DOENA DE CROHN

REV. MED. - VOL. 67 - N? 1:14 a 18 - 1987

DOENA DE CROHN
Rodolfo Lus Korte*

A doena de Crohn pode ser definida como u m

processo inflamatrio inespecfico crnico do trato digestivo, podendo acomenter desde a boca at a regio
anal. Ela apresenta outras denominaes como enterite
regional, ilete terminal, ileocolite granulomatosa, coute
segmentar ou colite transmural, dependendo de sua apresentao.
INCIDNCIA e ETIOLOGIA
A idade em que mais se verifica a doena entre a
terceira e quarta dcadas, sendo que a incidncia no sexo
masculino igual do sexo feminino. A doena de Crohn
pode ser encontrada desde e m crianas recm nascidas
at e m indivduos de idades bem avanadas. O prognstico costuma ser tanto pior quanto mais jovem fr o paciente. A incidncia na populao geral desconhecida
porm h evidncias de que ela venha aumentando de
1960 para c. Sabe-se que a incidncia varia de regio para
regio, sendo mais elevada e m pases do Norte da Europa,
onde encontram-se at 6 casos por 100.000 habitantes
(Sucia). A incidncia nos Estados Unidos (estudo realizado e m 15 reas diferentes) de 2,4 casos por 100.000
habitantes. Por essas grandes diferenas de incidncia de
regio para regio, torna-se muito difcil de se saber qual
a incidncia da Doena de Crohn na populao e m geral.
A incidncia mais elevada e m indivduos brancos
e e m elementos da mesma famlia. Foi constatado que e m
negros, orientais e ndios americanos, a doena bastante
rara. Alguns autores (6) sugeriram que o aumento de ingesto de dietas ricas e m fibras e acar pode favorecer
o aumento da Doena de Crohn.
A etiologia da doena de Crohn ainda desconhecida. As teorias mais comumente aceitas so as seguintes (6):
a) Teoria infecciosa - Embora no tenha sido isolado
nenhum agente patognico, j se tentou correlacionar
a doena de Crohn ao de u m a micobactria. Tal
hiptese foi sugerida porque na cultura de tecidos reti-

* Aluno do 69 ano da Faculdade de Medicina de Sorocaba da

Pontifcia Universidade Catlica S o Paulo.

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rados de u m paciente c o m a doena de Crohn desenvolveram-se colnias desse germe que, quando inoculadas e m cabras jovens, determinaram o desenvolvimento
de ilete granulomatosa.
b) Teoria imunolgica - As evidncias a favor desta teoria
so indiretas. A melhoria do quadro clnico frente ao
uso de corticosterides e a presena de anticorpos contra clulas epiteliais do clon sugerem a presena de
distrbios imunolgicos. No existem dados conclusivos at o momento.
c) Teoria gentica A maior propenso ao aparecimento
da afeco e m membros da mesma famlia sugere a
possibilidade de existirem mecanismos genticos envolvidos. Na realidade tais evidencias so indiretas e no
excluem a participao de fatores ambientais ou outros.
HISTOPATOLOGIA
Aspecto Macroscpico (1)
A doena de Crohn caracterizada pelo comprometimento segmentar do intestino. Independente de qual
for o segmento acometido, as reas afetadas so demarcadas abruptamente e entremeadas por intestino normal.
O segmento mais comumente lesado o leo terminal.
A parede apresenta-se espessada e pouco flexvel assemeIhando-se a u m "cano de borracha". A superfcie serosa
granulosa e de cr cinza fosco. Existe espessamento da
gordura mesentrica recobrindo quase toda a ala intestinal afetada (foto 1). O mesentrio apresenta-se espessado
e edemaciado, s vezes com presena de fibrose. O lume
intestinal encontra-se diminudo, o que pode ser confirmado pelo Raio-X contrastado (enema opaco, trnsito)
que evidencia o assim chamado "sinal da corda". Fig. 2.
A o exame da pea verifica-se a separao das camadas
anatmicas costumeiras por tecido fibroso e de textura
granulosa, comprometendo, classicamente, a subserosa
e a submucosa. Graus variveis de edema, ulceraes e
descamao da mucosa podem ser encontrados. As lceras, quando presentes, so longas e serpiginosas, s vezes bastante estreitas e escondidas entre as pregas da mucosa, conferindo-lhe o aspecto de estrada "calada por paraleleppedo (foto 3). E m casos crnicos elas evoluem para

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a formao de fstulas para outras alas ou para o trato

urinrio o u para o trato genital no sexo feminino. Quando alcanam a cavidade peritonial determinam a formao de abscessos.

o aspecto sarcide. A resposta inflamatria inespecfica

e composta de neutrfilos, linfcitos, histicitos e clulas
plasmticas.

Aspecto Microscpico (1)

O infiltrado inflamatrio e a fibrose afetam todas
as camadas, at a serosa. Esta inflamao transmural e o
aparecimento de granulomas no caseificantes so as caractersticas mais constantes da Doena de Crohn. Entretanto os granulomas esto ausentes ou pouco desenvolvidos e m 5 0 % dos casos. A s ulceraes da mucosa so
de graus variveis. A mucosa ao redor das lceras pode
apresentar processo inflamatrio difuso e inespecfico^ e
as glndulas p o d e m estar distorcidas e c o m dilataes
csticas. A fibrose da submucosa costuma ser acentuada,
c o m reao inflamatria crnica. A tnica muscular est
preservada e a subserosa costuma evidenciar intensa fibrose. Dentro das camadas submucosa e subserosa, os focos
inflamatrios dispersos de clulas mononucleares esto
sempre agregados dentro dos folculos linfides e alguns
destes contm os granulomas b e m formados, lembrando

Estudo do trnsito intestinal evidenciando o "sinal da corda" no

leo terminal. Nota-se dilatao d o intestino montante e espessamento da parede das alas que esto separadas entre si.

Diagnstico Diferencial
A doena de Crohn pode ser confundida com outras
afeces, e m particular c o m a tuberculose do trato digestivo, a retocolite ulcerativa e a coute isqumica.
a) Tuberculose (1) pode atingir todo o trato digestivo,
sendo mais c o m u m , assim c o m o na doena de Crohn,
o acometimento do leo terminal, seguido da regio
ileocecal. E m certos casos, nos quais a doena de Crohn
se apresenta c o m resposta tecidual tuberculide ou
sarcide, impossvel estabelecer o diagnstico somente
c o m a histopatologia. O s achados radiolgicos, a cultura
para o bacilo de Koch e o teste de Mantoux, podem contribuir para esclarecer o diagnstico, assim c o m o os antecedentes d o paciente que permitem determinar se ele
se situa e m grupos de alto risco de apresentar tuberculose.

Aspecto cirrgico d o leo terminal acometido por molstia de

Crohn. Nota-se o espessamento da gordura mesentnca que recobre
a ala e a adnomegelia no mesentrio.

b) Retocolite Ulcerativa (1) apresenta distribuio diversa

da doena de Crohn, acometendo difusamente o intestino grosso e o reto sem que existam segmentos de intestino normal intercalados s reas afetadas. A mucosa
apresenta-se difusamente comprometida, granuiar, hemorrgica e sem fissuras. Existe freqentemente polipose inflamatria secundria, proeminente e extensa.
A regio lesada intensamente irrigada, o que pode
levar a episdios de hemorragias. Nunca ocorrem fstulas. A malignizao freqente, devendo-se por isso
fazer o diagnstico sem demora. Microscopicamente
a inflamao atinge preferencialmente a mucosa e a
submucosa, enquanto transmural na doena de Crohn.
c o m u m a presena de agregados celulares epiteliais
c o m caractersticas pr-cancerosas. A vascularizao
muito proeminente, principalmente se a doena estiver e m atividade.

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c) Co/ite Isquemi ca (12) Acomete mais freqentemente

a flexura esplnica e o clon descendente. O aspecto
macroscpico da superfcie serosa pode ser normal ou
evidentemente isqumico. A superfcie mucosa mostra
edema, escurecimento e ulceraes disseminadas. E m
casos crnicos ou avanados pode-se encontrar estenose
tubular. O padro microscpico o da perda de toda
espessura mucosa. Nas reas ulceradas so encontradas
atrofia disseminada da mucosa remanescente, espessamento da submucosa c o m resposta inflamatria acentuada e necrose hemorrgica.

ASPECTOS CLNICOS
As manifestaes clnicas da doena de Crohn variam de caractersticas e intensidade de acordo c o m o segmento intestinal acometido pela afeco.
Segundo Farmer e colaboradores (2) a doena se
localiza mais freqentemente no segmento ileoclico
(45%), e a seguir no intestino delgado (26%), no clon
(25%), e na regio ano-retal (4%).

TRATAMENTO
O tratamento da Doena de Crohn pode ser clnico
ou cirrgico, dependendo d o grau de acometimento d o intestino e da presena ou no de complicaes.
O tratamento clnico fundamenta-se na adoo de
u m regime alimentar adequado que consiste de alimentos
que estimulem o peristaltismo, c o m o sucos, frutas e vegetais cozidos. Algumas bebidas que tm essa mesma ao,
c o m o o lcool, o caf e outras podem ser indicadas. Alguns pacientes podem desenvolver alergias a certos alimentos, fato este que deve ser levado e m considerao na
elaborao da dieta.
Alimentos ricos e m gorduras devem ser evitados por
levarem a diarria. Alimentos ricos e m carboidratos e protenas devem ser preferidos, e todo o reforo nutricional
que puder ser feito deve s-lo c o m elevados teores de protenas e calorias.
A abordagem farmacolgica inicia-se pelo tratamento sintomtico. Dentre os sintomas, o mais importante a
diarria. s drogas usadas para inibi-la
A abordagem farmacolgica inicia-se pelo tratamento sintomtico. Dentre os sintomas, o mais importante a

As manifestaes clnicas mais comuns so diarria,

perda de peso, dor abdominal, febre, complicaes perianais e fstulas. raro o sangramento. Artrite e espondilite podem ocorrer to logo se iniciem as manifestaes
intestinais, especialmente se a rea lesada for o clon.
Febre, hemorragia baixa e complicaes perianais sugerem
mais acometimento do clon.
Em sua evoluo no so raras as complicaes particularmente a obstruo intestinal, as fstulas internas e
externas e o comprometimento perianal.
A obstruo intestinal ocorre c o m certa freqncia
quando.a doena acomete o leo terminal e ceco.
As fstulas internas ou externas so mais freqentes
quando o clon e o reto so acometidos, mas podem
estar presentes nas diversas localizaes da Doena de
Crohn.
As fstulas podem ser ntero-vaginais, ntero-cutneas, ntero-enterais, ntero-urinrias ou para a cavidade
peritoneal, resultando ento na formao de abscessos.
O diagnstico clnico da Doena de Crohn pode ser
reforado pelo estudo radiolgico (enema opaco e trnsito
intestinal).
A o Raio-X sugerem o diagnstico de Crohn as seguintes imagens (3):
a) Envolvimento assimtrico da parede com massa tumoral adjacente.
b) Separao das alas intestinais entre si (Foto 2 e 4).
c) Estreitamento da luz intestinal (Foto 2 e 4).
d) Padro de edema de mucosa c o m espesamento das
pregas intestinais (Foto 4).
e) reas de falha de enchimento de contraste (Foto 4).
f) Combinaes de lceras lineares e longitudinais c o m
fissuras profundas e transversais, dando mucosa u m
padro de cho forrado c o m paraleleppedo (Foto 3).

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Aspecto macroscpico de pea cirrgica mostrando as leses mucosas descritas no texto.

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diarria. A s drogas usadas para inibi-la so os anticolinrgicos que devem ser ministradas 15 a 3 0 minutos antes
das refeies. A dor, outro sintoma bastante freqente,
deve ser tratada c o m compostos de beladona, e m dose
fisiolgicas. Quando a dor muito intensa pode indicar
a convenincia d o uso e imunossupressores e antibitico.
Se o paciente estiver tenso e ansioso, p o d e m ser indicadas
pequenas doses de fenobarbital, por perodo de tempo limitado. O uso teraputico de drogas, isoladamente o u e m
combinao, discutido. O s estudos neste campo esto
e m larga expanso.

de artrite, espondilite, uvete e eritema nodoso. A combinao de outras drogas c o m os corticides no parece
aumentar seu efeito teraputico (8).

Drogas Imunossupressoras Segundo 0'Donoghe

(7) o uso de azothioprine (2 mg/kg/dia) pode ser eficaz,
no tanto no tratamento, mas sim na profilaxia das recidivas da doena. O seu uso prolongado restrito por
poder acarretar srios efeitos colaterais (pancitopenia,
reaes alrgicas).

Metronidazole O uso do metronidazole parece

ser de muita valia no tratamento da Doena de Crohn.
A s doses ainda no foram padronizadas, variando de 3 mg/
kg/dia a 40 mg/kg/dia. Gilat (4) - acredita que doses de
0,8 gr/dia sejam efetivas. Sabe-se que quanto maiores forem as doses, tambm maiores sero os efeitos colaterais,
principalmente a neuropatia perifrica que se traduz por
parestesias. A neuropatia costuma ser progressiva e bastante prolongada, chegando a persistir at 6 meses aps
a parada do uso do medicamento.

Corticides - (8) O seu uso indicado quando

todos os demais mtodos empregados para o tratamento
no surtiram efeito, na agudizao da doena e na presena

Segundo estudos de Singleton e colaboradores (9)

a combinao de prednisona e sulfasalazina (1,0 gr/cada
15 kg peso/dia), incontestvel segundo alguns, no surtiu
o resultado esperado, porque a sulfasalazina pareceu retardar a ao da prednisona e seus efeitos colaterais, notadamente os sintomas gastrointestinais, foram u m fator adverso ao uso desta associao.

Sulfasalazina - As doses teraputicas dessa droga

so elevadas variando de 4 a 6 gr/dia. Geralmente inicia-se
o tratamento c o m 500 m g duas vezes ao dia, acrescentando-se 1 gr e m dias alternados ou a cada dois dias, at que
se chegue s doses teraputicas.
Num estudo comparativo, Ursing e colaboradores
(10) relataram ser o metronidazol (0,4 gr duas vezes ao
dia via oral) levemente superior sulfasalazina (1,5 gr
duas vezes ao dia via oral) no tratamento da Doena de
Crohn. conveniente por isso, sempre que o tratamento
c o m a sulfasalazina no surtir o efeito esperado, substitu-la pelo metronidazol. A recproca, ou seja a substituio do metronidazol pela sulfasalazina no costuma trazer
vantagens teraputicas.

TRATAMENTO CIRRGICO
Analisaremos as principais indicaes cirrgicas
e mtodos empregados. D e m o d o geral reserva-se o tratamento cirrgico para os pacientes que apresentam complicaes da Doena de Crohn, tais c o m o obstruo intestinal, fstulas e outras manifestaes perianais.
Na experincia de Greenstein e colaboradores (5);
as indicaes cirrgicas mais comuns foram as seguintes:

O m e s m o da foto 2 evidenciando separao das alas intestinais.

estreitamento de lume, espessamento das pregas mucosas c o m
formao de lceras e fissuras.

a) Obstruo intestinal 26%

b) Intratabilidade medicamentosa - 1 8 % .
c) Fstulas internas - 1 2 % .
d) Abscessos 1 1 % .
e) F stulas externas - 6%.
f) Doenas perianal 5%.
g) Reconstruo da continuidade 3%.
h) Coto retal residual - 2 % .
i) Abscesso retroperitoncal 3%.
j) Carcinomas 3%.
k) Fstulas reto-vaginais - 3%.
I) Hemorragias macias - 2 % .
m ) Megaclon txico 2 % .

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n) Perfurao e m cavidade livre, peritonite disfuno da ileostomia e fstula prximo da ileostomia, cada u m a c o m cerca de 1%.
Para o tratamento cirrgico o paciente deve estar,
sempre que possvel e m boas condies nutricionais. Laxativos e enemas podem ser usados para limpeza do intestino.
O procedimento mais empregado a resseco da
rea gravemente lesada, removendo exclusivamente o segmento de intestino que se apresente intensamente afetado
pela doena. No h indicao de manter margem de
segurana macroscpica ao microscpica por no trazer
nenhum benefcio oa paciente e n e m diminuir as possibilidades de recorrncia, alm de envolver ressees mais
extensas do intestino c o m futuro prejuzo para a absoro intestinal, e m geral, j prejudicadas pela prpria
doena.
A mortalidade com o emprego desse procedimento
pequena, variando, no geral, de 5 % a 1 0 % (5).
Outra alternativa cirrgica o "Bypass" c o m excluso da ala acometida. Esse procedimento pode ser
realizado tanto por u m a anastomose latero-lateral c o m o
por u m a transseco do intestino seguida de u m a reconstruo e m " Y " , deixando a ala acometida excluda do
trnsito. O s inconvenientes dessa alternativa mais conservadora so de deixar u m a ala desfuncionalizada e de
no remover o segmento afetado. Compreende-se, assim,
que, c o m o emprego do "Bypass", a incidncia de reoperaes e o aparecimento de cncer so maiores, c o m o
alis referem Greenstein (5) e T m k a (11).
Por tudo isso a resseco limitada e m sua extenso
vem sendo usada c o m o a forma de tratamento cirrgico
de escolha.

PROGNSTICO
A mortalidade aps procedimento cirrgico pode
ser dividida e m precoce (perodo ps-cirrgico imediato,
at o 309 P.O) e tardia. N a casustica de Greenstein (5),
3 taxa de mortalidade precoce foi de 3,2%, e todos os
bitos foram secundrios a processos spticos que estavam presentes antes da cirurgia. A mortalidade tardia foi
tambm de 3,2%. N o total houve 8 mortes, 6 por cncer
c o m metstase e 2 por recorrncia de Crohn.
Segundo Tmka (10), a taxa global de mortalidade
de seus pacientes acompanhados durante 30 anos foi de
23,4%. A recidiva de Crohn e m 5 anos, foi de 2 9 % ; e m 10
anos, 5 2 % ; e m 15 anos, 6 4 % ; e e m 25 anos 8 4 % .
Tanto Greenstein c o m o T m k a notaram maior incidncia de progresso da molstia c o m o emprego do "Bypass" sobre a resseo.
A resposta ao tratamento clnico no muito satisfatria, visto que quase 2/3 dos pacientes e m algum m o mento da evoluo da doena necessitaro tratamento cirrgico devido ao aparecimento de complicaes.
Independentemente do tratamento empregado, os
pacientes podero levar u m a vida produtiva e razoavelmente estvel na maioria dos casos.
{*) Habr Gama, Angelita Comunicao Pessoal 1986.

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Resumo e Concluso
Esta uma reviso bibliogrfica que tem como objetivo descrever o que v e m a ser a doena de Crohn, quais
os mtodos para sua identificao e diagnstico, os diferentes modos de tratamento empregados e o seu prognstico.
Conclumos ser a doena de Crohn u m a afeco de
incidncia reduzida na populao e m geral, de etiologia
ainda desconhecida, que apresenta c o m o manifestaes
clnicas principais: diarria, dor abdominal, febre, perda
de peso e fstulas. Essas manifestaes so inespecficas
impondo-se muitas vezes o diagnstico diferencial com
outras doenas do tubo digestivo, c o m o tuberculose, retocolite ulcerativa e colites isqumicas.
O tratamento pode ser clnico ou cirrgico. O clnico fundamenta-se na adoo de dieta adequada, no uso
de drogas c o m o a sulfasalazina, j consagrada, e, mais
recentemente o metronidazol, que segundo alguns autores
vem se mostrando superior sulfasalazina.
O tratamento cirrgico empregado atualmente consiste na resseco da rea acometida pela doena.
O prognstico no muito b o m , pois as taxas de recorrncia so elevadas, independentemente do tratamento
escolhido. O paciente, no obstante isso, poder ter u m a
vida praticamente normal na maioria das vezes.

BIBLIOGRAFIA
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& D y m e J.J. - Ischemic Colitis A m J?uiHfc36&^J-f 7*254/

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