrar a resistência dos estudantes à abordagem epidemiológica e social, inserindo
| Alberto Durán González, Marcio José de Almeida |

o estudante no serviço através de atividades de extensão. A inserção do ensino no

serviço deu-se de modo acelerado, principalmente nos anos 70, quando estágios
práticos eram realizados em centros de saúde e hospitais. No entanto, essas estratégias
não modificaram o ensino hospitalocêntrico e a prática fragmentada em inúmeras
especialidades (FEUERWERKER; MARSIGLIA, 1996; MARSIGLIA, 1995).
Para Christofaro (1999), os processos maniqueístas e excludentes do sistema
educacional tornaram a formação na área da saúde imprecisa e desordenada. A
busca pela qualidade não alcançada pela formação durante a graduação passou a
se dar no nível de pós-graduação – as especializações. Se a pós-graduação é capaz
de resgatar a qualidade não alcançada na formação superior, é uma hipótese ainda
a ser demonstrada. Contudo, devemos ter em mente os desvios desta opção:
primeiramente, a pequena parcela absorvida pela especialização; em um segundo
momento, a finalidade da pós-graduação não pode ser a de preencher dos vazios da
graduação. A pós-graduação deve ser encarada como uma educação continuada,
sendo, portanto, espaço de aperfeiçoamento, atualização e aprofundamento de
conhecimentos a priori, sendo impossível aperfeiçoar o que não se tem.
No final da década de 70, fica claro a todos os envolvidos nesse movimento que o
avanço apenas se daria com iniciativas abrangentes ainda mais integradas e focadas
na formação dos novos profissionais de saúde (FEUERWERKER; MARSIGLIA,
1996). Esforços visando a estimular a participação multidepartamental e
multiprofissional no projeto IDA foram implementados pela Fundação Kellogg
no fim da década de 70 e início da década de 80 (CHAVES, 1994).
Embora não se tenha atingido o objetivo final, muito se caminhou na
direção de um ensino e de uma assistência mais adequada à realidade da
sociedade. Realizou-se então a Reunião de Alma-Ata em 1978, quando a massa
crítica formada no movimento e seus ideais foram amplamente discutidos,
resultando em avanços reformistas, principalmente a estratégia da Atenção
Primária de Saúde, e levando a fortes reformas em vários países. Surge aí o
movimento de Reforma Sanitária no Brasil (SANTANA; CAMPOS; SENA,
1999; FEUERWERKER; MARSIGLIA, 1996).
A Organização Mundial de Saúde, após a reunião de Alma-Ata, reforçou o
movimento que buscou a expansão da atenção primária à saúde e, já nesta reunião,

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 2 ]: 551-570, 2010

destacou-se a importância do agente comunitário de saúde, além da ênfase dada 555
ao trabalho comunitário e a articulação entre os vários setores de desenvolvimento

Movimentos de mudança na formação em saúde: da medicina comunitária às diretrizes curriculares

social, o trabalho intersetorial. Demonstrou-se que tudo influencia a saúde e a
saúde tudo influencia (CHAVES, 1994; WHO, 1978).
Após Alma-Ata, passou-se a discutir como inserir o trabalho universitário
no serviço de saúde e chegou-se à ideia de que o serviço precede a universidade
e esta não deve pretender estruturá-lo. Concluiu-se que a IDA estava limitada
e que a expressão “Integração Docente-Assistencial” não demonstrava o que
realmente se objetivava na prática. Chaves (1994) evoluiu no terreno conceitual,
identificando que como não existe integração, o melhor termo seria “articulação”.
Se a aprendizagem é o objetivo final do docente, esse deveria ser o termo usado.
Por fim, assistencial remete a ideias isoladas de ações curativas, enquanto que o
melhor termo deveria levar em conta a promoção de saúde e o autocuidado. O
autor não buscou a alteração da expressão IDA quando colocou este pensamento;
o que almejava era uma melhor compreensão do que se pretendia atingir por trás
dos termos utilizados, os conceitos e os objetivos. Busca explanar que a Rede IDA
“[...] trata-se de articulação, trata-se de aprendizagem e trata-se de abordagem
integral dos problemas de saúde.” (CHAVES, 1994, p. 6).
A saúde no Brasil sofreu fortes mudanças nas décadas de 1980 e 1990,
com a criação de um sistema universal, o Sistema Único de Saúde (SUS). São
grandes os obstáculos na consolidação do SUS, apesar de ser o sistema de saúde
vigente, amparado na Constituição Federal de 1988 e regulamentado pelas
Leis Orgânicas de 1990. Seus princípios democráticos trabalham diretrizes,
conceitos e práticas que eram e ainda são contra-hegemônicos na sociedade
(MERHY; FEUERWERKER; CECCIM, 2006). O sistema hegemônico, o
chamado modelo flexneriano, apresenta a atenção à saúde centrada na assistência
curativa, hospitalar e superespecializada, na vertente de interesses econômicos
e corporativos. A substituição desse sistema pelo sistema universal, que busca
modelos de atenção que valorizem a integralidade, o cuidado humanizado e a
promoção da saúde, depende do perfil de formação e da prática dos profissionais
de saúde (ALMEIDA et al., 2005; FEUERWERKER, 1998).
Um desafio como este demanda a necessidade de quatro grandes vetores
desafiantes: o vetor da formação, colocando em evidência o gerenciamento da
educação; o vetor da atenção, que evidencia o gerenciamento da assistência; o vetor

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 2 ]: 551-570, 2010

 556 da gestão coloca em evidência o gerenciamento da administração e suporte. Por
último, o vetor da participação, em que se evidencia o gerenciamento das relações
| Alberto Durán González, Marcio José de Almeida |

com os usuários das ações e serviços de saúde. Nesse contexto, a qualificação

e o comprometimento dos profissionais de saúde tornam-se mais que simples
necessidades, transformam-se em aspectos vitais para a real consolidação do SUS
(CECCIM, 2002). O pleno direito à saúde depende de uma transformação das
condições de vida, com uma radical mudança no modelo de atenção, onde se
assuma a concepção mais ampla de saúde, sendo a promoção da mesma a linha
mestra dessa transformação.
Muito se falou da importância da comunidade nos projetos IDA, porém
mesmo presente nos projetos, a comunidade não estava presente na sigla IDA
e muito menos nas estruturas de poder da IDA. E aí cabe o questionamento: a
comunidade era vista como um ator no processo ou como um espaço à atuação?
Quando se passa a pensar a IDA dos anos 90, os projetos UNI transformam-se
no grande foco das atenções. São vistos como os grandes protagonistas para a
mudança de paradigma, uma espécie de arcabouço conceitual do pensamento, do
trabalho e ação no setor saúde. Nesse momento histórico, os conceitos utilizados
anteriormente já não eram mais adequados, não explicavam a realidade e não
facilitavam o trabalho em saúde. O choque com o crescimento dos custos da
assistência à saúde, a insuficiência e a desumanização da atenção à saúde fizeram
com que a necessidade de mudança na formação e a participação efetiva da
comunidade na elaboração e monitoramento do processo ficassem ainda mais
evidentes (CHAVES, 1994).
Deve-se levar em consideração que a relação profissional de saúde-usuário
muitas vezes se dá como uma relação paternalista. É mais fácil ter um “pai” que
guie do que assumir a responsabilidade de ser seu próprio líder e guia. Nessas
relações se expressam as diferentes formas de dominação e de poder (BLANK DE
GARCIA, 1998). Nesse contexto, cabe tanto à população quanto aos profissionais
de saúde e educação superarem elementos-chave para desempenhar seus papéis
na busca do bem-estar. Faz-se necessário estabelecer uma concepção de saúde
que expresse as múltiplas relações internas e externas, assim como sua capacidade
de projeção emancipadora (BLANK DE GARCIA, 1998). Somente quando a
comunidade se sentir parte do sistema e responsável por ele, se comprometerá e
buscará mais que seus direitos, buscará seus deveres.

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 2 ]: 551-570, 2010

 Para muitos autores, a configuração constitucional irreversível do SUS 557
deveria, necessariamente, ter gerado em todo setor responsável pela formação

Movimentos de mudança na formação em saúde: da medicina comunitária às diretrizes curriculares

dos trabalhadores em saúde, uma imediata e profunda transformação no
sentido de melhor enfrentar os novos desafios que se aproximavam rapidamente
(GARRAFA, 1996). Uma real comunicação e uma relação potencializadora
entre os Ministérios da Saúde e da Educação são ansiosamente esperadas por
todos os envolvidos e compromissados com a formação superior (GARRAFA,
1996; TEIXEIRA; PAIM, 1996).
Demonstrando a força da categoria médica e sua postura compromissada, em
1991, a ABEM (Associação Brasileira de Ensino Médico) e o Conselho Federal
de Medicina constituíram, com mais nove instituições relacionadas, a Comissão
Interinstitucional Nacional de Avaliação das Escolas Médicas (CINAEM), com
o objetivo de avaliar o ensino nas escolas médicas. Esta iniciativa atingiu uma
importante parcela dos docentes e um contingente bastante significativo dos
estudantes, conseguindo colocar em movimento um número representativo de
atores e sujeitos (SANTOS, 2000).
A CINAEM desenvolveu um projeto que contava com três fases: a primeira,
levantando o perfil das escolas médicas brasileiras por meio de um instrumento
adaptado do protocolo de avaliação elaborado pela Organização Pan-Americana
de Saúde. Na segunda fase, os focos foram o médico formado, o corpo docente e
o modelo pedagógico, sendo esta fase não só de pesquisa, mas também de ação,
por meio de oficinas e treinamento de docentes e discentes. Ao final desta segunda
etapa, formalizou-se a entrega dos relatórios de trabalho aos ministros de Educação e
Saúde. Os resultados encontrados demonstravam a inadequação da formação frente
às demandas da sociedade e a confirmação da presença do paradigma hegemônico
do ensino centrado no professor, a superespecialização e as ações voltadas ao setor
terciário (STELLA, 2002). Somente em 1998, deu-se início a terceira fase do
projeto, denominada “Transformação do ensino médico no Brasil”, que objetivou
a melhor adequação da formação frente às necessidades de saúde da população
(CECCIM; CARVALHO, 2005; LAMPERT, 2004), Segundo Carvalho (2001),
com a conclusão da terceira etapa, a CINAEM conseguiu apontar sugestões
consistentes para a reformulação do ensino da medicina.
Em paralelo ao movimento médico, desenvolveram-se estudos, por meio de
projetos isolados nas profissões, sobretudo as desenvolvidas durante o movimento

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 2 ]: 551-570, 2010

 558 IDA. Os resultados desses estudos exigiram reflexão da Fundação Kellogg em dois
pontos. O primeiro, no sentido de que a estratégia de articulação ensino-serviço deve
| Alberto Durán González, Marcio José de Almeida |

ser repensada buscando envolver equipes multiprofissionais durante todo o curso

de graduação. O segundo ponto reflete a pouca participação da comunidade, que
deve ser estimulada para que se dê de forma consciente e de maneira corresponsável
(FEUERWERKER; SENA, 2002; KISIL; CHAVES, 1994).
Levando em conta estas constatações, a Fundação Kellogg, no princípio da
década de 90, iniciou um novo programa: o Programa UNI, “uma nova iniciativa
em educação das profissões da saúde: união com a comunidade”, que levou em
consideração os pontos observados (LINS; CECILIO, 1998; MACHADO;
CALDAS JR; BORTONCELLO, 1997, KISIL, 1996). Seu principal objetivo
era o desenvolvimento de estratégias para intensificar o necessário processo de
mudança na formação dos profissionais de saúde (FEUERWERKER; SENA,
2002; FEUERWERKER; MARSIGLIA, 1996).
Mediante o Programa UNI, pretendia-se mudar a formação das profissões
de saúde, repensar a universidade, torná-la relevante para a sociedade; aplicar a
produção acadêmica, relevante, na sociedade, mas com ações na comunidade, com
a comunidade e para a comunidade, tornando a comunidade efetivo ator dentro do
processo, com direitos e responsabilidades. A resistência à participação da comunidade
se deu muito mais nas universidades que no serviço. Transformar divagações teóricas
em ações, mais que pensar e refletir, é um passo a frente, é agir (CHAVES, 1994).
O Programa UNI representou a conjunção de três movimentos que já estavam
em marcha isoladamente. Essa união era condição para o desenvolvimento
do mesmo. A Fundação Kellogg buscou acelerar o processo, convergindo os
três movimentos: IDA, Atenção Primária de Saúde e a Extensão Comunitária
(CHAVES, 1994; KISIL; CHAVES, 1994). Fundamentava-se na relação entre
os componentes universidade, serviço e comunidade, analisando constantemente
suas inter-relações por meio de uma abordagem holística e sistêmica. Ocorreu
assim uma evolução nos projetos IDA e nos novos projetos UNI, a passagem de
programas para problemas (FEUERWERKER; SENA, 2002; ALMEIDA, 1999).
Sendo importante a interdisciplinaridade na universidade e a multiprofissionalidade
nos serviços e na comunidade, rediscutiu a hegemonia médica, a articulação no
trabalho multissetorial, e concluiu que a aprendizagem interdisciplinar facilita o
trabalho multiprofissional e integral (LINS; CECILIO, 1998).

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 2 ]: 551-570, 2010

 O acréscimo do ideário UNI aos projetos IDA que já estavam em marcha 559
ampliou a massa crítica dos projetos brasileiros, através de largos passos em

Movimentos de mudança na formação em saúde: da medicina comunitária às diretrizes curriculares

direção à união entre os três grandes componentes e atores do movimento pró-
mudança: universidade, serviço e comunidade (KISIL, 1996; CHAVES, 1994).
Chaves (1994) afirma que o programa UNI é um programa IDA ampliado e
que a única variável constante é o processo de mudança. Sendo a implantação e
absorção do projeto pela realidade do serviço o grande objetivo a ser alcançado, o
financiamento não deve ser visto como o suporte da ideia do projeto, mas como
um catalisador no processo de absorção do projeto pela realidade.
O programa UNI possuiu novos propósitos, tais como: a parceria, o
desenvolvimento de lideranças, a institucionalização, o desenvolvimento da
comunicação e do trabalho em rede, o desenvolvimento da avaliação interna
dos projetos, a pertinência, o desenvolvimento acadêmico, dos serviços e
comunitário. Dos 23 projetos implantados na América Latina e no Caribe,
seis foram implantados no Brasil. Mais especificamente, em Londrina-PR,
Botucatu-SP, Marília-SP, Brasília-DF, Salvador-BA e Natal-RN (SCHMIDT,
2002; TANCREDI, 1995). Contudo, a área de desenvolvimento social está
repleta de projetos inovadores que não obtiveram força suficiente para se instalar
e provocar mudanças permanentes, muitas vezes por problemas nos processos
de institucionalização das práticas inovadoras, outras vezes por problemas na
sustentabilidade dos impulsos transformadores e, na maioria das vezes, por
dificuldades em ambas dimensões (TANCREDI, 1995).
Como afirma Tancredi (1995), muitas vezes inebriados com os avanços
conquistados com o projeto, seja pelo apoio financeiro ou pelo incremento
na motivação, avaliadores e dirigentes acabam por se enredar com a euforia
do hoje e se perdem no planejamento do amanhã. Com isso, as instituições
formadoras de ensino superior têm perpetuado modelos essencialmente
conservadores, centrados nas tecnologias altamente especializadas, dependentes
de procedimentos e equipamentos de apoio diagnóstico e terapêutico
(BLEJMAR; ALMEIDA, 1999).
A Rede IDA e os Projetos UNI são grandes exemplos de movimentos pró-
mudança na formação superior dos profissionais de saúde, que buscavam responder
aos anseios da população insatisfeita com os serviços de saúde prestados por
profissionais formados de maneira não condizente com a realidade do SUS. Esses

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 2 ]: 551-570, 2010

 560 movimentos obtiveram êxitos limitados, mas se apresentaram como importantes
avanços em seus momentos. Boa parte da realidade e da insatisfação se manteve,
| Alberto Durán González, Marcio José de Almeida |

e a fragmentação do processo de trabalho ainda pode ser observada em várias

dimensões – a separação entre o pensar e o fazer; a fragmentação conceitual; a
presença cada vez maior de profissionais especializados, a fragmentação técnica;
e as rígidas relações de hierarquia e subordinação, a fragmentação social –,
configurando, assim, a divisão social do trabalho entre as diferentes categorias
profissionais (FAGUNDES; FRÓES BURNHAM, 2005; ROSCHKE;
DAVINI; HADDAD, 1994). O grande desafio está na quebra do continuísmo
da fragmentação e na inclusão da integralidade e da humanização das práticas
ainda durante a formação.
Com esse grande desafio em mente, surgiu em 1997 um novo movimento,
com o foco voltado para a elaboração de propostas inovadoras para a formação
e desenvolvimento dos profissionais de saúde. Como os integrantes de novo
movimento provinham dos movimentos IDA e UNI, esse novo movimento
passou a ser conhecido como Rede UNIDA (SCHMIDT, 2002; RANGEL;
VILASBÔAS, 1996).
A Rede UNIDA, trabalhando em rede, visa a potencializar as capacidades de
produzir mudanças, especialmente se elas são construídas, de forma coletiva, a
partir do saber e do poder compartilhados. Com isso, ações e esforços isolados
são transformados e potencializados em movimentos articulados. A Rede UNIDA
consiste em um movimento que reúne pessoas, projetos e instituições comprometidos
com os movimentos de mudanças na formação, o desenvolvimento dos profissionais
de saúde e a construção de um sistema de saúde equitativo e eficaz, com forte
participação social (FEUERWERKER, 2000; RANGEL; VILASBÔAS, 1996).
A discussão das Diretrizes Curriculares foi vista como uma oportunidade
favorável à ação da Rede UNIDA, não apenas na estimulação do debate que se
organizava de maneira isolada nas instituições de ensino em saúde, mas também
se vislumbrou a possibilidade de mobilizar os setores da saúde para que passassem
a influir, de modo mais organizado, na definição do perfil profissional mais
adequado à necessidade da sociedade.
A necessidade de articulação interministerial e o compromisso de uma política
de Estado, e não uma política de governo, mostram-se fundamentais para a
implantação e real implementação de uma nova educação em saúde. Visando

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 2 ]: 551-570, 2010

a um melhor entendimento e uma discussão mais coerente, faz-se importante 561
apresentar neste momento o conceito de mudança norteador ao estudo, sendo a

Movimentos de mudança na formação em saúde: da medicina comunitária às diretrizes curriculares

definição adotada inicialmente por Kisil (1998, p. 6):
Mudança é um rompimento, mesmo que de forma gradual, com o status quo
organizacional. A mudança pode ser consequência natural dos acontecimentos
históricos e dos fatores que incidem sobre a organização, mas pode ser decorrente
de adaptações às mudanças que ocorrem nos ambientes.
Associando este conceito ao tema do ensino superior de profissionais de saúde,
busca-se identificar e caracterizar algumas das políticas pró-mudança; políticas que
visaram ou visam a mudanças na formação superior em saúde. Tem-se, portanto, a
superação da visão fragmentada, voltada para a formação tecnicista e especializada,
com ensino baseado na transmissão do conhecimento e o aluno como sujeito
passivo desse processo, para uma visão integral de saúde e de ensino, na qual o
aluno se torna ator fundamental do processo ensino-aprendizagem e o foco é a
interação com a complexa realidade (IVAMA; BATISTA; SILVA, 1997).
Não se pode refletir sobre os serviços de saúde sem considerar as relações
entre seus atores ou sujeitos (L’ABBATE, 1994). Afinal, o atendimento envolve
interação, que pode se dar como uma boa relação onde os dois lados assumem
seus compromissos, cobram seus direitos e agem de acordo com seus deveres; ou
apenas interagem sem compromisso ou reflexão.
As mudanças necessitam ser profundas e permanentes. Todos os envolvidos
necessitam ter a consciência do processo e do produto que se planeja alcançar.
Mais do que consciência, necessitam se comprometer com o projeto, assumir a
ideia como sendo sua e trabalhar o ambiente, interno e externo, para alcançar os
resultados sobre alicerces firmes e sólidos.
Ressalta-se que não se pode esperar uma reorientação espontânea das
instituições de ensino, ou do serviço, na direção assinalada pelo SUS. Para
favorecer o movimento, torna-se vital conferir direção convergente aos inúmeros
processos de mudança, a fim de facilitar a consecução dos objetivos propostos,
sempre com o foco no SUS, sem se esquecer dos interesses individuais, apenas
colocando-os depois do interesse coletivo.
O trabalho interministerial entre o Ministério da Saúde e o Ministério da
Educação construiu em 2006, com a coleção A trajetória dos cursos de graduação
na saúde: 1991-2004 e com o livro Dinâmica das graduações em saúde no Brasil:

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 562 subsídios para uma política de recursos humanos, um panorama crítico que pretendia
ser a linha de base para novas políticas orientadas para a mudança. A mudança
| Alberto Durán González, Marcio José de Almeida |

deve acontecer em dois centros: no serviço, focado nos profissionais já formados e

atuantes, e na academia, focado nos novos profissionais que irão compor o quadro
de trabalhadores do SUS no futuro. Não cabe esperar a formação para que seja
feita a adequação a prática do serviço; essa adequação deve ser concomitante e
constante, afinal, a realidade não é estática. Entretanto, a observação da mudança
na realidade deve ser pautada pela academia tanto quanto no serviço.
A mudança de paradigma na formação superior dos profissionais de saúde
vem sendo estimulada através de políticas públicas. Apresentam-se em seguida
algumas destas políticas pró-mudança, optando-se por abordar as políticas
aplicadas no ensino superior da área da saúde.
O perfil dos egressos da formação superior na área da saúde passou, e ainda
passa, por ampla discussão dentro do cenário brasileiro. A construção das DCNs
– diretrizes curriculares nacionais dos cursos de graduação da área da saúde –
ocorreu em momento privilegiado da nossa sociedade. Diversos atores sociais
contribuíram para a elaboração das DCN em todo o país. Ressalta-se que cada
profissão teve suas diretrizes publicadas separadamente, sendo que as DCNs
foram aprovadas, para os 14 cursos da área da saúde, entre 2001 e 2004. As
DCN buscavam construir um perfil acadêmico e profissional com competências,
habilidades e conteúdos de acordo com as necessidades atuais das populações,
bem como para atuarem com qualidade e resolutividade no SUS (PEREIRA;
LOPES; LUGARINHO, 2006).
A medicina teve suas DCNs aprovadas no final de 2001 e, já em 2002, por
meio da parceria entre os Ministérios da Saúde e Educação e a Organização Pan-
Americana da Saúde, foi lançado o Programa de Incentivo a Mudanças Curriculares
nos Cursos de Medicina (PROMED). Política pública que fortalecia o movimento
de mudança na formação médica, o PROMED contou com a participação ativa da
Associação Brasileira de Educação Médica e da Rede Unida durante sua construção
coletiva, entendimentos políticos e trabalhos técnicos (SIQUEIRA, 2002).
Esse programa incentiva a implantação e consolidação das mudanças
necessárias na formação médica, buscando atender às necessidades da sociedade
e do setor saúde em conformidade com as diretrizes curriculares nacionais. O
PROMED enfatiza a medicina preventiva, valorizando o conceito de saúde em

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detrimento da doença, a atenção básica e a humanização do atendimento por 563
meio de uma sólida base ética (SCHMIDT, 2004). O PROMED selecionou 19

Movimentos de mudança na formação em saúde: da medicina comunitária às diretrizes curriculares

escolas médicas que desenvolveram ou desenvolvem suas atividades de mudança
na formação profissional de forma pouco articulada entre si.
A criação do Departamento da Educação na Saúde (DEGES) como parte da
estrutura da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SEGETS),
em 2003, demonstrou que o Ministério da Saúde passou a priorizar a mudança na
formação superior. O DEGES possui a função de motivar e propor ações em duas
grandes áreas: a mudança na formação técnica, de graduação e de pós-graduação
e a educação permanente dos trabalhadores da saúde a partir das necessidades de
saúde da população e de fortalecimento do SUS (BRASIL, 2006a).
Já em 2004, foi instituída a política nacional de educação permanente em
saúde (EPS) como estratégia do SUS para a formação e o desenvolvimento de
trabalhadores para o setor. A partir de então, para viabilizar essa política, iniciou-
se o processo de implantação dos polos de educação permanente em saúde.
Constituídos por locorregiões, os polos são instâncias colegiadas que servem para
a articulação, o diálogo, a negociação e a pactuação interinstitucional (BRASIL,
2007a). Para Ceccim (2005), a EPS é um processo de aprendizagem que promove
a reflexão sobre as práticas do cotidiano. Os polos seriam os espaços coletivos
para essa reflexão, envolvendo participantes do segmento de gestores, formadores,
profissionais do serviço e do controle social.
Cabe destacar que, em agosto de 2007, a portaria no 1.996 Gabinete Ministerial/
Ministério da Saúde extinguiu os polos como instâncias de articulação regional
e interinstitucional, passando a condução regional da política de EPS para os
colegiados de gestão regional com a participação das comissões permanentes de
integração ensino-serviço (CIES). A portaria ainda alterou a forma de planejamento
e de financiamento da política. A efetivação da nova portaria certamente implicará
novos arranjos para o fortalecimento da política de EPS (BRASIL, 2007b).
Os Ministérios da Saúde e Educação lançaram em 2004 o AprenderSUS – o
SUS e os cursos de graduação da área da saúde (BRASIL, 2004a). O objetivo
era de apoiar a gestão do ensino em coerência com as diretrizes e os princípios
constitucionais do SUS e a implementação das diretrizes curriculares nacionais para
os cursos de graduação na área da saúde. As diferentes estratégias para impulsionar a
mudança na graduação compreendiam o VERSUS (Vivência-Estágio na Realidade

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 564 do SUS), a convocatória de experiências de integralidade na formação em saúde,
o Curso de Especialização em Ativação de Processos de Mudança nas Profissões
| Alberto Durán González, Marcio José de Almeida |

da Área da Saúde e a possibilidade de apoio à implementação de estratégias de

mudança, entre outros (LUGARINHO; FEUERWERKER, 2006).
O curso de ativação buscava suprir a necessidade de sistematizar e socializar
as experiências acumuladas na área de mudança na formação em saúde para
a efetiva implantação do AprenderSUS (FEUERWERKER; LIMA, 2004;
FIOCRUZ, 2005). O contexto bastante favorável facilitou a inédita parceria
entre DEGES/SGTES/Ministério da Saúde, ENSP e a Rede UNIDA, realizada
em 2004. Esta aproximação viabilizou a implantação da política de incentivo do
AprenderSUS, da qual o curso era uma das estratégias. Esse curso se diferencia
das ações anteriores por ter sido construído coletivamente e por se caracterizar
como um incentivo qualificador dos atores envolvidos e não apenas uma ação
financiadora de grupos isolados. Teve por objetivo, além dos já citados, ampliar o
número de pessoas qualificadas para ativação e condução de mudança no maior
número de profissões e instituições de ensino possíveis (FIOCRUZ, 2005).
Ressalta-se que o movimento pró-mudança precedeu o curso de ativação
de mudanças, como foi demonstrado anteriormente. Na verdade, foi a partir
das experiências acumuladas pelos atores envolvidos com o movimento pró-
mudança que se organizou o curso de ativação de mudanças. Vinte e oito
autores, pertencentes a este movimento, organizaram o curso embasados
no perfil de competência do ativador de mudanças identificado pela ampla
investigação qualitativa da prática de atores envolvidos em experiências positivas
de mudança (FIOCRUZ, 2005).
O perfil do ativador possui três áreas de competência: Político-gerencial,
Educacional e Cuidado à saúde. Foi na intersecção dessas três áreas que surgiu
o campo de atuação do ativador, o campo de ativação de processo de mudança
(FEUERWERKER; LIMA, 2004).
A formação profissional orientada por competências, o currículo integrado,
o processo de ensino-aprendizagem com abordagem construtivista, o uso de
metodologias ativas de ensino-aprendizagem e da educação à distância, com
avaliação formativa e educação permanente dos professores, foram as diretrizes
e pressupostos balizadores do Projeto Político Pedagógico do Curso de Ativação
de Mudanças (FEUERWERKER; LIMA, 2004). O curso trabalhou com

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momentos presenciais e à distância, que se constituíram em espaços para reflexão 565
e exercício da capacidade crítica, favorecendo a troca de experiências e ampliação

Movimentos de mudança na formação em saúde: da medicina comunitária às diretrizes curriculares

de saberes, desenvolvendo ferramentas nas áreas de competência (LIMA, 2007).
Durante o processo seletivo dos especializandos, houve mudança de ministro da
Saúde e das equipes de coordenação do DEGES e da SGTES. Os novos gestores
optaram por retomar, em grande parte, experiências anteriores de incentivo às
mudanças na formação como o PROMED. No final de 2005, esse retorno gerou o
PRÓ-SAÚDE, que se limitava aos cursos de enfermagem, odontologia e medicina.
Nesse novo cenário, o AprenderSUS passou a ter suas estratégias reavaliadas,
gerando fortes repercussões no desenvolvimento do curso, com atrasos em repasses
e desgaste da organização do curso. No entanto, com muito trabalho e após uma
ampla reorganização orçamentária, devido ao corte de financiamento, o curso
ocorreu e mudanças começaram a ser implantadas por todo o país.
Ainda em 2004, um novo ator surge neste complexo cenário: o Fórum
Nacional de Educação das Profissões na Área da Saúde (FNEPAS), que articula
entidades envolvidas com a formação e desenvolvimento dos profissionais da área
da saúde (LIMA; SILVA, 2004). Tem como objetivo contribuir com o movimento
pró-mudança, visando à mudança na formação das profissões dessa área, tendo
a integralidade em saúde e a educação permanente como os eixos orientadores.
O grande diferencial deste ator é que, pela primeira vez, as profissões da saúde
se unem em torno da construção de cenários políticos e institucionais mais
favoráveis, buscando mudanças na formação por meio de ações multiprofissionais
e do trabalho em equipe (LUGARINHO; FEUERWERKER, 2006).
Esta ação passou a congregar várias outras iniciativas deste amplo e complexo
movimento. Não se busca apenas a mudança de uma profissão, mas sim a
mudança na formação dos profissionais de saúde. Quando se pensa em trabalho
em equipe, temos de ter em mente que os vários membros estão aptos e sabem
trabalhar em equipe, não apenas somando, mas potencializando as ações da
equipe (AGUIAR; LUGARINHO, 2006).
Lançado em novembro de 2005, o Programa Nacional de Reorientação
da Formação Profissional em Saúde (PRÓ-SAÚDE) surgiu como uma ação
interministerial dos Ministérios da Saúde e Educação. O PRÓ-SAÚDE foi
fortemente baseado no PROMED, porém ampliado aos cursos de odontologia
e enfermagem, além das escolas médicas. O PRÓ-SAÚDE também visa a

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 566 aproximar o perfil do egresso às necessidades de atenção básica, traduzidas no
Brasil pela estratégia de saúde da família (BRASIL, 2006b).
| Alberto Durán González, Marcio José de Almeida |

Neste cenário múltiplo e complexo, a mudança da formação se estrutura em

inúmeros processos e tentativas. O Homem é histórico e precisa olhar para o passado
para entender seu presente e planejar seu futuro. Entendendo os movimentos
anteriores, faremos das novas experiências tentativas mais próximas do sucesso,
além de proporcionar a valorização dos atores que vivenciaram as políticas
anteriores. Novas políticas públicas pró-mudança na formação necessitam ser
construídas coletivamente, focando os sujeitos envolvidos, professores, estudantes
e usuários do SUS. O apoio a novas lideranças e o estímulo qualificador, não só
financiador, é um dos caminhos para a reforma da educação superior em saúde.

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 570
Abstract
| Alberto Durán González, Marcio José de Almeida |

Changing movements in health higher

education: from community medicine to the
activators course
This paper aims to ponder over the various pro-change
initiatives in health higher education in Brazil. A
historical analysis is needed since prior experiences
systematization and diffusion are important on
attempting to build new pro-change proposals. Today
we are pondering over active processes of teaching-
learning because we have experienced proposals such
as Community Medicine, the Professor Integrative
Assistence Project, the PROUNI Program, the Rede
UNIDA movement, the Curricular Guideline Law,
Permanent Education in Health and the Activators’
course. There is no need to discover the wheel all the
time. It can be adapted and start to spin again. Taking a
look into the past experiences and into the present needs
helps in building a desirable future.

 Key words: Health Education; Health Policy; Human

Resources Formation; Pro-change Movement in Formation.

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